Глава вторая. Показания к применению, или правила выбора врача
Выбор врача начинается с осознания одного концептуального обстоятельства. Вы выбираете не наставника или няньку, который станет учить вас уму-разуму или подсовывать вовремя чистые носовые платки. Вы выбираете партнера (да-да – партнера!) и консультанта, который займется организацией вашего лечения.
Врач советует и объясняет, но решения принимает пациент. Рекомендации врача не носят обязывающего характера. Вам решать, выполнять их или не выполнять. Канонический образ врача, который говорит не допускающим возражения тоном и требует полного и безоговорочного повиновения, остался в прошлом. Да, раньше так оно и было – врач выступал в роли командира. «Пациенты – смирно! Равнение налево! По моей команде принимаем пилюли, а затем приспускаем штаны и ложимся на живот!» Как-то так было еще совсем недавно. А теперь все иначе. Из строгих командиров (если не сказать – церберов) эскулапы-айболиты превратились в партнеров-консультантов. С одной стороны, так, вроде бы, лучше, демократичнее. А с другой – сложнее. Некоторым людям приятней и удобней, когда кто-то принимает решения за них. Если вы из таких, то дальше следующего абзаца эту главу можете не читать. Переходите сразу к третьей, в которой мы станем обсуждать причины смены врача.
Итак, тем, кому нужен не партнер, а командир, следует выбирать врача по одному-единственному признаку. Если врач вызывает у вас желание безоговорочно ему подчиняться, то это ваш врач. Точка.
Беспрекословно и слепо подчиняться врачу проще. Пациенту не надо ни о чем думать самому, пускай врач думает, ведь ему за это зарплату платят. Но надо учитывать одно важное обстоятельство. Пациентов у врача много, кто десятками их считает, а кто – сотнями, а вот здоровье у пациента одно и жизнь тоже одна. Так что пациенту лучше все же держать условные «бразды правления» в своих собственных руках и принимать решения самостоятельно, если у него есть такая возможность. Иначе говоря, если он в здравом уме и в сознании.
Никто не позаботится о вас лучше вас самих. Это – аксиома, то есть утверждение, не нуждающееся в доказательстве.
Современная организация медицинской помощи ориентирована на думающего пациента. В Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, в частности, сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» (статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», пункт 1). Обратите внимание на то, что речь идет не о простом согласии, а о согласии информированном. Пациент соглашается на обследование или вмешательство (операцию) не потому, что так сказал врач, а на основании предоставленной ему информации. Что планируется сделать? С какой целью? Велик ли риск? Каковы последствия? Какие варианты существуют на сегодняшний день? И так далее…
Подавляющее большинство врачей такой подход только приветствуют. Сотрудничать всегда приятнее, проще и результативнее, нежели командовать. Опять же, у безоговорочного подчинения есть и обратная сторона. Пациенты, не вникающие в детали и нюансы, очень часто имеют завышенные ожидания, оторванные от реальности. Не все болезни лечатся так быстро, как хочется, увы. Не все болезни излечиваются окончательно, в ряде случаев речь может идти только лишь о купировании обострения. Да и вообще далеко не всегда все идет так, как нам хочется. Пациент, обладающий полной информацией о состоянии своего здоровья и организации лечебно-диагностического процесса, завышенных ожиданий иметь не будет. Следовательно, и претензий к врачам у такого пациента будет гораздо меньше, нежели у беспрекословно подчиняющегося. А те, что возникнут, будут обоснованными.
Итак, правильные, разумные пациенты, склонные крепко держать «бразды правления» в своих руках, выбирают врача-партнера.
На что при выборе врача следует обратить внимание в первую очередь?
Если вы попробуете самостоятельно ответить на этот вопрос, то скорее всего скажете: «На стаж работы» или же «На регалии: ученую степень, категорию, должность, награды». Если кто не в курсе, то врачи по уровню своей профессиональной квалификации делятся на четыре группы – не имеющие квалификационной категории, имеющие вторую, первую или высшую категории. Категория зависит от стажа работы врача и уровня его знаний. Присваивается она на пять лет, то есть каждые пять лет нужно проходить переаттестацию.
Но стаж и регалии – не первоочередный фактор.
При выборе врача в первую очередь следует обращать внимание на учреждение, в котором он работает!
Насколько хорошо оно оснащено?
Есть ли возможность получить консультации различных специалистов и пройти различные обследования «в одних стенах»?
Какова репутация учреждения?
Соответствует ли оно тем проблемам, которые вы собираетесь решить?
Соответствие проблемам – очень важный фактор. Образно говоря, не стоит стрелять из пушки по воробьям или забивать гвозди микроскопом, то есть решать небольшие проблемы в крупной клинике. Также не стоит пытаться пройти комплексное обследование с целью установки диагноза в небольшом медицинском центре, в котором работают только терапевт, хирург и невропатолог, а лаборатория может делать только общие анализы крови и мочи. Да, конечно, при необходимости вас могут направить на обследование или консультацию в другое медицинское учреждение, но делать все в одних стенах удобнее и эффективнее. Врачи, работающие в одном и том же учреждении, хорошо знают друг друга и лучше взаимодействуют между собой, нежели врачи из разных клиник. Лучше и быстрее. Опять же, в рамках одной клиники не происходит «размывания» ответственности. Может, кто-то из читателей вспомнит эстрадную миниатюру Аркадия Райкина, которая называется «Кто сшил костюм?». В ней клиент приходит к директору ателье с жалобой на плохо сшитый костюм и спрашивает: «Кто вместо штанов мне рукава пришил? Кто вместо рукавов мне штаны пришпандорил? Кто это сделал?» Работники ателье отвечают, что у них узкая специализация: один пришивает карман, другой делает пройму, третий пришивает пуговицы… А в целом за испорченный костюм никто ответственности не несет. Нечто подобное может случиться и в том случае, если обследоваться-лечиться в нескольких учреждениях сразу. Вроде бы каждый специалист сделает свое дело, а толку не будет.
Ладно еще – костюм. Испортили, так переделают или новый сошьют. А вот со здоровьем шутки плохи. Так что старайтесь выбирать медицинское учреждение таким образом, чтобы решать свои проблемы «в одних стенах». Но не впадайте в крайности. Если вам, к примеру, нужно пройти курс ударно-волновой терапии по поводу плантарного фасциита, следствием которого стало образование пяточной шпоры, то это можно сделать и в небольшом медицинском центре. Крупная многопрофильная больница для этого не нужна.
[2]
При выборе стационара для лечения не следует обращать большого внимания на его «летальную» репутацию. А то ведь только стоит упомянуть на людях какую-то крупную больницу, так сразу услышишь в ответ: «Знаю-знаю, там мой дедушка умер…» «И моя бабушка…» «А у меня – и дедушка, и бабушка, и сестра бабушки…» Разумеется, подобные «отзывы» не могут не настораживать. Но следует понимать, что в крупные многопрофильные клиники добрая половина пациентов госпитализируются в экстренном порядке в тяжелом состоянии, с серьезными проблемами. Оттого и смертность в таких учреждениях гораздо выше, чем, скажем, в санаториях. По той же причине в реанимационных отделениях смертность выше, чем в «обычных».
Отзывы о медицинском учреждении, конечно же, имеют значение. Ключевые слова, на которые следует обращать внимание, это «помогли», «решили проблему» и «условия».
Условия крайне важны! Не верьте стереотипным байкам о гениальных врачах-подвижниках, которые работают в полуразвалившихся обшарпанных больницах, преспокойно обходятся без современных диагностических аппаратов и прочих достижений прогресса, но тем не менее хорошо диагностируют и качественно лечат. Профессионализм основан на амбициях и потребности самоуважения. Высококвалифицированные специалисты стремятся работать в хороших клиниках, а хорошие клиники заинтересованы в найме высококвалифицированных специалистов. Так что в захудалых больницах и поликлиниках работают только… Ну, вы поняли.
Крепость цепи определяется крепостью ее самого слабого звена. Если в целом отзывы о клинике хороши, но вот об одном отделении пишут только плохое, то следует задуматься о том, нужна ли вам эта клиника. Хорошее медицинское учреждение хорошо во всех отношениях, от приемного отделения до архива. Сами посудите – будет ли чистоплотная, аккуратная хозяйка, у которой все блестит и сияет, устраивать «свинарник» в одной из комнат своей квартиры? Навряд ли.
А теперь – непосредственно о врачах. О том, по каким признакам их надо выбирать.
«Usus est optimus magister», говорили древние римляне. Опыт – лучший учитель. Хороший врач – это прежде всего опытный врач. Именно опыт превращает выпускника медицинского вуза во врача в полном смысле этого слова.
Обращаться с серьезной проблемой к доктору, который работает всего второй месяц, вряд ли целесообразно. Но перегибать палку, то есть – слишком сильно напирать (уповать?) на опыт, тоже не стоит. За два-три года работы толковый выпускник медицинского вуза успеет стать хорошим врачом. А бестолковый им и за двадцать лет не станет. Опять же, тот, кто окончил вуз относительно недавно, обучался на более современном уровне, нежели тот, кто учился четверть века назад. Это обстоятельство тоже следует учитывать.
Оценив опыт врача, узнайте, какое именно высшее учебное заведение он окончил. Да, формально все российские вузы одинаковы и учат в них примерно по одним и тем же программам. Но это только формально, а на деле в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова или, скажем, в питерской Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова учат гораздо качественнее, нежели в каком-нибудь тьмутараканском медицинском институте (название, по понятным причинам, вымышлено). Наберите в поисковике «рейтинг медицинских вузов России по качеству образования» и сравнивайте, сравнивайте, сравнивайте…
Да, конечно, всегда есть вероятность того, что кандидат в ваши лечащие врачи окончил вуз по блату или же покупал зачеты с экзаменами за деньги. Но процент блатных-покупных довольно мал, и чуть позже будет сказано, как отличить дурака от умного. В целом вуз, в котором учился врач, – весьма веский критерий, которым ни в коем случае нельзя пренебрегать.
А вот ученой степенью, которую непременно указывают на табличках и визитных карточках, запросто можно пренебречь.
В предыдущей фразе нет опечатки. Ученая степень врача не является показателем его профессионализма.
Повторим еще раз, чтобы лучше запомнить – ученая степень врача не является показателем его профессионализма. Ученая степень – это ступень, ранг в научной карьере. Научной, но не практической! Степень кандидата наук означает, что ее обладатель опубликовал несколько научных статей по каким-либо вопросам и провел некое диссертационное исследование по узкой, весьма узкой теме. Степень дается навсегда. Врач может защитить кандидатскую диссертацию на кафедре внутренних болезней (терапии), а затем стать невропатологом или дерматологом и останется кандидатом наук. А вот квалификационную категорию после переквалификации ему придется получать заново, нарабатывать стаж в новой специальности с нуля.
Вот скажите, к какому врачу вы предпочли бы обратиться, заподозрив у себя наличие инфекционного заболевания, – к тому, кто три года отработал в одном из отделений инфекционной больницы, или к тому, кто во время прохождения аспирантуры на кафедре – те же три года – занимался изучением сравнительной эффективности методов идентификации возбудителей различных инфекционных заболеваний? (Пример условный.) Ученая степень кандидата наук свидетельствует о том, что ее обладатель внес нечто новое в науку, провел ряд исследований по узкой теме, решил некую научную задачу, выдвинул некое новое предположение и доказал его на практике. Не более того. Проще говоря, защитив кандидатскую диссертацию, человек доказывает, что он способен к научной работе.
Степень доктора наук свидетельствует о том, что ее обладатель разработал некую новую концепцию, решил какую-то узкую научную проблему, внес свой вклад в науку. Узкий вклад. Если врач много лет занимался изучением функции надпочечников и защитил по этой теме докторскую диссертацию, а вы пришли к нему лечиться по поводу сахарного диабета, то… Ну, вы понимаете.
Ученая степень врача может иметь для вас значение только в одном-единственном случае – если он защитил диссертацию по тому же заболеванию, которым страдаете вы. Тогда можно рассчитывать на то, что он знает эту тему глубже и лучше, чем его коллеги. Во всех остальных случаях не стоит обольщаться ученой степенью кандидата в ваши лечащие врачи. Можно не задавать вопрос о теме диссертации или научных публикаций напрямую. Вполне возможно, что врача это может задеть, он подумает, что вы его проверяете, не доверяете ему. Информацию обо всех диссертациях можно без труда найти в Интернете. Наберите в поисковике «автореферат кандидатской (или докторской) диссертации» и добавьте фамилию, имя и отчество врача.
А вот квалификационной категорией врача пренебрегать не стоит. Категория врача – значимый фактор оценки профессионализма, показывающий, что ее обладатель имеет определенный стаж в данной (именно в данной!) специальности, что в целом он работает хорошо (для получения категории нужно представлять отчет о своей работе за последние три года, заверенный администрацией учреждения) и что у него достаточно знаний для того, чтобы пройти довольно серьезный экзамен – тестирование и собеседование по теоретическим и практическим вопросам. «Автоматически» категория не присваивается, ее нужно заслужить. Для получения второй квалификационной категории нужно проработать в данной специальности не менее трех лет, для получения первой – не менее семи, а для получения высшей – не менее десяти. Причем проработать без особых нареканий. Врачу, у которого, образно говоря, выговор на выговоре сидит и выговором погоняет, начальство «гладкий» отчет о работе не заверит. И не забывайте о том, что категорию, в отличие от ученой степени, нужно регулярно подтверждать, один раз в 5 лет. Если врач, имеющий категорию, по каким-то причинам деградировал, то он лишится категории.
А теперь поговорим о том, как отличить умного врача от дурака.
Во-первых, умный врач прост в общении, не напускает на себя важность, не бывает высокомерным. Важность и высокомерие – это ширмы, за которыми пытаются спрятать отсутствие ума.
Во-вторых, умный врач умеет объяснить пациенту суть дела в ясной, простой и доходчивой форме. Умные врачи всегда объясняют, почему они рекомендуют сделать то-то и то-то. В отличие от дураков, которые на вопросы любят отвечать фразами: «Потому что так надо» и «Мне виднее».
В-третьих (а вообще-то, наверное, это должно стоять на первом месте) умный врач никогда не отзывается плохо о своих коллегах при пациентах. Вся профессиональная критика должна высказываться в профессиональном кругу и там же оставаться. Как говаривал один главный врач своим подчиненным: «Если хотите что-то выразить, то выражайте на пятиминутках, или вообще не выражайтесь». Только дураки пытаются возвысить себя, принижая других.
Если вы услышали от врача рассуждения в стиле: «А.Б. вообще ничего не понимает в медицине, В.Г. и диплом, и место на кафедре за деньги купил, а у Д.Е. пациенты мрут как мухи по осени…» – то на этом общение нужно прекращать и искать себе другого врача.
Объективную характеристику врача можно получить у среднего и младшего персонала, то есть у медсестер и санитарок. Мнение пациента – это мнение одного человека, касающееся всего лишь одного конкретного процесса лечения. И у опытного умного врача может случиться ошибка или оплошность, от этого никто не застрахован. И дурак может случайно поставить правильный диагноз.
Помните старый анекдот?
Один врач говорит другому:
– Представь себе, я позавчера поставил одному пациенту диагноз «гастрит», а у него и вправду оказался гастрит!
– Ух ты! – восхищается коллега. – Как тебе это удалось?
– Сам не знаю, но вот угадываю уже третий раз за месяц!
Верное мнение основывается на совокупности данных. Медсестры и санитарки видят работу врачей на протяжении ряда лет и имеют возможность составить правильное мнение о них.
А вот у врачей мнения об их коллегах спрашивать не стоит. По целому ряду причин. Начиная с того, что врачебная этика запрещает обсуждать коллег с пациентами (пускай даже и потенциальными), и заканчивая тем, что врачу может показаться обидным интерес, который вы проявляете не к нему, а к его коллеге. С санитарками на эти темы общаться проще, а полезной информации они могут дать много.
И последнее: какие выводы о враче можно сделать по его внешнему виду?
Если вам близок и дорог канонический образ врача – шляпа, костюм, галстук, а то и чеховское пенсне вкупе с бородкой, – то вы, мягко говоря, немного отстаете от современных реалий. В наше время можно запросто встретить не только рядовых врачей, но и заведующих отделениями, доцентов, а то и профессоров, которые отдают предпочтение джинсам, ярким рубашкам, свитерам и прочим атрибутам вольного стиля. Возможно (о ужас, ужас, ужас!), что джинсы будут концептуально рваными, рубашки концептуально мятыми, а свитера столь же концептуально растянутыми. Возможно, что у доктора будут татуировки или даже «тоннель» в мочке уха.
И что?
А ничего! Незыблемое правило только одно – врач и вообще любой медицинский работник должен иметь опрятный внешний вид. Все остальное не важно, разумеется, в рамках приличий. Врач, пришедший в жаркий день на прием в «семейных» трусах и майке-алкоголичке, вызовет закономерное и обоснованное недоумение. Но если он наденет футболку и шорты, то все будет нормально. Татуировка у врача не должна вас настораживать или отталкивать, в отличие от траурной каймы под ногтями (или пепельницы с окурками на столе).
При выборе врача следует руководствоваться следующими правилами:
• В первую очередь выбираем не врача, а медицинское учреждение.
• Хороший врач – это прежде всего опытный врач.
• Оценив опыт врача, узнайте, какое именно высшее учебное заведение он окончил.
• Ученая степень врача не является показателем его профессионализма. Ученая степень врача может иметь для вас значение только в одном-единственном случае – если он защитил диссертацию по тому же заболеванию, которым страдаете вы.
• Квалификационная категория врача – значимый фактор оценки профессионализма.
• Умный врач прост в общении, не напускает на себя важность, не бывает высокомерным.
• Умный врач умеет объяснить пациенту суть дела в ясной, простой и доходчивой форме.
• Умный врач никогда не отзывается плохо о своих коллегах при пациентах.
• Объективную характеристику врача можно получить у среднего и младшего персонала. Но не у его коллег-врачей.
• Внешний вид врача должен быть опрятным. Прочее в облике врача не важно, поскольку любой человек вправе одеваться и выглядеть так, как считает нужным, если это не нарушает приличий.