Общее понятие об инфаркте миокарда
Прежде чем говорить о болезнях какого-то органа, целесообразно остановиться на том, что из себя этот орган представляет и как он функционирует. Говоря о сердце – этом символе любви и самых прекрасных чувств, воспетых поэтами, – следует представлять себе… О! Простите, сейчас последуют холодные анатомические фразы. Сердце – это полый мышечный орган, имеющий овальную или округлую, несколько вытянутую сверху вниз форму. Масса сердца составляет 250–350 г, у спортсменов она увеличена (400–450 г). Внешний размер сердца – примерно с кулак взрослого человека.
Сердце располагается за грудиной, в нижнем отделе так называемого средостения – пространства между правым и левым легкими, на диафрагме, представляющей собой нижнюю стенку грудной полости. Стенку сердца составляют три слоя: наружный (эпикард), мышечный (миокард) и внутренний (эндокард).
Именно второй слой сердечной стенки – миокард, или сердечная мышца, – отвечает за выполнение основного предназначения этого важнейшего в нашем организме органа.
Сердце – это мощный мышечный насос, который призван всю жизнь перекачивать кровь по нашей кровеносной системе, состоящей из артерий, вен и капилляров. Каждая клеточка нашего тела должна ежесекундно получать из крови, притекающей по капиллярам, кислород и питательные вещества. Без этого наша жизнь невозможна.
Представьте, какую роль в нашем существовании играет сердце. Представьте, что оно должно работать всю нашу жизнь. На самом деле сердце работает ровно половину нашей жизни, а половину – отдыхает и во время отдыха получает из крови все ему необходимое для неутомимой работы.
Смотрите: сердце работает ритмично. «Удар» сердца – это систола, во время которой сердечная мышца сокращается и выталкивает кровь в аорту – главную артерию нашего организма.
Потом сердце «замирает» – миокард расслабляется. Это состояние называется диастолой, во время которой сердечная мышца успевает отдохнуть и получить из крови необходимые ей кислород и питательные вещества.
Сердце постоянно снабжается кровью через коронарные (венечные) артерии, которые доставляют ему все необходимое. Таких артерий у нас две: правая коронарная артерия, снабжающая кровью заднюю стенку сердца, левая коронарная, которая почти сразу после отхождения ее от аорты дает две важные ветви – первая доставляет кровь к передней стенке сердца, а вторая – к боковой.
Многочисленные маленькие артерии отходят от этих основных стволов и покрывают сердечную мышцу в виде тонкой и плотной сети.
Но жизнь человеческая многолика и многообразна. Сейчас мы задумчиво смотрим на тихую гладь воды, нам хорошо и спокойно, сердце бьется тихо, бесшумно, нечасто. Но стоит повстречаться на улице с объектом нашего тайного обожания, постоять на ковре у начальника или просто побежать, чтобы успеть на троллейбус, как кровь насыщается адреналином, и сердце начинает бешено стучать, буквально выпрыгивая из груди.
Естественно, что во втором случае сердце работает с большей нагрузкой, ритм его работы учащается, с каждой систолой оно выталкивает в аорту большее количество крови. Несомненно, что в этих условиях сердцу требуется большее же количество кислорода и питательных веществ. Но и тут природа все предусмотрела. В ответ на повышение нагрузки на сердце четко срабатывают механизмы, вызывающие расширение просвета венечных артерий, что приводит в конечном итоге к увеличению количества крови, притекающей к сердцу.
Но так происходит только в том случае, если ни сердечная мышца, ни венечные артерии не поражены каким-либо болезненным процессом. Если артерии, кровоснабжающие кровью сердечную мышцу, по какой-либо причине не могут увеличить свой просвет, то она начинает испытывать недостаток кислорода и питательных веществ, потому что даже без нагрузки миокард максимально поглощает все то, что приносится с кровью. Такое состояние миокарда называется ишемия.
Вот мы постепенно и подошли к нашей главной теме. Когда ваше сердце систематически недополучает то, что ему нужно для нормальной работы, доктора вам говорят: «У Вас ишемическая болезнь сердца (ИБС)». Врачи за рубежом называют эту болезнь коронарной болезнью сердца (КБС), подчеркивая этим основу заболевания – неспособность коронарных артерий обеспечить сердцу соответствующий его работе приток крови.
Таким образом, ИБС – заболевание, при котором возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах и способностью артерий сердца удовлетворить эту потребность.
Самая главная причина нарушения коронарного кровотока при ИБС – атеросклероз.
Атеросклероз – это такое состояние, которое сопровождается нарушением обмена веществ в организме, что проявляется увеличением содержания в крови жироподобного вещества – холестерина.
При этом холестерин находится в связи с молекулами белка, образуя особые частицы – липопротеиды. Есть несколько типов липопротеидов с неодинаковым содержанием в них холестерина и белка, что обусловливает их различное значение для организма. Есть атерогенные липопротеиды – так называемые липопротеиды низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), т. е. те, которые способствуют развитию атеросклероза, и антиатерогенные липопротеиды – липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), они очень важны, так как препятствуют развитию атеросклероза. Для развития и последующего прогрессирования атеросклероза необходимы два условия:
– повышение содержания в крови холестерина с нарушением соотношения между антиатерогенными и атерогенными липопротеидами в пользу преобладания последних;
– изменение стенки сосуда в результате каких-либо повреждающих действий со стороны организма (например, удары, завихрения потоков крови в местах ветвления сосудов, повышение артериального давления, повреждение стенки сосудов при сахарном диабете и др.).
В последнее время появились мнения, что повреждение стенки сосудов – это влияние инфекционных агентов, таких как вирусы и хламидии. Но лечение ИБС средствами, направленными на уничтожение этих агентов, пока еще дело будущего.
В дальнейшем в поврежденной стенке сосуда откладывается холестерин, клетки, входящие в структуру сосудистой стенки, в ответ на это начинают активно размножаться и как бы замуровывают холестерин.
Образуется фиброзная бляшка, которая начинает, как губка, пропитываться солями кальция, и бляшка становится плотной, почти твердой. Мало того что бляшка закрывает просвет сосуда, она делает стенку сосуда плотной, лишает ее эластичности и восприимчивости к различным расширяющим сосуды стимулам. Вот тут-то и формируется состояние несоответствия между потребностью миокарда и ее обеспечением, о котором мы уже говорили.
Такое несоответствие, или, как мы сказали, ишемия, может проявляться по-разному. Так, человек может жить и даже не подозревать о том, что болен, и в один, ничего плохого не предвещающий, день может случиться непоправимое.
В этом случае врачи говорят о так называемой внезапной коронарной смерти – когда сердце, попросту говоря, не в состоянии больше работать, нарушается ритм, и оно останавливается. В других случаях в условиях повышенной нагрузки, а это бывает при быстрой ходьбе, подъеме вверх по лестнице, спокойной ходьбе, но в холодную ветреную погоду, и без того «голодный» миокард испытывает острый дефицит в кислороде и сигнализирует об этом нашему организму посредством боли.
Именно боль является основным проявлением ишемической болезни сердца. Субъективно человек испытывает приступы грудной жабы (стенокардии) – приступы сжимающей боли в области сердца и за грудиной, нередко распространяющейся в нижнюю челюсть, левое плечо и руку, иногда в область живота.
В ряде случаев болевые ощущения при стенокардии сочетаются с удушьем, ощущением нехватки воздуха. Иногда эти ощущения являются единственными проявлениями болезни.
Инфаркт же миокарда представляет собой уже более серьезное и распространенное страдание сердечной мышцы. Дефицит кислорода и питательных веществ достигает такой степени выраженности, что миокард в участках набольшей ишемии гибнет. Омертвение, гибель тканей организма, называется некрозом или инфарктом.
Почему же в одних случаях приступ проходит и некроза миокарда не происходит, а в других нет. Дело в изменениях, происходящих в бляшке. Длительно существуя, она «зреет» до тех пор, пока ее оболочка не прорвется, а содержимое не выйдет в просвет сосуда.
Это содержимое увлекается током крови и забивает мелкие сосудики: артериолы, прекапилляры и капилляры. При этом возникают мелкие очаги некроза. Но гораздо более неблагоприятные явления происходят в это время в самой бляшке.
Кровь – это не просто жидкость, транспортирующая кислород и питательные вещества, это тонко реагирующая на все изменения организма субстанция, а особенно на изменения стенки сосуда.
Повреждение бляшки запускает в крови каскад химических реакций, направленных в конечном итоге на то, чтобы «заштопать» это повреждение. Активируется система свертывания крови. Образуется тромб, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в себя белки, клетки крови.
Эти клетки – в основном тромбоциты, или, иначе, кровяные пластинки, вовлекаясь в процесс свертывания крови, разрушаются и высвобождают вещества, в несколько раз ускоряющие этот процесс.
Надо сказать, у больных ИБС кровь более густая и вязкая, чем у здоровых людей, и более предрасположена к свертыванию.
Быстро растущий тромб уплотняется и перекрывает просвет сосуда, иногда полностью. Кровоток прекращается, и миокард гибнет. Более неблагоприятная ситуация складывается тогда, когда инфаркт миокарда возникает без предшествующих приступов стенокардии, поскольку повторные приступы стенокардии тренируют миокард, вызывают компенсаторную перестройку системы венечных артерий.
Образуются новые сосуды в обход того, который перекрыт бляшкой. Эти сосуды называются коллатералями. Поэтому, в то время как сосуд в месте нахождения бляшки полностью перекрывается тромбом, миокард может получать некоторое количество крови по этим коллатералям.
Факторы, способствующие развитию инфаркта миокарда
Говоря о факторах, способствующих развитию инфаркта миокарда, мы подразумеваем прежде всего так называемые факторы риска развития ишемической болезни сердца.
Понятие о факторах риска введено специалистами, занимающимися изучением распространенности заболеваний среди населения в целом, а также среди групп людей, имеющих определенный возраст, привычки, наследственность и др. – факторы, которые будут определять большую распространенность заболевания в этой группе. Как видно из приведенного определения, фактор риска не равнозначен причине заболевания.
Однако в настоящее время достаточно надежно установлено, что наличие одного фактора риска, а тем более их сочетание, заметно увеличивает индивидуальную опасность возникновения болезни, хотя и не делает ее фатально неизбежной. Следовательно, чтобы уменьшить распространенность какого-либо заболевания, уменьшить число фатальных случаев заболевания, необходимо либо ликвидировать эти факторы, либо максимально уменьшить их влияние на развитие заболевания.
Таким образом, с социальной точки зрения понятие о факторах риска – это призыв к действию в отношении населения, органов здравоохранения, общественности и государственных органов к организации и осуществлению массовой профилактики. Но об этом позже.
Основные факторы риска развития ИБС и инфаркта миокарда делят на две группы:
– факторы, изменить которые невозможно;
– факторы, которые поддаются коррекции. К факторам риска ИБС, которые изменить невозможно, относятся:
– пол;
– возраст;
– наследственность.
Так, известно, что мужчины страдают ИБС чаще, а болезнь у них возникает в более молодом возрасте. Риск развития ИБС как для мужчин, так и для женщин увеличивается с возрастом. Повышенный риск заболеть ИБС имеют лица с неблагоприятной наследственностью.
Из факторов риска, которые можно изменить, наибольшее значение имеют:
– гиперхолестеринемия (повышение содержания в крови холестерина, а особенно его атерогенных фракций, о которых упоминалось выше);
– артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);
– курение.
Между этими основными факторами риска ИБС существует глубокая, до конца еще не выясненная причинная связь.
К факторам риска, влияние которых на ИБС менее значимо или остается спорным, относят:
– сахарный диабет;
– низкую физическую активность;
– ожирение;
– избыточное, богатое животными жирами питание;
– хронический стресс;
– злоупотребление алкоголем;
Теперь остановимся поподробнее на том, как перечисленные факторы связаны с развитием ИБС и инфаркта миокарда.
Гипертоническая болезнь и любое повышение давления, например при заболеваниях почек, эндокринных заболеваниях, благоприятствуют более раннему и более выраженному развитию атеросклероза венечных сосудов (помните, мы говорили о том, что повышенное давление является фактором, повреждающим стенку сосуда?), а отсюда, очевидно, и возникновению инфаркта миокарда.
Конечно, взаимоотношения между гипертонической болезнью и инфарктом миокарда этим далеко не исчерпываются. Необходимо иметь в виду и свойственные больным гипертонической болезнью нарушения функции сосудов, наклонность последних к неадекватным реакциям, в частности к их сужению, а следовательно, нарушению кровотока и ишемии.
Известное значение может иметь также то обстоятельство, что у лиц с повышенным давлением сердце имеет большую массу, ведь ему приходится выталкивать кровь в аорту с большим усилием, чем у лиц с нормальным давлением.
Врачи называют такое состояние гипертрофией левого желудочка. Такое увеличенное сердце требует большего кровоснабжения, чем в норме, поэтому и несоответствие между необходимым кровотоком и возможным возникнет гораздо раньше.
Вопрос о курении как факторе, предрасполагающем к развитию инфаркта миокарда, обсуждается в литературе уже в течение многих лет. При этом вредное воздействие курения на сердечно-сосудистую систему прежде всего связывают с никотином.
Однако, оценивая роль курения в развитии коронарной недостаточности, следует учитывать, что и курение, и коронарная недостаточность могут явиться следствием общих причин – образа жизни, занятий и т. д.
Известно, что много курят люди, которые ведут неправильный образ жизни, напряженно работают, мало спят. В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что курение способствует развитию атеросклероза. Совершенно точно известно, что никотин табачного дыма вызывает спазм сосудов, а следовательно, уменьшение их просвета, вызывает явления, предрасполагающие к свертыванию крови.
Анализ результатов эпидемиологических исследований убедительно свидетельствует о довольно тесной корреляции между средним количеством сигарет, выкуриваемых человеком за год, и смертностью от ИБС. Люди, выкуривающие 20 и более сигарет в день, во всех случаях умирают чаще, чем некурящие, а инфаркт миокарда у первых встречается в три раза чаще.
Сахарный диабет также принадлежит к заболеваниям, предрасполагающим к развитию инфаркта миокарда, причем в большей степени у женщин по сравнению с мужчинами.
Частота атеросклероза у больных сахарным диабетом гораздо выше, чем у лиц, не страдающих им, коронарная недостаточность проявляется в более раннем возрасте и в более тяжелой форме, а инфаркт миокарда чаще приводит к летальному исходу. Повышенную склонность к развитию атеросклероза у больных сахарным диабетом связывают главным образом с нарушением липидного обмена.
Следует принимать во внимание также имеющееся при этом заболевании поврежденное состояние стенок сосудов. При повышенном уровне сахара в крови, которое имеет место при диабете, сахар начинает захватываться клетками, выстилающими внутреннюю поверхность сосудов. При этом в них нарушается естественное течение реакций обмена веществ, что в конечном итоге приводит к повреждению стенки сосудов и атеросклерозу.
По вопросу о роли ожирения и избыточного веса в развитии инфаркта миокарда мнения исследователей часто противоречивы. Однако не вызывает сомнений тот факт, что избыточное питание, особенно с покрытием значительной части калоража за счет животных жиров, способствует увеличению в крови холестерина, развитию атеросклероза, коронарной недостаточности и, таким образом, возникновению инфаркта миокарда.
У молодых мужчин тучность, вероятно, не играет особой роли в возникновении коронарной болезни; у пожилых мужчин и женщин этот фактор имеет несколько большее значение. Предупреждение ожирения надо рассматривать как одно из профилактических мероприятий, направленных против развития коронарного атеросклероза и коронарной недостаточности.
Умеренные физические нагрузки способствуют понижению уровня холестерина, особенно это относится к спокойной ходьбе и небыстрому бегу. К сожалению, современный человек не может похвастаться даже тем, что регулярно делает утреннюю гимнастику. На работу он ездит на трамвае, а домой поднимается на лифте. Все это способствует резкому увеличению заболеваемости ИБС.
Хронический стресс и злоупотребление алкоголем являются факторами, способствующими развитию гипертонической болезни, а следовательно, косвенно и ИБС.
Российскому читателю наверняка будет интересно более подробно узнать о роли алкоголя. Злоупотребление алкоголем в любом случае вредно, и этот момент не оспаривается. Что касается принятия небольшого количества хорошего красного вина во время ужина, то на этот счет существует мнение, что это даже полезно.
Во-первых, вы таким образом можете расслабиться после тяжелого рабочего дня, снять накопившийся за день стресс, который, кстати, является одним из фактором риска гипертонической болезни и ИБС.
Во-вторых, доказано, что регулярное употребление продуктов из винограда – виноградного сока, вина, способствует достоверному снижению уровня холестерина крови. Так, известно, что французы, в привычке которых ежедневное принятие бокала вина на ужин, реже, чем другие национальные группы, болеют ИБС, но чаще – заболеваниями печени и панкреатитом.
Поэтому тут уж дело сугубо индивидуального выбора: пить или не пить, заболеть ишемической болезнью сердца и бояться инфаркта или страдать от цирроза печени и болей при панкреатите. А лучше следовать всем известному принципу: все в меру.
Исследователи указывают, что определить факторы, непосредственно вызывающие возникновение инфаркта миокарда, в большинстве случаев затруднительно. Все же имеются определенные условия, которые довольно часто предшествуют развитию инфаркта миокарда и поэтому могут рассматриваться как возможные провоцирующие факторы. К ним можно отнести физическое и психическое перенапряжение, инфекции, оперативные вмешательства, травмы, переедание, холод и другие метеорологические факторы.
У 50 % больных возникновению инфаркта миокарда предшествовали психические травмы, нервное напряжение, волнение. В несколько меньшем числе случаев инфаркту миокарда предшествовало выраженное физическое перенапряжение.
Физическое перенапряжение при ранее существовавшей относительной коронарной недостаточности приводит к ее усилению вследствие повышенного запроса к работе сердца.
Естественно, из вышеизложенного возникает ответ на вопрос: что же является причиной эпидемии ИБС в индустриально развитых странах во второй половине ХХ века? Однозначный ответ – изменение образа жизни людей. Для населения экономически развитых стран стали характерны высококалорийная диета с большим количеством животных жиров, массовое курение, малоподвижный образ жизни, увеличение числа больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ожирением.
Основные симптомы инфаркта миокарда
Иногда нетяжелый инфаркт миокарда больные переносят «на ногах», они могут ощущать недомогание, быструю утомляемость, потливость, головную боль, но связывают это с погодными условиями, физическими перегрузками, неприятностями на работе, усталостью, к врачу не обращаются, продолжают ходить на работу.
Уже позднее, в случае если такому человеку по какойлибо причине (а она обязательно появится, потому что болезнь без лечения прогрессирует) произвели электрокардиографическое исследование (ЭКГ), ультразвуковое исследование сердца (УЗИ сердца, ЭхоКГ), ему говорят, что он перенес инфаркт.
Однако для инфаркта миокарда в начальном периоде его развития более типично бурное и тяжелое течение. Возникает приступ резких, пронизывающих, затяжных болей либо очень тягостное ощущение сдавливания грудной клетки, будто кто-то сжимает ее тисками.
Такое обычно возникает после сильных эмоциональных потрясений и других (см. провоцирующих факторов), на фоне повышения артериального давления, чаще ночью в предутренние часы, поскольку именно в это время суток кровь наиболее предрасположена к образованию тромба, а сосуды к спазму. Больной испуган, беспокоен, у него затрудненное дыхание, он мечется по комнате, не находя себе места.
Возбуждение порой сменяется слабостью, холодным потом, особенно если боли продолжаются свыше одного-двух часов. В разгар болей человек становится бледным, его пульс – слабым и частым, подъем артериального давления сменяется его падением. Это самый опасный период болезни.
Боль или другие вышеописанные ощущения могут носить волнообразный характер: то ослабляться, то вновь усиливаться с прежней или большей интенсивностью. Но (запомните!) боль никогда не проходит самостоятельно. Нитроглицерин, ранее облегчавший состояние, если больной принимал его для снятия приступов стенокардии, почти не уменьшает болей или оказывает лишь кратковременный эффект. Но все равно в такой ситуации следует принимать нитроглицерин через каждые пять минут. Если после 3-х таблеток боли не стихнут, нужно без промедления вызвать «скорую помощь»! А до ее приезда больному категорически запрещается курить, необходим строгий постельный режим с исключением любых движений. Внутрь при отсутствии противопоказаний (к которым относятся язвенная болезнь, повышенная чувствительность, аллергия) следует принять аспирин и любые имеющиеся в домашней аптечке обезболивающие средства по 2–3 таблетки (анальгин, баралгин, максиган, спазган, кеторолак и др.) многократно.
Выше было описано классическое начало инфаркта миокарда, такое бывает часто, но далеко не всегда. Данное обстоятельство значительно затрудняет работу врачей по диагностике этого заболевания. Пациентам тоже необходимо знать о других вариантах начала инфаркта, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью, и знать, на что обратить внимание при разговоре с врачом. Рассмотрим эти атипичные формы инфаркта.
Абдоминальная форма
Abdomen в переводе с латинского означает «живот», поэтому, как следует из названия, такой инфаркт скрывается под маской заболеваний желудочно-кишечного тракта. Таких пациентов могут беспокоить боли в подложечной области, животе, тошнота, может появиться рвота. Поэтому нередко бывает, что таких больных «скорая помощь» доставляет в отделение хирургии с диагнозами: «острый аппендицит», «прободение язвы желудка», «острый панкреатит», «обострение холецистита».
Чтобы отличить инфаркт от этих заболеваний, зачастую необходимо проведение электрокардиографического исследования. Но врачам в постановке верного диагноза также помогают указания пациентов или родственников на беспокоившие их до этого приступы стенокардии.
Астматическая форма
В этом случае боль может вообще отсутствовать. Основное беспокойство таким пациентам причиняет различной степени одышка. Больной чувствует, что ему трудно сделать вдох или выдох, а чаще и то и другое. Такая форма чем-то напоминает приступ бронхиальной астмы, но опытному врачу бывает достаточно осмотра больного с применением рутинных врачебных методов, чтобы понять, что имеющаяся у больного одышка обусловлена заболеванием сердца. По аналогии с бронхиальной астмой врачи называют такое состояние сердечной астмой.
Астматическая форма инфаркта встречается чаще у пожилых людей с длительно текущей ИБС, а также при повторном инфаркте или в случае, когда гибнут обширные участки сердечной мышцы. Таким образом, данная форма неблагоприятна, и у врачей есть серьезные основания опасаться за таких пациентов, поскольку описанная симптоматика обусловлена неспособностью сердца выполнять свою основную функцию – перекачивать кровь. То есть возникает острая форма сердечной недостаточности, а лечить данное состояние очень трудно.
Мозговая форма
Тут на первый план выступают симптомы, которые бывают при нарушении кровотока в артериях головного мозга – инсульте. Больной может потерять сознание, может проявиться паралич конечностей, лица, половины туловища.
Данная форма встречается чаще у пожилых людей, страдающих нарушениями памяти, бессонницей, у которых атеросклеротические бляшки присутствуют не только в венечных артериях, но и в артериях головного мозга.
Немая, или безболевая, форма
Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. В этих случаях с повреждением и гибелью участков миокарда происходит повреждение специфических окончаний нервных волокон, которые должны воспринимать нарушение снабжения миокарда кровью, сигнализируя об этом организму болью.
Боли не будет, но больной может ощущать приступы «дурноты», резкой слабости, тело может покрываться холодным потом, затем все, кроме слабости, проходит. Это как раз тот случай, когда человек может переносить инфаркт «на ногах», который обнаруживается случайно при ЭКГ-исследовании, назначенном врачом поликлиники.
Аритмическая форма
Главными и определяющими состояние больного проявлениями при этой форме инфаркта будут различные нарушения ритма сердца. Болевой синдром может отсутствовать.
Атипичное начало инфаркта миокарда обусловливается многими факторами. Наиболее часто этот вариант наблюдается при повторном инфаркте миокарда, при развитии его на фоне выраженного атеросклероза венечных артерий и измененной сердечной мышцы, при имеющейся сердечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста.
Большинством исследователей отмечено, что у лиц старше 60 лет клиническая картина начала инфаркта миокарда отличается рядом особенностей, которые характеризуются слабой выраженностью болевого синдрома или его отсутствием, развитием сердечной астмы или отека легких, доминирующими нарушениями мозгового кровотока и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью.
У этой группы больных возникновению инфаркта миокарда, как правило, предшествует длительная стенокардия, нередко имеет место предынфарктное состояние.
Под предынфарктным состоянием следует понимать следующую ситуацию. У больного, которого в течение длительного времени беспокоят приступы стенокардии, возникающие при выполнении строго определенного объема физической нагрузки (например, подъем по лестнице на третий этаж, ходьба по ровной дороге протяженностью 500 м), вдруг приступы начинают возникать при малейшем физическом усилии, перестают сниматься, как раньше, 1 таблеткой нитроглицерина, а требуют приема 2, 3 и более таблеток.
Такая ситуация – еще не инфаркт, но она опасна в плане его возникновения, поэтому требует обязательной госпитализации в больницу.
У лиц молодого возраста, наоборот, инфаркт миокарда часто развивается без каких-либо предвестников, на фоне полного здоровья, и характеризуется типичным бурным началом, выраженным длительным болевым приступом.
Как правило, инфаркт миокарда не возникает на пустом месте. Гораздо чаще он развивается на фоне предшествующей стенокардии.
Стенокардия (синоним – «грудная жаба») – медицинский термин, которым обозначают боль в грудной клетке, за грудиной, обусловленную ухудшением кровоснабжения участка миокарда.
Формы стенокардии
Принято выделять две формы стенокардии:
– стенокардию напряжения;
– спонтанную (вариантную, особую) стенокардию.
В свою очередь, стенокардия напряжения подразделяется на:
– впервые возникшую (de novo);
– стабильную;
– нестабильную (прогрессирующую).
Впервые возникшая стенокардия напряжения диагностируется в тех случаях, когда от момента появления первого приступа боли за грудиной прошло не более месяца. Поскольку она возникает на фоне относительного «здоровья» и для организма пациента сама по себе является мощным стрессовым фактором, который может вызвать серьезное разбалансирование функционирования многих регуляторных систем, данная форма стенокардии требует к себе весьма пристального внимания как со стороны пациента, так и со стороны врачей.
Не зря многие пациенты с впервые возникшей стенокардией напряжения нуждаются в углубленном кардиологическом обследовании, преимущественно в условиях стационара. При более длительных сроках стенокардию следует классифицировать в одну из следующих двух форм.
Стабильная стенокардия диагностируется в тех случаях, когда эпизоды боли за грудиной периодически возникают у пациента на протяжении более одного месяца и при этом в ответ на обычную для данного пациента нагрузку не наблюдается увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов, а прием нитроглицерина под язык устраняет боль в течение первых 10 минут. Для стабильной стенокардии указывающие на ишемию сердечной мышцы изменения на электрокардиограмме не характерны. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия диагностируется в тех случаях, когда у пациента выявляется увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для него нагрузку, при уменьшении эффективности приема нитроглицерина под язык. Возможно появление признаков ишемии сердечной мышцы на электрокардиограмме.
Данная форма стенокардии занимает промежуточное положение между стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. В зависимости от степени тяжести болевого синдрома и условий его возникновения в нестабильной стенокардии принято выделять три класса.
Три класса нестабильной стенокардии
Первый класс диагностируется в случае впервые возникшего тяжелого приступа стенокардии или в случае наличия прогрессирующей стенокардии напряжения продолжительностью менее 2 месяцев, тогда как в условиях покоя болевые приступы отсутствуют. Второй класс – если у пациента в течение предшествующего месяца наблюдались приступы стенокардии в условиях покоя, однако последние (до момента обращения) 48 часов приступы стенокардии в покое не возникали. Третий класс характеризуется развитием приступов боли за грудиной в условиях покоя в течение предшествующих обращению к врачу 48 часов. В последнее время специалисты также пользуются термином «острый коронарный синдром», который включает в себя нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда.
Спонтанная (особая, вариантная) стенокардия диагностируется в случаях, когда приступы боли за грудиной возникают в покое, преимущественно ночью, в результате кратковременного (без установленной причины) спазма коронарной артерии.
Еще эта стенокардия носит название стенокардии Принцметала (Prinzmetal). Статистика утверждает, что данный вид ночной стенокардии возникает преимущественно во время фазы быстрого сна, возможно, отражая ответ головного мозга на дневные раздражители, стрессы. Наверное, поэтому этим видом стенокардии страдают молодые мужчины, люди, чья жизнь изобилует физическими и психо-эмоциональными перегрузками, лица с временными жизненными трудностями, поистине «принимающие все близко к сердцу». Нередко при стенокардии Принцметала не находят никаких изменений в сосудах (атеросклеротических), что лишний раз свидетельствует в пользу ее спастической природы. Данная форма стенокардии хуже реагирует на нитроглицерин. Возможно развитие приступов боли за грудиной и во время физической активности. Любая из форм стенокардии способна обусловить (при длительном болевом приступе) развитие острого коронарного синдрома, который может редуцировать без повреждения сердечной мышцы, а может вызвать развитие острого инфаркта миокарда.
Факторы риска возникновения стенокардии
К ним относят:
– повышение артериального давления (артериальную гипертензию);
– нарушения холестеринового обмена;
– сахарный диабет, плохой контроль за уровнем глюкозы в крови;
– курение (повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50 %);
– мужской пол;
– малоподвижный образ жизни;
– наличие среди кровных родственников ИБС;
– регулярное использование средств, стимулирующих активность сердечной мышцы: никотин, кофеин, а также кокаин, амфетамин, ингаляционные бета-стимуляторы, или агонисты (препараты для симптоматического лечения бронхильной астмы и других хронических обструктивных заболеваний легких), метилксантины (теофиллин) и некоторые другие средства. Если у вас имеются даже несколько из перечисленных
факторов риска ИБС, но при этом отсутствует стенокардия, лучший выбор для вас – посетить врача и обсудить с ним план борьбы с имеющимися у вас факторами риска. Помните: устранение факторов риска (см. ниже) – самый эффективный и, что немаловажно, дешевый способ как можно дольше уберечь себя от ИБС, других сосудистых заболеваний.
Механизмы возникновения стенокардии
Механизм возникновения любой стенокардии – уменьшение притока крови к участку сердечной мышцы за счет сужения просвета коронарной артерии, обеспечивающей его кровью. При этом миокард не получает достаточно кислорода, что негативно отражается на обменных процессах в клетках (кардиомиоцитах). Развивается так называемая ишемия (нарушение питания) соответствующего участка сердечной мышцы с образованием биологически активных веществ, раздражающих нервные окончания и инициирующих болевые ощущения.
С этих позиций стенокардия – весьма важный и своевременный сигнал, предупреждающий пациента о том, что сердце, а точнее один из его участков, недополучает кислорода и питательных веществ. А потому нужна быстрая (своевременная) и квалифицированная помощь специалиста.
Время – весьма важный фактор у пациента со стенокардией. Оно упущено – и последствия могут быть фатальными: участок сердечной мышцы погибнет, что может иметь катастрофические последствия для организма (тяжелые, не совместимые с жизнью инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма или внезапная кардиальная смерть). Уменьшение притока крови к миокарду условно делится на «абсолютное» и «относительное».
«Абсолютное» – это когда просвет сосуда настолько мал (закрыт атеросклеротической бляшкой, тромбом), что кровоснабжение миокарда уменьшается настолько, что может вызывать ишемию (термин, которым называют недостаток кровоснабжения), а в дальнейшем и отмирание ткани (инфаркт).
«Относительное» – когда просвет сосуда становится мал при определенных обстоятельствах, например при увеличении нагрузки на сердце (стресс, физическая нагрузка, повышение артериального давления). Все эти состояния сопровождаются закономерной активацией симпатической нервной системы, оказывающей стимулирующее влияние на сердечную деятельность. Увеличиваются как сила, так и частота сердечных сокращений, а значит, возрастает потребность кардиомиоцитов в кислороде, который должен быть доставлен по коронарным артериям. В условиях покоя коронарные артерии, несмотря на имеющиеся в просвете атеросклеротические бляшки, обеспечивают доставку к кардиомиоцитам кислорода и питательных веществ в необходимом объеме.
Активация работы сердца «обостряет» ситуацию, делает явным скрытое нарушение кровотока по атеросклеротически измененному коронарному сосуду. Развивается эпизод ишемии миокарда (о чем свидетельствует приступ стенокардии) на фоне кажущегося «здоровья» пациента. Если вовремя не убрать причину, породившую эту ишемию, возможно возникновение (раньше или позже) инфаркта миокарда. Чем ниже пропускная способность измененной коронарной артерии, тем меньшей может быть та нагрузка, которая обусловит развитие ишемии миокарда.
Локальные процессы в сердечной мышце, являющиеся непосредственной причиной приступа стенокардии:
– кратковременный, без установленной причины спазм коронарной артерии, преимущественно в условиях покоя, например ночью (см. вариантную стенокардию). В настоящее время считают, что более чем в половине случаев при ней имеется неполная закупорка как минимум одного коронарного сосуда;
– рост атеросклеротической бляшки в просвете сосуда с уменьшением его внутреннего диаметра до уровня, при котором в период выполнение физической нагрузки уже становится невозможным обеспечить адекватное потребностям сердечной мышцы поступление кислорода и питательных веществ. Кроме того, в месте локализации атеросклеротической бляшки облегчается образование тромба, который как сам по себе может уменьшить просвет коронарной артерии, так и, оторвавшись от стенки, стать причиной закупорки (эмболии) коронарного сосуда более мелкого калибра.
Факторы, провоцирующие появление стенокардии
Она развивается в ответ на повышение потребности сердечной мышцы в кислороде.
Этому могут способствовать:
– физическое или эмоциональное напряжение с характерным для этих состояний учащением частоты сердечных сокращений;
– снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (пребывание в горах, полет на большой высоте);
– снижение кровотока в коронарных артериях, что характерно для периода глубокого сна (вот почему нередко стенокардия развивается в ранние утренние часы при просыпании или при посещении туалетной комнаты);
– увеличение нагрузки на сердечную мышцу при повышенном АД, (труднее проталкивать кровь в сосуды, когда давление в них повышено).
Клинические проявления стенокардии (симптомы)
В тех случаях, когда у пациента имеется стенокардия напряжения, характерной чертой болевого приступа является его четкая связь с физической нагрузкой. Врачи ассоциируют термин «физическая нагрузка» с ходьбой по ровной местности и/или подъемом по лестнице. Связь сердечной боли с ходьбой должна быть настолько очевидна, что порой является подтверждением или исключением стенокардии напряжения как проявления ИБС.
Проще говоря, если человеку приходится останавливаться всякий раз при выполнении приблизительно одной и той же нагрузки из-за болевых ощущений и боли быстро проходят при прекращении нагрузки (в течение первых 5 – 10 минут), то связь с физической нагрузкой четкая, и можно говорить о стенокардии напряжения.
Если болевые ощущения в области грудной клетки (сердца) появляются в покое и нет четкой связи с физической нагрузкой, их длительность более 30–40 минут без явных тенденций к увеличению, то связь их с патологией коронарных артерий сомнительна.
Именно степень переносимости физических нагрузок пациентов со стабильной стенокардией определяет ее функциональные классы:
– I класс. Отсутствие ограничения обычной для пациента физической активности: приступы стенокардии развиваются только при интенсивных (чрезмерных) нагрузках;
– II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность развития приступа стенокардии возрастает, если двигательная активность происходит в холодную погоду, при сильном встречном ветре, эмоциональном возбуждении или после обильного приема пищи;
– III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии развиваются при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м и/или при подъеме по лестнице не более чем на один этаж;
– IV класс. Существенное ограничение физической активности пациента: стенокардия развивается при небольших физических нагрузках (ходьба по ровному месту на расстояние менее 100 м). Характерно возникновение приступов стенокардии вне физической активности, но при повышении потребностей миокарда в кислороде и питательных веществах: повышения артериального давление, учащенное сердцебиение, в положении лежа, когда увеличивается крови приток крови к сердцу и т. п. (так называемая стенокардия покоя). Свойства боли при стенокардии и дополнительные, но необязательные, ее признаки:
– боль, а возможно, и чувство давления или сдавливания, тяжести, жжения за грудиной продолжительностью несколько (как правило, до 10) минут;
– боль может распространяться (иррадиировать) в плечо, руку (чаще слева), шею;
– среди возможных, но не обязательных, мест локализации боли при стенокардии – нижняя челюсть, ниже мечевидного отростка грудины (эпигастральная область), спина;
– интенсивность боли широко варьирует от слабой, по типу легкого дискомфорта, до очень выраженной (непереносимой);
– боль нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Объективно определяются: бледность, снижение температуры тела и повышенная влажность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, учащенное сердцебиение, нередко нерегулярное (аритмия). Основной особенностью стенокардии напряжения является схожесть приступов боли за грудиной между собой, а потому пациент «со стажем» без труда самостоятельно определяет коронарную природу боли в сердце.
Действия больного при возникновении стенокардии
Если стенокардия возникла у вас впервые, следует немедленно прекратить выполнение любых действий, которые могли обусловить ее развитие. Если вы находитесь за рулем, то по возможности быстро (но с минимальной угрозой для себя и окружающих машин) необходимо съехать на обочину дороги и остановиться. Если под рукой имеется нитроглицерин и/или аспирин и у вас нет непереносимости или аллергии на эти препараты – следует незамедлительно принять под язык нитроглицерин и/или разжевать таблетку аспирина для взрослых (0,5 г).
Сохранение болевого синдрома более 5 минут после приема нитроглицерина (аспирина) требует неотложной врачебной помощи. С помощью окружающих или сами (не осуществляя передвижений) вызовите бригаду «скорой помощи».
Помните: при стенокардии, и особенно при остром коронарном синдроме, от того, насколько быстро и квалифицированно будет оказана помощь, во многом будут зависеть ваше здоровье и даже жизнь. До приезда бригады «скорой помощи» по возможности примите удобное положение с приподнятым головным концом. Ни в коем случае не следует передвигаться – это не уменьшит боль, а, напротив, только усилит и пролонгирует болевой приступ за счет усугубления гипоксии сердечной мышцы.
Если боль после приема нитроглицерина (аспирина) прошла, все равно необходимо обсудить со своим врачом причины возникновения приступа и возможные методы обследования и лечения. Для этого постарайтесь с помощью окружающих добраться (на транспорте) до своего врача в больницу, поскольку, возможно, вам понадобится проведение дополнительных обследований. Если у вас и ранее возникали приступы стенокардии в ответ на определенный вид физической или эмоциональной нагрузки и они легко устранялись на фоне покоя или после приема под язык нитроглицерина, а новый приступ ничем не отличается от предыдущих – вызов бригады «скорой помощи» не обязателен. Попробуйте справиться с приступом привычным способом. Если в ближайшие 5 – 10 минут приступ стенокардии не удается устранить – вызывайте бригаду «скорой помощи». Еще одним поводом для экстренного осмотра врача является развитие приступа стенокардии на фоне ранее «благополучной», хорошо переносимой нагрузки. Возможно, имеет место прогрессирующая, или нестабильная, стенокардия.