Инфаркт миокарда. Доступно и достоверно. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ИМ (П. А. Фадеев, 2007)

1. Локализация болей

Обычно боли ощущаются за грудиной, в верхней или средней части.

Варианты:

– в нижней трети грудины;

– в области сердца.

Этот так называемый загрудинный вариант встречается в 50 % случаев.

Боль может локализоваться не за грудиной, а в зонах распространения, а именно: левая лопатка, левая рука, кисть, предплечье, локтевой сустав, плечевой сустав, верхнегрудной отдел позвоночника, нижняя челюсть, зубы, уши, глотка, гортань. Это – периферический вариант; встречается в 25 % случаев.

Боли могут быть сосредоточены только в этих зонах и оттуда распространяться в левую половину грудной клетки.

2. Характер болей

Различают такие боли, как давящая, сжимающая, жгучая (ее можно спутать с изжогой), разрывающая, стягивающая, реже – сверлящая, тянущая.

3. Распространение болей

Перечисление дано по частоте встречаемости в порядке убывания: в левую руку вплоть до кисти (может отдавать только в запястье и пальцы без ощущения в других местах руки); в левое плечо; в левую половину шеи; под левую лопатку; между лопатками; в нижнюю челюсть; в левую половину головы (в том числе зубы, язык, ухо); в правую руку и кисть; в подложечную область; в правое подреберье; в обе руки. Чем интенсивнее боль, тем чаще она распространяется в другие области. Распространяющаяся боль может быть похожа на боль за грудиной или давать ощущение онемения, слабости, холода.

4. Интенсивность болей

Интенсивность болей может быть различной.

Боли могут быть исключительно интенсивными.

Боль может нарастать, а затем угасать, т. е. быть волнообразной.

Боли могут быть незначительными либо отсутствовать – это бывает чаще у пожилых людей или при повторных инфарктах, сахарном диабете.

5. Длительность болей

Боль может длиться не менее 20 мин, а может сохраняться несколько часов и даже суток. Такая боль не проходит после приема нескольких таблеток нитроглицерина.

Иногда боли длятся менее 20 мин, проходят после приема нитроглицерина, но затем через короткий промежуток времени возобновляются с прежней интенсивностью.

6. Обстоятельства, способствующие возникновению ИМ

➠ Любые физические усилия. Боль возникает во время физических нагрузок – от тяжелых до незначительных: подъем по лестнице, ходьба по ровной местности (в последнем случае важно не только расстояние, но и скорость); утром – застилание постели, бритье, душ, дефекация (особенно при сильном натуживании).

Физическая нагрузка, хорошо переносимая в теплом помещении, на холоде может вызвать приступ.

• Психоэмоциональные стрессы, особенно внезапные. Вызвать приступ могут не только отрицательные, но и положительные эмоции. Приступ может начаться сразу или в ближайшие два часа после психоэмоционального стресса.

• После тяжелой физической нагрузки. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, вероятность развития ИМ после физической нагрузки в 5 раз больше, чем у лиц, ведущих активный образ жизни.

• Контраст «теплое-холодное» (выход из теплого помещения в холодное или на улицу, купание в холодной воде в жаркое время года, употребление сильно охлажденных напитков).

• Состояния, возникающие во сне, – ночью или рано утром (чаще всего – у курильщиков). Связь между сновидениями может быть двоякой: либо сновидения провоцируют сердечный приступ, либо кошмары порождаются болью, испытываемой во сне.

• Приступ часто возникает в первый час после утреннего пробуждения. Это объясняется биологическими ритмами организма. Утром, просыпаясь, человек должен быть готов к энергичным действиям, и поэтому между 4 и 6 часами утра наблюдается активизация всех органов и систем организма: повышается выброс гормонов и катехоламинов, повышаются артериальное давление и сердцебиение, увеличивается свертываемость крови[7].

• Наибольшее количество ИМ наблюдается в понедельник (недаром говорят: понедельник – день тяжелый). Естественно, это относится к лицам, которые в воскресенье не работают. Наименьшее количество инфарктов наблюдается в выходные дни.

Сезонное увеличение заболеваемости фиксируется в марте и ноябре.

• К условиям, провоцирующим ИМ, можно отнести холодную погоду. Особенно опасно снижение температуры на 10 и более градусов и колебания атмосферного давления более ±7,5 мм рт. ст. от среднесуточных для данного сезона.

• Приступы могут возникать:

– в момент смены положения тела из сидячего в лежачее;

– при приеме пищи (особенно обильном).

Исключительно опасно сочетание нескольких провоцирующих факторов, например:

– в марте или ноябре, утром в понедельник – быстрый завтрак, из теплого помещения – на холод, спешка за транспортом и последующий разнос от начальства за опоздание;

– различной степени психоэмоциональная и физическая нагрузка (в том числе и половой акт).

Боли могут возникать совершенно неожиданно и в состоянии покоя.

7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются

Облегчить боли при ИМ может только квалифицированная скорая медицинская помощь, которую необходимо вызвать немедленно! Безграмотные действия смертельно опасны!

Об оказании первой доврачебной помощи см. раздел «Догоспитальный этап и первая помощь».

8. Обстоятельства, повышающие точность диагноза ИМ

Учитывая большое разнообразие проявлений ИМ, необходимо снимать ЭКГ регулярно после 35 лет при любом обращении к врачу. Если изменение самочувствия произошло при обстоятельствах, описанных в п. 6, то ЭКГ нужно снять обязательно! В первую очередь это касается пациентов, имеющих факторы риска, – атеросклеротические заболевания сосудов, стенокардию и ишемическую болезнь сердца (ИБС), перенесенный ИМ, а также пожилой или старческий возраст.

Точность диагноза существенно повышается в следующих случаях:

• ранее имели место приступы стенокардии;

• накануне отмечались признаки приближающегося инфаркта, а именно: наблюдалась тенденция к увеличению частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии; для появления приступа было достаточно меньших, чем обычно, физических и психических нагрузок; отмечалось уменьшение или отсутствие эффективности нитроглицерина при купировании приступа;

• имеют место факторы риска ИБС и ИМ;

• имеет место cочетание типичных болей длительностью более 20 мин с бледностью, холодным липким потом, падением артериального давления, похолоданием конечностей.

Важно знать!!!

При сочетании описанной типичной картины болей хотя бы с одним фактором риска точность диагноза на догоспитальном этапе составляет 100 %!

9. Симптомы, сопровождающие болевой приступ при ИМ

Болевой приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, поносом, а также чувством страха, возбуждением, беспокойством, общей слабостью, потливостью, головокружением, слабостью в конечностях. Может учащаться или, наоборот, замедляться пульс, возникать аритмия, а также увеличиваться или уменьшаться артериальное давление (АД).

Пациенты порой при этом стонут, кричат, в постели ищут удобную позу, при которой боли уменьшаются.