Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств. ГЛАВА 2. Теория и практика психотерапии при эндогенных психозах (А. П. Коцюбинский, 2011)

2.1.1. Основные этапы становления и развития психотерапии эндогенных психозов

Значение психотерапии в лечении эндогенных психозов в настоящее время никем серьезно не оспаривается. Однако представления о целях, задачах, объеме, ожидаемых результатах носят противоречивый характер, что определяется отсутствием универсальной всеобъемлющей теории, которая могла бы стать основой психотерапевтической практики. Согласно мнению О. Е. Кашкаровой, Д. В. Ковпака, Ю. Р. Палкина (2008), методологическая слабость медицинской модели психотерапии обусловлена отсутствием общей теоретической концепции психотерапии в медицине; трудностями во взаимодействии психотерапевтов, придерживающихся различных моделей развития психических расстройств, различных парадигм, принадлежащих к разным психотерапевтическим школам, а также трудностями оценки качества и эффективности психотерапии. Сложившаяся ситуация относительно психотерапии в медицине в целом приводит к тому, что в психиатрической практике, в работе с больными эндогенными психозами ресурс психотерапии используется явно недостаточно.

Это связано, с одной стороны, с тем, что не разработаны стандарты психотерапии для различных нозологических групп психических расстройств; стандарты обязательных и возможных платных психотерапевтических услуг; нет достаточного количества специалистов-психиатров, в равной степени владеющих методами психофармакотерапии и психотерапии; отсутствуют условия для увеличения мотивации специалистов на использование в своей повседневной практике такого трудоемкого вида лечения.

С другой стороны, современный этап развития психотерапии характеризуется избытком психотерапевтических методов, их число превышает 400 и продолжает расти (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2007). Это касается преимущественно методов психотерапии больных с невротическими расстройствами. В то же время для работы с пациентами психотического уровня необходим специальный отбор из этого многообразия лишь некоторых наиболее известных эффективных методов психотерапии с обязательной их модификацией для использования в работе с пациентами, страдающими эндогенными психическими расстройствами.

Не случайно В. А. Абабков (2010), отмечая существование в настоящее время сотен методов психотерапии и их разнообразие (по целям и механизмам действия, длительности проведения, количеству участников), основную задачу формулирует как необходимость выработки и согласования критериев выбора методов между специалистами в соответствии с конкретными потребностями нуждающихся в психотерапевтической помощи. При отсутствии таких критериев оказываемая психотерапевтическая помощь часто носит непоследовательный характер и определяется субъективным мнением специалиста или регламентацией администрации учреждения.

Еще более негативные последствия для результатов психотерапевтического лечения пациента имеет отсутствие преемственности в ведении пациента между различными медицинскими структурами, недостаточный учет усилий предыдущих психотерапевтов или необоснованная установка на замену психотерапии преимущественно медикаментозным лечением.

Чтобы объективно оценить значение психотерапии в комплексном лечении эндогенных психозов, необходимо проследить эволюцию взглядов о ее роли в системе лечебно-восстановительных мероприятий. С одной стороны, все основные психотерапевтические подходы, разработанные на примере больных неврозами, длительное время считались малопригодными для использования по отношению к больным психотического уровня, и лишь в дальнейшем, подвергшись модификации, стали использоваться в работе с больными эндогенными психозами.

С другой стороны, несмотря на то что с начального этапа формирования концепции шизофрении (конец XIX в.) многие психиатры-клиницисты высказывались в пользу психологического понимания тех или иных феноменов шизофрении и рассмотрения симптомов болезни как проявления компенсаторно-адаптационных механизмов, на современном этапе скорее отмечается тенденция к более узкому (физиологическому) подходу в толковании психопатологических феноменов, а попытки изучения их психодинамических аспектов предпринимаются крайне редко.

Применительно к лечению невротических больных в отечественной психотерапии особое значение имеет концепция патогенетической психотерапии неврозов В. Н. Мясищева (1960). Дальнейшее развитие эта концепция получила в работах учеников В. Н. Мясищева и разработанной ими групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1998; Исурина Г. Л., 1992; Ташлыков В. А., 1984).

Согласно концепции В. Н. Мясищева (1998), главная характеристика личности – система ее отношений с окружающей социальной средой, и прежде всего людьми. Именно отношения с окружающими людьми являются движущей силой личности и рассматриваются преимущественно как сознательная, основанная на опыте избирательная психологическая связь человека с различными сторонами жизни. Патогенной основой неврозов, по В. Н. Мясищеву, является наличие противоречия между возможностями и требованиями личности и требованиями и возможностями окружающей действительности. Основная задача патогенетической психотерапии заключается в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, переработке сложившейся ситуации и отношений личности, восстановлении нормального функционирования нервной деятельности. Разработанная система вмешательств включала: психотерапевтические беседы, ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение.

Разнообразие применяемых психотерапевтических подходов и методов психотерапии и факт их схожей эффективности послужили стимулом для разработки новых представлений о наличии общих действенных факторов (или неспецифических факторов) во всех формах психотерапии. Так, K. Grawe (1998) разработана модель действенных факторов, согласно которой все методы терапии реализуют одни и те же принципы действенности:

1) актуализация, развитие ресурсов;

2) прояснение проблем;

3) перспектива преодоления;

4) перспектива выяснения.

В обзорной работе С. А. Кулакова (2004) выделяются следующие сходные цели во всех направлениях психотерапии:

1) предоставление и получение информации;

2) развитие терапевтического альянса;

3) обращение к сфере эмоциональных отношений (корректирующий эмоциональный опыт – КЭО, облегчение выхода эмоций);

4) адекватное самовосприятие;

5) анализ мотивов поведения и эмоций;

6) компетентность в совладании / преодолении трудностей;

7) активация ресурсов;

8) контроль.

Л. Люборски c соавторами (Luborsky L., Singer B., Luborsky B., 1975; Luborsky L., McLellan A. T., Woody G. E. [et al.], 1985) выделено два основных параметра:

1) наличие в каждой форме психотерапии организованной и руководящей системы объяснения трудностей пациента, а также обеспечение принципами, которыми он может руководствоваться в будущем поведении;

2) наличие помогающих взаимоотношений с врачом – общего элемента всех форм психотерапии.

По мнению автора, эти общие составляющие могут быть настолько более убедительными, чем особые составляющие, что неверно смешивать их в смысле придания им равной ценности. «Это как изготовление пирога из лошади и канарейки по испанскому рецепту – лошадь и канарейка в равных пропорциях: одна лошадь и одна канарейка» (Luborsky L., Singer B., Luborsky B., 1975).

При всех подходах к психотерапии крайне важное значение придается фактору помогающих взаимоотношений в диаде врач – пациент, которую рассматривают как основной неспецифический фактор. Сторонники этой точки зрения считают параметры психотерапевта, такие как способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений, известные в психотерапии как «триада Карла Роджерса» (Rogers C., 1951), основными неспецифическими факторами, влияющими на мотивации пациента и определяющими результат психотерапевтических методов.

Вместе с тем «эффект ничейного результата» обычно основан на количественной оценке улучшения, но количество может не раскрыть различий в качестве улучшения в каждом отдельном психотерапевтическом подходе. При одинаковом улучшении на симптомном уровне, например, при психоаналитической и поведенческой психотерапии, один пациент может достигнуть качественно иного понимания причин своей симптоматики, осознать свои подавляемые чувства и стремления; научиться размышлять, рефлексировать, по сравнению с другим пациентом, чье состояние улучшилось с помощью бихевиоральной терапии. То есть различные психотерапевтические методы могут демонстрировать количественно сходные результаты, но достигнутые посредством разных процессов.

Так, лишь последовательное описание психотерапевтического процесса, осуществляемого в рамках психодинамически ориентированной психотерапии (последовательное описание каждой сессии, каждого отдельного психотерапевтического случая), позволяет выявить различные качественные изменения, стоящие за равными количественными показателями. Суть качественных изменений состоит в постепенной трансформации отношений к терапевту и ожиданий, адресованных терапевту; от восприятия терапевта как «частичного объекта», призванного только удовлетворять нужды пациента, – к восприятию терапевта как более целостного, отдельного объекта, чувства и мысли которого так же важны, как и свои. Описанная динамика способствует развитию функций «Эго», в особенности функции проверки реальности и способности к личным отношениям. Таким образом, в психодинамической психотерапии так называемые «неспецифические факторы» оказываются специфическими факторами и приводят к специфическим эффектам, а именно к трансформации реакции переноса.

Однако существующие стандартные опросники терапевтических взаимоотношений не являются полностью удовлетворяющим инструментом объективизации переноса. Крайне сложно все оттенки чувств, тончайшие нюансы взаимоотношений в паре психотерапевт – пациент перевести на убедительный язык цифр. В настоящее время известны лишь отдельные работы, ставящие задачи разработки подобных инструментов (Томэ Г., Кэхеле Х., 2001).

Таким образом, возможно, наблюдаются различные результаты при использовании различных психотерапевтических методов, однако существующие исследовательские стратегии и применяемые инструменты не улавливают этих изменений. Это предположение подтверждается фактом различной оценки эффекта психотерапии инструментальными методами и тестами, с одной стороны, и субъективной оценкой психотерапевта – с другой.

Именно специфические методы каждой модальности, адресованные определенным типам нарушений у конкретных видов пациентов, требуют объединения теоретических и практических усилий для достижения наилучшего результата.

Важно отметить, что концепция патогенетической психотерапии неврозов оказала существенное влияние не только на развитие дальнейших подходов в психотерапии непсихотических расстройств (Исурина Г. Л., Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А. [и др.], 1994; Иовлев Б. Д., Карпова Э. Б., 1996), но и на развитие психотерапевтических подходов при эндогенных психозах.

В то же время многие авторы указывали на невозможность механического перенесения психотерапевтических подходов, используемых при лечении неврозов, в клинику эндогенных психических расстройств. Различие в психотерапии между неврозами и шизофренией, согласно Б. Д. Карвасарскому, обусловлено тем, что большинство современных исследователей в качестве основы психотерапии неврозов рассматривают «модель личности» (с признанием важности субъективных переживаний пациента), а в качестве основы психотерапии психозов – «модель болезни» (с трактовкой симптома как следствия церебральной патологии и лишь патопластической роли личностных механизмов).

Наиболее ранние упоминания о применении психотерапии при эндогенных психозах относятся к рубежу XIX–XX вв. и сформулированы в работах зарубежных психиатров-клиницистов. Так, Э. Блейлер (Bleuler E., 1920), разделяя убежденность в неизлечимости больных шизофренией, полагал, что анализ симптоматики шизофрении возможен лишь с психоаналитических позиций, а при использовании психотерапии можно говорить об улучшении психического состояния больного. Дальнейшее развитие эта тема получила в работах психоаналитически ориентированных психиатров: З. Фрейда (1990; 1991; 1998), К. Юнга (1998; 2000), О. Кернберга (1998; 2000), Х. Спотница (1999), Х. Кохута (2002), Б. Брауна и Дж. Педдера (1998), Ф. Шварца (2001), М. Балинта (2002), М. М. Решетникова (2003), отмечавших положительные результаты при использовании психотерапии.

По мнению Х. Спотница (1999), представление о негативном прогнозе психотерапевтических методов при шизофрении уменьшается от поколения к поколению. М. М. Решетников (1999) в работе «Интерперсональный анализ Гарри Салливана» упоминает, что Г. Салливан еще в 1924–1931 гг. сообщал о «заметном улучшении состояния» у 61 % пациентов, страдающих шизофренией, в процессе психоаналитической психотерапии; позднее аналогичные данные были опубликованы Ф. Александером: «более 60 % шизофреников демонстрируют улучшение, а те, у кого улучшения не наблюдается, в равной степени плохо поддаются и психотерапии, и биологическому лечению». Многие отечественные психиатры также признавали важную роль психотерапии в лечении эндогенных психозов (Корсаков С. С., 1913; Каннабих Ю. В., 1933; Консторум С. И. [и др.], 1936).

Различия в использовании психотерапии при шизофрении обусловлены тем, что биологически ориентированные психиатры считают ее важной лишь для решения лечебно-профилактических задач, что предопределяет рациональный и суггестивный компонент в работе с эндогенным психическим больным, а также применение семейной психотерапии.

В то же время в последние десятилетия в нашей стране получили распространение психодинамические взгляды на природу шизофрении, существенно отличающиеся от позиции большинства исследователей, рассматривающих психозы в качестве исключительно генетически детерминированных. При этом и те и другие авторы поддерживают тезис о принципиальных различиях психотерапии шизофрении и психотерапии непсихотических расстройств, однако различным образом формулируют цели и задачи психотерапии при шизофрении, что определяется несходными теоретическими позициями относительно этиологии и патогенеза эндогенных психозов. В частности, психодинамически ориентированные психиатры рассматривают более широкие возможности использования психотерапии при этих состояниях. Исходя из этого, в качестве терапевтических целей указываются:

1) предупреждение обострения болезни;

2) редукция позитивной симптоматики;

3) компенсация дефекта.

Широкое внедрение психотерапевтических методов в лечение эндогенных психозов стало возможным в связи с развитием представлений о биопсихосоциальной модели болезни, являющейся основой для концепции реабилитации (Кабанов М. М., 1972; 1977; 1985).

В 1966 г. в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, в рамках концепции реабилитации психически больных М. М. Кабанова (1972; 1977; 1985), была создана первая в нашей стране реабилитационная психиатрическая клиника (официальное название «Отделение восстановительной терапии психически больных»), задачей лечения в которой являлась не только ликвидация болезненных проявлений, но и выработка у пациентов качеств, помогающих оптимально возможному приспособлению к окружающей среде. В этой клинике стали активно использоваться поведенческие, когнитивно-поведенческие модели психотерапии, арт-терапия, дискуссионные разговорные группы, группы психоритмики, музыкотерапия, трудотерапия; поощрялась деятельность групп самозанятости, большое внимание уделялось методам активации больных (экскурсии, формирование групп по интересам) и т. д.

Наиболее полные обзоры психотерапевтических методов, используемых при эндогенных психозах, представлены в работе В. Д. Вида (1993; 2003), В. Д. Вида и Н. Б. Лутовой (2001), а также в работах А. Б. Холмогоровой (1993), М. М. Мучник, В. Я. Семке, А. В. Семке (2001), Г. В. Старшенбаума (2003), С. М. Бабина (2006), Е. Р. Исаевой, Г. Г. Лебедевой (2008), в которых описываются разнообразные психотерапевтические подходы при шизофрении, начиная от рациональной психотерапии и суггестивных методов и заканчивая психоанализом.

В результате в отечественной психиатрии общие задачи психотерапии больных эндогенными психозами формулировались следующим образом:

– предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации;

– социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением;

– формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний;

– потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения;

– подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма (Кабанов М. М., 1972; 1977; 1985).

Эти задачи психотерапии при эндогенных психозах в последующие годы были существенно переосмыслены и дополнены следующими:

– формирование критического отношения к болезни и комплаенса;

– обучение новому стилю жизни в условиях длительного заболевания;

– смягчение психопатологических проявлений за счет разрешения актуальных в настоящее время психодинамических конфликтов;

– улучшение адаптации и повышение способности к более зрелым отношениям с другими;

– улучшение социальных контактов в целом.

По результатам многочисленных исследований различных авторов (Аммон Г., 1995; Вид В. Д., 1993; 2008; Гусева О. В., 1999; 2001; Гусева О. В., Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., 2001; Мучник М. М. [и др.], 2001; Аммон М., Бурбиль И., Вид В. Д. [и др.], 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; Бабин С. М., 2006) использование психотерапии при эндогенных психозах способствует снижению уровня рецидивирования заболевания, решению проблемы комплаенса, потенцированию эффектов психофармакотерапии, повышению социальной компетентности и улучшению качества жизни больных.

При этом особое место в комплексной терапии эндогенных психозов занимают различные форматы метода групповой психотерапии (Днепровская С. В., 1977; Вид В. Д., 1993; 2008; Кочюнас Р., 2000; Мучник М. М. [и др.], 2001; Дементьев В. В., 2002; Шелдон Р., 2002; Гусева О. В., 2010): разговорные дискуссионные группы и группы, ориентированные на решение определенных проблем; закрытые и открытые группы; краткосрочные, с заранее определенным сроком работы группы и длительные, с медленно обновляющимся составом.

Особо хочется сказать о формате стационарной групповой психотерапии. При рассмотрении вопроса о целесообразности использования той или иной формы психотерапии эндогенных психозов в стационаре представляется важным учитывать не только модальность психотерапии и конкретные мишени психотерапии, но и этап болезни, степень сохранности личностных ресурсов и уровень мотивации больного. При этих условиях мы выделяем следующие факторы.

Во-первых, это возможность активного и гибкого формирования группы с учетом преобладающего контингента больных, или определенной тематики, или фокусом терапевтических вмешательств.

Во-вторых, возможность организации работы в рамках интегративной модели, отвечающей запросам данного контингента больных в данный конкретный момент пребывания в отделении (через две недели эта ситуация может кардинально измениться).

В-третьих, наличие особой среды отделения, выполняющей одновременно несколько важных функций: диагностическую, терапевтическую, мобилизующую, интерактивно обучающую. Особая среда отделения включает разнообразные формы взаимодействия в рамках социотерапевтических активирующих мероприятий психиатрического отделения: милье-терапия, театр-терапия, танц-терапия, арт-терапия, ритм-терапия и т. д. («инициатива сверху») – и в рамках самоорганизованных неформальных групп больных внутри отделения: концерты больных, шахматные и теннисные турниры, организация торжеств по поводу лично значимых событий («инициатива снизу»).

Группа как таковая является системообразующей основой проведения стационарного лечения и оказывает значительное влияние на конечный результат терапии. Тесное взаимодействие больных в различных форматах существования группы (лечебных, официально сформированных и самоорганизованных) позволяет увидеть окружающим сильные, сохранные стороны личности каждого, с одной стороны, или дефекты поведения в тех или иных ситуациях, с другой стороны. В свою очередь, каждый участник под воздействием обратной связи от группы начинает трансформировать свое поведение и обретает важный опыт адаптации к социуму.

Психотерапевтические методы используются и на отдаленном этапе течения эндогенных психозов, рассматриваясь в таком случае в рамках психосоциальной реабилитации психически больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Bustillo J. R., Lauriello J., Horan W. P. [et al.], 2001). При этом реабилитация понимается как комплекс психосоциальных интервенций, направленных на реинтеграцию в общество лиц с тяжелыми и долговременными психиатрическими ограничениями (Друес Й., 2005).

Следует отметить наиболее важные зарубежные тенденции и существующие методы в этом русле: семейная психотерапия, ассертивная внебольничная терапия, модель ведения случая (case mаnаgеment), социально-психологическая помощь путем организации проживания больных в общине, а также разработанная в США так называемая личностная терапия для больных шизофренией.

Много общего с методом ведения случая имеют европейские программы длительного ведения семьи больного. Результативность данных программ оценивается по противорецидивному эффекту, а также по снижению финансовых затрат на стационарное лечение.

В отечественной психиатрии в комплексной терапии эндогенных психозов психотерапевтические методы постепенно занимают более прочные позиции в различных регионах России. Широко используются во всех регионах страны когнитивно-поведенческие и образовательные методы, в частности в рамках разработанных в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ программ для клиник первого психотического эпизода (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002).

Когнитивно-поведенческие методы психотерапии при эндогенных психозах являются наиболее разработанными, широко используемыми и официально признаваемыми. В. А. Абабков (2010) в качестве наиболее эффективных психотерапевтических методов при шизофрении называет когнитивно-поведенческие техники, тренинг социальных навыков и методов, направленных на социальную адаптацию, семейную и поддерживающую индивидуальную психотерапию (при недостаточной эффективности динамической и экспрессивной психотерапии).

Как правило, когнитивно-поведенческие методы используются в качестве определенных программ (тренинг социальной компетентности, коммуникативный тренинг, тренинг проблемно-решающего поведения, тренинг нейрокогнитивного дефицита) на этапе подготовки к выписке из стационара или на амбулаторном этапе в структуре реабилитационных мероприятий. В зарубежной практике указанные методы используются в работе с семьей больного в качестве составных элементов более сложных реабилитационных программ, рассчитанных на длительное время (до двух лет), или в составе семейных программ, направленных на коррекцию уровня эмоциональной экспрессивности в семье больного.

Кроме того, как подчеркивают многие исследователи, крайне необходимым для психически больных является проведение с ними образовательной работы, что обусловлено не только требованиями этического и правового обеспечения процесса лечения (Карвасарский Б. Д., Караваева Т. А., Абабков В. А. [и др.], 2007), но и необходимостью коррекции искажений и архаических взглядов, неадекватных представлений по поводу психических заболеваний и способов лечения, особенно характерных для этой группы.

Согласно данным исследования З. И. Кекелидзе, Ю. Г. Пасынковой, И. А. Бединой (2009), только 48 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 42 % родственников больных шизофренией считают психиатрический диагноз достоверным. Больные шизофренией не имеют объективных представлений о шизофрении как болезни и допускают иррациональное, мистическое толкование психического заболевания, выходящее за рамки медицинской модели. Применение психотропных препаратов неэффективным считают 69 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 74 % больных шизофренией, недостаточно адаптированных в социуме, а также 39 % родственников больных шизофренией. Более половины респондентов всех групп придерживаются мнения, что применяемые в психиатрии препараты очень вредны и вызывают зависимость; 69 % больных, адаптированных в социуме, и 74 % больных, недостаточно адаптированных, считают психотропные препараты вредными; широко распространено мнение о возможности получения помощи при обращении к знахарю, астрологу, экстрасенсу. Эти цифры убедительно доказывают необходимость широкой образовательной и просветительской работы не только среди больных и их родственников, но и среди населения в целом.

Эти программы ориентированы в первую очередь на более активную психотерапевтическую работу с недавно заболевшими шизофренией. Рекомендуется выделение больных с первым психотическим эпизодом в особую группу на этапе после выписки с продолжением активных методов психосоциальной реабилитации и рекомендуемой длительностью наблюдения на протяжении 5 лет.

Специфической особенностью современных психообразовательных программ является введение когнитивного научения и образовательных элементов с целью восполнения дефицита в развитии, преодоления неадаптивных стратегий поведения, повышения психиатрической грамотности пациентов. При этом психотерапевт использует следующие вмешательства: советы и рекомендации на примере опыта других, ранее проходивших лечение пациентов; разъяснение существующих норм и правил; обсуждение вопросов отношения к болезни.

В целом можно констатировать, что, несмотря на разнообразие используемых психотерапевтических подходов, задача разработки современных психотерапевтических методов, адаптированных для лечения больных эндогенными психозами, остается по-прежнему актуальной. Такая попытка была предпринята и нами на основании более глубокого изучения отечественного и зарубежного опыта в области современных психотерапевтических подходов в комплексной терапии эндогенных психозов. В разделе 2.2 мы представляем более детальный обзор трех основных подходов и разработанных в рамках этих подходов методов психотерапии эндогенных психозов.

2.1.2. Вопросы эффективности психотерапии при эндогенных психозах

В настоящее время в мировой практике научных исследований в области психотерапии прослеживается тенденция к более четкому разграничению эффекта и эффективности психотерапии, определяющихся достигаемым при ее использовании результатом. При этом к последнему относят позитивные изменения определенных параметров личностного функционирования (так называемых мишеней психотерапии).

С этой точки зрения эффект (effect) – это результаты психотерапии, достигаемые в опытных психотерапевтических исследованиях; клиническая же эффективность (clinical effectiveness) – это результат психотерапии в повседневной практике (Холмогорова A. Б. [и др.], 2009; 2010; Абабков В. А., 2010).

При этом среди специалистов наиболее обсуждаемыми являются два вопроса: о показателях или способах оценки эффективности психотерапии при лечении эндогенных психозов и об условиях, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств.

Оценка эффективности психотерапии предполагает сопоставление динамики психологических показателей с динамикой клинических и социально-психологических показателей. Однако такой подход не может распространяться в равной степени на различные когорты пациентов: пациенты с психологическими проблемами, пациенты с невротическим уровнем заболевания и пациенты с эндогенными психозами изначально имеют разные шансы восстановления. Больные последней группы всегда будут иметь рецидивы болезни, а у многих нельзя изменить хроническое течение психоза; они вряд ли смогут получить место работы на конкурентной основе, им всегда будет свойственна определенная социальная несостоятельность (Bustillo J. R. [et al.], 2001). Поэтому нам представляется правомерной точка зрения Р. Д. Тукаева (2004) о необходимости изначальной дифференциации подходов к оценке эффективности психологически и клинически ориентированной психотерапии.

В нашей работе мы будем касаться только клинической психотерапии, направленной на работу с больными эндогенными психозами.

Оценка эффективности психотерапии эндогенных психозов опирается не на уменьшение выраженности или субъективное облегчение симптома (например, редукция бредовых проявлений, навязчивостей или депрессии), а на изменение внутренних психических структур (сила «Я», защитные психологические процессы, самоконтроль, аффективная регуляция, устойчивость к стрессовым воздействиям и др.) и трансформацию поведения.

Эффективность данного вида психотерапии у больных эндогенными психозами окажется доказанной, если будет убедительно продемонстрирована взаимосвязь структурных изменений психики с определенными характеристиками течения заболевания и адаптации после выписки. Большое значение имеет также такой параметр, как устойчивость достигнутых положительных изменений в процессе психотерапии (катамнестические исследования). При этом ожидания должны быть достаточно реалистичными: речь не идет об излечении заболевания, восстановлении трудоспособности и обязательном возвращении к уровню активного доболезненного социального функционирования.

В целом при эндогенных психозах имеет значение оценка эффективности психотерапии по двум направлениям: клинический эффект и социально-психологический эффект.

Многочисленные исследования психотерапии при шизофрении подтверждают факт ее эффективности, проявляющейся преимущественно в противорецидивном эффекте и улучшении социальной адаптации (Вид В. Д., 1993; 2003; 2008; Мучник М. М., Семке В. Я., Семке А. В., 2001; Гурович И. Я., 2005; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Джонс П. Б., Бакли П. Ф., 2008; Ammon G., 1991).

В то же время при оценке клинического эффекта психотерапии в случае тяжелых эндогенных психозов (шизофрения и заболевания шизофренического спектра, психотические депрессии, биполярное аффективное расстройство с психотическими включениями и т. д.) речь в основном может идти только о частичном клиническом улучшении течения болезни. Наиболее важные показатели клинической эффективности психотерапии эндогенных психозов при этом могут быть следующими: удлинение ремиссий; снижение частоты рецидивов; увеличение протяженности периода болезни с относительно мягкими проявлениями и большей личностной сохранностью; улучшение комплаенса; более адекватное отношение к факту болезни.

Эффективность психотерапии преимущественно проявляется в психологическом и социальном эффекте лечения, т. е. в улучшении качества жизни и адаптации в условиях длительного течения заболевания. Показателями этих изменений являются: б льшая субъективная удовлетворенность жизнью в целом; улучшение настроения; возможность лучше налаживать отношения с окружающими, решать возникающие проблемы и находить оптимальные пути самореализации.

Вышеперечисленные показатели социально-психологического эффекта можно суммировать в понятии увеличения адаптационного потенциала личности. При этом речь идет не только о повышении возможности выдерживать нагрузку, но и об обеспечении «готовности» личности к усложнению адаптационных задач, о преобразовании структуры и свойств адаптационных ответов для обеспечения гармоничных отношений со средой, об оптимизации психофизиологической стоимости адаптационных перестроек и успешной реализации поставленных целей (Богомолов А. М., 2008).

Не вызывает сомнения необходимость при этом крайне сложной и глубокой внутренней перестройки личности, что происходит медленно, не обязательно сразу заметно для окружающих и достигается лишь в результате длительной, кропотливой работы многих специалистов. На наш взгляд, эти переменные заслуживают гораздо большего внимания и более высокой оценки, чем стандартные показатели, например частота обращения за помощью в медицинские структуры разного уровня.

Различными исследователями предпринимались также попытки изучения условий, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств. Предикторы эффективности психотерапии исследовались как в рамках отдельных методов, так и независимо от метода, с акцентом на параметры психотерапевтического процесса (Вид В. Д., 1993).

Общепринята точка зрения, что наиболее важными являются:

1) параметры пациента;

2) параметры психотерапевта;

3) проявления заболевания (уровень и выраженность симптомов);

4) длительность психотерапии;

5) параметры психотерапевтического процесса.

Среди параметров пациента наиболее важными для возможности психотерапевтической работы с ним являются его мотивация к психотерапии и к изменению себя (Вид В. Д., 1993; 2008), определенные личностные характеристики в виде робости, застенчивости, ранимости, объединенные в личностный конструкт дефензивности (Колотильщикова Е. А., Мизинова Е. Б., Полторак С. В. [и др.], 2011). При эндогенных психозах большое значение имеет степень сохранности личностных ресурсов пациента. При этом на первый план выступают такие психологические качества, как доверие к психотерапевту, вера пациента в искреннее желание психотерапевта помочь, вера в его компетентность.

Значение параметров терапевта в разных модальностях психотерапии оценивается по-разному; точно так же требования к личностным свойствам терапевта существенно различаются, например при поведенческой терапии и психодинамической психотерапии, однако значение триады К. Роджерса (1994) (способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений) подчеркивается во всех модальностях психотерапии. В когнитивно-поведенческой психотерапии особое значение придается качествам психотерапевта, которые позволяют ему служить моделью для подражания, его активности, уверенности.

При психотерапии эндогенных психозов, как нам представляется, особое значение приобретают некоторые характеристики течения заболевания (уровень его прогредиентности, стадия болезни, характер собственно психопатологического синдрома), что в определенной степени обусловливает выбор тех или иных методов психотерапии с формированием круга задач, иерархии мишеней и соответствующих вмешательств. В то же время, по мнению некоторых исследователей (Вид В. Д., 1993), характер психопатологических проявлений и интенсивность симптомов больного не имеют прямых корреляций с результатами психотерапии.

Согласно последним исследованиям взаимосвязи длительности и эффекта психотерапии, установлено, что количество сеансов для эффективной психотерапии не может быть меньше двадцати (Холмогорова А. Б. [и др.], 2010).

Для настоящего этапа психотерапии характерна тенденция ревизии всех психотерапевтических методов с целью проверки эффективности с позиции доказательной медицины. При этом выдвигается требование изучения эффективности только в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Это приводит к тому, что методы, считавшиеся ранее эффективными, с новых позиций часто получают неоднозначную оценку.

Более того, ставятся сложные вопросы, которые могут быть разрешены только в рамках крупномасштабных исследований, подчиненных задачам определения эффективности конкретного вмешательства.

1. Можно ли говорить об эффективности конкретного вмешательства на основании данных, полученных по отдельным результатам?

2. Какие существуют доказательства в пользу переноса методов, эффект от использования которых получен в особых условиях, на применение в обычной практике, при которой результат терапии определяется целостной клинической эффективностью лечения?

3. Каковы данные об эффективности определенных форм психотерапии, равно как и обоснованности затрат при длительном их использовании?

Новая постановка задач, безусловно, является стимулом для разработки методов психотерапии, адресованных более узким, гомогенным группам пациентов, с более четким определением мишеней психотерапии и конкретных вмешательств.

2.1.3. Феномен осознания факта болезни и реакции на нее у больных эндогенными психозами

Проведение психотерапевтической интервенции у больных с эндогенными психическими расстройствами в значительной степени ограничивается степенью выраженности психопатологической симптоматики и характером активности процессуального заболевания. В связи с этим важен учет этих обстоятельств еще и потому, что субъективный процесс постепенного осознавания, переживания и поведения в связи с болезнью в процессе формирования терапевтической ремиссии у больных с острыми приступами шизофрении, как отметил Л. С. Свердлов (1980), претерпевает ряд следующих этапов.

1. Этап острых проявлений психоза – в остром периоде характерны примитивные, реализующиеся на психофизическом уровне реакции бегства, агрессии, оцепенения.

2. Этап формирования простейших компромиссных суждений, устанавливающих элементарные пространственно-временные отношения между ложными убеждениями, чувствованиями и адекватно воспринимаемыми сторонами действительности.

3. Этап более сложных компромиссов при осознании некоторой ошибочности своих суждений («казалось», «в чем-то ошибался») с возложением ответственности на телесное «Я» и на внешние обстоятельства («не спал», «давление», «перенес грипп»).

4. Этап последовательного формирования внутренней картины, концепции болезни – психологического образования, способного более глубоко и адекватно объяснить осознаваемые нелепости прошлого и субъективно тяжелые переживания настоящего.

5. Этап изменения самооценки в связи с представлением о себе как о больном.

6. Этап отторжения представлений о себе как о психически больном человеке (при рациональном, более или менее адекватном понимании проявлений болезни) с использованием присущих данному больному как личности защитных механизмов более высокого уровня.

В рамках эдукативных программ рассматриваются три основные составляющие:

1) передача знания, собственно информации о болезни;

2) разъяснения;

3) активное содействие изменению.

Эти составляющие нетрудно соотнести с базисными категориями отечественной педагогики: «обучение», «образование», «воспитание». Психообразование, являясь дальнейшим развитием существовавших ранее представлений о необходимости психопедагогических усилий по отношению к психически больным, существенно отличается от «психопросвещения» тем, что подразумевает для больных и родственников необходимость: а) значительной включенности в процесс группового занятия (в то время как просвещение имеет оттенок пассивного восприятия информации, своего рода созерцательности, а значит, отстраненности восприятия); б) эмоциональных переживаний и обратной связи с медицинскими работниками (Еричев А. Н., 2005).

Согласно точке зрения ряда авторов (Вайзе К., Воловик В. М., Кабанов М. М. [и др.], 1981), само обращение к психиатру, признание факта заболевания и предложение о госпитализации представляют цепочку взаимообусловленных обстоятельств, вызывающих у больных с психическими заболеваниями разнообразные ситуационные реакции. Выявленные реактивные аффективные и поведенческие нарушения часто проявляются долговременными изменениями и включаются врачами в клиническую картину заболевания без дифференциации вызвавших их причин (Kobbe U., 1980). Иногда эти реакции способны модифицировать и проявления самого заболевания (Гусева О. В., 1986).

Восприятие феномена «психическая болезнь» отличается своеобразием не только у психически больных, но и у здоровых лиц. Исследования, посвященные изучению установки, стереотипов восприятия феномена «психическая болезнь» у здоровых, выявили значительную «стигматогенность» и противоречивость представлений и оценок (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009). Авторы предполагают, что само сообщение о факте психической болезни «ложится на представление пациента о ней и <…> изменяет самосознание больного», способствуя процессам аутостигматизации. В связи с этим особое значение приобретает разработка обоснованных принципов информирования о психическом заболевании пациентов и их родственников с целью нивелирования стигматизирующего влияния установки по отношению к нему (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009).

Искажения в восприятии психически больными информации и самого феномена болезни изучены В. Д. Видом (2001) на этапе стабилизации ремиссии, в процессе психотерапии у больных малопрогредиентными формами шизофрении и рассматриваются автором как приемы вторичной психологической защиты. Выделены следующие варианты:

1) односторонне биологическая модель болезни и лечения;

2) экстернализация причин дезадаптации и самой болезни (с возложением вины за болезнь на кого-либо или что-либо);

3) пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий;

4) ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий;

5) ориентировка на парамедицинские способы лечения;

6) фаталистически неблагоприятный субъективный прогноз;

7) анозогнозия.

Специфические особенности восприятия феномена психической болезни и формирования комплекса аффективно-когнитивных реакций по отношению к болезни подробно изучались и клиницистами (Свердлов Л. С., 1980), и психологами (Бурковский Г. В., 1987; Вассерман Л. И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В. [и др.], 1990) на разных этапах течения психического заболевания. Наиболее драматична реакция больного при первичном столкновении с фактом обнаружения у него психической болезни и рекомендации о госпитализации, а также на первых этапах дальнейшего течения заболевания, когда продолжаются процессы формирования новой личностной идентичности и значительно трансформируется привычная социальная ситуация.

В более ранних исследованиях ставилась задача проработки у психически больных внутренней картины болезни (Тхостов А. Ш., Арина Г. А., 1990). Это в определенной мере можно рассматривать в тесной связи с вопросами психообразования, однако для формирования адекватной внутренней картины болезни использование только психиатрического просвещения и дидактического подхода оказывается недостаточным (Ениколопов С. Н., Богатырев Н. В., 2008; Ениколопов С. Н., Кузнецова С. О., Абрамова А. А., 2010). Авторы подчеркивают, что адекватная внутренняя картина болезни включает такие компоненты, как мотивация, страх перед болезнью, чувство нормальности, в силу чего постановка цели, связанной с проработкой внутренней картины болезни, в программе терапии выступает как необходимое условие для комплаенса.

Феномены искажений в восприятии факта психического заболевания с формированием многообразных форм психологической защиты не менее характерны для членов семьи, чем для самого пациента. А. П. Коцюбинский, В. В. Зайцев (2004) выделяют два принципиально важных этапа динамики семейной системы в процессе принятия факта болезни члена семьи:

1) этап адаптации семьи к психической болезни родственника;

2) этап превращения семейной среды в терапевтическую. На первом этапе происходит:

– снижение уровня стресса, вызванного фактом возникновения заболевания у родственника;

– преодоление чувства вины или чрезмерной тревоги по отношению к больному;

– адекватное отношение к заболеванию;

– выработка толерантности к периодическим обострениям состояния больного;

– создание оптимальной эмоционально-психологической дистанции между пациентом и членами семьи;

– предъявление адекватных ожиданий к больному;

– сохранение существовавших до заболевания конструктивных элементов стиля и образа жизни семьи;

– сохранение или восстановление социальных связей семьи.

На втором этапе факт болезни понемногу теряет свою катастрофичность, и больной получает возможность постепенно вырабатывать более эффективные стратегии совладания с болезнью и адаптации к жизни. Критерием наличия терапевтической семейной среды указанные авторы считают «ясные и одновременно гибкие границы как внутри семьи, так и между семьей и окружающим ее социальным пространством».

В случае продуманной, четко обоснованной позиции проделанная работа позволяет не только сформировать точное, адекватное знание о болезни, но также продуцировать высокий уровень комплаенса и, наконец, научить заболевшего человека жить в новых условиях. Для подобной трансформации взаимоотношений в семье больного необходима продуманная и длительная деятельность врачей, психологов, социальных работников с обеспечением преемственности работы стационарной и амбулаторной психиатрической службы.

Перед специалистами, работающими в этой области, стоит сложная задача определения границ и полноты информации о болезни, нюансы подачи этой информации, этапы и сроки представления определенных пластов знания в этой области. При этом необходимо учитывать характер следующих реабилитационных уровней: образование пациентов; ущерб, нанесенный болезнью; понимание и поддержка значимого окружения; реабилитационный потенциал; адекватность реакций. В этом трудном и длительном процессе очень важен характер контакта пациента и врача, степень доверительности, возможные реакции пациента на поведение или индивидуально-психологические характеристики врача.

Подводя итог, можно сделать вывод, что завершение психотического этапа и становление ремиссии у больных эндогенными психозами сопровождаются формированием психологической защиты по отношению к болезни, требующей проработки на различных уровнях и различными методами. На наш взгляд, наиболее адекватными и продуктивными для этих целей являются: психообразовательные, когнитивно-поведенческие и психодинамические психотерапевтические методы.

2.2.1. Психообразование в психиатрии

В последнее десятилетие прочно вошли в психиатрическую практику образовательные методы работы с больными в виде так называемых психообразовательных программ для пациентов и их родственников. Психообразование пациентов широко используется во многих областях медицины, доказана его эффективность. Однако если в общей медицинской практике этот метод используется более ста лет (начало положено американским фтизиатром Дж. Праттом, который с 1905 г. проводил занятия санитарно-просветительского характера с больными туберкулезом), то отправной точкой использования обучающих и образовательных методов в психиатрии принято считать 1975 г. Согласно исследованию И. Я. Гуровича, Н. Д. Семеновой (2007), тогда впервые Американской больничной ассоциацией была принята Декларация о правах пациента, в которой зафиксировано право на информацию о болезни лиц с психическими заболеваниями. В отечественной психиатрии это положение закреплено в Законе РФ «Об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1993 г., с дополнениями от 2004 и от 2011 гг.

В русскоязычной литературе утвердился термин «психообразование», в немецкоязычной чаще используется термин «эдукативные программы», т. е. разъясняющие. Однако содержание данных подходов понимается приблизительно одинаково.

Конец ознакомительного фрагмента.