Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств. ГЛАВА 1. Современные концепции эндогенных психозов (А. П. Коцюбинский, 2011)

Концепция шизофрении (основного заболевания из группы эндогенных психозов) насчитывает более ста лет. Этот период характеризовался созданием множества гипотез, наличием противоречивых точек зрения по поводу природы данного заболевания; при этом каждая новая теория претендовала на исчерпывающее понимание и объяснение.

Однако еще в начале прошлого века высказывалась альтернативная точка зрения (Ясперс К., 1997) о необходимости сопоставления данных разных подходов: биологических методов – с социологическими, исследований глубинных субъективных проявлений психической жизни – с анатомией мозга или исследований нозологии – с феноменологией. По мнению К. Ясперса, это позволило бы избежать ловушки, когда частичное знание начинает трактоваться как абсолютное, так как любое знание, полученное в рамках одного подхода, – частично и касается лишь отдельных сторон действительности.

Тем не менее на всем протяжении истории изучения шизофрении конкурирующими оставались два подхода: биологический и психологический. Причем в отечественной психиатрии основным, определяющим был именно биологический подход. Современная модель «уязвимость – диатез – стресс – заболевание» в какой-то степени объединила эти два подхода. Мы не будем подробно останавливаться на анализе исследований в этом русле, поскольку это выходит за рамки нашей темы; лишь отметим основные, принципиально важные этапы и выводы.

1.1. Концепция эндогенных психозов с позиции классической психиатрии

1.2. Концепция эндогенных психозов с позиций динамической психиатрии

Глубинно-психологический подход в понимании природы эндогенных психозов разрабатывался в основном в рамках динамической психиатрии, в основе которой лежат переосмысленные психоаналитические теории.

Так, с одной стороны, современные психодинамические концепции психологии развития и возникновения психической патологии могут быть охарактеризованы как принципиальная смена парадигмы научного мышления (Старовойтов В. В., 2004) с отказом от многих постулатов классического психоанализа. В связи с этим в настоящее время определенные выводы З. Фрейда рассматриваются как идеи и гипотезы, в большей степени отражающие культурные, исторические и психологические представления лишь его эпохи (Рутан Дж., Стоун У., 2002).

С другой стороны, многие психоаналитические доктрины (Тайсон Р., Тайсон Ф., 1998), ранее критикуемые в связи с невозможностью их экспериментальной проверки и доказательства, получили в рамках психодинамического подхода свое научное подтверждение. Например, доказано наличие бессознательных процессов в когнитивном и эмоциональном функционировании (Rybakowski J., 2001), экспериментально подтверждена теория привязанности Д. Боулби (Maj M., Sartorius N. [et al.], 2010). Более того, данные, полученные в рамках психодинамического подхода, органично сочетаются с современными научными концепциями психической патологии как обусловленной сочетанием биопсихосоциальных факторов.

Большинством авторов психодинамического направления (Аммон Г., 1995; Mentzos S., 2000) в качестве основы психических нарушений при эндогенных психозах рассматривается слабость «Я» и структурная недостаточность психических функций, обусловленные в большей степени сомато-биологическими или психосоциальными факторами или их сочетанием. При этом постулируется, что особенности психопатологической симптоматики вызваны либо непосредственно этого рода недостаточностью (своего рода психологическим дефектом), либо реактивно мобилизованными компенсаторными механизмами.

Научные факты, полученные на данном этапе в рамках глубинной психологии, позволяют с новых позиций рассмотреть феномен формирования повышенной психической уязвимости, уточнить значение в этом процессе личностных и средовых факторов (наличие отклонений в ранних детско-родительских отношениях). Консенсус по поводу существования когнитивного дефицита как маркера уязвимости при шизофрении был достигнут после исследования его параметров в так называемых «пограничных популяциях» непсихотических пациентов с предполагаемым шизофреническим диатезом (Kasper S., Resinger E., 2003). В научный оборот введено также понятие «когнитивная уязвимость по отношению к депрессии» (Beck A. T., 2008).

Очевиден факт взаимного обогащения и взаимодополнения когнитивной и психодинамической теорий и, соответственно, моделей патологии. Характерна тенденция к отходу от жестких однолинейных представлений, когда реальное поведение человека понималось в рамках когнитивной теории как обусловленное рано сформированными «когнитивными схемами», а в рамках психоаналитической теории – как обусловленное скрытыми влечениями и инстинктивными импульсами, закрепившимися в раннем детстве в силу индивидуальной системы взаимоотношений семейного окружения. По сути, и в том и в другом случае речь идет об одних и тех же процессах: о влиянии мало осознаваемых или неосознаваемых психологических механизмов, обнаруживающих себя в различных сферах функционирования человека во взрослой жизни, в том числе и на этапе возникновения и течения болезни.

При этом как индивидуум в целом, так и развившееся у него психическое расстройство не могут не рассматриваться в единстве биологического, индивидуально-психологического и социального (Березин Ф. Б., 1988), в котором в качестве динамической системы синтезированы структурно-содержательные, функциональные и индивидуально-исторические (генетические) компоненты.

В контексте системного подхода в отечественной психологии в последние годы активно разрабатывается и подробно освещается такое базовое понятие, как «адаптационный потенциал личности» (Посохова С. Т., 2001; Добряк С. Ю., 2004; Богомолов А. М., 2008; Коновалова Н. Л., 2009).

Согласно концепции А. М. Богомолова, личностный адаптационный потенциал (синоним – адаптивный потенциал) – это способность личности к структурным и уровневым изменениям своих качеств и свойств, что повышает ее организованность и устойчивость. Адаптационный потенциал является интегральным понятием, включающим специфические адаптационные ресурсы: внутренние – личностные и внешние – средовые.

Новым в типологии личностных (внутренних) адаптационных ресурсов (Богомолов А. М., 2008) является их дифференциация на основе отнесения к осознаваемым или неосознаваемым сторонам адаптивной регуляции, а именно – к психофизиологической, психологической или психосоциальной ее составляющей. При этом автор выделяет следующие уровни личностных адаптационных ресурсов:

а) индивидный уровень: определяет энергетический (психофизиологические характеристики) и когнитивный (познавательные процессы) компоненты;

б) субъектно-деятельностный уровень (определяет инструментальные и творческие способности);

в) личностный уровень (определяет мотивационные и коммуникативные ресурсы).

Важная роль в формировании личностного адаптационного потенциала придается автором механизмам совладания (копинга) и механизмам психологической защиты, которые рассматриваются как способы регуляции адаптационных ресурсов и одновременно как способ их организации в структуре адаптационного ответа. Мы полагаем, что в случае развития заболевания к этому следует добавить механизмы внутренней картины болезни как проявления психологической защиты.

В целом понятие об адаптационном потенциале личности является необходимой и существенной основой для понимания психологических механизмов развития психических расстройств.

Изучение адаптационного потенциала личности предусматривает анализ многих характеристик, в том числе и относящихся к сфере недостаточно осознаваемых компонентов переживаний; особенностей их взаимодействия как между собой, так и с внешними факторами, а также, с нашей точки зрения, их роль в формировании «структурного дефицита» и / или интрапсихического конфликта и личностных защитных образований. Этим вопросам уделяется много внимания различными психологическими школами, из числа которых психодинамические и когнитивно-поведенческие, ассимилированные в рамках современного понимания биопсихосоциальной природы психических расстройств и методов их коррекции, являются наиболее продуктивными.

В рамках психодинамического подхода (термин «психодинамический» указывает на постоянную борьбу между различными противоречивыми аспектами личности) тщательному исследованию подвергаются сложные и противоречивые внутренние переживания индивида, преимущественно неосознаваемые внутренние конфликты и мотивы поведения, вытесняемые чувства и желания, которые во многом определяют реальное поведение и взаимоотношения индивида в жизни, а также соучаствуют в симптомообразовании.

Основой психодинамического подхода является психоаналитическая теория З. Фрейда, разработанная им структурная модель личности, с выделением трех инстанций – «Эго», «Ид» и «Супер-Эго» (Фрейд З., 1990). «Ид» – подструктура личности, содержание которой полностью бессознательно; содержит в себе сексуальные и агрессивные влечения, функционирует согласно принципу удовольствия, конфликтует с «Эго» и «Супер-Эго». Высшая инстанция в структуре личности – «Супер-Эго» – также относится к области бессознательного. Она является носителем совести, морали, выступает в роли внутреннего цензора и представляет собой систему норм, сформированную в процессе развития личности под влиянием родителей и требований социума. «Эго» – посредник между «Ид» и «Супер-Эго», а также между индивидуумом и внешним миром. «Эго» выполняет функцию восприятия, осознания внешнего мира и приспособления к нему, подчиняется принципу реальности, одновременно вынужденно взаимодействуя с «Ид» и «Супер-Эго».

Формирование структуры личности происходит благодаря последовательному прохождению определенных стадий и фаз, каждая из которых знаменует особый тип взаимодействия индивидуума со значимыми лицами и миром других людей в целом. На каждой из стадий может происходить нарушение в развитии (фиксация, регрессия), что в последующей, взрослой жизни отражается в характере, реакциях, формировании взаимоотношений.

Между подструктурами личности, с точки зрения З. Фрейда, постоянно существует противоречие («интрапсихический конфликт»), которое является центральным понятием теории влечений и определяется постоянным противостоянием желаний (импульсов влечения «Ид») интроецированным нормам (требованиям «Супер-Эго»), посредником между которыми является «Эго». С целью уменьшения напряжения и тревоги, сохранения целостности личности «Эго» вырабатывает психологические защитные механизмы.

Согласно точке зрения Дж. Рутана и У. Стоуна (2002), основные положения психоаналитической теории, сформулированные современным языком, могут быть выражены в четырех постулатах: «Во-первых, любое поведение человека носит не случайный, а закономерный характер; во-вторых, поведение человека направлено на решение определенной задачи, а именно служит защите «Я» (der Ich), поэтому даже патологическое поведение выполняет данную адаптивную / компенсаторную функцию; в-третьих, существуют неосознаваемые потребности, желания и воспоминания, представляющие собой разнообразную информацию, находящуюся за пределами порога осознавания; в-четвертых, как предположил З. Фрейд, существуют две базисные потребности личности – либидинозная (связанная с принципом удовольствия) и агрессивная; при этом личность формируется как результат попыток человека контролировать проявление этих потребностей» (Рутан Дж., Стоун У., 2002).

Переходя к защитным операциям, следует отметить, что одним из наиболее важных представлений этого плана, разработанных в рамках психоаналитической теории, является концепция психологической защиты (Фрейд З., 1990). Последняя основана на представлении о роли «Я», осуществляющего руководство процессами бессознательного реагирования в тех случаях, когда внутренние опасности достигают порога сознания и тем самым могут вызвать конфликт. Разработка понятий психологической защиты принадлежит Анне Фрейд (1993); ею дано четкое определение механизмов психологической защиты: это «бессознательные стратегии психического, которые в процессе личностного развития формируются, закрепляются и, наконец, превращаются в индивидуальный репертуар взрослого, реализуемый им при взаимодействии с неприятным и угрожающим опытом».

Механизмы психологической защиты характеризуются следующими общими чертами (Воловик В. М., Вид В. Д., 1976; Штыпель А. М., 1986; Червинская К. Р., Щелкова О. Ю., 2000; Вид В. Д., 2008; Froehlich W. D., 2000; Исаева Е. Р., 2009):

1) действуют в подсознании;

2) отрицают, искажают или фальсифицируют действительность;

3) действуют в ситуации конфликта, фрустрации, психотравмы, стресса.

Их цель – снижение эмоциональной напряженности и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом; они редуцируют тревогу и эмоциональный дискомфорт. Психологическая защита действует автоматически, снимает тревогу, напряжение и частично улучшает самочувствие, но не способна разрешить стоящие перед личностью затруднения и проблемы. Особенно важно учитывать, что «воздействие защиты, маскирующей препятствия, тем сильнее, чем меньше их обладателю известно об их взаимодействии, разнообразии, особенностях» (Грановская Р. М., Никольская И. М., 1999).

Известны многие классификации механизмов психологической защиты. В качестве критериев классификации наиболее часто выступают: степень эффективности психологической защиты, зрелость механизмов психологической защиты, локализация основного конфликта. В связи с этим, после впервые описанных А. Фрейд (1993) девяти механизмов психологической защиты (на основании клинико-психотерапевтического анализа детей и подростков), общее их число в последующем значительно возросло.

Так, Н. Мак-Вильямс (1998) разделяет защиты на две группы: первая – примитивные защиты низшего порядка (или первичные), которые возникают на границе между «Я» и внешним миром; вторая – вторичные защиты, которые возникают на границе внутренних структурных инстанций личности: между «Ид», «Эго», «Супер-Эго», а также внутри «Эго» (между наблюдающей и переживающей его частями).

Примитивные (первичные) защиты, с точки зрения автора, действуют общим, недифференцированным образом во всем сенсорном пространстве индивида, сплавляя между собой когнитивные, аффективные и поведенческие параметры, в то же время более развитые вторичные защиты осуществляют определенные трансформации чего-то иного – мыслей, чувств, ощущений, поведения или некоторой их комбинации. К первичным, или примитивным, защитам Н. Мак-Вильямс (1998) относит изоляцию, отрицание, всемогущественный контроль, примитивную идеализацию и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, а также диссоциацию и расщепление. К вторичным защитам (высшего порядка) автор относит морализацию, аннулирование, обращение против себя, смещение, реактивное формирование, реверсию, идентификацию, отреагирование, сексуализацию и сублимацию.

В. Д. Вид (2008) к первичным защитам, вытесняющим потребность, относит искажение восприятия себя, окружающих, идеальных представлений и инфантильные проекции. При угрозе безопасности функционирования первичной психологической защиты непроизвольно используется вторичная: невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации, истинного уровня дезадаптации, субъективных выгод дезадаптивной защиты; манипулятивный уход от психосоциального стрессора, приемы косвенного контроля окружающих. В условиях развившегося заболевания важнейшим психологическим защитным элементом является внутренняя картина болезни, которая рассматривается В. Д. Видом как вторичная психологическая защита.

Таким образом, в настоящее время психологическая защита большинством исследователей понимается как бессознательный процесс, регулирующий уровень эмоционального напряжения, тревоги. Бессознательность психологической защиты есть признак, кардинально отличающий ее от копинга, который включает действия осознанные и целенаправленные. Результатом относительно зрелой психологической защиты является устранение или сведение к минимуму импульсов, провоцирующих чувства тревоги и отрицательные эмоции, возникающие при критическом рассогласовании картины мира с новой информацией, но при этом не ведущие к разрешению конфликта (Вид В. Д., 2008).

С точки зрения Н. Мак-Вильямс (1998), различие функционирования механизмов психологической защиты у здоровых и больных может быть рассмотрено по следующим параметрам:

1) объем и разнообразие защитных механизмов при столкновении со стрессовыми, фрустрирующими ситуациями;

2) их подвижность, эффективность.

В рамках этой концепции неудачная, неэффективная мобилизация защиты рассматривается в качестве причины возникновения различных форм психической патологии.

Таким образом, классический психоанализ в основе патологии рассматривает различного рода рассогласование компонентов, составляющих структуру личности, приводящее к интрапсихическому конфликту между основными структурными образованиями личности и требованиями социума (Брилл А., 1998) или, по Дж. Рутану и У. Стоуну (2002), конфликту между влечениями и запретами при одновременно существующей неполноценности включенных в этот процесс защитных механизмов (невозможность продуктивной «переработки» интрапсихических конфликтов в результате стресса и фрустрации), «срыв» которых порождает тревогу.

При этом, с точки зрения Н. Мак-Вильямс (1998), у больных с расстройствами непсихотического уровня преобладают, по определению автора, вторичные защиты (или защиты высшего порядка), у больных эндогенными психозами – первичные (или примитивные) защиты. Такая неблагоприятная психодинамика порождает различные патопсихологические феномены, которые на клиническом уровне соответствуют симптомам психического заболевания.

Общеизвестно, что З. Фрейд за долгие годы исследовательской деятельности и врачебной практики разработал три психодинамические модели шизофрении (Шварц Ф., 2001).

На первом этапе он принципиально не разделял неврозы и психозы; первая психодинамическая модель шизофрении была разработана в рамках концепции психологической защиты. Интерпретируя психопатологическую симптоматику как следствие защитных личностных реакций на попытку активации вытесненных переживаний, З. Фрейд полагал, что при неврозах действует защита в виде вытеснения, а при психозах – в виде проекции.

На втором этапе (вторая психодинамическая модель шизофрении) З. Фрейд рассматривал различия между психозами и неврозами с позиции теории либидо. Развитие симптомов шизофрении, согласно этой концепции, носит двухфазный характер. Первая фаза обусловлена процессами оттока энергии либидо от объектов («декатексис», по З. Фрейду) и перенаправления ее собственно на себя, в «Эго» («либидинозный гиперкатексис «Эго», по З. Фрейду). Вторая фаза обусловлена стремлением личности к восстановлению, что сопровождается повторными попытками направления энергии либидо на объекты («рекатексис», по З. Фрейду).

Начальные острые психотические проявления при шизофрении (в виде синдрома гибели мира, всеобщего апокалипсиса) понимались как результат проекции ощущения внутренней катастрофы, обусловленной отвлечением либидо от объектов и внешнего мира в целом. В условиях длительного течения шизофрении доминирующие в клинической картине бред и галлюцинации интерпретировались как попытки восстановления в условиях повторного либидинозного катексиса внешних объектов. Маниакальные синдромы с идеями величия З. Фрейд объяснял следствием повторного направления энергии либидо в «Эго», той энергии, которая ранее была направлена на объекты. Итогом второго этапа исследования психодинамических аспектов шизофрении был вывод З. Фрейда о неспособности больных шизофренией к переносу и вследствие этого их непригодности для психоаналитического лечения.

На третьем этапе З. Фрейд обосновал различие интрапсихических конфликтов при неврозах и психозах: в первом случае конфликт определяется противоречиями между различными подструктурами личности – «Ид», «Эго», «Супер-Эго», а во втором – между «Эго» и внешним миром. На формирование третьей психодинамической модели шизофрении оказала влияние концепция Эго-психологии. Согласно точке зрения З. Фрейда, суть конфликта заключается в психотическом расщеплении «Эго», в результате которого происходит доминирование внутренней психической реальности над внешним миром, а психоз подменяет отвергнутую реальность (Шварц Ф., 2001). Психотическое расщепление понималось как сосуществование двух различных состояний «Эго», наличие внутренних противоречий с противостоянием разнонаправленных тенденций и желаний.

P. Federn (1952) выступал против фрейдовского доминирующего понимания либидинозного перегруза «Я» при формировании психопатологии и описывал скорее некий дефицитарный процесс; т. е. он считал, что разрушение защитных механизмов «Я» происходит по причине недостаточной либидинозной нагрузки. За счет этого становятся более лабильными и проницаемыми границы «Я» больного шизофренией, вследствие этого неосознаваемые элементы могут беспрепятственно проникать в сознание. Исходя из этой логики, P. Federn полагал, что больные шизофренией должны заново учиться использовать свои защитные механизмы, особенно возможность вытеснять психотравмирующие переживания, чтобы быть в состоянии устанавливать границу между «Я» и бессознательным.

Развитием психоаналитического направления в психиатрии можно считать представления, существующие в рамках Эго-психологии. Термин «Эго-психология» был введен Х. Хартманном (Hartmann H., 1964), а основоположниками Эго-психологии принято считать Х. Хартманна и А. Фрейд.

Основоположник первого направления Эго-психологии Х. Хартманн (2002) придавал особое значение разграничению понятий «Эго», как части психического аппарата, и «самости», как личности в целом.

Разработанное им представление о первичной автономии «Эго» постулирует, что определенные функции «Эго» являются врожденными и независимыми от «Ид» – это память, перцепция, двигательная координация («автономное „Эго“», по Hartmann H., 1964). Именно с этими областями («свободная от конфликтов сфера „Эго“») в значительной степени связана адаптация индивида к действительности.

Особый интерес в концепции Эго-психологии вызывает гипотеза Х. Хартманна о феномене медленного изменения функций «Эго» с определенными порогами и уровнями. Предположение о возможности постепенного преобразования бессознательных процессов и перехода с одного уровня на другой привело автора концепции к заключению о возможности формирования «вторичной автономии Эго», т. е. допущению, что защитные операции «Эго» могут с течением времени становиться независимой структурой. Таким образом, Х. Хартманн пришел к выводу, что основной функцией «Эго» является адаптация.

Согласно взглядам представителей Эго-психологии, основная мотивация развития личности – стремление «быть эффективным и компетентным в своих отношениях с действительностью», что выражается не только в процессах приспособления, но и в стремлении противостоять и оказывать влияние на изменение окружающей реальности (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2007).

М. Йерон (2001) рассматривал психическую патологию в рамках Эго-психологии как недостатки или нарушения функционирования «Эго»:

1) психосоматические расстройства – как нарушение способности «Эго» к символической переработке и регуляции аффектов;

2) расстройства характера и личности – как структурные недостатки «Эго»;

3) неврозы – как неудачные попытки «Эго» разрешения конфликта;

4) психозы – как крушение мышления и раздробление «Эго».

А. Фрейд (1993), являясь автором второго направления концепции Эго-психологии, опиралась на классическую фрейдовскую концепцию влечений, но предложила перенести центр внимания с инстинктов на конкретный защитный механизм, т. е. с «Ид» на «Эго».

В рамках концепции «Эго» как части психического аппарата этот феномен рассматривается с двух позиций. Первая из них касается анализа «Эго» как существенной части структуры личности, а вторая заключается в изучении определенных функций «Эго».

«Эго» как существенная часть структуры личности является носителем инстинктов самосохранения (так называемых эго-инстинктов).

При рассмотрении же «Эго» как психической инстанции с определенными функциями различают два направления.

Первое из них фактически подчеркивает адаптационную сущность «Эго» с привлечением эго-функций, направленных на совладание со стрессовыми переживаниями. Это осуществляется с помощью общих регуляторных механизмов: когнитивных (восприятие, мышление, память), аффективных и поведенческих. Такое понимание роли общих регуляторных функций в личностной адаптации близко к взглядам представителей когнитивно-бихевиорального направления (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979; Ellis A., 1989), которыми было выдвинуто представление о значительно большей роли сознания в развитии и функционировании человека, чем это постулировала концепция психоанализа.

Наибольшее сходство этих двух направлений обнаруживается в понимании процесса личностных адаптационных механизмов, причем обнаруживаемые при этом различные точки зрения подчас являются взаимодополняющими, а не исключающими друг друга. Так, в рамках психодинамического подхода обосновывается, что первоначально алгоритм стереотипа реального поведения проигрывается на неосознаваемом уровне: угрожающий бессознательный внутренний импульс, исходящий от «Ид» (агрессивный или либидинозный), посылает сигналы, вызывающие запрет и / или излишне жесткую критику со стороны «Супер-Эго» за свою неприемлемость, порождая тревогу у «Эго». В ответ «Эго» мобилизует ту или иную форму психологической защиты: например, ощущение вины, в результате чего и вырабатывается определенная форма поведения.

С другой стороны, в рамках когнитивно-поведенческого направления А. Эллис дифференцировал дескриптивные когниции (в виде «чистой информации о реальности») и оценочные когниции (в виде обобщенной оценки, отношения к этой реальности), постулируя их обязательную взаимосвязь. Согласно точке зрения А. Эллиса (Ellis A., 1989), расстройства в эмоциональной сфере являются следствием не объективных событий, а внутреннего отношения к ним, их оценки. То есть именно когнитивные структуры организуют эмоциональные и поведенческие реакции.

В рамках концепции социально-когнитивного научения А. Бандура (2000) выдвинул представление о сочетании внутренних, когнитивных, и внешних, социальных, факторов, определяющих социальное поведение человека. Он считал, что человек способен научиться контролировать события, влияющие на его жизнь, через предвидение последствий (феномены совладания), благодаря способности оперировать символами, формировать образы желаемых будущих результатов, что выстраивается в поведенческие стратегии, направленные на достижение цели. Способность оперировать символами позволяет человеку решать проблемы, не обращаясь к опыту проб и ошибок, предвидеть вероятные последствия различных действий и, соответственно, изменять поведение.

А. Бандура смог прояснить такие сложные психологические вопросы, как повышенная требовательность к себе, отказ от самовознаграждения или потребность в самонаказании у человека. Он считал, что в процессе жизни у индивида может закрепиться следующий алгоритм действий: проступок – внутренний дискомфорт – наказание – облегчение. То есть действие, противоречащее внутренним нормам и общепризнанным моральным стандартам поведения, вызывает тревогу и самоосуждение, что может быть снято только через наказание (Хьелл Л., Зиглер Д., 1997).

Второе направление изучения «Эго» как психической инстанции с определенными функциями связано с изучением влияния психологических защитных механизмов. Как известно, А. Фрейд (1993) впервые описала основные формы психологической защиты и обосновала, что обнаружение вытесненных инстинктов и аффектов, собственно анализ бессознательной динамики, возможно не только путем анализа свободных ассоциаций (проявлений «Оно»), но и путем анализа защитных феноменов со стороны «Я». А. Фрейд постулировала, что все способы защиты либо направлены на снижение тревоги, порождаемой внутренними инстинктивными импульсами, либо обусловлены борьбой конфликтующих импульсов.

В процессе анализа отдельных психотерапевтических случаев у детей и подростков ею выделены девять основных форм (механизмов) психологической защиты: регрессия, вытеснение, формирование реакции, изоляция, уничтожение, проекция, интроекция, борьба «Я» с самим собой, обращение и десятый – сублимация (или смещение инстинктивных целей), относимая скорее к норме.

В развитие этих взглядов В. Г. Старшенбаум (2003), рассматривая психодинамику при шизофрении, ведущее значение придавал проницаемости границ между «Ид», «Эго» и «Супер-Эго», наличие которой приводит к включению примитивных защитных механизмов, препятствующих нормальному восприятию реальности. Автор выделяет:

а) психотическую проекцию – приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями;

б) формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные;

в) психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, бред и галлюцинации.

Заслугой развития Эго-психологии является также введение в литературу и практику термина «самость» (Hartmann H., 1964). Представление о самости (self) неоднозначно трактовалось на разных этапах и различными представителями школы постклассического психоанализа. Первоначально это понятие обозначало совокупность представления и отношения к себе (нарциссизм), т. е. образ самого себя. В дальнейшем это понятие описывалось как личность в целом в ее неразрывном психосоматическом единстве.

Более подробное рассмотрение категория «самость» получила в «психологии self» (Кохут Х., 2002), согласно которой центральное влияние на индивида оказывает наличие и функция вступающего с ним во взаимодействие значимого объекта. Внимание Х. Кохута (2002) в первую очередь было сосредоточено на нарциссических аспектах психического развития субъекта, т. е. на формировании чувства собственного достоинства, самоуважения, позитивной самооценки. Развитие данных качеств возможно при условии, что объект своим эмпатическим присутствием дает субъекту нарциссическое подтверждение (Залуцкая Н. М., Вукс А. Я., Вид В. Д., 2003) и ощущение безопасности.

Хотя сам автор представлений о «самости» (Кохут Х., 2002) признает, что в его научном исследовании «нигде не закрепляется жесткое значение за термином „самость“, нигде не объясняется, как следует определять сущность самости» (Кохут Х., 2002), нам представляется возможным проведение определенных параллелей этого понятия с представлением об идентичности личности Г. Аммона (1995). Более того, можно также увидеть некоторые соотнесенности этой психологической характеристики с пониманием самости в трудах отечественных психологов, не разделяющих психоаналитические взгляды (Поляков С. Э., 2004).

По Х. Кохуту (2002), «„ядерная самость“ – структура, являющаяся основой для нашего ощущения существования как независимого центра инициативы и восприятия, интегрированного с нашими главными устремлениями и идеалами и с переживанием нами того, что наше тело и психика представляют собой некую единицу в пространстве и континуум во времени. Эта связная и устойчивая психическая конфигурация в сочетании с соответствующим набором талантов и навыков, которые она привлекает к себе или которые развиваются в ответ на требования устремлений и идеалов „ядерной самости“, формирует центральный сектор личности». Согласно автору, самость имеет биполярную природу; на одном полюсе – преобладание идеалов, а на другом – амбиций; между полюсами существует определенное напряжение («дуга напряжения», по терминологии Х. Кохута).

По мнению Х. Кохута, эмпатическое отношение объекта к субъекту – это новая мотивационная сила в развитии индивида (в отличие от примата влечений в теории З. Фрейда). При этом источником психопатологии является преимущественно не интрапсихический конфликт, а дефицит в психической структуре «Эго». Концепция дефицита, по Х. Кохуту, предполагает в качестве ведущей причины его формирования нарушения в организации заботы, эмоционального взаимодействия, удовлетворения насущных потребностей развития ребенка. Близкую позицию занимают Дж. Сандлер и соавторы (1993): субъекту нужен объект в связи с потребностью в безопасности, ибо личная (так называемая базисная) безопасность, необходимая для нормальной психической деятельности, может быть выстроена только через другой объект.

В рамках концепции самости рассмотрены следующие варианты возникновения психопатологической симптоматики (Кохут Х., 2002):

1) психозы – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости;

2) пограничные состояния – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости, скрытое более или менее эффективными защитными структурами;

3) шизоидные и паранойяльные личности – формирование двух защитных организаций с использованием дистанцирования:

а) в первом случае – посредством эмоциональной холодности и эмоциональной уплощенности;

б) во втором случае – посредством враждебности и подозрительности.

Эти процессы защищают самость от распада, ослабления или искажения;

4) нарциссические нарушения личности – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аутопластических симптомов, таких как депрессия и ипохондрия;

5) нарциссические нарушения поведения – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аллопластических симптомов, таких как перверсии, делинквентность или пагубные привычки.

В результате исследований новых мотивационных сил в развитии психики было сформулировано современное представление о клиенте психотерапевта. На смену погрязшему в эдиповых конфликтах «человеку виновному» пришел «человек трагический», столкнувшийся с проблемами в ходе нарциссического развития, в большей степени озабоченный вопросами самоуважения (Кохут Х., 2002).

С понятиями «Эго-психологии» и «психологии self» («Я» – психологии) тесно связана теория объектных отношений, которую разработали У. Фэйрбейрн (Fairbairn W. R. D., 1954), О. Кернберг (1998) и Д. В. Винникот (1998) и др.

Основное положение данной теории заключается в признании в качестве центрального фактора в развитии ребенка отношений его «Я» с объектом и, соответственно, главной роли в психической жизни человека его межличностных отношений, приводящих к интрапсихическому конфликту или структурному дефициту, на базе которых и формируется психопатологическая симптоматика.

Концепция объектных отношений включает широкий круг различных школ и направлений (Кляйн М., 1997; Кернберг О., 2000; Винникот Д. В., 1998; и др.), которые, с одной стороны, имеют разную степень соотнесения с основными положениями теории З. Фрейда (теория влечений), а с другой – свидетельствуют о понимании объектных отношений как нового взгляда на движущие силы в развитии индивида (Fairbairn W. R. D., 1958; Винникот Д. В., 1998; Кернберг О., 1998). Между этими полюсами существует множество промежуточных вариантов (Кляйн М., 1997).

Термин «объект» чаще всего обозначает человека, а первыми объектными отношениями в жизни человека являются отношения матери и ребенка. Д. В. Винникот (1998) в качестве необходимого условия развития ребенка называл заботу матери, которая точно соответствует основным потребностям младенца, в связи с чем ввел термин «холдинг». Если мать способна обеспечить маленькому ребенку «холдинг», это дает ему уверенность в принятии и доброжелательности мира в целом, что позволяет ему очень быстро эмоционально развиваться. Плохой «холдинг» означает постоянное прерывание этого процесса, обусловленное ответными реакциями ребенка на неудовлетворительное приспособление близких лиц к его потребностям.

Согласно О. Кернбергу (1998), объектные отношения определяются тремя аспектами:

1) определенный образ объекта (представление об объекте);

2) определенный образ себя (представление о себе);

3) определенные эмоции (аффект).

Развитие взаимоотношений с объектом, с точки зрения О. Кернберга, проходит три фазы: интроекция, идентификация и отождествление «Я».

Интроекция – это первый примитивный процесс усвоения опыта взаимоотношений с окружающими. Он состоит из формирования:

1) образа другого объекта;

2) образа себя в отношении этого другого;

3) эмоционального отношения к этому опыту.

«Опыт, связанный с инстинктом удовлетворения, дает позитивную эмоциональную окраску. Это то, что ребенок воспринял, причем свою роль играют наблюдение и память. Если подобный опыт повторяется, то переживания как бы конденсируются и формируют „хороший внутренний объект“. С другой стороны, ребенок приобретает и опыт фрустрации с негативными ощущениями. Такой опыт также конденсируется и формирует „плохой внутренний объект“. Речь идет о сплаве трех аспектов: образа себя и образа объекта, связанных с положительными ощущениями, с одной стороны, и образа себя и образа объекта, связанных с отрицательными ощущениями, с другой стороны» (Оудсхоорн Д. Н., 1993).

Идентификация – это процесс усвоения определенных ролей ребенком, при этом выделяют три аспекта:

1) образ кого-либо, кто играет определенную роль или выполняет определенную функцию в отношении тебя;

2) образ самого себя, большей частью – в дополняющей роли (этот образ самого себя лучше дифференцируется от объекта, чем в первой стадии интроекции);

3) дальнейшая дифференциация собственных ощущений.

Идентификации обычно конденсируются и сливаются воедино, как и интроекции. Идентификация означает постижение ролей, что выражается в ролевом поведении. Этот процесс затрагивает обе роли: ребенок проигрывает не только свою, детскую роль, но также и роль матери. Мы можем наблюдать, как ребенок имитирует свою мать или отца, а впоследствии и объекты своего восхищения.

Отождествление «Я» (идентификация «Я») – понятие, предложенное Э. Эриксоном (Erikson E. H., 1968), является результатом продолжающегося слияния интроекции и идентификации. Оно включает, по Э. Эриксону:

1) ощущение континуума в отношении себя (которое является следствием всех представлений о самом себе);

2) последовательный образ мира предметов (складывающийся из собственных представлений об объектах);

3) осознание того, что существует определенная последовательность и взаимосвязи в собственном поведении, а также последовательность взаимодействий с окружением (миром объектов) и что эта последовательность и взаимообусловленность присущи именно тебе. Окружающие видят это и принимают, а индивидуум, таким образом, получает признание со стороны окружения.

В последующих разработках (Лэнг Р., 1995) критерии идентификации были сформулированы более лаконично:

1) ощущение тождественности личности;

2) ощущение непрерывности личности;

3) ощущение границ личности (границы «Я и «не Я»).

Отождествление «Я» (идентификация «Я») также изменяется в каждой фазе жизни и при переходе к следующей фазе может иметь место кризис идентификации.

О. Кернберг (Kernberg O., 1976) выделяет несколько стадий отождествления «Я» (идентификации «Я») (по Оудсхоорну Д. Н., 1993).

Имеет место «хорошее» единство себя и объекта, что является предшественником «Я». Такое «хорошее» единство становится результатом приятных, удовлетворяющих переживаний, взаимоотношений между матерью и младенцем. С другой стороны, ребенок приобретает также опыт фрустрации и боли, и это ведет, в свою очередь, к «плохому» единству «себя» и «объекта». «Хорошее» и «плохое» единства имеют разное происхождение и развиваются независимо друг от друга, имеют различную аффективную окраску, и каждое из них занимает свое место в эмоциональной памяти. Положительные интроекции соотносятся с удовлетворением влечения либидо, отрицательные интроекции связаны с агрессивностью.

Полное разделение связано с простым фактом, что опыт – положительный и отрицательный – не приобретается одновременно и раннее «Я» не способно интегрировать разнообразный опыт. Причем раздельно существуют не только эмоциональные состояния ощущений, но и связанные с ними образы объектов и себя.

Вместе с тем впоследствии такое разделение играет положительную роль: чувства гнева и тревоги, которые связаны всегда с отрицательными интроекциями, могут быть ограничены, в то время как положительные интроекции могут беспрепятственно слиться воедино с ядром «Я». Это приводит к следующему: а) «Я» становится «хорошим внутренним объектом»; б) существует позитивная реальность, и к этой части внешней реальности ребенок привязан; в) существует также «негативная реальность», мир «плохих внешних объектов», существуют настоящие угрожающие или приводящие к фрустрации объекты наравне с отрицательными интроекциями.

Естественное созревание центральной нервной системы, развитие таких функций, как наблюдение и память, приводит к соединению положительных и отрицательных представлений о себе, а также положительных и отрицательных представлений об объекте. Теперь ребенок достигает стадии, на которой мать становится объектом-константой. Иными словами, хорошая мать и сердитая мать – это одно и то же. Отрицательные и положительные ощущения также сходятся воедино, хотя, конечно, это непростой процесс. Между противоположными представлениями о себе возникает напряжение, которое приводит к тревоге и чувству вины.

Если на более ранней стадии агрессивные переживания были связаны исключительно с отрицательными внешними объектами, то с годами для ребенка мир усложняется и агрессия направляется на отрицательные аспекты представлений о себе и об объекте, вызывая соответственно чувства вины и тревоги. В то же время развивается «идеальное Я», которое направлено на восстановление идеальных, позитивных взаимоотношений с внешними объектами («идеальному Я» нет необходимости испытывать чувство вины за плохое отношение и неправильное поведение по отношению к своим родителям, потому что в нем нет негативных представлений и, соответственно, нет необходимости бояться наказания со стороны родителей). Представление об идеальном объекте включает понятия безусловной любви и безусловного прощения.

Благодаря развивающимся моторным навыкам ребенок обучается определять границы близости и дистанции от матери, определяется так называемый «переходный объект» (Винникот Д. В., 1998); исследование мира происходит благодаря сохранению оптимальной дистанции от матери и возможности возвращения к ней для «эмоциональной заправки от нее». На этой стадии первые важные объекты, кроме матери, – отец и сиблинги. Таким образом, формирование границ «Я» и «не Я» контролируется через наблюдение и произвольную двигательную активность.

На этой стадии образы себя и объекта продолжают развиваться, интегрироваться и далее могут развиваться в высшие психические структуры (это происходит между третьим и шестым годами жизни). Образы объектов дифференцируются и интегрируются с образами сформированного «Я» и эмоциональными переживаниями в завершенное «Я». Одновременно нарастает разделение, или дифференциация, между «реальным» и «идеальным Я», что может привести к депрессивной реакции с тенденцией к регрессии. Но напряжение между «реальным Я» и миром «реальных объектов» ведет к прогрессивным и реалистическим тенденциям. Когнитивное и эмоциональное развитие индивида и развитие взаимоотношений с объектами взаимосвязаны.

На этой стадии (на третьем-четвертом году жизни) наиболее важным защитным механизмом становится вытеснение. Благодаря функционированию более зрелого «Эго» в сферу «Оно» вытесняются примитивные взаимоотношения объектов, которые становятся нежелательными в последующем развитии личности (так как становятся угрозой и / или ведут к тревоге или чувству вины). «Оно» включает в себя примитивные и нереалистичные образы себя и объектов, сопровождающиеся примитивными, всепоглощающими чувствами, которые остаются неизменными, пока они «скрыты». «Барьер вытеснения» необходим для того, чтобы индивидуум мог адаптироваться к реальности с приемлемыми, социальными взаимоотношениями объектов. Нормы родителей, выполняющие вначале функцию «внешней совести», интегрируются в «Супер-Эго» как «внутренняя совесть».

Приведенное подробное описание процесса формирования представлений о себе и представлений об объекте на самых начальных стадиях развития индивида отражает устойчивость саморепрезентаций и репрезентаций объекта, а также представлений о взаимодействии между ними на этапе взрослой жизни. В случае психической патологии развивается проницаемость границ «Я», не срабатывает «барьер вытеснения», вследствие этого примитивные образы себя и объектов из сферы бессознательного заполняют сознание; характерно расщепление «Я», смешение образов и фантазий, одновременное сосуществование различных образов и текучесть границ между ними. У пациента доминируют устойчивые представления о преследующем или отвергающем внутреннем объекте и устойчивые негативные эмоции (тревога, страх, ненависть, чувство вины), определяющие реальное поведение индивида; формируется хроническая фрустрирующая ситуация, неадаптивное разрешение которой реализуется в форме психического заболевания.

В связи с этим целью психотерапевтических интервенций, осуществляемых в рамках таких понятий, является постепенная замена представлений о «плохом» объекте на представление о «хорошем» объекте, что должно сопровождаться процессами укрепления «Эго». Ведущие технические приемы психотерапии при этом оказываются следующими: расспрос, наблюдение, конфронтация, интерпретации, анализ сновидений (Фрейд З., 1991; Холл Дж. А., 1996), интеграция всех представлений о себе.

Логичным развитием теории объектных отношений являются развивавшиеся Г. Аммоном (1995) представления о динамической психиатрии, центральным моментом которой является концепция идентичности личности.

Взгляды Г. Аммона были адаптированы в России его последователями М. Аммон и И. Бурбиль совместно с сотрудниками Института им. В. М. Бехтерева В. Д. Видом, О. В. Гусевой, Н. М. Залуцкой и Н. Б. Лутовой (Аммон М., Бурбиль И., Вид В. Д. [и др.], 2004). С их точки зрения, под идентичностью «Я» подразумевается то представление, которое человек имеет о своей личности как в целом, так и в отдельных аспектах ее взаимодействия с окружающей средой. Это – стабильное осознание индивидуумом того, кем он является и к чему стремится в гармоничном согласии с общественными нормами. Здоровая идентичность предполагает, во-первых, что побуждения и потребности человека должны быть истинными, т. е. созвучными его «Я», а не навязанными извне, а во-вторых, что их реализация происходит в гармоничном согласии с нормами и требованиями общества.

При нормальном развитии в раннем детском возрасте в ходе взаимодействия ребенка с лицами, играющими наиболее существенную роль в его воспитании, формируется личностная структура, обеспечивающая гармонию между индивидуальными потребностями ребенка и нормальными требованиями его социальной среды. Это позволяет ребенку правильно опознавать свои потребности и находить приемлемые формы их удовлетворения или подавления, что является необходимой предпосылкой зрелого, автономного социального функционирования.

Ошибки обращения с ребенком могут выражаться в невнимании к его потребностям, запрете их выражения, навязывании несозвучных ему потребностей или неадекватных форм их удовлетворения. Все это мешает установлению гармонии между потребностями растущего ребенка и нормами социального поведения. Результатом является утрата конструктивности в формировании идентичности «Я». Человек оказывается не в ладу с самим собой, отождествляет себя не со своими истинными потребностями и оказывается не в состоянии гармонично взаимодействовать с окружающими.

Нарушенная идентичность приводит к ее структурным изменениям и формированию патологических ее форм. Она может стать диффузной, когда человек толком не знает, кем он хочет быть, чего он хочет на этом свете, каковы требования окружения, или приобрести деструктивный характер, когда человек считает лично для себя позволительным диссоциальные формы удовлетворения своих потребностей.

Нарушенная идентичность может также стать дефицитарной, когда неразвитость конструктивных навыков приспособительного поведения не позволяет человеку выйти из симбиотических отношений с родителем, заставляет считать себя принципиально неспособным к зрелому, самостоятельному существованию и сопровождается постоянным страхом утраты своей социальной опоры.

Нарушения идентичности «Я» закладывают слабость личности и предопределяют не только общую неуспешность социального функционирования, но и кризисы идентичности, когда человек испытывает ощущение краха, будучи не в состоянии соответствовать повышению требований изменившейся социальной ситуации.

При наличии биологических детерминант психической патологии возникновение кризиса нарушенной идентичности может образовать критическую массу, сделав комбинацию патогенетических факторов достаточной для манифестации или рецидивирования заболевания. Нарушения идентичности играют существенную роль в патогенезе широкого круга психической патологии: шизофрении, аффективных и личностных расстройств, наркомании, психосоматических заболеваний.

Итак, мы рассмотрели представления различных школ современной психологии о личностных механизмах развития психической дезадаптации. Принципиальным положением, объединяющим представителей вышеназванных разных школ, является признание психологических механизмов, приводящих к развитию неврозов или психозов. В то же время приверженцы различных направлений психологии разнятся (и подчас весьма существенно) в понимании конкретных механизмов развития психических заболеваний.

Тем не менее в целом при всем разнообразии психодинамических концепций эндогенных психозов можно выделить два наиболее важных базисных подхода: конфликт-ориентированную модель и модель структурного дефицита.

Говоря о конфликт-ориентированной модели, важно подчеркнуть, что при эндогенных психозах речь идет не о конфликте между сформированными инстанциями («Ид», «Эго», «Супер-Эго»), т. е. о противоречии импульсов влечений и противостоящих запретов «Супер-Эго», а о конфликтах иного рода.

С. Менцос (Mentzos S., 2000) основой конфликта считает острую или длительную травматизацию на этапе симбиотической фазы психологического развития, когда еще отсутствует дифференциация представлений о себе и представлений об объекте, что в ходе дальнейшего развития индивида приводит к формированию конфликта между тенденциями к слиянию и отделению.

Согласно конфликт-ориентированной модели психоза С. Менцоса, данный тип конфликта представлен элементарными констелляциями, которые приобретают характер нерешаемых. Они возникают из нормальных, универсальных биполярностей, которые, однако, из-за определенных неблагоприятных условий потеряли свою гибкую динамику и развились в ригидный конфликт между тенденциями к слиянию и тенденциями к индивидуации. В случае шизофрении процесс биполяризации проявляется между тенденциями, направленными на себя и на объект (аутофильные и гетерофильные тенденции).

Согласно представлению С. Менцоса, ригидный конфликт, возникающий при определенных условиях развития индивида, оставляет возможности только для двух патологических решений: первое – экстремальный нарциссический ход назад, второе – уничтожение границ «Я» и слияние с объектом. При аффективных психозах речь идет прежде всего о биполяризации самооценки и оценки объекта. При данном типе конфликта возможны два патологических решения: первое – абсолютное господство архаичного всемогущего «Супер-Эго» (депрессия), второе – «выбрасывание за борт» «Супер-Эго» и господство «большой самости» (мания).

Модель конфликта применительно к динамическому пониманию шизофрении разделял Г. Аммон (1995), полагая, что ее основа закладывается на самых ранних этапах развития индивида в силу нарушений взаимоотношений в первичной (семейной) группе и неудачного прохождения одной из фаз психического развития, что приводит в итоге к нарушению идентичности. Г. Аммон (1995) в качестве основы шизофрении рассматривал неразрешенный симбиотический конфликт: «С одной стороны, каждый шаг к собственной идентичности как индивидуума связан для пациента со страхом разрушить этим существование матери, семьи и окружения. С другой стороны, он живет в постоянном страхе утраты собственного существования. Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным, платя за это своим собственным эмоциональным и физическим существованием. Он одновременно растворяется в этих симбиотических отношениях и опасается именно этого как потери собственной идентичности, в результате он не может организовать собственную эмоциональную жизнь и находится поэтому в состоянии интенсивной и экстремальной изоляции».

А. Крисом (Kris A. O., 1977; 1984) предложена оригинальная типология конфликтов, рассматриваемых в качестве источника формирования психических расстройств либо психотического, либо непсихотического уровня: в первом случае – это доэдиповы конфликты (дивергентные), во втором случае – эдиповы конфликты (конвергентные).

Формирование конвергентных конфликтов относится к возрасту 3 – 6 лет и связано с неразрешенными в процессе развития переживаниями эдипова характера, т. е. либидинозными и агрессивными импульсами «Ид». В возникновении эндогенных психозов ведущее значение придается доэдиповым, или дивергентным, конфликтам, которые формируются на ранних этапах развития индивида, до 2 лет, проявляются неспособностью ребенка к формированию стабильного «Я» и четких границ «Я» с сохранением выраженной симбиотической связи с матерью и составляют причину заболеваний психотического уровня в будущей, взрослой жизни человека. Следует, однако, подчеркнуть, что конфликты первого и второго типа (конвергентные и дивергентные) могут сосуществовать у одного больного, дополняя друг друга и требуя соответствующей тактики терапии (Менцос С., 2001).

Для дивергентных конфликтов большое значение имеют нарушения реальных потребностей ребенка, необходимых для его нормального развития, и в первую очередь – эмоциональной связи с матерью, понимания и адекватного удовлетворения ею потребностей младенца.

В прошлом придавали важное значение особым личностным характеристикам матери (теория «шизофреногенной матери»). Выделены характерные паттерны взаимодействия такой матери и ребенка: гиперопека, сверхвовлеченность, навязывание своей точки зрения по всем вопросам, сверхконтроль и одновременно отвержение ребенка как реального, активного, развивающегося человека. Постулировалось, что у данного типа матери выражено бессознательное отрицание ребенка с его самостоятельностью, независимостью, а ее поведение бессознательно направлено на «привязывание» к себе ребенка и препятствование его взрослению и отделению.

В результате у ребенка формируются следующие конфликтные констелляции: тенденция взросления и отделения сопровождается чувством вины, страхом причинить боль или вред матери, а тенденция сохранить прежние зависимые отношения, инфантильную привязанность сопровождается страхом потери себя, отказом от своей идентичности. Подобный паттерн поведения воспроизводится у больных эндогенными психозами в дальнейшей жизни со всеми другими значимыми лицами. То есть дивергентный конфликт представляет собой дивергенцию эмоциональных состояний. При дивергентных конфликтах тактика лечения предполагает длительный опыт приобретения пациентом новых эмоциональных отношений, в результате которых ослабляются привычные защитные механизмы, а также идет процесс переобучения, благодаря чему пациент избавляется от склонности к категоричности.

Таким образом, дивергентный тип конфликта представляет собой категоричную дилемму и выражается на уровне переживаний в виде резкого противопоставления двух импульсов. Примерами подобной дилеммы могут служить следующие представления: «либо я буду независимым, либо меня поработят»; «либо я буду превыше всего, либо меня удостоят презрения»; «либо я сближаюсь с людьми и теряю свою индивидуальность, либо сохраняю свою автономность, но остаюсь тотально одиноким» (Холь И., 2001). Сторонники модели дилеммы более четко акцентируют основную характеристику имеющихся конфликтных констелляций – необходимость выбора из двух решений, каждое из которых в одинаковой степени неприемлемо. С. Менцос (Mentzos S., 2000) базовый конфликт при шизофрении в терминах дилеммы формулирует как необходимость выбора между отказом от объекта (аутизм) или отказом от самости (диффузия).

Кроме того, подчеркивается двойственность защитных операций при шизофрении. По определению Г. Бенедетти (Benedetti G., 2001), «двойная базовая защита» при шизофрении, с одной стороны, осуществляется за счет аутизации, т. е. попытки закрыться и создать из внутреннего расщепления некий собственный символический мир; а с другой – она происходит путем проекции негативных частей себя на окружающий мир, что на уровне внешних феноменов проявляется «в виде переживания больным ощущения преследования, насильственного влияния извне каких-либо могущественных сил и отчуждения» (по Hartwich P., Grube M., 2003).

Говоря о модели структурного дефицита, получившей наибольшее развитие в работах Х. Кохута (2002), можно отметить, что психопатология интерпретируется как результат приобретенных в детстве дефектов психологической структуры самости с формированием в дальнейшем вторичных структурных образований – защитных и компенсаторных структур. Психологическая структура самости (имеющая два полюса: амбиции и устремления – на одном, идеалы – на другом) при нормальном развитии проходит этапы грандиозности, идеализации себя и родителей, эксгибиционистских детских потребностей. Лишь при наличии адекватного эмпатического отклика родителей, включающего восхищение, отражение и союзничество, может сформироваться сильная, устойчивая самость, основой которой служат внутренние образы любящих, принимающих родителей. На этой основе плодотворно развиваются навыки, умения и таланты, способность выстраивать эмпатические взаимоотношения с другими, способность к творчеству, способность испытывать удовольствие.

При отсутствии необходимых условий для развития ребенка (любовь, тепло, понимание, сочувствие родителей) формируется дефект психологической структуры самости. Цель и главная функция защитной структуры в рамках данной концепции – сокрытие первичного дефекта самости. Цель компенсаторной структуры – не просто скрыть дефект самости, а компенсировать его.

Восстановление самости, согласно Х. Кохуту, происходит благодаря компенсации слабости одного полюса через усиление другого. Для этого необходимо восполнение первичного дефекта самости путем достижения когнитивного и эмоционального понимания пациентом своих защитных механизмов и их преодоления. В дальнейшем необходимо стремиться к тому, чтобы компенсаторные структуры становились все более устойчивыми и надежными. Таким образом, Х. Кохут разработал теорию структурного дефицита, в отличие от классической теории конфликта З. Фрейда.

В то же время многие авторы не разделяют жесткого разделения механизмов возникновения психической патологии на обусловленные либо интрапсихическим конфликтом, либо структурным дефицитом.

В. Тэхкэ (2001) подвергает критике тенденцию разделения психических расстройств на обусловленные интрапсихическими конфликтами (неврозы), и базирующиеся на эволюционной задержке структурного развития «идентификации Я» (психозы и пограничные состояния). Согласно точке зрения автора, конфликты, переживаемые как интрапсихические, имманентно присущи любой психопатологии. Вместе с тем при неврозах (как и при норме) они обусловлены влиянием, которое оказывается на «Я» со стороны внутренних и внешних факторов, при пограничной патологии – отражают задержанную структурализацию, а при психотической патологии (шизофрении, в частности) обусловлены эволюционной задержкой в виде полной или частичной утраты дифференцированности между «Я» и объектом.

Д. Н. Оудсхоорн (1993) при анализе шизофренических психозов у подростков отмечает, что эмоциональный предмет конфликта является специфичным для их жизненной фазы и не отличается принципиально от такового у невротиков. Однако у психотических подростков предмет конфликта лежит на поверхности, а у невротических пациентов раскрывается с трудом. Второе различие заключается в форме переживаний: в то время как невротичный подросток, например, может испытывать в значительно выраженной степени амбивалентность к своим родителям (или другим), «психотический подросток переживает этот конфликт как борьбу между Богом и Дьяволом в нем самом».

Применительно к психодинамическому пониманию эндогенных и невротических депрессий многие вопросы рассматривались еще З. Фрейдом (1990; 1991; 1998), а позднее – Х. Кохутом (2002).

Психодинамическая модель депрессии З. Фрейда состоит в признании сложной реакции индивида на потерю (реальную или воображаемую) значимого объекта; сочетание агрессии к потерянному объекту и невозможности ее выразить, так как это приведет к обесцениванию значимого лица. Выходом из этой ситуации является формирование защитного механизма в виде «интроекции», что приводит к перенаправлению агрессии с объекта вовнутрь индивида. Неосознаваемый процесс перевода агрессии на себя на клиническом уровне соответствует проявлениям депрессии, самообвинению, самоуничижению, проявлениям суицидальных тенденций.

Психодинамическая модель депрессии, основанная на концепции психологии самости Х. Кохута, постулирует, что психологическое равновесие основано на комбинации регуляторных возможностей как внутри самого индивида, так и возможностей, получаемых от важных межличностных отношений. При потере источника внешней поддержки может быть нарушена целостность «Я», что соотносится с возникновением депрессии. Цель лечения в данном случае – восстановление внешней поддержки, ведущее к восстановлению целостности «Я» и внутренней регуляции (Maj M., Sartorius N., Tasman A. [et al.], 2010).

Однако внутренняя потеря регуляции может быть следствием нарциссической травмы, нарушения самоуважения с последующей фрагментацией, раздробленностью «Я», что также соотносится на клиническом уровне с депрессией. В данном случае цель лечения состоит в возвращении к предыдущему состоянию целостности «Я» – либо через развитие нового, либо реформирование измененного «Я» (Maj M., Sartorius N., Tasman A. [et al.], 2010).

Можно отметить также некоторое сближение позиций психодинамической модели развития психических расстройств с фактически дополняющей ее когнитивной моделью, что способствует более целостному представлению о механизмах формирования психической патологии.

В рамках когнитивно-поведенческого направления большое значение в развитии психической патологии придается зафиксированным ошибочным (дисфункциональным) представлениям индивида о себе и мире (неадаптивные глубинные убеждения, закрепленные в виде когнитивных схем).

Дисфункциональные убеждения обладают стабильностью и прочностью и, по мнению А. Бека, А. Раша, Б. Шо и Г. Эмери (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979), находятся в латентном состоянии до тех пор, пока не произойдет активирующее воздействие со стороны стрессора. Под его влиянием происходит резкое усиление искажений в переработке текущей информации, появление жестких дисфункциональных схем мышления (типичные автоматические мысли), определяющих межличностные проблемы.

Это, с одной стороны, зависит от индивидуальной «когнитивной уязвимости» к стрессу. С другой стороны, немаловажное значение придается влиянию внешнего окружения. Взаимодействие этих факторов приводит к нарушениям в эмоциональной и поведенческой сферах. В результате, по мнению А. Бека с соавторами (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979), попытки индивида адаптироваться к реальности сопровождаются компенсаторными установками, выработкой компенсаторной стратегии поведения, что на клиническом уровне соответствует появлению психопатологической симптоматики.

Формирование такого рода когнитивной сенситивности (Гаранян Н. Г., 2009) при депрессии, делающей индивида чувствительным к более поздним отрицательным воздействиям (повседневным стрессам), А. Бек с соавторами (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979) связывают с их негативным влиянием в течение жизни на два уровня когнитивных процессов – поверхностный (переработка текущей информации с явлениями «систематического негативного отклонения») и глубинный, понимаемый авторами как выработанная индивидом в процессе его жизни «система заряженных дисфункциональных убеждений». При этом наиболее важными дисфункциональными убеждениями, формирующимися под влиянием стрессов раннего детства, по мнению А. Бека, являются «тема беспомощности» и «тема невозможности быть любимым». Именно эти глубинные установки по отношению к реальности задают основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем.

Когнитивные расстройства, ассоциированные с развитием шизофрении, выражаются в нарушении переработки информации, селективной ее фильтрации, нарушении целенаправленного использования опыта. Ошибочная переработка информации приводит к выбору неадекватных вариантов реагирования на нее, ведет к нарастающему рассогласованию поведения индивида с реальностью (Вид В., 2008), искажению процессов межличностного взаимодействия, проблем социальной адаптации в целом.

На наш взгляд, удачно синтезирует различные взгляды на возникновение психических расстройств циркулярная модель развития эндогенных психозов (Hartwich P., Grube M., 2003), которая соответствует гетерогенной клинической картине эндогенных психозов с различными степенями выраженности психопатологии и многочисленными вариантами течения. В этой модели учитывается роль отдельных компонентов регуляции «Я» как на текущий момент, так и в течение всего процесса развития от детства через пубертат до зрелости.

Генетические и средовые факторы дополняют друг друга: если существует генетическая предрасположенность, то неблагоприятные средовые факторы могут усилить предрасположенность и запустить психотическую симптоматику. Согласно P. Hartwich, M. Grube (2003), генетически предопределяется лишь характерный тип сенситивности, который влияет на среду (например, поведение матери как реакция на сенситивного ребенка). Факторы среды, в свою очередь, имеют предопределяющее влияние на генетические факторы. Запуск психотической декомпенсации рассматривается со следующих позиций: на определенном этапе в ходе развития человека (например, пубертатный период) из-за усиления относительно малых или более значимых причин наступает замкнутый круг взаимоусиления сенситивности, который приобретает, образно говоря, форму спирали. После какого-либо толчка «спираль» получает ускорение и ведет к процессу дезинтеграции. Таким образом, циркулярная модель представлена следующими процессами или этапами:

1) замкнутый круг взаимоусиления сенситивности через взаимодействие всех факторов влияния;

2) переход в «спираль» с самоускоряющейся динамикой и колебаниями «спирали»;

3) «срыв с колеи» и переход в процессы дезинтеграции и фрагментации (Hartwich P., Grube M., 2003).

Итак, для понимания личностных механизмов, способствующих развитию психических расстройств и участвующих в процессах восстановления, необходимо учитывать определенные аспекты психодинамических, когнитивно-поведенческих и других современных направлений глубинной психологии, которые в отечественной психологии в конечном счете связаны с таким базовым интеграционным психологическим понятием, как «адаптационный потенциал личности».