Глава 1
Глобальная опасность, угрожающая человечеству
Инсульт молодеет
Инсульт (мозговой удар) является клиническим синдромом повреждения головного мозга, связанным с острым нарушением его кровоснабжения.
Головной мозг страдает от недостатка питания чаще, чем другие органы. Дело в том, что его потребности в кислороде и питательных веществах очень велики. Составляя всего 5–6% массы тела, мозг потребляет более 20 % всей крови, которую перекачивает сердце. Кроме того, мозг очень чувствителен к недостатку кислорода – всего две минуты нужно для того, чтобы произошли необратимые изменения нейронов при закупорке крупной артерии.
Головной мозг снабжается кровью через четыре крупные артерии (две сонные и две позвоночные), которые внутри черепа соединяются между собой, образуя единую систему питания. Надёжность системы кровоснабжения мозга настолько велика, что «отключение» одного из крупных сосудов может не привести к повреждениям, а будет компенсировано увеличением поступления крови через другие сосуды. Через сонные артерии в мозг поступает около 70 % крови, через позвоночные – около 30 %. Несмотря на то, что питание мозга организовано очень надежно, нарушения мозгового кровообращения в клинической практике встречаются настолько часто, что составляют самостоятельную область медицинской науки – сосудистую неврологию. Проблема заключается в том, что снабжение мозга остается надёжным только до тех пор, пока полноценно работает сердце, а сосуды эластичны и способны расширяться, увеличивая потоки крови, необходимые для функционирования центральной нервной системы.
Механизмы острых нарушений мозгового кровообращения чрезвычайно разнообразны. На состоянии головного мозга в первую очередь сказываются «сбои» в работе сердца. Не удивительно – приступ аритмии снижает эффективную работу сердца (количество крови, которую оно перекачивает в 1 минуту) на 12–25 %. Если нарушения ритма носят постоянный характер, то сердечно-сосудистая система приспосабливается к новой организации гемодинамики (гемо – кровь, динамика – движение). Но если нарушения ритма возникают внезапно, в виде приступа, то это, как правило, немедленно сказывается на питании мозга. Такой приступ обычно сопровождается головокружением, «потемнением» в глазах, нарушениями памяти и другими признаками недостаточного кровоснабжения головного мозга.
Очень часто инсульт непосредственно связан с повышенным артериальным давлением. Высокое артериальное давление может быть обусловлено разными причинами, но главная из них – увеличение сосудистого тонуса, спазм артерий. Мелкие артерии составляют основную часть сердечно-сосудистой системы, их общая протяжённость – несколько километров, и если все они сужены, то это существенно затрудняет передвижение крови от сердца к тканям. Специалисты называют такое состояние повышенным периферическим сопротивлением. Это и есть главный механизм гипертонии – ведь чтобы продвинуть густую жидкость, кровь, через массу узких сосудов, нужна довольно большая сила. Эту силу и обеспечивает сердце, которое в условиях гипертонии работает с повышенной нагрузкой. Спазм артерий может быть выражен настолько сильно, что давление, достигающее даже 200 мм рт. ст., не может «протолкнуть» густую кровь через мелкие сосуды и обеспечить достаточное питание тканей. К тому же сердце, работающее с перегрузкой, само страдает от недостатка крови и периодически снижает объём перекачиваемой крови.
В этой ситуации страдают главные потребители: мозг, сама сердечная мышца, почки.
Самые многочисленные случаи инсульта связаны с заболеваниями сердца или с образованием тромбов внутри артерий. Закупорка тромбом артерии приводит к гибели клеток мозга в соответствующем сосудистом бассейне – ишемический инсульт:
Магнитно-резонансная томограмма головного мозга показывает большой участок разрушения в правом полушарии (со стороны И) в виде тёмного округлого участка. Расположение очага повреждения может быть и другим – в зависимости от того, какая артерия повреждена. А от расположения очага повреждения зависят клинические проявления заболевания.
Существует множество других заболеваний и обстоятельств, способных привести к нарушению питания определённых участков головного мозга. Как правило, инсульт становится финалом развития взаимосвязанных патологических процессов, осложнением длительно протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев (около 85 %) в результате нарушения кровообращения развивается ишемический инсульт. Реже (около 15 %) происходит разрыв повреждённых атеросклерозом и гипертонией сосудов с кровоизлиянием в мозг – геморрагический инсульт.
В том и в другом случаях нарушение кровообращения завершается необратимым повреждением нейронов – действующих клеток головного мозга, которые и обеспечивают его функции. Формы острых нарушений мозгового кровообращения могут быть различны в тактике лечения (что важно для врачей), но мало отличаются одна от другой по клиническим проявлениям и исходам. Любые сбои в системе кровообращения головного мозга приводят к повреждениям важнейших структур нервной системы – нервных центров и проводящих путей. В результате этих разрушений возникают нарушения движений, чувствительности, речи, зрения и других жизненно важных функций. Человек с повреждённым центром управления теряет самостоятельность, испытывает затруднения не только в передвижении, но и в восприятии окружающего мира. В этом трагедия и тяжесть острых сосудистых заболеваний нервной системы. Восстановление после таких катастроф проходит медленно и чаще всего больной, перенёсший инсульт, становится инвалидом.
Многообразие причин инсульта, отчасти, объясняет высокую распространённость заболевания в человеческой популяции. Ежегодно в мире регистрируется более 30 миллионов случаев инсульта. В России – около 500 тысяч. XXI век решительно сломал сложившиеся представления о мозговом ударе, как о чём-то, встречающемся где-то далеко, среди глубоких стариков. В последние годы стремительно растёт число инсультов у людей, не достигших пожилого возраста. Всё чаще мозговой удар настигает мужчин младше 55 лет – таких пациентов в «инсультных» отделениях городских больниц уже около 30 %.
Инфаркт миокарда становится злее
Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь) – самая частая причина ухода из жизни людей старше 40 лет. 47 % всех случаев смерти, так или иначе, связано с этим заболеванием. Все остальные причины (онкология, травмы, инфекционные заболевания), вместе взятые, составляют лишь другую половину болезней и обстоятельств, прерывающих нить человеческой жизни.
Инфаркт миокарда – повреждение мышцы сердца в результате нарушения её кровоснабжения – наиболее опасная для жизни форма сосудистых катастроф. Не удивительно – разрушение главного двигателя сердечно-сосудистой системы часто не совместимо с жизнью.
Сердце и сосуды обеспечивают питание органов и тканей, доставку необходимых веществ, кислорода и гормонов к каждой, самой отдалённой клеточке тела. Кровь удаляет из тканей продукты обмена веществ. Без кровообращения нет жизни, его остановка и есть смерть. Кровообращение как непрерывный процесс определяется работой сердца, состоянием сосудов и свойствами крови. Под недостаточностью кровообращения врачи понимают состояния, при которых сердечно-сосудистая система не обеспечивает необходимых потребностей органов и тканей.
Сердце – самый известный и в то же время самый загадочный орган человеческого тела. Небольшой мышечный мешочек (масса сердца в среднем составляет всего около 300 грамм) находится в топографическом центре тела. Сердце соединяется транспортными системами (артериями и венами) со всеми без исключения уголками организма. С точки зрения гемодинамики, сердце устроено, как
насос, состоящий из четырех камер (два предсердия и два желудочка), соединенных между собой отверстиями с клапанами, препятствующими обратному току крови. Сердце обладает удивительным, не свойственным другим органам качеством – автоматизмом, т. е. способностью самопроизвольно, ритмически сокращаться. Сердце – орган, выполняющий самую большую работу в течение жизни человека. За одну минуту, в покое, оно выбрасывает в аорту (самую большую артерию) более 5 литров крови. Самый работающий орган требует и лучшего питания: сердце – второй после мозга потребитель крови. Оно получает кислород и питательные вещества через две коронарные артерии (правую и левую), которые отходят непосредственно от аорты. Недостаточное поступление крови по коронарным артериям приводит к стенокардии (приступы болей в области сердца) или к инфаркту миокарда (инфаркт – гибель клеток вследствие недостаточного поступления крови, миокард – сердечная мышца).
Коронарные артерии, как ветви деревьев, распадаются на множество крупных и мелких веточек, которые достают до каждой клетки сердечной мышцы.
Механизм повреждения миокарда чаще всего связан с образованием тромба внутри коронарной артерии. В большей степени этому событию способствует атеросклероз, существенно изменяющий внутреннюю оболочку сосуда, создающий условия для свёртывания крови и закупорки просвета артерии. В развитии коронарной недостаточности – снижении пропускной способности артерий сердца – важную роль играют и другие болезни, такие как артериальная гипертония или сахарный диабет.
Как правило, к инфаркту миокарда, как и к инсульту, приводит комплекс патологических процессов, которые на определенном этапе своего развития взаимно отягощают друг друга. В связи с увеличением в популяции слоя людей, страдающих комплексом заболеваний (ожирение, сахарный диабет, гипертония, подагра) течение коронарной болезни сердца становится всё более тяжёлым. Коморбидность (сочетание разных заболеваний) приводит к более частому возникновению у больных сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.
Внезапная смерть посещает вполне здоровых людей
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, к внезапной смерти относят случаи гибели практически здоровых лиц или больных, состояние которых считалось вполне удовлетворительным. Очевидно, что большинство людей имеет те или иные отклонения в состоянии здоровья, которые не оказывают существенного влияния на повседневную жизнь и не снижают её качества. Другими словами, патологические изменения со стороны органов и систем, если у таких людей и существуют, то носят стойко компенсированный характер. Таких представителей человечества относят к категории «практически здоровых». Именно в этой группе и встречается чаще всего феномен, который ученые назвали внезапной смертью. В этом словосочетании удивительно не второе слово (все люди рано или поздно умирают), а первое. Внезапная – это неожиданная смерть, которая наступает без всякого предупреждения, среди полного благополучия. Эта катастрофа не поддаётся до настоящего времени никакому прогнозированию. Она не имеет предвестников и признаков, которые могли бы насторожить врачей. Изучая многочисленные, всё более часто встречающиеся, случаи внезапной смерти, специалисты пришли к выводу, что это событие всегда имеет сосудистые причины, что и позволяет относить его к сосудистым катастрофам.
Крупный бизнесмен с типичной грузинской фамилией, из числа наследников богатства развалившегося Советского Союза, все тяготы раздела имущества уже перенёс и жил в Лондоне здоровой и правильной жизнью. Ему наверняка хватало денег на полноценное медицинское обследование, а личные врачи не пропустили бы даже подозрительного шума в области сердца. Смерть наступила внезапно и совершенно неожиданно. Ему было немного за 50. Вскрытие тела причин смерти не обнаружило.
Точной статистики внезапной смерти нет, поскольку не существует общепринятого определения этого понятия. Однако подсчитано, что в США каждые 60–75 секунд 1 человек умирает от неожиданной остановки сердца. Проблема внезапной сердечной смерти, привлекавшая внимание кардиологов в течение многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы, когда проведённые Всемирной Организацией Здравоохранения широкие популяционные исследования продемонстрировали возрастающую частоту внезапной смерти среди взрослого, и не только взрослого, населения. Оказалось, что случаи внезапной смерти встречаются не так уж редко, и проблема эта требует пристального изучения.
При патологоанатомическом обследовании (вскрытии) умерших, как правило, не удаётся обнаружить признаков повреждения сердца или сосудов, которые могли бы объяснить внезапную остановку кровообращения. Другая особенность внезапной смерти заключается в том, что в случае оказания своевременной помощи таких больных можно оживить, и на практике это происходит довольно часто. Обычно оживление (реанимация) выполняется посредством искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. Иногда для восстановления кровообращения бывает достаточно удара кулаком в грудь – в область сердца. Если катастрофа наступает в лечебном учреждении или в присутствии врачей службы «скорой помощи», то для восстановления кровообращения используется высоковольтный разряд электрического тока – дефибрилляция.
Внезапную смерть, в основе которой лежат патологические изменения со стороны сердца, принято называть внезапной сердечной смертью. Сердечные причины составляют основную массу случаев внезапной смерти. Основанием для такого суждения служат статистические данные, свидетельствующие о том, что патологические изменения сердца отмечаются, даже если пострадавший никогда не жаловался на состояние своего здоровья. Атеросклероз коронарных артерий можно обнаружить более чем у половины умерших в результате внезапной остановки кровообращения людей. Рубцы на сердечной мышце, которые свидетельствуют о перенесённом ранее инфаркте, и увеличение массы сердца обнаруживаются в 40–70 % наблюдений. Такие очевидные причины, как свежие тромбы в коронарных артериях при внезапной сердечной смерти удаётся найти крайне редко. При внимательном исследовании (понятно, что все случаи внезапной смерти служат основанием именно для внимательного исследования) какую-нибудь патологию обнаружить удаётся почти всегда. Однако это не делает внезапную смерть менее загадочной. Ведь все изменения со стороны сердца и сосудов существуют и формируются длительное время, а смерть наступает внезапно и совершенно неожиданно. Новейшие методы исследования сердечно-сосудистой системы (ультразвуковое сканирование, спиральная компьютерная томография) обнаруживают самые мелкие изменения сосудов и сердца без всякого вскрытия тела. И эти данные показывают, что те или иные изменения можно обнаружить практически у всех людей, которые, к счастью, в большинстве своём благополучно доживают до старости.
Поскольку в случаях внезапной смерти никаких разрушений сердечно-сосудистой системы обнаружить не удаётся, остаётся предполагать, что эта катастрофа связана с нарушением функции, а не с изменением структуры сердца. Это предположение получило подтверждение с развитием и внедрением в клиническую практику методов длительного наблюдения за работой сердца (регистрация ЭКГ в течение часов и суток). Стало ясно, что внезапная смерть чаще всего (65–80 %) непосредственно связана с фибрилляцией желудочков.
Фибрилляция желудочков – очень частое (до 200 и более в 1 минуту), беспорядочное сокращение желудочков сердца – трепетание. Трепетание не сопровождается эффективными сокращениями сердца, поэтому последнее перестает выполнять свою основную, насосную, функцию. Прекращается циркуляция крови, наступает смерть. Внезапная желудочковая тахикардия – учащение сокращений желудочков сердца до 120–150 ударов в минуту – резко увеличивает нагрузку на миокард, быстро истощает его резервы, что приводит к остановке кровообращения.
Вот как выглядит на электрокардиограмме срыв нормального ритма в состояние трепетания желудочков:
Как правило, за трепетанием следует полная остановка сердца вследствие истощения его энергетических резервов. Но фибрилляцию нельзя считать причиной внезапной смерти, это, скорее, – её механизм.
Принято считать, что наиболее важным причинным фактором внезапной сердечной смерти служит остро возникшая ишемия миокарда – нарушение кровоснабжения мышцы сердца, обусловленное спазмом или закупоркой коронарных артерий. Именно так: принято считать, потому что ничего другого в голову не приходит, когда специалисты рассматривают сердце как орган, потребляющий кровь подобно двигателю, потребляющему горючее. Действительно, кислородный голод приводит к нарушениям способности сердечной мышцы сокращаться, увеличивает чувствительность к раздражению, что способствует нарушениям ритма. Установлено, что нарушения нервной регуляции работы сердца (дисбаланс вегетативного тонуса) могут привести к срыву ритма. Точно известно, что возникновению аритмии способствует стресс – гормоны изменяют возбудимость сердечной мышцы. Известно также, что недостаток калия и магния оказывает существенное влияние на работу сердца и при определённых условиях может привести к его остановке. Нет никаких сомнений, что некоторые лекарственные вещества, токсические факторы (например, алкоголь) могут привести к повреждениям проводящей системы сердца или способствовать нарушениям сократительной способности миокарда. Но, при всей ясности отдельных механизмов нарушений нормальной работы сердца, множество случаев внезапной смерти не получают удовлетворительного объяснения. Вспомним хотя бы регулярно повторяющиеся случаи смерти молодых спортсменов.
24-летний французский теннисист Матье Монкур, который в ночь на вторник 7 июля 2008 года был найден мёртвым в своей квартире в пригороде Парижа, скончался от остановки сердца.
Как правило, в этой группе тренированных, отлично развитых физически молодых людей достаточно хорошо поставлено медицинское наблюдение. Маловероятно, что среди профессиональных спортсменов, сумевших добиться незаурядных успехов своими физическими усилиями, встречаются люди, страдающие серьёзными заболеваниями сердца и сосудов. Ещё труднее представить себе коронарную недостаточность у людей, регулярно переносящих огромные физические нагрузки. Относительно высокую статистику внезапной смерти среди спортсменов можно объяснить лишь явными перегрузками или применением фармакологических средств, увеличивающих физическую выносливость (допинг). По статистике, у молодых людей внезапная смерть чаще всего связана с занятиями спортом (около 20 %) или возникает во время сна (30 %). Высокая частота остановки сердца во время сна убедительно опровергает коронарную природу внезапной смерти. Если не во всех случаях, то – в значительной их части. Во время сна наступают физиологические изменения ритма, которые характеризуются брадикардией – снижением частоты сердечных сокращений до 55–60 ударов в минуту. У тренированных спортсменов эта частота ещё ниже.
В. Турчинский – выдающийся спортсмен и просто красивый человек, пропагандирующий и ведущий здоровый образ жизни, внезапно падает и умирает не дожив до 50 лет.
Нескольких газетных строк удостаиваются внезапно умершие известные спортсмены, политики, артисты. Но множество подобных катастроф происходит и с обычными людьми, о которых не пишут в газетах.
– Он ведь был совершенно здоров! – изумляются несколько дней потрясённые родственники и знакомые. Но неумолимая убедительность произошедшего вскоре заставляет поверить фактам: если умер, значит, был болен.
Внезапная смерть достоверно чаще настигает еще одну категорию больных – лиц, страдающих психическими заболеваниями. Исследователи связывают этот феномен с употреблением психотропных препаратов, большинство из которых оказывают влияние на проводящую систему сердца.
Известно, что внезапной смерти подвержены алкоголики. Здесь все более или менее ясно: этиловый спирт разрушает миокард и проводящую систему сердца. Однажды, лишённое энергии и ритмического управления, сердце просто останавливается после очередного запоя.
Казалось бы, теперь круг пострадавших определён: группу риска составляют люди с заболеваниями сердца, не проявляющими себя до определённого времени, спортсмены, для которых физические перегрузки являются частью образа жизни, многочисленные представители популяции, злоупотребляющие алкоголем или лекарствами.
Но в этом ряду особняком стоят случаи смерти маленьких детей – синдром внезапной младенческой смертности. Британские ученые, изучившие 325 таких случаев, пришли к выводу, что чаще всего опасность наступает на 13-й неделе жизни. Почти всегда смерть младенца наступает во сне; чаще это происходит в холодное время года и когда малыш лежит на животе. Некоторые исследователи связывают внезапную смерть младенцев с запахами (парфюмерия, табачный дым).
При всей ясности связи факторов риска и трагических случаев внезапной смерти, основная часть внезапно умерших людей этих факторов не имела никогда. Внезапная смерть повадилась посещать вполне здоровых людей.
Статистика делает книксен
Достижения медицинской науки и практики последнего периода существования человечества решили многие острейшие проблемы цивилизации, среди которых наиболее значимыми были проблема детской смертности и инфекционные болезни. Два этих фактора настолько существенно сокращали среднюю продолжительность жизни, что еще в XIX веке она едва достигала 40 лет. Холера, чума, дифтерия, пневмония, чахотка (туберкулёз) – неполный список инфекционных болезней, которые уничтожали население целых городов во время эпидемий и давали не слишком много шансов на выживание в короткие периоды между эпидемиями. Не меньшее влияние на демографические процессы оказывал и третий фактор – убыль населения, преимущественно молодого, в результате непрерывных боевых действий местного и глобального масштаба. С тех пор как люди придумали первые орудия убийства, не было ни одного дня, чтобы эти орудия не применялись на практике. 15000 известных в обозримом прошлом войн внесли существенную коррекцию в демографическую структуру общества, которое в результате этой «перестройки» стало называться цивилизованным.
Однако со временем развитие естественных наук (в том числе медицины) и совершенствование общественного мироустройства принесли свои плоды.
Увеличение продолжительности жизни стало наиболее очевидным достижением человечества.
За последние 100 лет длительность жизни человека увеличилась в 2 раза! Но увеличение продолжительности жизни привело к увеличению относительной распространённости заболеваний, характерных для старших возрастных групп, – болезней нервной системы, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета.
Начиная со второй половины XX века основную проблему для общества и системы здравоохранения стали представлять не инфекционные заболевания, а болезни системы кровообращения.
В настоящее время именно они уверенно занимают первое место среди причин смерти в большинстве экономически развитых стран.
Современные тенденции изменения структуры болезней стали характерными и для России. С начала 90-х годов прошлого столетия в нашей стране ежегодно наблюдается более 20 млн. человек с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Эта цифра учитывает только официально зарегистрированные случаи болезни. Специальные исследования показывают, что в возрасте 40–59 лет почти 30 % страдающих артериальной гипертонией мужчин ничего не знают о существовании у них повышенного давления. 60 % больных ишемической болезнью сердца впервые узнают об этом, оказавшись на больничной койке. С учётом стремительного старения населения (в России 22 % жителей преодолели 65-летний рубеж) и тенденции к «омоложению» сосудистых болезней, следует признать, что примерно половина жителей нашей страны страдает теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. За каждые 10 лет абсолютное число больных, ежегодно умирающих от болезней сердечно-сосудистой системы, возрастает примерно на 300000 человек. Статистические данные свидетельствуют, что первичная заболеваемость (включая инфаркт и инсульт) ежегодно увеличивается примерно на 0,5 %. Изменяется и структура наиболее распространённых болезней. По данным современных крупных международных исследований, в структуре сердечно-сосудистой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30 %.
Всемирной Организацией Здравоохранения инсульт признан глобальной эпидемией, угрожающей человечеству.
Таким образом, статистический показатель заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, рассчитываемый как число учтённых случаев первичного заболевания на 1000 человек населения, увеличивается, и эта тенденция в последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер.
Полноценный анализ проблемы сосудистых катастроф требует оценки и другого статистического показателя – смертности. Анализ в течение длительного периода наблюдения (около 100 лет) свидетельствует о том, что заметный рост заболеваемости начался в середине XX века. Но обнаруживается и другая закономерность – смертность от сосудистых болезней сердца и мозга за это время снизилась на 56 %. В целом, заболевания сердечно-сосудистой системы 50 лет назад становились причиной смерти в 2 раза чаще, чем в настоящее время. При этом динамика снижения смертности от инсульта оказалась даже отчётливее, чем от ишемической болезни сердца. Другими словами, болеть люди стали чаше, но умирать – реже. Невольно появляется желание перефразировать известного политика, который обещал своим подданным, что жить они будут трудно, но недолго. Похоже, что современная медицина может сделать жизнь обитателей планеты долгой, но трудной.
Подобные тенденции в последние десятилетия были отмечены в большинстве стран мира – существенно снижается тяжесть инфаркта и инсульта, и неуклонно уменьшается число смертельных случаев в течение госпитального периода лечения. По обобщенным данным, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы уменьшается в среднем на 2,5 % в год. Особенно показательно снижение числа умерших от острых нарушений мозгового кровообращения. Если 20 лет назад летальность (число пациентов, умерших на больничной койке) для больных с инсультом составляла 30–40 %, то теперь она не превышает 10 %, а в лучших клиниках колеблется около 8 %.
Организацией Объединенных Наций снижение смертности от инсульта признано одним из 10 величайших достижений медицины XX столетия.
Таким образом, два важнейших статистических показателя, характеризующих проблему сердечно-сосудистых заболеваний в популяции выглядят следующим образом: начиная с условной точки А (что было раньше, мы не знаем – со статистикой медицина тогда еще не познакомилась), заболеваемость инсультом и инфарктом растёт, а смертность падает.
Где окажется следующая точка встречи кривых (В) – нам не известно, но их конфигурация вызывает определённую тревогу. На первый взгляд, может показаться, что с развитием медицинских технологий проблема решится сама собой – больные перестанут умирать от инсульта и инфаркта или почти перестанут умирать. Болезни эти станут чем-то вроде простуды, с которой нужно полежать дома или в больнице всего пару дней.
Парадокс заключается в том, что снижение смертности от инсульта и инфаркта не может служить основанием для надежд на скорое решение проблемы. Показав учёным самые интересные и многообещающие места, статистка сделала книксен и внезапно повернулась к ним задом. С увеличением численности населения и продолжительности жизни абсолютное число людей, умерших от сосудистых катастроф, будет расти, как будет расти и заболеваемость. Прогноз US Census Bureau (США) предполагает, что число больных, умерших от инсульта и инфаркта в 2050 году, будет в 3 раза больше, чем в 2000-ом. Понятен фокус? Среди заболевших становится меньше умерших, но заболевших становится так много, что суммарное количество смертей увеличивается (это и есть абсолютное число). Сегодня в Китае абсолютное число инсультов сопоставимо с числом острых нарушений мозгового кровообращения во всём остальном мире, а число инфарктов растёт пропорционально валовому национальному продукту.
Новые демографические тенденции будут способствовать дальнейшему усугублению проблемы. За последние 40 лет число жителей планеты увеличилось вдвое и достигло 6 млрд, человек. В странах с развитой экономикой уменьшилась рождаемость, но увеличилась продолжительность жизни. В развивающихся странах, правда с меньшими темпами, но продолжительность жизни также увеличивалась, и, кроме того, высокой сохранялась рождаемость. Средняя продолжительность жизни в ряде европейских стран уже достигла 78–84 лет. В середине 50-х годов прошлого века средний американец мог рассчитывать только на 47 лет жизни. По данным национального центра медицинской статистики США, в 2005 г. средняя продолжительность жизни американцев достигла 7,5 лет.
Не успел мир порадоваться за самую развитую экономику заокеанской страны, как в маленькой горной Андорре заявили, что среднестатистический житель этой европейской страны живёт больше 82 лет. В 2000 г. в США было 4,3 млн. человек старше 85 лет. Предполагается, что в 2050 году их будет 19,4 млн. Стремительное увеличение абсолютного числа инсультов и инфарктов в такой ситуации совсем не удивительно, ведь ежегодный риск сосудистой катастрофы в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, в группе 65-74-1 %, а старше 80 лет – уже 5 %. По данным Фрамингемского исследования, вероятность сосудистого события удваивается каждое десятилетие жизни сверх 55 лет.
С возрастом изменяется и «половая принадлежность» сосудистых катастроф. Ещё недавно мы считали, что женщины не так часто страдают от сосудистых болезней. Но в этом вопросе леди уверенно перехватили инициативу. В старших возрастных группах инсульт и инфаркт чаще настигают женщин, что связано с двумя обстоятельствами: большей продолжительностью жизни женщин и отсутствием защитного влияния женских половых гормонов после наступления менопаузы.
На первый взгляд, демографическая ситуация последних лет легко объясняет обостряющуюся проблему с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Однако современная картина сосудистых катастроф содержит множество противоречий и труднообъяснимых фактов, которые необходимо понять для того, чтобы построить эффективную систему борьбы с сосудистыми болезнями.
Не весь рост заболеваемости можно связать с увеличением доли пожилых людей в структуре населения. Все сосудистые болезни молодеют. За последние пять-семь лет число молодых людей, поступивших в приёмные отделения больниц с острыми заболеваниями сердца и мозга, увеличилось вдвое. Случаи внезапной сердечной смерти всё чаще встречаются среди молодых, хорошо развитых физически, людей. Признаки атеросклероза коронарных артерий при проведении специальных исследований можно обнаружить уже у половины мужчин, преодолевших 40-летний рубеж. В течение последних двух десятилетий артериальная гипертония у подростков стала обнаруживаться в три раза чаще. Смертность людей в возрасте 20–24 года увеличилась на 82 %, в возрасте 25–29 лет – на 76 %, 30–35 лет – на 63 % (В. А. Медик. Заболеваемость населения, 2003). К началу XXI века стало понятно, что цивилизация срывается в крутой штопор стремительно нарастающих проблем, которые связаны с ростом числа заболеваний сердечно-сосудистой системы. Естественным ответом на это понимание стало открытие современных сосудистых центров во всех крупных городах. Новейшее оборудование, высокооплачиваемые врачи, дорогостоящие лекарства – всё брошено в пробоину корабля цивилизации. Общество не пожалело денег на сложное оборудование и подготовку кадров в надежде «купить» решение проблемы.
Медицина не желает быть бесплатной и общедоступной
Современная медицина добивается весьма заметных результатов в диагностике и лечении больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Новые функциональные и лабораторные методы исследования вывели диагностику заболеваний сердца и сосудов на качественно новый уровень. Ранняя диагностика отразилась, прежде всего, в уменьшении смертности, поскольку своевременное, целенаправленное лечение улучшает исходы заболеваний и предупреждает осложнения. Весьма существенными в объяснении снижения смертности следует считать причины, связанные с более эффективным предупреждением и лечением осложнений инсульта и инфаркта. Появление новых поколений антибиотиков, средств, предупреждающих образование тромбов, наряду с улучшением ухода, питания – существенно повлияли на динамику этих показателей. Несомненно, диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы становится более надёжной, однако и стоимость диагностических исследований возрастает многократно. Достаточно сравнить объём исследований в середине и в конце XX века. В первом случае это – рутинные анализы крови и рентгенография органов грудной клетки, во втором – развёрнутые биохимические тесты, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, ультразвуковые исследования сосудов и сердца.
Разработаны и внедрены в практику многочисленные, принципиально новые лекарства, позволяющие оказывать существенное влияние на лечение больных с гипертонией и атеросклерозом. В последние годы стремительно развиваются хирургические методы лечения заболеваний сердца и сосудов. Все эти прогрессивные изменения повлияли на результаты лечения, но не в такой степени, в какой увеличились затраты на обследование и лечение больных. Затраты увеличились в сотни раз, а смертность уменьшилась всего на несколько процентов. На заболеваемость все эти усилия вообще не оказали никакого влияния.
Увеличение эффективности лечения при растущей заболеваемости ведёт к очередному парадоксу – технологические успехи современной медицины увеличивают экономическую и социальную нагрузку на общество. Статистика опять повернулась передом к исследователям, и стало ясно, что все материальные вложения в лечение болезней без их предупреждения только увеличивают число больных и экономическую составляющую проблемы. Всё просто: раньше, до новых методов диагностики и лечения, такие больные, как правило, вскоре умирали, а теперь живут. И это очень хорошо – болезнь не становится приговором для больного. Плохо, что она становится приговором для экономики. «Бесплатной и общедоступной» медицина была в прошлом веке, когда была ещё молодой и неопытной. Теперь она стала «доказательной» и всё делает только за деньги. Ничего удивительного – современные лекарства и новые технологии стоят очень дорого, а будут стоить ещё дороже. Требования к безопасности и эффективности лекарств возрастают. Разработка и внедрение в практику новых фармацевтических препаратов требует многолетних научных исследований и чрезвычайно затратных клинических испытаний. Новые ультразвуковые и рентгеновские аппараты стоят миллионы долларов и при этом стареют прямо на глазах – хорошие клиники заменяют оснащение каждые 5–7 лет. Неуклонно повышаются требования к медицинским специалистам. Шесть лет образования в медицинском институте дают начинающему врачу только базовые знания, не позволяющие приступить к самостоятельной практике. Бесконечные специализации и усовершенствования выведут такого специалиста на необходимый уровень ещё лет через 10. В начале XX века добрый доктор осматривал больного, приложив к его сердцу стетоскоп. Послушать, пощупать, постучать, понюхать – эти недорогие методы исследования лежали в основе медицинской практики. Теперь в обследовании и лечении больного в отделении многопрофильной больницы принимают участие 20–30 специалистов разного профиля. Возрастающее число больных и усложнение медицинской помощи приводят к неизбежным последствиям: медицина становится дорогой и малодоступной. В полном объёме экономическую составляющую проблемы сосудистых заболеваний уже сейчас не могут обеспечить даже самые развитые страны мира. Судорожное квотирование помощи в условиях экономического кризиса не может существенно изменить ситуацию. Стратегической ошибкой современной системы здравоохранения представляется ориентация в направлении оказания помощи больным, уже пострадавшим от инсульта и инфаркта. Неотложная помощь потребляет основные материальные ресурсы – оказание помощи больным в остром периоде заболевания в тысячи раз сложнее и дороже, чем обследование и лечение в целях предупреждения сосудистой катастрофы. В условиях небывалого обострения ситуации, связанной с ростом заболеваемости, необходима новая стратегия борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями. Она потребует не только развития медицинских направлений, но и просвещения широких слоёв населения. Только возросшая медицинская культура людей, понимающих причины и механизмы возникновения сосудистых болезней, может оказать влияние на заболеваемость. Современная медицина уже не может быть бесплатной, но ещё может оставаться доступной. При условии разумного использования её интеллектуального и материального потенциала.
Главный вывод из анализа сложившейся ситуации заключается в том, что опасные заболевания сердечно-сосудистой системы становятся всё более распространёнными в популяции, несмотря на новейшие достижения медицинской науки. Хотелось бы знать, почему это происходит?