«Учителю и другу Борису Сергеевичу Виленскому посвящается.»
Предисловие
Сосудистые катастрофы – инфаркт миокарда, инсульт и внезапная остановка кровообращения – занимают первое место среди причин смерти в популяции. Катастрофами эти сосудистые события называют в связи с их крайне тяжёлыми последствиями. Внезапное нарушение в работе жизненно важной сердечно-сосудистой системы часто приводит к не совместимым с жизнью повреждениям сердца и мозга или к разрушениям, которые резко снижают качество последующей жизни. Несмотря на существование многочисленных международных и национальных программ по борьбе с болезнями сердечно-сосудистой системы, заболеваемость инфарктом и инсультом в течение последних десятилетий сохраняет устойчивую тенденцию к росту. Увеличивается число пострадавших, и при этом неуклонно уменьшается средний возраст заболевших. Ситуация усугубляется вопреки очевидным достижениям последних лет в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Этот парадокс можно объяснить только отсутствием достаточно полных, всесторонних и взаимосвязанных представлений о природе развития и возникновения острых заболеваний сердечно-сосудистой системы – теории сосудистых катастроф.
Знаем ли мы, почему возникают болезни, ведомы ли нам механизмы их обострения, наконец, знаем ли мы вообще, что такое болезнь?
Представим себе современную авиацию без теории воздухоплавания. Чтобы многотонная конструкция из листов металла, болтов, гаек и шестерёнок могла летать, инженеры должны хорошо представлять себе, что такое подъёмная сила крыла, какие для полёта нужны углы атаки и силы тяги. Для того чтобы понять причины падения, а тем более, разрушения самолета, необходимо не только тщательно исследовать сохранившиеся и повреждённые детали, но и изучить динамику всего полёта, предпосылки и причины лётного происшествия. Необходимо также знать то, что происходило не только внутри, но и за пределами лайнера, потерпевшего аварию.
Медицинская наука тщательно изучает повреждённые участки потерпевшего катастрофу организма. За последние годы накоплено огромное количество фактических данных о патологических процессах, связанных с сосудистыми событиями, о биохимических механизмах развития атеросклероза и образования тромбов, о состоянии сердца и сосудов, о механизмах гибели клетки и о сердечной недостаточности. Не случайно эта проблема всегда занимала и продолжает занимать ведущее место по числу научных публикаций. Полученные сведения помогают понять суть происходящих внутри организма болезненных процессов, непосредственно связанных с инсультом или инфарктом. Они позволяют разрабатывать и внедрять в клиническую практику новые лекарственные средства, оказывать всё более эффективную помощь больным. Но эти знания не оказывают существенного влияния на главный показатель заболеваемости – число пострадавших на 1000 человек населения. Для того чтобы уменьшить заболеваемость, необходимо понимать не только механизмы, но и причины сердечно-сосудистых болезней. Следует признать, что, несмотря на накопленную в течение последних десятилетий обширную статистическую базу данных, которая содержит сведения о многочисленных факторах риска, в руках врачей нет даже надёжного прогноза возможных сосудистых катастроф, который можно было бы применить в интересах конкретного человека. Дело в том, что математика (и её дочь – статистика) как инструмент решения проблемы эффективна только тогда, когда существует теория, в рамках которой могут работать математическое закономерности. Другими словами, нельзя решить задачу, условия которой не даны. Используемые в практической медицине знания о сердечно-сосудистых болезнях носят, хотя и глубокий, но односторонний, познавательно-наблюдательный характер. Теория же должна охватывать весь путь болезни – от наследственной программы до непосредственных причин сердечно-сосудистой катастрофы, а не только фиксировать и анализировать отдельные звенья патологических процессов.
В настоящее время теория медицины очень похожа на классическую механику в физике. Патофизиология и патологическая анатомия изучают видимые, осязаемые и измеряемые изменения органов и тканей, возникающие при болезненных состояниях. Биохимия исследует сложные процессы обмена веществ, связанные с болезнями. Заболеваемость и причины болезни исследует эпидемиология, основным инструментом которой является статистика. Статистика, дочь математики, родила внучку – доказательную медицину – честного, надёжного, но слегка туповатого наукообразного отпрыска с математическим лицом и неопределённой ориентацией. Статистические закономерности, на которых основана доказательная медицина, позволяют судить о действии наиболее значимых факторов в развитии болезни, рассчитывать вероятность осложнений, выздоровления и смерти. Но статистика лишь констатирует факт болезни, она всегда изучает вчерашний день и никогда не отвечает на вопрос, почему происходят сосудистые события. Более того, связывая последние между собой, статистка, лишённая теории, рождает множество парадоксов, которые не добавляют исследователям знаний о болезни.
Частью современной теории сосудистых катастроф, несомненно, является прогрессивное учение о патокинезе заболеваний – представлении о развитии болезни во времени и о взаимосвязи патологических процессов. Но за пределами этих представлений остаётся огромная область физических процессов, находящаяся вне организма, вне болезни и… вне статистики. Детские вопросы типа «А почему…?», как правило, ставят в тупик даже опытных клиницистов. Действительно, почему возникает инфаркт миокарда?
– Потому, что сгусток крови (тромб) закупоривает артерию сердца.
А почему образуется тромб?
– Потому, что кровь быстро свёртывается на шершавой стенке поражённого атеросклерозом сосуда.
А почему атеросклероз повреждает сосуд?
– Потому, что… потому что… существует много причин – неправильное питание, инфекции и другие (на вопросы отвечать всё труднее).
А почему все эти причины есть у многих людей, а инфаркт бывает не у всех? А почему инфаркт возникает у молодых людей без шершавых сосудов? А почему пациент с закупоренной атеросклеротической бляшкой сонной артерией благополучно живёт долгие годы, а его соседа с хорошими артериями настигает инсульт? А почему, наконец, известный спортсмен и телеведущий внезапно умирает в возрасте 47 лет без всяких признаков болезни?
Как в своё время физика вышла из механики и углубилась в область вероятности и относительности, медицине ещё предстоит перейти на новый уровень представлений о болезни и механизмах её возникновения. Теория не может ограничиваться пределами болезненного патологического процесса – иначе она не сможет объяснить причины катастрофического развития болезни. Попробуем, оставив в покое доказательную медицину, разобраться в тех деталях сложного механизма возникновения и формирования сосудистой катастрофы, которые, как правило, остаются за пределами внимания исследователей.
Читайте на здоровье!