Глава 3. Лекарства для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса
Из всех упомянутых в этой книге лекарств меня больше всего огорчают препараты для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса. К сожалению, они продаются в любом аптечном киоске, их с восторгом покупают и, не раздумывая, принимают.
Когда я был ребенком, такой болезни, как желудочно-пищеводный рефлюкс, просто не существовало. Люди страдали изжогой, которую облегчали такими простыми и безопасными антацидами, как, например, приправленными мятой жевательными таблетками карбоната кальция (мела). В большинстве своем люди понимали, что изжога – это ответ желудка на плохое к нему отношение: переедание, употребление неподходящей пищи или неумение справляться со стрессами и негативными эмоциями, нарушающими правильное пищеварение.
Теперь медикаментозное лечение изжоги поставлено на научную основу – считается, что главная причина – в чрезмерной желудочной секреции кислоты, а основным лечением должно быть подавление этой секреции. Кислота желудочного сока (и ферменты, которые она активирует) может раздражать слизистую оболочку желудка и нижней части пищевода, вызывая боль и другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, но причиной – за исключением очень редких случаев – является не чрезмерная секреция кислоты. Более того, адекватный уровень содержания кислоты в желудочном соке обеспечивает переваривание белков и всасывание важных витаминов (B12) и неорганических веществ (кальция, железа, магния). Кроме того, кислота является важным фактором, защищающим нас от инфекций, так как сильная кислота убивает бактерии и вирусы. Попытка лечения желудочно-пищеводного рефлюкса исключительно блокадой секреции кислоты без учета множества других факторов – неудачная стратегия, особенно если прием препаратов является длительным.
Блокаторы секреции кислоты являются в наше время самыми популярными лекарствами во всем мире. С 2000 года в США эти лекарства неизменно входят в первую десятку самых продаваемых фармакологических средств. Первыми на рынок вышли блокаторы H2-рецепторов – гистаминовых рецепторов, являющихся важным звеном пути секреции кислоты специализированными клетками слизистой оболочки желудка. Циметидин (тагамет) был одобрен к применению в клинической практике в 1979 году; за ним вскоре последовали ранитидин (зантак), низатидин (аксид) и фамотидин (пепсид). Эти лекарства подавляют секрецию в ответ на приемы пищи, но плохо работают в промежутках между ними. Этот класс лекарств представлен разными препаратами – часть из них продается по рецепту, часть – без рецепта.
H2-блокаторы дешевы и действуют слабее и не так длительно, как препараты следующего поколения, пришедшие им на смену – так называемые ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы являются самыми мощными из всех средств, подавляющих продукцию кислоты в желудке. Первым лекарством такого рода, появившимся на рынке в 1989 году, стал омепразол (прилосек). В настоящее время в США продаются еще пять препаратов этой группы: декслансопразол (дексилант), эзомепразол (нексиум), лансопразол (превацид), рабепразол (ацифекс) и пантопразол (протоникс). В 2009 году рецепты на ингибиторы протонной помпы получили 21 миллион человек. В течение года врачи выписывают 113 миллионов рецептов на эти лекарства. Совсем недавно эти препараты начали продавать без рецепта, и производители не скупятся на рекламу. Несколько лет назад общие расходы на приобретение ингибиторов протонной помпы превысили 13 миллиардов долларов. Думаю, что большая часть этой суммы была потрачена впустую, без соответствующих показаний к приему этих мощных лекарств.
Блокаторы секреции являются важной частью лечения некоторых заболеваний. Ингибиторы протонной помпы назначают при язвенных поражениях желудка и кишечника, при воспалениях и эрозиях пищевода, вызванных желудочно-пищеводным рефлюксом, для профилактики эзофагита Барретта (предракового состояния), для профилактики острых язв желудка у тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, а также в качестве вспомогательного средства, которое позволяет уничтожить в желудке микроорганизм хеликобактер пилори, вызывающий ряд желудочно-кишечных заболеваний. Было показано преимущество ингибиторов протонной помпы перед H2-блокаторами в лечении состояний, связанных с хеликобактером. В большинстве случаев острых желудочно-кишечных заболеваний продолжительность лечения H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы не должна превышать 90 дней. (Эзофагит Барретта и тяжелые воспалительные поражения пищевода могут потребовать более длительного лечения).
В легких случаях желудочно-пищеводного рефлюкса или иных желудочно-кишечных заболеваний препараты обоих классов являются одинаково эффективными, но в любом случае назначать их следует лишь на короткий срок. Длительный регулярный прием блокаторов желудочной секреции может привести к реальным и тяжелым осложнениям.
Для иллюстрации приведу две истории болезни.
Елена, женщина шестидесяти пяти лет, страдала остеоартритом, по поводу которого ежедневно принимала напроксен (алеве). Через три месяца приема у нее появился жидкий черный стул на фоне сильного головокружения. В пункте скорой помощи, куда обратилась Елена, был поставлен диагноз язвы желудка, осложненной желудочным кровотечением. Елену госпитализировали. В госпитале ей отменили напроксен и назначили внутривенное введение 40 мг ингибитора протонной помпы пантопразола два раза в день. Кровотечение было остановлено, и Елену выписали из госпиталя с рекомендацией принимать пантопразол внутрь по сорок миллиграммов дважды в день на фоне шестиразового питания.
Через полгода Елена снова обратилась к врачу. На этот раз в связи с инфекционным заболеванием верхних дыхательных путей, по поводу которого ей был назначен антибиотик амоксициллин. Через три дня у Елены развился сильный понос, и был поставлен диагноз колита, вызванного микроорганизмом Clostridium difficile. Врач сказал Елене, что ингибитор протонной помпы сделал ее более восприимчивой к этой серьезной инфекции, которая требует более активной антибактериальной терапии, и что высокий риск рецидива сохранится, если она продолжит прием ингибиторов протонной помпы.
Джон, больной пятидесяти двух лет, попросил своего нового лечащего врача выписать ему рецепт на омепразол, который Джон регулярно принимал в течение пяти лет после того, как ему был поставлен диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса. Тогда у него впервые появилась постепенно нараставшая изжога и отрыжка. Лечащий врач направил Джона к гастроэнтерологу. Тот выполнил гастроскопию и обнаружил небольшое воспаление в нижней части пищевода. Ни один из врачей не поинтересовался пищевыми привычками Джона или его образом жизни. Больной начал принимать омепразол, и изжога прошла, но всякий раз, когда Джон прекращал прием омепразола, изжога возобновлялась с удвоенной силой. Пациент был сильно расстроен своей зависимостью от лекарства, но гастроэнтеролог уверил его в полной безвредности омепразола, да и что еще мог он сделать?
Потом жена показала Джону статью, в которой были описаны долгосрочные последствия регулярного подавления секреции кислоты желудочного сока, включая риск инфекций и уменьшение всасывания питательных веществ в кишечнике. Джон твердо решил прекратить прием омепразола, но так же, как и в прошлые разы, немедленно снова появилась изжога. К тому времени у Джона появился новый доктор, с которым тот пока не встречался. Он позвонил ему и попросил выписать новый рецепт на омепразол, но врач настоял на личном осмотре. Во время визита Джон описал врачу, что с ним происходит, надеясь, что тот будет настаивать на пожизненном приеме ингибиторов протонной помпы.
Врач объяснил Джону суть рикошетного эффекта после отмены лекарства – ухудшения состояния после резкого прекращения приема ингибиторов протонной помпы. Это ухудшение может продолжаться пару месяцев, но это не значит, что он должен всю жизнь зависеть от лекарства. Кроме того, врач перечислил Джону целый список возможных осложнений от приема ИПП и посоветовал снижать дозу постепенно, по предложенной им схеме. Также он сказал Джону, что если на низкой дозе изжога снова усилится, то надо будет на неделю вернуться к прежней дозе, а затем снова попытаться ее снизить. Помимо этого, следует изменить пищевые привычки, отказаться от кофе и алкоголя, а также бороться со стрессом иными способами, включая дыхательную гимнастику, которая помогает уменьшить раздражение слизистой пищевода. Также врач посоветовал некоторые природные средства лечения изжоги.
Джон отнесся к этим советам скептически, убежденный в том, что без ИПП изжога никогда не пройдет. Между тем доктор заверил пациента в том, что, если он последует его советам, то самочувствие непременно улучшится. Этого оказалось достаточно для того, чтобы Джон всерьез взялся за изменения образа жизни и питания. В течение следующих нескольких месяцев Джону пришлось нелегко, так как всякая попытка уменьшить дозу омепразола оборачивалась усилением боли, причинявшей ему большие неудобства. И все-таки через полгода Джон смог полностью прекратить прием ИПП, при этом у него совершенно прошла изжога. Вся семья начала питаться так, как посоветовал врач, а сам Джон, помимо этого, регулярно делал упражнения, ослабляющие воздействие стресса. Во время следующего визита к врачу Джон признался, что никогда еще не чувствовал себя так хорошо.
Как работают H2-блокаторы
H2-блокаторы подавляют действие регуляторного вещества гистамина на клетки слизистой оболочки желудка, продуцирующие кислоту. Со временем организм становится толерантным к блокаторам, что снижает их эффективность. H2-блокаторы начинают после приема действовать быстрее, чем ИПП (в течение тридцати минут), и обладают меньшей продолжительностью действия (не больше двенадцати часов). Их надо использовать для устранения симптомов, а не в качестве поддерживающей терапии. Наилучшим образом H2-блокаторы действуют при приеме перед едой, так как предупреждают чрезмерный выброс кислоты в ответ на прием пищи. Эти лекарства рекомендуется принимать за полчаса до еды и не больше двух раз в день.
Как работают ингибиторы протонной помпы
ИПП блокируют последний этап продукции кислоты желудочного сока – подавляют ту самую «протонную помпу», механизм, благодаря которому ионы калия, находящиеся в просвете желудка, обмениваются на ионы водорода (протоны), которые поступают в просвет желудка из клеток и усиливают кислотность желудочного сока, снижая его pH. ИПП – мощные лекарства, и могут снижать секрецию кислоты на 99 %. ИПП прочно связываются с протонной помпой и инактивируют ее. Поэтому эффект одной дозы может продолжаться до двадцати четырех часов. Одновременный прием пищи или антацидов снижает эффективность ИПП, потому что эти лекарства сами активируются в кислой среде. Поэтому принимать ИПП следует натощак, за полчаса до приема пищи для того, чтобы добиться наилучших результатов. Максимальный эффект развивается на пятые – седьмые сутки от начала приема. Нерегулярный прием ИПП приводит к ослаблению подавления секреции кислоты, и клинический эффект может оказаться неудовлетворительным.
Осложнения от приема H2-блокаторов и ИПП
При недолгом применении H2-блокаторы могут вызывать запор, понос, тошноту или рвоту. Кроме того, они могут воздействовать на центральную нервную систему, вызывая спутанность сознания, сонливость, головную боль и головокружение, особенно у пожилых людей и у больных с почечной или печеночной недостаточностью. Циметидин чаще, чем другие H2-блокаторы, вызывает нарушения со стороны центральной нервной системы.
Головная боль, тошнота, боль в животе, понос, кожная сыпь, головокружение, слабость и запор являются наиболее частыми осложнениями, сопровождающими прием ингибиторов протонной помпы.
Кратковременные курсы приема этих лекарств обычно переносятся хорошо. Однако из-за того, что и H2-блокаторы, и ингибиторы протонной помпы продаются свободно и широко доступны, многие больные принимают их самостоятельно, не догадываясь об осложнениях, которые могут возникнуть при длительном регулярном приеме этих лекарств.
Самый серьезный риск длительного приема ИПП заключается в развитии лекарственной зависимости – поразительный пример гомеостатической ловушки, подстерегающей больных, длительно принимающих какие-либо ингибиторы. Организм реагирует на прием препаратов, подавляющих секрецию кислоты, попыткой производить больше кислоты. Как только прием лекарства прекращают или снижают дозу, секреция кислоты сильно возрастает, а самочувствие ухудшается. Эту весьма распространенную реакцию называют рикошетным повышением секреции и определяют как «повышение желудочной секреции до уровня, превышающего уровень до начала приема ИПП». Такие симптомы, как изжога, нарушение пищеварения и диспепсия (отрыжка воздухом или желудочным соком) развиваются в течение двух недель после отмены ингибиторов протонной помпы. Больные (и их лечащие врачи) могут ошибочно подумать, что эти симптомы являются показанием к продолжению приема ИПП, когда на самом деле это всего лишь синдром отмены, обусловленный развитием лекарственной зависимости. В одном исследовании здоровым людям, не страдавшим изжогой, желудочно-пищеводным рефлюксом или повышенной кислотностью, назначили прием 40 мг эзомепразола в день в течение восьми недель. После прекращения приема большая часть испытуемых жаловалась на отрыжку и изжогу. Другими словами, эти лекарства могут провоцировать симптомы, для лечения которых их принимают.
Зависимость от ингибиторов протонной помпы отличается большим упорством. Многие больные испытывают большие трудности при отказе от дальнейшего их приема. Специалисты по интегративной медицине рекомендуют отменять эти лекарства медленно и постепенно на фоне одновременного изменения режима питания и образа жизни, а также некоторые особые методы лечения, описанные далее.
Изменения кислотности желудочного сока нарушает нормальный состав микрофлоры кишечника – микробов, которые в норме населяют наш желудочно-кишечный тракт. Эти бактерии необходимы для нормального пищеварения и влияют на многие аспекты здоровья. Длительный прием лекарств, подавляющих секрецию кислоты в желудке, могут подавить нормальную полезную флору и вызвать размножение болезнетворных микроорганизмов.
Снижение кислотности желудочного сока подрывает способность желудка поддерживать стерильность своего содержимого, то есть в нем могут начать размножаться бактерии, вирусы и дрожжевые грибы. В некоторых исследованиях было показано, что у лиц, принимающих H2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, повышен риск заболевания пневмонией (воспалением легких) из-за того, что на фоне незаметного заброса зараженного содержимого желудка в глотку происходит его попадание в легкие.
Снижение кислотности желудочного сока может привести к размножению бактерий в тонком кишечнике, что делает пациентов более восприимчивыми к таким заболеваниям, как инфекции, вызванные Clostridium difficile. Заболеваемость такими инфекциями повышается у больных, принимающих ингибиторы протонной помпы. В меньшей степени заболеваемость повышается и среди больных, длительно принимающих H2-блокаторы. Люди с пониженной кислотностью желудочного сока более восприимчивы к холере и определенным инфекциям, которыми заражаются при употреблении в пищу сырых морепродуктов.
Конец ознакомительного фрагмента.