Размышления о лекарствах
Переизбыток лекарств: проблема и решение
Перед нами в полный рост встала серьезная проблема. Все больше людей в мире принимают все больше и больше лекарств, и это вызывает у специалистов серьезную озабоченность. Продажи лекарств по рецептам врачей взлетели до небес по сравнению с серединой прошлого столетия: в настоящее время американцы принимают в десять раз больше лекарств, чем в пятидесятые годы двадцатого века. Около половины из нас принимает хотя бы одно лекарство, а это рост на 20 % с 1994 года. Так же стремительно взлетело потребление лекарств, продающихся без рецепта. Небывалую популярность, в сравнении с недавним прошлым, приобрел прием пищевых добавок, травных средств и других продуктов, продвигаемых на рынок благодаря их, часто вымышленным, благотворным свойствам, которые в большинстве случаев не подтверждаются научными исследованиями.
Сколько лекарственных препаратов вы принимаете? Сколько их принимают ваши родители? Ваши дети? Ваши друзья? Знаете ли вы, для чего нужны эти лекарства? Известно ли вам, как они действуют? Как они взаимодействуют друг с другом и с другими продуктами, которые вы принимаете? Существуют ли альтернативы лекарствам, способные помочь вам или вашим близким избавиться от болезней?
Очень часто лекарства не решают проблем со здоровьем, для устранения которых они были созданы. В некоторых случаях лекарства просто смягчают симптомы, не оказывая никакого влияния на сущностные причины болезни. Очень часто на лекарства смотрят как на средства быстрого устранения симптомов и прибегают к ним в ситуациях, когда недуг можно надежнее устранить изменением диетических привычек, увеличением физической активности, улучшением качества сна и использованием методов уменьшения вредоносного влияния стресса. В лучшем случае польза от многих разрекламированных лекарств не так велика, как утверждают производители, которые, при этом, часто приуменьшают риск от приема препаратов. В худшем случае лекарства приносят больше вреда, чем пользы.
«Врачи всего лишь навязывают нам таблетки». Я очень часто слышу эту жалобу от многих пациентов. Мало того, многие врачи тоже обеспокоены складывающимся положением. Одна женщина-врач недавно сказала мне, что она устала быть «продавцом таблеток». Другой доктор, психиатр, возмущался тем, что большая часть психиатрических больных посещает врача не чаще четырех раз в год. Каждый раз – это пятнадцатиминутная беседа, в ходе которой уточняется доза приема медикаментов.
В качестве директора Центра интегративной медицины при университете штата Аризона я обучаю сотни врачей, фельдшеров и студентов, рассказывая им о пользе и риске назначения лекарственных средств. Я часто задаю своим слушателем один вопрос: «Как мы пришли к выводу о том, что назначение лекарств является единственным или самым эффективным способом лечения тех или иных болезней?» Слова «медицина» и «медикамент» происходят от древнего индоиранского корня, обозначающего нечто вроде «вдумчивого действия по установлению порядка». От того же корня происходят слова «мера» и «медитация». Любопытно, что «вдумчивое действие» стало синонимом достаточно бездумного назначения и приема химических веществ.
Лекарства – очень мощный инструмент. Многие из них сказочно эффективны. Например, опиум – самое эффективное обезболивающее средство, а антибиотики – прекрасное средство борьбы с бактериальными инфекциями, убившими великое множество людей за всю историю человечества. Открытие инсулина спасло миллионы больных сахарным диабетом 1 типа от преждевременной смерти в молодом возрасте. Химиотерапия спасает людей от онкологических заболеваний, диагноз которых в прежние времена был равносилен смертному приговору. Антивирусные препараты превратили смертельно опасный СПИД в поддающееся лечению, контролируемое хроническое заболевание. Ни один ответственный врач в наше время не отвергает лекарственное лечение как таковое и не оспаривает его эффективность в поддержании здоровья.
Но лекарственная терапия – это всего лишь один из методов лечения. Существует великое множество способов лечения болезней без использования фармакологических лекарственных средств. К большому сожалению, эти методы не преподают на медицинских факультетах, и по этой причине многие врачи в своей работе полагаются, по большей части, на лекарства. В качестве примера можно привести диетотерапию. Расписывая план лечения пациента, я, в первую очередь, даю диетические рекомендации: чего не есть, что есть больше, как изменить пищевой рацион с пользой для здоровья. Изменения диеты в качестве первого средства лечения могут оказаться удивительно эффективными. Например, противовоспалительная диета может смягчить течение артрита, аллергии и других заболеваний в такой степени, что больному удается снизить дозы принимаемых лекарств или вообще от них отказаться. Многие исследования подтвердили оздоровляющее действие средиземноморской диеты, способствующей долголетию и снижающей риск многих заболеваний. Диета DASH помогает снижать артериальное давление (DASH – это аббревиатура dietary approach to stop hypertension – «диетический подход к лечению гипертензии»). Исключение из пищевого рациона молочных продуктов часто приводит к уменьшению частоты рецидивов инфекционного воспаления среднего уха у детей и обострений хронического синусита у взрослых. Регулярное употребление сои с раннего детства является действенным средством профилактики гормонально обусловленных злокачественных новообразований – рака молочной железы у женщин и рака предстательной железы у мужчин. Вследствие того, что врачей не учат диетологии, многие из них не дают таких рекомендаций, полагаясь только и исключительно на лекарства.
Растительные лекарственные средства были основными в лечении множества заболеваний во многих культурах на протяжении всей истории человечества. Многие современные фармакологические средства были получены из растений или являются искусственно синтезированными аналогами веществ, содержащихся в растениях. Траволечение может во многих случаях оказаться безопасным и эффективным. Например, препараты из замороженной и высушенной крапивы (Urtica dioica) облегчают симптомы сенной лихорадки (зуд в глазах, чихание и насморк) так же эффективно, как и антигистаминные препараты, но без их побочных эффектов. Экстракт корня валерианы (Valeriana officinalis) служит хорошим и безопасным снотворным. Экстракты семян расторопши (марьина чертополоха) защищают печень от токсических воздействий (алкоголя, летучих органических растворителей и фармакологических средств, оказывающих вредное воздействие на этот орган). А из-за того, что врачей не учат ботанике, большинство из них не знают о том, как использовать лекарственные растения. Вместо этого назначаются фармакологические препараты.
Психосоматическая медицина – это общий термин для обозначения способов лечения, основанных на взаимодействии души и тела. К этим видам лечения относят гипноз, наведенные образы, визуализацию, биологическую обратную связь, медитацию и другие методы, сберегающие время и деньги. Я часто направляю больных к специалистам по психосоматической медицине и наблюдаю положительный эффект – у людей часто проходят такие заболевания, как атопический дерматит (экзема), синдром раздраженного кишечника и аутоимунные поражения. Из-за того, что психосоматической медицины нет в учебных планах медицинских факультетов, врачи в своем большинстве не направляют больных к таким специалистам и опять-таки назначают фармакологические лекарственные средства.
Дыхательная терапия – обучение больного целебным изменениям в способе дыхания и особым дыхательным техникам – оказывает замечательное воздействие на физиологические параметры организма. Дыхательная терапия не может причинить вреда, не требует никакого оборудования и ничего не стоит. С помощью дыхательной терапии можно избавить больного от некоторых сердечных аритмий и заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также – я сам был свидетелем – от тревожности. Кроме того, дыхательная терапия очень хороша как простейшее и эффективное средство борьбы с последствиями стресса. Странно, что механику дыхания практически не изучают в университетах, а в результате очень немногие врачи учат больных правильно дышать и снова полагаются на лекарства.
В последнее время накоплено очень много данных о благотворном влиянии на здоровье физических нагрузок и упражнений. Повышение физической активности помогает предотвращать и лечить депрессию, способствует нормализации артериального давления, а в сочетании с диетическими мерами позволяет компенсировать сахарный диабет 2 типа. В этой области врачи получают определенную подготовку, но их не учат мотивировать больных к выполнению физических нагрузок, и в результате врачи и в этих случаях предпочитают назначать лекарства.
Мануальная терапия – хиропрактика и остеопатия, а также различные виды массажа – является безопасным и эффективным методом лечения не только заболеваний опорно-двигательного аппарата, но и других недугов. Краниальная терапия – разновидность остеопатичского лечения – может способствовать предупреждению рецидивирующих инфекционных поражений среднего уха у детей, при этом отсутствуют побочные явления, которые могут возникать при назначении антибиотиков. Висцеральные манипуляции, к которым также прибегают врачи-остеопаты, могут улучшать функцию органов пищеварения. Большинство врачей незнакомы с мануальной терапией, поэтому не знают, когда следует направлять больных к специалистам этого профиля. Вместо этого они, как обычно, назначают фармакологические лекарственные средства.
Такие традиционные медицинские системы, как китайская медицина и аюрведа, опираются на множество методов лечения, включая диету, травные средства, массаж и такие специфические методы, как иглоукалывание в китайской медицине и дезинтоксикация в аюрведе. С помощью этих методов можно эффективно лечить некоторые хронические заболевания, например, бронхиальную астму, аллергию и воспалительные заболевания кишечника. Иглоукалывание поразительно успешно справляется с синуситами, уменьшает боль в спине и смягчает течение депрессии. Но из-за того, что врачи не знают об этих системах лечения, они не направляют больных к соответствующим специалистам и вместо этого полагаются на лекарства.
Изготовители лекарств, известные под собирательным названием Большая Фарма, оказывают на врачей сильнейшее влияние. Фармацевтические фирмы финансируют проведение исследований, результаты которых затем внедряются в медицинскую практику, определяя ее принципы. В этих исследованиях эффективность новых препаратов всегда сравнивают с эффективностью плацебо, но никогда – с изменениями образа жизни, которые могут оказаться столь же полезными, а иногда и лучшими. Информация, следуя которой врачи назначают препараты, поступает от фирм-изготовителей, а не из источников, основанных на реальной эффективности. Несмотря на то, что фармацевтические компании стараются скрыть свою заинтересованность и влияние, в лечебных учреждениях и сейчас можно встретить представителей компаний, убеждающих врачей назначать свои лекарства. Реклама фармацевтических препаратов является основным источником доходов медицинских журналов, подрывает их объективность и непредвзятость. В отборе статей на публикацию часто сквозит предвзятость, обусловленная заказами той или иной крупной фармацевтической фирмы.
К этому стоит добавить стремление пациентов принимать лекарства. Они верят в эффективность фармакологических средств не меньше, чем назначающие их врачи. Если обычный, средний врач предлагает больному попытаться обойтись без лекарств, то это значит, что врач просто не знает, что делать. Если больной после визита к врачу не получает рецепт на какое-либо лекарство, то он чувствует себя обманутым и идет к другому специалисту, в надежде, что тот выпишет ему какое-либо лекарство из тех, что рекламируют по телевизору. В последние годы коммерческая реклама рецептурных лекарств привела к повышению спроса на них. Новая Зеландия – это единственная страна, кроме Соединенных Штатов, где разрешена такая прямая реклама, предназначенная для потребителей. Это настоящее золотое дно для производителей лекарств и катастрофа для врачебной практики.
Надо еще принять в расчет, что нелекарственное лечение требует активного участия больных и длительного времени для достижения результата. В особенности это касается изменения образа жизни. Люди не станут менять свои пищевые привычки и не начнут заниматься гимнастикой, если их не мотивировать к этому. Многие люди предпочитают не тратить силы и вместо этого принимают таблетки. Стоимость таблеток часто полностью или частично покрывается медицинской страховкой. Но никто не оплачивает страховки за пищевые добавки, травные средства или за нелекарственные методы лечения, о которых я упоминал выше.
Поэтому нет ничего удивительного в том, что мы утвердились в вере в то, что лекарства – это самый эффективный метод лечения.
Но почему эта вера вызывает такую озабоченность? Причин две: сомнение в безопасности и эффективности лекарств, на которые мы полагаемся.
Разница между лекарством и ядом заключается в дозе. (Слово «фармакология» происходит от греческого слова, обозначающего яд). Все лекарства по мере увеличения дозы проявляют токсичность, а некоторые яды в очень малых дозах являются весьма эффективными лекарствами. Лекарственные растения обычно безопаснее, чем очищенные вытяжки из них, потому что действующее начало присутствует в растении в малых дозах, составляя, обычно, не более 5–10 % от сухого веса растения, а часто и меньше. Травные растения – это разбавленные формы естественных лекарств. Конечно, действующее начало можно концентрировать в жидких и сухих экстрактах, но концентрация лекарства в них все равно будет ниже, чем в таблетке, состоящей из чистого лекарственного вещества. Путем химической модификации это вещество, это действующее начало, можно сделать еще более мощным. Этим, собственно, и занимаются химики-фармакологи. Мощные, очищенные и модифицированные лекарства полезны в лечении тяжелых и неотложных заболеваний, но мы применяем их во всех случаях, даже в легких. К несчастью, концентрация фармакологического начала неизбежно приводит и к повышению токсичности – эффективность и токсичность неразделимы.
Врачи привыкли думать, будто самые лучшие лекарства – это те, которые действуют быстро и мощно. Следствием этого убеждения является высокая частота побочных реакций на лекарства; выраженность этих реакций варьирует от легкого недомогания до серьезных расстройств и смерти.
Мой интерес к возможности лечить распространенные заболевания, не прибегая к фармакологическим средствам, возник после наблюдений случаев лекарственной токсичности. Самое раннее впечатление – это смерть пациента в госпитале «Маунт-Сион» в Сан-Франциско в 1969 году. В то время я проходил там интернатуру. В течение месяца я стажировался в неврологическом отделении, где каждое утро ходил на обходы с двумя врачами и двумя резидентами. В отделение поступил больной с обширным нарушением мозгового кровообращения. Это был очень пожилой человек в возрасте далеко за восемьдесят. Он находился в коме, и было ясно, что шансов на выживание у него было очень немного. В симптоматике мы наблюдали весьма тревожные приступы судорог, которые становились день ото дня все более продолжительными. Старший врач хотел назначить для прекращения судорог фенитоин (дилантин), но я возразил, сказав, что в Гарварде нам говорили, что лучше в таких случаях вводить внутривенно не фенитоин, а диазепам (валиум). Врач разрешил мне попробовать.
Все остальные ушли в другую палату, а я попросил медсестру набрать в шприц валиум, а затем сам ввел препарат больному в вену, строго следуя инструкции по применению. Судороги прекратились в течение минуты. Я был страшно горд собой и вышел из палаты. Но уже через несколько минут мне на пейджер пришел экстренный вызов к этому больному. Инъекция валиума не только прекратила судороги, но и привела к остановке дыхания, от которой больной умер.
Неважно, что больной и без этого был при смерти, неважно, что инъекция валиума сделала его смерть легкой, избавив от мучений. Я был опустошен, я был просто уничтожен. Излишне говорить, что никогда с тех пор я не назначал валиум внутривенно (впрочем, как и другие мощные лекарственные средства).
Каждый год в Соединенных Штатах случаются сотни тысяч смертей в результате побочного действия лекарственных препаратов. При этом, мы говорим не о врачебных ошибках: во всех этих случаях врачи назначали нужное лекарство в адекватной дозе по соответствующим показаниям. Побочные реакции на лекарства являются четвертой по значимости причиной смерти в США и стоят между четвертым и шестым местом как причина смерти среди госпитализированных больных.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США требует от производителей лекарств описывать в инструкциях все возможные побочные эффекты. Иногда список таких реакций настолько велик, что занимает несколько страниц убористого текста. Сейчас у меня на столе лежит трехстраничный рекламный проспект, помещенный в общенациональном новостном журнале. Это реклама брекспипразола (рекзалти). Проспект озаглавлен: «Настало время ощутить уверенность, глядя на мир». Рекзалти – это антипсихотическое лекарство, первоначально предназначавшееся для лечения тяжелых психозов, но теперь его рекомендуют также и для лечения депрессии в сочетании с антидепрессантами. (В последнее время накапливаются данные о том, что широко используемые антидепрессанты не слишком эффективны, как, впрочем, и их сочетания. Подробнее об этом вы прочтете в главе 9). Реклама убеждает пациента: «Если прием антидепрессанта в течение восьми недель не устранил симптомы депрессии, то спросите у врача, не стоит ли вам добавить к лечению рекзалти?» Почти все пространство трех страниц, заполненных мелким шрифтом, занимает описание возможных побочных реакций и осложнений, которые могут возникнуть на фоне приема препарата, включая спутанность сознания, суицидальные мысли, неконтролируемые сокращения мышц, обменные нарушения, инсульт и смерть.
В радио- и телевизионной рекламе лекарственных средств ведущие вынуждены невероятной скороговоркой проговаривать все возможные неприятные и опасные побочные эффекты. Это производит невероятно комическое впечатление, но в самих побочных реакциях нет абсолютно ничего комичного или забавного.
Надо помнить о том, что все лекарства оказывают действие на многие органы и системы органов, а также на многие функции организма. Лекарства, тем не менее, рекламируют, прописывают и продают ради достижения какого-то одного желательного эффекта, а обо всем остальном пишут мелким шрифтом в разделе, посвященном побочным реакциям и эффектам. Для некоторых несчастных именно побочный эффект может оказаться главным и иногда – единственным. Самые популярные антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – повышают содержание в головном мозге нейротрансмиттера серотонина. Мы игнорируем влияние этого лекарства на мускулатуру и половую функцию, если оно не затмевает положительное воздействие антидепрессанта на настроение. Антибиотики, которые мы используем для уничтожения или прекращения размножения болезнетворных бактерий, могут вредно воздействовать на функции печени и почек, а также нарушать пищеварение. Решая, назначить то или иное лекарство, врач должен учесть риск, а он намного превышает риск от изменения образа жизни и большинства немедикаментозных методов лечения.
Надо также принять во внимание, что индивиды по-разному реагируют на прием лекарств. Об этом упрямом факте при обучении студентов-медиков профессора упоминают, как правило, вскользь, как и фармацевтические компании в своих рекламных проспектах. Например, некоторые больные не переносят статины, так как они причиняют им боль в мышцах и слабость. Если значительное число больных проявляют нежелательные реакции в ответ на прием лекарств, то эти реакции называют «побочными эффектами». Если же таких больных мало, то их называют «идиосинкразическими реакциями» – то есть чисто индивидуальным феноменом. Различные реакции на одно и то же лекарство – это суть отражение генетического многообразия или особенностей биохимических реакций. На горизонте появилась таргетная терапия: анализ генома позволяет заранее выявлять возможные неблагоприятные реакции на те или иные лекарства – кто-то из больных отреагирует на него нормально, а кто-то – нет. В настоящее время врачи выписывают лекарство, надеясь на то, что положительный эффект превзойдет возможные побочные реакции.
Не стоит думать, будто продающиеся без рецепта лекарства начисто лишены токсичности. Они тоже могут стать причиной выраженных неблагоприятных реакций, а также могут взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, повышая риск от их приема. Сейчас вы можете купить в аптеке различные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и начать принимать их вместе с лекарствами, устраняющими желудочно-пищеводный рефлюкс (забрасывание желудочного содержимого в пищевод, причиняющее изжогу). Доступность лекарств обоих классов делает возможным их случайный совместный прием, который чреват некоторыми осложнениями. В следующих главах вы узнаете, как легко заполучить осложнения от приема таких безрецептурных средств, как вспомогательные снотворные средства или лекарства от гриппа и простуды.
Прием многих лекарственных средств (так же, как занятия и виды деятельности, которым мы охотно предаемся) чреват риском. Ключевой момент – это умение соотнести возможную пользу с потенциальным риском. Иммунизация может причинить вред, но, по моему мнению и по мнению медицинского научного сообщества, польза от прививок намного превышает их возможный вред. Другими словами, вред, причиняемый болезнями, против которых направлены прививки, намного превышает вред от прививок. Это, конечно, слабое утешение для родителей ребенка, пережившего тяжелые осложнения прививки, но, тем не менее, это верно.
Я часто прошу врачей и студентов составить список лекарств, которые они взяли бы с собой, отправляясь на необитаемый остров. Мой личный список включает аспирин, пенициллин, морфин, преднизолон и несколько других лекарств, подтвержденная опытом эффективность которых настолько велика, что выигрывает в оценке соотношения вреда и пользы. Я не стал бы включать в этот список ни одно из лекарств, которые сейчас так назойливо рекламируют по телевидению, на радио и в печатных СМИ. Мое мнение таково, что производители последовательно выпячивают благотворное действие этих лекарственных средств и преуменьшают риск, связанный с их приемом.
Лекарства часто бывают очень эффективными сразу после их внедрения в медицинскую практику, потом эта эффективность несколько снижается и становится еще меньше по прошествии времени. В самом деле, очень часто можно слышать призывы принимать какое-либо новое лекарство, пока оно не «утратило свою эффективность». Это явление есть отражение ответа на плацебо – то есть лекарство оказывается эффективным, потому что пациенты верят в его полезное действие. Врачи и больные больше верят в эффективность новых лекарств, и этот нимб усиливает воображаемую мощь нового лекарства, добавляя ее к реальной эффективности. Я целиком и полностью поддерживаю применение эффекта плацебо в медицине; я против мнения некоторых специалистов о том, что эффект плацебо надо устранить из врачебной практики. Напротив, я считаю, что нам надо как можно чаще использовать этот эффект. В конце концов, эффект плацебо говорит об активации собственных исцеляющих сил организма. Мне кажется, выявлять эффект плацебо надо не путем обмана пациента, давая ему сахарные пустышки, а путем убеждения, причем по возможности более мягкого. Я бы предпочел назначать менее мощные лекарства для повышения вероятности полезного эффекта и снижения вероятности вреда.
Прекрасной иллюстрацией здесь может служить история внедрения в медицинскую практику ингибиторов обратного захвата серотонина. Когда в 1986 году на рынок лекарств поступил флуоксетин (прозак), его сразу же объявили прорывом в лечении депрессии. В последующие годы прозак и родственные ему лекарства были назначены миллионам людей. Эффективность этих антидепрессантов была документально подтверждена в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях (эти исследования считаются золотым стандартом исследования эффективности лекарственных препаратов). На рубеже двадцать первого века стало понятно, что мощь воздействия прозака на депрессию начинает уменьшаться. Стали публиковаться данные о растущем числе побочных эффектов, и, кроме того, ученым стало труднее отличать истинное действие прозака на депрессию от эффекта плацебо. Поборники применения антидепрессантов признают, что это так в случаях легкой депрессии, но продолжают утверждать, что ингибиторы обратного захвата серотонина по-прежнему эффективны при умеренно выраженной и тяжелой депрессии. Проведенные исследования не смогли доказать эффективность этих лекарств при умеренно выраженной депрессии. Сторонники назначения прозака пока держатся за убеждение в том, что он все же эффективен при лечении тяжелой депрессии, особенно в сочетании с антипсихотическими препаратами типа рекзалти.
Все законы, установления и протоколы, все клинические испытания, включая рандомизированные контролируемые исследования, не всегда препятствуют попаданию на рынок опасных или бесполезных лекарств. Клинические испытания можно подогнать под результат, данными можно произвольно манипулировать, а результаты произвольно интерпретировать для того, чтобы сделать новое лекарство как можно более привлекательным, и только впоследствии, на практике, выяснится, что они не настолько эффективны, как о них думали на основании результатов исследований.
Но даже в тех случаях, когда лекарство действительно работает, оно иногда не делает того, чего мы от него ждем. Лекарства, стимулирующие рост костей, широко используются в лечении остеопении и, на самом деле, увеличивают костную массу у принимающих их больных, но предупреждает ли лечение ими переломы? Ведь профилактика была, пожалуй, единственной целью разработки и назначения бифосфонатов. Как мы узнаем из главы 15, предупреждает, но не очень хорошо. Статины весьма эффективно снижают содержание в крови «плохого» холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, но улучшает ли это состояние здоровья больных и снижает ли риск инфаркта миокарда? Из главы 2 вы узнаете, что это происходит «не обязательно».
Больше того, при длительном приеме многие из широко применяемых лекарств могут, на самом деле, продлевать или даже усугублять течение заболеваний, по поводу которых их назначают. Причина имеет отношение к гомеостазу, основному принципу физиологии, согласно которому организм всегда стремится сохранить постоянство своей внутренней среды. (Слово «гомеостаз» происходит от греческих корней, означающих «состояние покоя»). Если какая-то внешняя сила нарушает равновесие веществ, составляющих среды организма, то организм реагирует таким образом, чтобы восстановить исходное равновесие. Если, например, уменьшить поступление в организм калорий, то он отреагирует замедлением обмена веществ, к великому огорчению садящихся на диету людей.
Многие медикаменты подавляют нормальные физиологические реакции или противодействуют им. Смысл сказанного можно легко понять, если вспомнить названия категорий лекарственных средств. Мы принимаем спазмолитические, гипотензивные, антидепрессивные, противовоспалительные и противо-какие-угодно средства. Такие препараты полезны при кратковременном применении, когда происходят резкие и быстрые нарушения равновесия телесных функций. Когда же прием лекарств затягивается, особенно в тех случаях, когда врач и больной игнорируют глубинные причины болезни, больной попадает в гомеостатическую ловушку. Организм начинает реагировать на фармакологическое воздействие, и снижение дозы лекарства или его отмена во избежание так называемого рикошета становится затруднительным.
Например, назначьте пациенту с желудочно-пищеводным рефлюксом лекарство, нейтрализующее кислоту желудочного сока и угадайте, что произойдет дальше? Правильно, желудок начнет продуцировать больше кислоты, и если лекарство будет отменено, то симптомы изжоги станут еще более выраженными. В самом деле, если назначить такие лекарства (антациды) человеку, не страдающему никакими желудочными нарушениями, а через пару месяцев отменить лекарство, то у испытуемого может развиться сильная изжога. Представьте себе, что происходит, когда больной с депрессией постоянно получает ингибиторы обратного захвата серотонина. Механизмы сохранения гомеостаза отреагируют на повышение содержания серотонина в головном мозге уменьшением его продукции и уменьшением числа рецепторов к нему, а это приведет не только к невозможности отмены лекарства, но и к усугублению симптомов депрессии.
В следующих главах вы узнаете о других примерах непредсказуемых последствий веры в лекарства, иллюстрирующих естественную склонность организма сопротивляться любым отклонениям гомеостаза. Боюсь, что таких примеров с каждым голом становится все больше и больше. Эта ситуация должна побудить врачей и пациентов к поиску путей лечения хронических заболеваний без непременного назначения сильнодействующих лекарственных препаратов. Позволю себе повториться: лекарственная терапия может спасти больному жизнь в случаях крайне тяжелого или острого заболевания и является важной составляющей лечения и хронических заболеваний, но в контексте дополнительных мероприятий, предусматривающих изменения образа жизни и немедикаментозное лечение. Длительное назначение лекарств как единственный метод лечения – это недальновидный подход к ведению хронических больных.
Причина, побудившая меня написать эту книгу, предельно проста. Я уверен, что лишь очень немногие больные, длительно принимающие популярные лекарства, знают, как они действуют, перевешивает ли их благотворный эффект вредное побочное воздействие, и существуют ли иные методы лечения, которые можно использовать вместе или даже вместо лекарственной терапии. Я начал писать книгу с составления списка лекарств, неумеренное назначение которых вызывает у меня наибольшую озабоченность. Эти лекарства назначают чрезмерно часто, иногда без должных показаний и в неадекватных дозах:
Антибиотики
Статины
Антацидные вещества
Антигистаминные средства
Лекарства от гриппа и простуды
Снотворные средства
Стероиды
Нестероидные противовоспалительные средства
Опиоиды
Гипотензивные лекарства (снижающие артериальное давление)
Лекарства для лечения сахарного диабета
Лекарства для лечения остеопороза и других предболезней
Так как я не специалист по всем этим категориям лекарственных средств, я попросил коллег соответствующих специальностей помочь мне в сборе и оценке важной информации об этих группах лекарств. Большинство авторов этой книги являются выпускниками или сотрудниками центра интегративной медицины при Аризонском университете. Кроме того, я попросил педиатра написать о чрезмерном назначении лекарств детям, а геронтолога – о чрезмерном увлечении лекарствами у больных пожилого и старческого возраста. Обе эти крайности вызывают большую озабоченность. Кроме того, я попросил специалиста-фармаколога написать главу о передозировках и неадекватном назначении лекарственных средств.
Последний пункт мне хотелось бы разъяснить особо. Из всех медицинских специалистов фармакологи и фармацевты больше других знают о лекарствах, как отпускаемых свободно, так и по рецептам. Кроме того, фармаколог может порекомендовать врачу и больному оптимальный способ введения того или иного лекарства, проконсультировать их о возможном неблагоприятном взаимодействии с другими лекарственными веществами. К сожалению, фармакологи редко принимают непосредственное участие в лечении больных. (В идеале, они должны также давать советы в отношении назначения трав, пищевых добавок и других натуральных веществ, предложенных в качестве средств улучшения здоровья и лечения болезней; однако в этой последней области подготовка фармакологов явно хромает). В главе 18 Ким ДеРодс, дипломированный фармацевт, объясняет, каким образом ее коллеги могут помогать больным: фармацевты могут проводить с больными занятия, в ходе которых помогают мудро пользоваться лекарствами и избегать осложнений, связанных с их приемом.
Каждая глава включает в себя описание одного или двух клинических случаев – историй болезни реальных пациентов, у которых возникли проблемы при приеме лекарств из приведенного выше списка. При этом я объясняю механизм действия лекарств, их пользу и возможный риск. Кроме того, я пишу об альтернативных способах лечения болезней, для борьбы с которыми были созданы обсуждаемые лекарства, и рассказываю, каким мог быть подход интегративной медицины к этим случаям.
Отрицательные последствия чрезмерного назначения фармакологических препаратов не ограничиваются побочными реакциями, негативным лекарственным взаимодействием, отсутствием эффекта и непредвиденным ухудшением течения заболевания. Стоимость лекарств, особенно тех, которые продаются в аптеках по врачебным рецептам – это огромная нагрузка на пациентов, на их семьи и на всю нашу, не справляющуюся со своими задачами, систему здравоохранения. Наценка на лекарственные средства выше, чем на любой другой рыночный товар. Большая Фарма оправдывает это высокой стоимостью исследований, но траты компаний на научные исследования – это лишь ничтожная доля расходов на рекламу и продвижение новых лекарств. Если вы американец, то вам следует знать, что вы платите за выписанные вам лекарства намного больше, чем граждане других стран – иногда вдвое – за аналогичные лекарства.
Дороговизна лекарственных препаратов часто маскируется страховыми выплатами, но будьте уверены – фармацевтические компании все равно получают свои деньги; в конечном итоге, мы все платим им дань. Расходы на лекарства в нашей стране достигают в среднем 1000 долларов на душу населения. США тратят на рецептурные лекарства почти 300 миллиардов долларов в год – это значительно удорожает здравоохранение. Почти в каждом случае лечение у специалиста по интегративной медицине, которая делает основной упор на изменение образа жизни, разумное использование природных лекарств и нелекарственные методы лечения, стоит гораздо дешевле, чем длительный прием лекарств по поводу банальных, распространенных заболеваний.
Намного меньше внимания уделяют воздействию массового приема лекарств на окружающую среду. Многие фармакологические средства не усваиваются организмом, не всасываются в кровь или не подвергаются в организме химическим превращениям. Эти лекарства в неизменном виде покидают организм больного и загрязняют окружающую среду, когда мы спускаем их в унитаз или выбрасываем на свалку. Лекарства эти накапливаются в воде, которую мы пьем, и в продуктах, которые мы едим. Каждый из нас, таким образом, невольно регулярно принимает небольшие дозы разнообразных лекарств, но мы не знаем, какое влияние они оказывают на наше здоровье в долгосрочной перспективе. Мы знаем о том, что регулярно появляются штаммы бактерий, устойчивых к антибиотикам – это серьезная проблема для общественного здравоохранения в результате постоянного присутствия этих лекарств в отходах сельскохозяйственного производства. (Практически все животные, мясо которых мы едим, и даже рыба, которую выращивают на фермах, получают антибиотики для ускорения роста).
Информация, которую вы почерпнете в этой книге, поможет вам стать мудрым потребителем. Вы сможете разобраться, какие фармакологические средства вам на самом деле нужны, сможете взвесить их пользу и вред, а также противостоять настойчивой рекламе Большой Фармы. Мне бы хотелось, чтобы вы знали, что многие заболевания, которые обсуждаются в следующих главах, можно лечить без назначения лекарств или, согласно правилам интегративной медицины, меньшим числом препаратов, или менее мощными средствами, или в сочетании с другими методами терапии.
Когда я был еще ребенком, в сороковые и пятидесятые годы, врачи выписывали рецепты на латинском языке, чтобы держать больного в неведении относительно назначенного лекарства. Для того, чтобы получить лекарство, больной должен был идти в аптеку и давать рецепт провизору, которые стоял за высокой стойкой, чтобы больной не видел, что провизор делает. Очень немногие пациенты задавали вопросы о показаниях к назначению лекарств и о механизмах их действия. Конечно, времена изменились. Патерналистский и авторитарный подход к больному вышел из моды, а интернет сделал медицинскую информацию доступной для всех, у кого есть компьютер. Но, на мой взгляд, люди до сих пор задают мало вопросов о назначенных им лекарствах, что лишь усугубляет проблему. Принимать лекарство только потому, что так велел доктор – не самый удачный образ действий. Всегда стоит попытаться понять, зачем и почему вам надо принимать именно это лекарство.
Конечно, вы можете прочитать эту книгу от корки до корки, но на самом деле ее можно использовать как справочное пособие. Если вам назначено одно из упомянутых в книге лекарств, то вероятно вы захотите узнать о нем, прежде чем начать его принимать. Если то, что вы прочли, вас насторожило, последуйте моему совету:
• Никогда внезапно не прекращайте прием назначенного вам лекарства.
• Прием лекарства надо прекращать постепенно и только под наблюдением врача.
• Никогда не пытайтесь отказываться от приема лекарств до начала альтернативного лечения (при условии его эффективности).
Врачи, с которыми вы консультируетесь, могут быть незнакомы с методами нелекарственного лечения или с принципами интегративной медицины, изложенными в этой книге. Мои коллеги и я много работаем с врачами, стремясь донести до них полезные знания в этой области. Если врачи, с которыми вы советуетесь, негативно относятся к нелекарственным методам лечения или к интегративной медицине, попробуйте обратиться к сведущим в интегративной медицине специалистам.
Примечание о названиях лекарств
Лекарства, как правило, известны по своим генерическим или фирменным (патентованным) названиям. Когда я пишу о лекарствах, то сначала привожу генерическое наименование, а затем, в скобках, фирменное название. Когда заканчивается срок действия патента на лекарство, в аптеках появляются более дешевые дженерики.