Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты). Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (В. Е. Мирский, 2011)

3.2.1. Заболевания полового члена

Скрытый половой член относится к сравнительно редкому и малоизученному пороку развития наружных половых органов, оставаясь до недавнего времени неразрешимой проблемой пациентов, страдающих этой патологией. Более того, само определение скрытого полового члена как нозологической единицы появилось только в 1954 г., когда M. F. Сampbell впервые использовал этот термин. Определение скрытого полового члена сформулировал B. S. Crawford в 1977 г.: «Скрытый половой член – это редкая врожденная аномалия, при которой ствол полового члена имеет нормальные размеры, соо тветствующие возрасту, но скрыт окружающими тканями мошонки и подкожно-жировой клетчатки лонной области». Долгие годы для пациентов со скрытым половым членом основной рекомендацией врачей считалось – дождаться полового созревания (пубертатного периода), когда заболевание якобы само собой излечится. Однако при истинном скрытом половом члене имеется порок связочного аппарата и с возрастом не происходит перемен с внешним видом полового члена, погруженного в окружающие ткани.

По данным Ю. Э. Рудина, в невыраженных случаях ствол члена скрыт, в окружающих тканях видна только часть головки, что создает видимость «обрубка».

В более тяжелых случаях половой член не виден совсем и над поверхностью тела определяется лишь крайняя плоть, без намека на присутствие полового члена. Кожа является непосредственным продолжением кожи лона сверху и кожи мошонки снизу.

Необходимо отметить, что происходит видимое уменьшение полового члена при фактически нормальных возрастных размерах кавернозных тел. Дети со скрытым половым членом не имеют эндокринологической патологии. F. Hinman в 1980 г., проведя полное эндокринологическое обследование мальчиков со скрытым половым членом, указал на отсутствие нарушений в гормональном профиле. Эта аномалия должна быть дифференцирована с микропенисом, с эктопией и врожденным отсутствием полового члена, при котором нередко отмечается расщепление мошонки, а наружное отверстие редуцированного мочеиспускательного канала открывается на промежности или в прямой кишке. Скрытый половой член необходимо уметь отличать от других нарушений полового развития у мальчиков, когда он визуально уменьшен:

– ожирение;

– идеопатический микрофаллос, задержка полового развития;

– микрофаллос, гипогонадизм;

– гигантские грыжи, водянка оболочек яичка.

Основными причинами скрытого полового члена считают недоразвитие и врожденные изменения связочного аппарата полового члена. Нарушение фиксации кожи ствола полового члена приводит к смещению ее в сторону головки, увеличивая размеры крайней плоти и создавая предпосылки для развития фимоза.

Необходимо помнить, что все виды имеющейся врожденной аномалии половых органов связаны с тяжелыми психологическими переживаниями пациента. Одним из типичных и часто наблюдающихся психогенных проявлений является переживание мальчиком чувства собственной неполноценности, сознание уродства, связанного с тем, что у него имеется несоответствие внешнего вида половых органов с общепринятыми. Нарушение в структуре и функции полового аппарата существенным образом влияет на взаимоотношения ребенка с окружающими его людьми не только противоположного, но и одного пола.

Успех лечения зависит от точного диагноза и правильно подобранного метода оперативного вмешательства. Для лечения скрытого полового члена предложено множество оперативных методик. Все они, в основном, заключаются в высвобождении полового члена из клетчатки с формированием собственного кожного покрова. С целью создания благоприятных условий для развития пещеристых тел, а также для профилактики возможных психических расстройств в развитии ребенка оперативное лечение показано в возрасте от 3 до 6 лет. Некоторые врачи ошибочно полагают, что существующий у этих пациентов фимоз можно оперировать, не обращая внимания на скрытый половой член. Однако иссечение крайней плоти без пластики, направленной на выведение полового члена из окружающих тканей и формирование контура полового члена, часто приводит к ухудшению косметического результата. Половой член может полностью погрузиться в поверхность тела и вызвать затруднение мочеиспускания, обусловленное погружением кавернозных тел в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

При ведении больных с такого рода патологией прежде всего необходимо учитывать психологический фактор. Психологи утверждают, что в возрасте трех лет ребенок уже полностью осознает свою половую принадлежность. В раннем детстве осознание дефекта в половой сфере причиняет большие страдания. Положение усугубляется еще и тем, что этот дефект может быть не только полностью осознан ребенком, но и в силу детского возраста стать достоянием окружающих значительно быстрее, чем во взрослом коллективе. David Bloom указывает: «Уменьшенный половой член – это предмет ночных кошмаров каждого мальчика». Психосексуальная адаптация этих детей целиком зависит от хирурга.

При проведении оперативного лечения (до и после него) необходима подготовка пациента, желательно совместно с психологом. Особенность ведения пациента состоит в возрастной разнице, влияющей на адекватность происходящего. Прогноз благоприятный, оперативное лечение, как правило, дает возможность ведения нормальной половой жизни в дальнейшем.

Перепончатый половой член – возможно, не совсем удачное название, так как при этой аномалии он практически нормальный, только соединен с мошонкой кожной перемычкой. В наиболее выраженных случаях отсутствует свободная часть полового члена, который образует с мошонкой как бы единое целое. При этой аномалии кожа мошонки отходит от середины или даже от головки полового члена (парусовидная мошонка) (рис. 3.1). Данная патология встречается довольно часто, однако диагностируется, как правило, в подростковом возрасте. Обращение к специалисту обусловлено затруднением полового сношения при начале половой жизни.

Рис. 3.1. Перепончатый половой член:

а – кожа отходит от участка, примыкающего к головке полового члена; б – кожа отходит от середины полового члена

Лечение оперативное. Производится освобождение полового члена поперечным рассечением перепончатой части мошонки. Разрез после мобилизации полового члена сшивается продольно. Иногда приходится прибегать к частичному иссечению мошонки.

Прогноз благоприятный, после оперативного лечения половая жизнь пациента нормализуется.

Диагноз микропенис ставится в тех случаях, когда длина полового члена ребенка более чем на 2,5 SD сигмальных отклонения меньше средних показателей у мальчиков этого же возраста (см. Приложение 2, рис. 3.2) (Campbell M. F., 1951; Hinman F., 1989; Maizels M., 1986).

Например, нормальный размер полового члена у новорожденного 3,9 см + 0,9 см, или 2,5 сигмы (2,5 × 0,9 = 2,25 см). Член новорожденного меньше (3,9 – 2,25) 1,65 см считается микрофаллосом.

Микропенис может быть изолированным или, гораздо чаще, одним из симптомов гипогонадизма. Следует помнить, что нередко микропенис ошибочно предполагают при аномалиях мошонки («шалевидная мошонка», «парусовидная мошонка»), фимозе и ожирении. Коррекцию размеров полового члена можно попытаться провести в возрасте от одного года до двух лет. Удовлетворительный клинический эффект получают при использовании препаратов активного метаболита тестостерона – 5á-ДГТ (провирон-25 по 5 – 10 мг внутрь в течение 1 – 2 мес. или андрактим-гель в виде аппликаций 1 раз в 2 – 3 дня в течение 1 – 3 мес.). Менее эффективны препараты тестостерона (сустанон-250 или омнадрен-250 по 25 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 мес.). В периоде полового созревания также может возникнуть необходимость в назначении андрогенов, однако, к сожалению, эффективность гормонального лечения часто недостаточна. Именно по результату лечения андрогенами дифференцируют идиопатический и изолированный микропенис. При лечении изолированного микропениса эффект в любой возрастной группе слабый или отсутствует вовсе.

Рис. 3.2. Микропенис мальчика 9 лет:

а – прямая проекция; б – боковая проекция

Микропенис нельзя путать со скрытым половым членом, когда при нормальном строении пещеристых тел и мочеиспускательного канала отсутствует собственный кожный покров полового члена и он расположен под кожей лобка, мошонки или промежности.

Этиология микропениса и его клинические особенности представлены в табл. 3.1.

Прогноз неблагоприятный, так как чрезвычайно сомнителен положительный результат любого вида лечения.

Таблица 3.1

Этиология и клинические особенности микропениса (Шабалов Н. П., 2009)

Фимоз – один из наиболее часто встречающихся пороков развития, характеризующийся сужением наружного отверстия крайней плоти полового члена, которое препятствует выходу головки из препуциального мешка и свободному акту мочеиспускания. По данным Детского андрологического диспансера Санкт-Петербурга, за 2001 г. при скрининговых осмотрах фимоз выявлен у 17,2 % детей и подростков (из них 29,4 % – дети до 7 лет; 19,8 % – дети 7 – 9 лет; 17,5 % – дети и подростки 10 – 13 лет; 1,7 % – подростки 14 – 16 лет; 3,8 % – моложе 20 лет).

Крайняя плоть развивается у плода между3и4мес. беременности, причем дорсальный участок развивается быстрее. Как только закрывается головчатый отдел мочеиспускательного канала, формируется вентральный участок крайней плоти, симметрично покрывая головку. Внутренний эпителий препуция и эпителий головки, представленные многослойным ороговевающим эпителием, разделяются. Обычно в первые 3 – 4 мес. жизни сквамозные клетки начинают слущиваться и организовываться в островки «смегмы младенцев». Этот материал сыровидной консистенции состоит из слущенных клеток эпителия и жидкостного компонента. Смегма в норме мигрирует к выходному отверстию и удаляется с помощью обычных гигиенических процедур. «Смегма младенцев» – это не та субстанция, которая вырабатывается железами в период пубертата. У взрослых же смегма выполняет функцию смазки между головкой и внутренним листком крайней плоти.

Разделение листков крайней плоти начинается с рождения и заканчивается к 10 – 14 годам. В период новорожденности головка полового члена выводится толькоу4%детей, у половины крайняя плоть не может быть даже отодвинута до наружного отверстия уретры. К 7 месяцам крайняя плоть может быть полностью отодвинута у 20 % детей,ак3годам только у 10 % детей головка не выводится. У детей и подростков возможны незначительные воспалительные реакции, как стадии разделения внутреннего листка крайней плоти и эпителия головки полового члена. Однако это не требует антибактериальной терапии.

Различают врожденный и приобретенный фимоз.

Врожденный фимоз развивается в раннем детстве, когда до наступления спонтанного раскрытия препуциальной полости (полость между головкой полового члена и крайней плотью) к «физиологическому фимозу» присоединяется баланопостит, наступает рубцовое сужение отверстия препуциального мешка и спонтанного его раскрытия не наступает.

Выделяют физиологический и патологический фимоз.

Физиологический фимоз могут наблюдать у мальчиков до 6 – 7-летнего возраста. Он вызван эпителиальным склеиванием головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти с образованием синехий. По мере роста ребенка и изменений анатомических соотношений происходит спонтанное раскрытие препуциального мешка (в среднем в 3 – 6 лет).

Физиологический фимоз можно устранить без оперативного лечения. Выведение головки полового члена лучше осуществлять перед школой, если у ребенка нет признаков рецидивирующего баланопостита или затрудненного мочеиспускания в силу значительного сужения крайней плоти. Манипуляция, как правило, удается, если при натяжении крайней плоти начинает обозначаться мягкий выворот слизистой препуциального мешка. Без экстренных показаний в силу продолжающегося формирования полового органа мальчика форсировать выведение головки полового члена не рекомендуется.

С точки зрения физиологии, фимоз у детей – нормальное состояние. При этом роль играет не только сужение препуциального кольца, но и эпителиальное склеивание головки пениса с внутренним листком крайней плоти. По мере роста полового члена происходит постепенное раздвигание головкой кольца крайней плоти и нарушение относительно непрочной связи между соприкасающимися поверхностями.

Считают, что физиологический фимоз может сохраняться до 12 – 14 лет (т. е. до периода полового созревания). Однако за это время могут развиться типичные осложнения фимоза – приращение крайней плоти (образование синехий), воспалительные осложнения, нарушение мочеиспускания. Последнее проявляется в том, что ребенку приходится натуживаться при мочеиспускании, моча выделяется тонкой струйкой или каплями, а крайняя плоть при этом раздувается в виде мешка.

При отсутствии подобных симптомов и невозможности обнажить головку полового члена у ребенка родителям следует уделить больше внимания гигиеническому уходу за крайней плотью. В случае нерезко выраженного фимоза обычно достаточно после мочеиспускания обрабатывать головку раствором антисептика (раствор марганцовокислого калия, «серебряная» вода и др.).

При выраженном фимозе и подозрении на нарушение мочеиспускания необходима консультация детского уролога для индивидуального решения проблемы. Не следует самостоятельно пытаться обнажить головку полового члена ребенка для устранения сужения крайней плоти. Это может привести к повреждению препуциальной ткани, формированию рубца и прогрессированию фимоза.

Сужение крайней плоти у мальчиков после 6 – 7 лет и у мужчин формально относят к патологической форме фимоза. Следует понимать, что сужение крайней плоти в раннем детском возрасте также может привести к характерным осложнениям фимоза. В связи с этим термин «физиологический» требует разъяснений, так как часто приводит родителей в заблуждение.

Как правило, незначительное сужение крайней плоти в детстве никак себя не проявляет до начала периода полового созревания, характеризующегося появлением первых эрекций, ростом кавернозных тел и головки полового члена. Именно в это время наблюдают прогрессирование и появление более выраженной тугоподвижности крайней плоти (ригидности). Усиленное травмирование ригидной крайней плоти при мастурбации и после начала активной половой жизни вызывает локализованное образование рубцовой ткани. При эрекции возникает растяжение ригидной крайней плоти, приводя к образованию в ней небольших надрывов. В процессе заживления в местах травматизации крайней плоти формируется рубцовая ткань, уже не способная к растяжению.

Основные жалобы пациентов: боли при обнажении головки полового члена во время эрекции, гигиенические проблемы, связанные со скоплением смегмы в препуциальном мешке, а также проблемы с мочеиспусканием при тяжелых формах фимоза.

Приобретенный фимоз развивается как следствие заболеваний полового члена. Он может быть временным (результат отека или инфильтрации головки полового члена или крайней плоти) при остром баланопостите или травме, а также стойким при хроническом баланопостите с развитием рубцовых изменений.

Различают также гипертрофическую форму фимоза (узкая и длинная крайняя плоть в виде хоботка) и атрофическую – узкую и короткую крайнюю плоть с небольшим отверстием, плотно облегающую головку (ригидная крайняя плоть).

В зависимости от выраженности сужения крайней плоти выделяют 4 степени фимоза.

I степень. Возможно выведение головки вне эрекции. При эрекции обнажение головки полового члена затруднительно, иногда болезненно.

II степень. Возникновение незначительных трудностей при выведении головки в спокойном состоянии. При эрекции головка не выводится.

III степень. Головка полового члена либо не выводится вообще, либо частично открывается только в спокойном состоянии. Проблемы с мочеиспусканием при этом отсутствуют.

IV степень. Фимоз максимально выражен: головка не обнажается, при мочеиспускании вначале раздувается препуциальный мешок, а затем происходит выделение мочи по каплям или тонкой струйкой. Крайняя плоть может иметь вид свисающего хоботка.

Основные симптомы при фимозе I – II степени – болевые ощущения, возникающие при эрекции, когда крайняя плоть начинает натягиваться на головку полового члена. При значительном сужении (III – IV степень) боль во время эрекции, как правило, отсутствует, что связано с малыми размерами препуциального кольца и невозможностью обнажения головки.

Выраженный фимоз приводит к застою в препуциальном мешке жироподобного секрета желез крайней плоти – смегмы, считающейся хорошей питательной средой для бактерий. Это может вызвать развитие воспалительных заболеваний. При длительном застое возможно формирование плотных образований – смегмолитов (камней из смегмы). Гигиенические проблемы при скапливании смегмы в крайней плоти могут возникать и при невыраженном фимозе.

Фимоз IV степени характеризуется максимальным сужением и формированием препятствия для оттока мочи. Раздувание крайней плоти в виде мешка и выделение мочи по каплям – лишь внешние проявления сужения. На этой стадии возникают серьезные нарушения в механизме оттока мочи из мочевого пузыря. Повышение давления в препуциальном мешке при натуживании может привести к ретроградному забросу мочи по мочевыводящим путям с развитием инфекционных осложнений.

Типичными жалобами мальчиков с фимозом являются мочеиспускание тонкой струей и раздувание кожи крайней плоти полового члена перед началом мочеиспускания. Если имеет место такое осложнение, как баланопостит, ребенок жалуется на болезненное мочеиспускание с выделением гноя. При затруднении мочеиспускания могут возникнуть боли над лоном, выделение мочи по каплям, вплоть до острой задержки акта мочеиспускания.

При осмотре и пальпации определяется наличие точечного отверстия в месте выхода мочи, невозможность открытия головки полового члена, иногда видны и пальпируются скопления смегмы под крайней плотью. При явлениях баланопостита наблюдаются выделение гноя, отечность и гиперемия.

Лечение этой патологии может проводиться как консервативно, так и оперативно. Консервативная терапия заключается в расширении отверстия для оттока мочи с разъединением рыхлых спаек между головкой полового члена и крайней плотью. При рубцовом фимозе или после перенесенного парафимоза показано оперативное лечение – циркумцизия. Методика циркумцизии зависит от имеющихся осложнений фимоза, а иногда от пожелания родителей.

Прогноз после оперативного лечения благоприятный. При задержке оперативного лечения возможны осложнения в виде ретроградного цистита, пиелонефрита и энуреза.

Парафимоз – одно из частых осложнений фимоза у подростков, наступающее при ущемлении головки полового члена в эректильном состоянии суженным или ригидным отверстием крайней плоти при насильственном выведении ее наружу.

В результате ущемления головки полового члена нарушаются лимфоотток и кровообращение. Появляются боль, синюшность и отек.

Увеличение отека головки и внутреннего листка крайней плоти может привести к развитию некроза ущемляющего кольца и ущемленной головки с острой задержкой мочеиспускания.

Иногда у подростков в момент мастурбационного акта при выраженной ригидности крайней плоти головка также может оказаться ущемленной. За последние два года в Детский андрологический диспансер обратились три пациента с клиникой постмастурбационного парафимоза.

Диагностика данной аномалии не вызывает затруднений на основании вышеописанной ярко выраженной клинической картины.

Лечение в первую очередь направлено на устранение ущемления головки полового члена.

Консервативное лечение (предпочтительно с применением кратковременного наркоза) предполагает вправление парафимоза. Головку полового члена обильно смазывают вазелиновым маслом и путем мягкого, но энергичного сдавления уменьшают ее отек. После этого большие пальцы обеих рук устанавливают на головке, а вторыми и третьими фиксируют ущемляющее кольцо крайней плоти. Затем одновременно надавливают на головку члена большими пальцами и надвигают на нее крайнюю плоть. Для исключения рецидива парафимоза листки крайней плоти над головкой фиксируют пластырем.

Если после вправления парафимоза ребенок не может помочиться, мочевой пузырь катетеризируют тонким мягким катетером. В случае безуспешности описанной манипуляции необходимо применить оперативное лечение по экстренным показаниям. Операция заключается в рассечении ущемляющего кольца по желобоватому зонду. Его проводят по тыльной поверхности полового члена, под ущемление. В результате головка легко вправляется.

Если же манипуляция по вправлению головки полового члена удалась, необходимо в ближайшее время провести операцию (circumcisio) в плановом порядке.

Парафимоз – ургентное состояние, которого можно избежать при своевременной плановой операции.

Синехии – патология, характеризующаяся наличием продолжительного тесного контакта головки с внутренним листком крайней плоти, приводящего к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (спаек) между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти. Такие спайки, как правило, приводят к деформации головки полового члена. По данным Детского андрологического диспансера, в Санкт-Петербурге рассматриваемая патология выявлена у 35,8 % детей и подростков (38,9 % – дети до 7 лет; 56,9 % – дети 7 – 9 лет; 22,1 % – дети и подростки 10 – 13 лет; 7,6 % – подростки 14 – 16 лет).

На основании опыта работы Детского андрологического диспансера разработана следующая классификация синехий (Мирский В. Е., 1998).

А. Синехиальные стадии:

I стадия – круговое сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по венечной борозде;

II стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти до середины головки полового члена;

III стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по всей поверхности, до наружного отверстия уретры.

Б. Клинические стадии:

1) синехии неосложненные;

2) синехии осложненные – наличие смегмальных отложений, часто рецидивирующий баланопостит, дизурия, уретрит, затруднение акта мочеиспускания, энурез.

Диагноз устанавливается на основании наружного осмотра (наличие сращений, деформирующих головку полового члена), пальпации и вышеописанных клинических проявлений, характерных для осложненных синехий.

Лечение, как правило, сводится к освобождению головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти от спаек (иногда с помощью металлического пуговчатого зонда). Для уменьшения болевых ощущений при освобождении головки полового члена применяется 5 %-ный крем ELMA. Анестезия начинает действовать через 30 – 60 мин. Процедура для пациента безболезненна.

Неосложненные синехии не требуют разъединения до достижения ребенком 6-летнего возраста, после 6 лет показана ликвидация спаек. При наличии осложнений (баланопостит) разъединение спаек обязательно, вне зависимости от возраста (Мирский В. Е., 1998;

2000). После отделения головки полового члена от внутреннего листка крайней плоти проводится туалет для освобождения ее от накопившейся смегмы. Головка обрабатывается раствором фурацилина или свежеприготовленной серебряной водой, высушивается марлевым тампоном и обильно обрабатывается облепиховым маслом. Головку рекомендуется держать открытой несколько дней, обрабатывая вышеперечисленными растворами антисептиков.

При явлениях баланопостита возможна антибактериальная терапия с ежедневной обработкой антисептическим раствором головки и крайней плоти после каждого мочеиспускания.

При рецидивирующих синехиях, встречающихся в 3 – 5 % случаев, рекомендуется оперативное лечение — circumcisio.

Прогноз благоприятный при своевременном освобождении от спаечного процесса головки полового члена и излечении имеющейся инфекции в припуциальном мешке.

Многие специалисты не уделяют этой патологии должного внимания. Однако подавляющее большинство «неприятностей», связанных с крайней плотью и головкой полового члена, в дошкольном возрасте падает именно на синехиальные спайки, не раскрытые вовремя. Из-за этого у мальчиков часто наблюдаются рецидивирующие баланопоститы, иногда с образованием рубцового фимоза. Не исключается возникновение ретроградного уретрита, цистита, пиелонефрита и симптоматического энуреза.

Короткая уздечка полового члена как патология может встречаться самостоятельно или сопутствовать фимозу и синехиям. Головка полового члена обхватывается крайней плотью, состоящей из двух листков – внутреннего и наружного, образующих препуциальный мешок. На дорсальной поверхности головки полового члена крайняя плоть (левая и правая половины) смыкается, образуя уздечку. При короткой уздечке эрекция создает «удавку» для головки полового члена. Нормальная уздечка – тонкая, эластичная, часто из нескольких складок, с хорошо растягивающейся кожей. Короткая уздечка препятствует полному освобождению головки полового члена из препуциального мешка, вызывая его искривление с возможным болезненным ощущением при эрекции и фрикциях.

В настоящее время отмечается ранняя сексуальная активность подростков (начало половой жизни с 13 – 15 лет) и подобная несанированная патология может приводить к возникновению болевых ощущений при половом акте, надрыву или разрыву уздечкииврезультате – к кровотечению.

Неприятные ощущения, возникающие у подростков при спонтанных эрекциях или половом акте, могут стать толчковым механизмом, приводящим к различным сексуальным нарушениям, а иногда к формированию психогенной импотенции. Однако около 85 % живущих половой жизнью мужчин с короткой уздечкой не имеют никаких жалоб.

Лечение хирургическое. Пластика заключается в рассечении короткой уздечки в поперечном направлении и сшивании раны продольно для удлинения уздечки. При сочетании короткой уздечки и фимоза проводится циркумцизия с пластикой короткой уздечки по вышеописанной методике.

Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении. Подросток должен быть информирован об имеющейся у него патологии для принятия мер в случае необходимости.

Сужение наружного отверстиея уретры у мальчиков с формированием рубцовой ткани называют меатальным стенозом. Он может развиваться у детей любого возраста, но чаще от 3 до 7 лет, иногда после иссечения крайней плоти с последующим раздражением кончика полового члена, что вызывает его сужение. Меатальный стеноз – довольно редкая патология. У таких пациентов моча выходит слишком тонкой струей, с натуживанием и в аномальном направлении. Струя мочи направлена вверх, так что ребенку трудно попасть в унитаз – для этого приходится опускать половой член вниз между ног. Опорожнять мочевой пузырь полностью мальчику становится трудно, и мочеиспускание начинает занимать много времени.

Меатальный стеноз может проявляться различными симптомами, относящимися к частичной обструкции мочеполового тракта. К ним относятся боль или жжение при мочеиспускании, желание незамедлительно опорожнить мочевой пузырь, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание тонкой струей, прерывистое мочеиспускание, а также выделение небольшой капли крови из наружного отверстия уретры в момент завершения мочеиспускания.

При первом же осмотре обнаруживается маленькое, суженное наружное отверстие мочеиспускательного канала. При сборе анамнеза выявляется наличие симптомов обструкции мочеиспускательного канала. При осмотре выявляется слипание стенок наружного отверстия уретры. Измерение его диаметра часто является излишним и может привести к травме уретры.

Для дополнительного исследования может быть использована урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи) и цистография (выявляет расширение мочеиспускательного канала над наружным отверстием).

Наиболее надежным методом хирургического лечения меатостеноза является меатотомия. Для этого проводят рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала с целью его расширения. Эта процедура предусматривает рассечение нижней поверхности наружного отверстия до восстановления его физиологического просвета.

Рестеноз (повторное сужение) после меатотомии является редким, в особенности если родители должным образом ухаживают за ребенком после операции.

Расширение наружного отверстия уретры может быть результатом его разрыва. Хотя такой подход может обеспечить кратковременное облегчение симптомов, но в результате образующиеся рубцы обычно приводят к появлению более серьезных симптомов и дальнейшему сужению наружного отверстия мочеиспускательного канала. Меатотомия является очень эффективным методом лечения меатостеноза. После операции для обеспечения оттока мочи на первые 1 – 3 суток в мочевой пузырь устанавливают мочевой катетер.

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с катетеризацией мочевого пузыря, назначаются уроантисептики. Послеоперационную боль в головке полового члена можно лечить с помощью пероральных анальгетиков (обезболивающие препараты) или теплых ванн. Кровотечение в послеоперационном периоде возникает редко и обычно контролируется прямым надавливанием на половой член. Период восстановления недолгий, как правило, 1 – 2 дня. В послеоперационном периоде для ускорения заживления «ранки» и устранения дискомфотра при акте мочеиспускания рекомендуется применение противовоспалительной мази или облепихового масла.

3.2.2. Аномалии мочеиспускательного канала

Гипоспадия – врожденное недоразвитие губчатой части уретры с замещением недостающего участка соединительной тканью и искривлением полового члена в сторону мошонки. Это одна из наиболее часто встречающихся аномалий мочеиспускательного канала (у одного из 150 – 300 новорожденных).

Данная патология развивается вследствие задержки или нарушения формирования уретры на 10 – 14-й неделе эмбрионального развития плода. Причинами развития аномалии могут быть экзогенные интоксикации, внутриутробные инфекции, гиперэстрогения у матери во время формирования у плода половых органов и мочеиспускательного канала. В результате наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается выше естественного и может располагаться в области венечной борозды, на задней поверхности висячего отдела полового члена, в области мошонки или промежности.

В зависимости от локализации наружного отверстия уретры различают: головчатую, стволовую, мошоночную и промежностную гипоспадию. При любой форме гипоспадии между наружным отверстием и головкой сохраняются узкая полоска слизистой оболочки и плотный фиброзный тяж (хорда). При этой форме аномалии мочеиспускательный канал становится короче кавернозных тел. Наличие укороченной уретры и короткой неэластичной хорды приводит к искривлению полового члена. Головка полового члена широкая, направлена вниз, а препуциальный мешок имеет вид капюшона.

Наиболее полная классификация гипоспадии, на наш взгляд, представлена Н. Е. Савченко (1974). Она отражает степень дистопии, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и тела полового члена. Эта классификация позволяет обосновать выбор зон взятия кожи для покрытия дефекта на волярной поверхности полового члена после его выпрямления и для создания запаса кожи в области предстоящей пластики мочеиспускательного канала.

Классификация гипоспадии (Савченко Н. Е., 1974).

I. Гипоспадия полового члена:

1) венца головки;

2) окологоловчатая, околовенечная:

а) с искривлением головки;

б) без искривления головки;

в) с сужением наружного отверстия мочеиспускательного канала;

г) без сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала;

3) дистальной трети полового члена;

4) средней трети полового члена;

5) проксимальной трети полового члена;

6) членомошоночная.

II. Мошоночная гипоспадия:

1) дистальной трети мошонки;

2) средней трети мошонки:

а) с хорошо выраженной свободной стволовой частью тела полового члена по вентральной поверхности (искривление члена и дефицит кожи на волярной поверхности выражены слабо);

б) с резким недоразвитием или полным отсутствием стволовой части тела полового члена (искривление полового члена и дефицит кожи на волярной поверхности выражены очень сильно).

III. Мошоночно-промежностная гипоспадия.

IV. Промежностная гипоспадия.

V. «Гипоспадия без гипоспадии».

Жалобы зависят от возраста пациента и от вида гипоспадии. Детей беспокоит главным образом расстройство мочеиспускания, у подростков же возникает проблема с половым актом.

При головчатой гипоспадии, на которую приходится почти 70 % всех гипоспадий, дети и подростки жалоб почти не предъявляют. Мочеиспускательный канал при этой патологии обычно открывается у места расположения уздечки, что не вызывает особых расстройств. Жалобы возникают лишь при наличии стеноза наружного отверстия или при слишком сильно наклоненной головке, когда моча попадает на ноги.

При стволовой гипоспадии деформация полового члена более выражена. Наружное отверстие при этом располагается на задней поверхности, между головкой и корнем мошонки. Во время мочеиспускания струя направлена вниз, что затрудняет опорожнение мочевого пузыря. Эрекция становится болезненной из-за деформации полового члена.

При мошоночной гипоспадии половой член несколько уменьшен и скорее напоминает клитор, а наружное отверстие уретры располагается в области расщепленной, напоминающей половые губы, мошонки. Мальчики при этом мочатся по женскому типу, моча разбрызгивается, вызывая мацерацию внутренних поверхностей бедер. Новорожденных с мошоночной гипоспадией иногда ошибочно принимают за девочек или ложных гермафродитов.

При промежностной гипоспадии отверстие уретры располагается более выраженно кзади. Половой член напоминает клитор, а расщепленная мошонка – половые губы. Промежностная гипоспадия часто сочетается с крипторхизмом, что еще более затрудняет половую дифференциацию.

Дети рано начинают понимать свою неполноценность, становятся замкнутыми, раздражительными, уединяются. В связи с выраженной клиникой оперативное вмешательство осуществляется, как правило, достаточно рано.

Диагностика типичной гипоспадии особых трудностей не вызывает. Однако дифференцировать мошоночную и промежностную гипоспадию от женского ложного гермафродитизма бывает очень трудно. Необходимо обращать внимание на крайнюю плоть, которая у мальчиков с гипоспадией «собрана» на дорсальной поверхности полового члена. При ложном гермафродитизме она переходит на вентральную поверхность клитора и сливается с малыми половыми губами. Влагалище при этом хорошо сформировано, но иногда как дивертикул отходит из просвета уретры. Тогда необходимо исследовать содержание 17-кетостероидов в моче и выявлять мужской и женский хроматин.

Из рентгенологических методов применяют генитографию (для обнаружения матки и придатков), уретрографию (для выявления мочеполового синуса) и оксигеносупраренографию. Значительные возможности имеют ядерно-магнитно-резонансная и ультразвуковая диагностика. В особо затруднительных случаях для выявления яичников производят лапароскопию или лапаротомию.

При гипоспадии без гипоспазии – меатус расположен в типичном месте, однако, имеется расщепление крайней плоти и искривление полового члена. Головчатая гипоспадия и гипоспадия дистальной трети мочеиспускательного канала, если нет значительного искривления полового члена или стеноза, в хирургической коррекции не нуждается.

В настоящее время существует множество различных методов оперативного лечения, однако есть общие рекомендации для всех оперирующих хирургов. Операция желательна уже в первые годы жизни, то есть до появления необратимых процессов в кавернозных телах. Первый этап операции – выпрямление полового члена – осуществляют в возрасте 1 – 2 лет; второй этап – создание недостающего отрезка уретры – производят в возрасте 6 – 13 лет.

Прогноз, как правило, благоприятный с учетом оперативного лечения.

Эписпадия – порок развития мочеиспускательного канала, для которого характерно недоразвитие или отсутствие на большем или меньшем протяжении верхней его стенки. Встречается реже, чем гипоспадия, примерно у одного на 50 000 новорожденных.

У мальчиков различают эписпадию головки, эписпадию полового члена, тотальную эписпадию. Мочеиспускательный канал в этих случаях расположен на дорсальной поверхности полового члена, между расщепленными пещеристыми телами. При любой форме эписпадии половой член в той или иной степени уплощается и укорачивается за счет подтянутости передней брюшной стенки, а крайняя плоть сохраняется лишь на его вентральной поверхности. Причиной эписпадии служит неправильное развитие мочеполового синуса, полового бугорка и урогенитальной мембраны. В результате смещения уретральная пластинка оказывается над половым бугорком. Половые складки при формировании мочеиспускательного канала не срастаются, оставляя расщепленной его верхнюю стенку.

Клиническая картина зависит от формы эписпадии.

Эписпадия головки полового члена характеризуется расщеплением спонгиозного тела головки по дорсальной поверхности, где у венечной борозды определяется наружное отверстие мочеиспускательного канала. Головка уплощена. При эрекции отмечается незначительное искривление полового члена кверху. Мочеиспускание не нарушено, отмечается лишь ненормальное направление струи мочи.

Эписпадия полового члена сопровождается уплощением, укорочением и искривлением его кверху. Головка и пещеристые тела расщеплены по дорсальной поверхности и свободны от крайней плоти, которая сохраняется лишь на вентральной стороне полового члена. Наружное отверстие в виде воронки открывается на теле полового члена или у его корня. От наружного отверстия до головки тянется уретральный желоб, выстланный полоской слизистой оболочки. Сфинктер мочевого пузыря сохранен, однако нередко отмечается его слабость, поэтому при напряжении брюшного пресса может наблюдаться недержание мочи. Значительное разбрызгивание мочи заставляет мочиться сидя, подтягивая половой член к промежности. У подростков присоединяются жалобы на затруднение или невозможность совершения полового акта из-за деформации и искривления полового члена, усиливающихся во время эрекции.

Тотальная эписпадия характеризуется полным отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала, расщеплением на всем протяжении пещеристых тел и сфинктера мочевого пузыря. Половой член недоразвит, изогнут кверху и подтянут к животу. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у основания полового члена и сверху ограничено кожной складкой передней брюшной стенки. В результате постоянного подтекания мочи происходит мацерация кожи, промежности и бедер. При тотальной эписпадии наблюдается значительное расхождение костей лонного сочленения, в связи с чем отмечается «утиная походка» и «распластанный живот».

Заболевание сочетается с крипторхизмом, гипоплазией яичек, недоразвитием мошонки, предстательной железы и пороками развития верхних мочевыводящих путей. Тотальная эписпадия может полностью лишить взрослых пациентов половой функции, обусловленной анатомическими нарушениями полового органа и высокой степенью расстройств мочеиспускания.

Диагностика эписпадии не вызывает трудностей и основывается на простом осмотре полового органа. Для исключения аномалии развития и пиелонефрита необходимо исследование почек и верхних мочевыводящих путей. Эписпадия головки чаще всего в коррекции не нуждается. В остальных случаях показано оперативное лечение, которое должно быть направлено на восстановление мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и устранение деформаций и искривления полового члена.

Прогноз. Оперативную коррекцию выполняют в возрасте 4 – 5 лет. Перед операцией необходимо устранить опрелости и мацерацию кожи. Уровень излечиваемости зависит от наличия и степени порока развития.

3.2.3. Заболевания мошонки, семявыносящего протока и семенного канатика

Основным патогенетическим фактором гидроцеле считают склеротические изменения влагалищной оболочки, которые возникают вследствие нарушения оттока лимфы. Водяночная жидкость по своему составу близка к экссудату. Она прозрачна, имеет янтарно-желтоватый цвет, без запаха, с нейтральной реакцией, содержит от 4 до 5 % белка, относительная плотность от 1,012 до 1,020. В экссудате встречаются волокна фибрина, отдельные лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и пленки фибрина.

По данным Детского андрологического диспансера Северо-Западного ин ститута андрологии, гидроцеле по Санкт-Петербургу выявлено у 1,3 % пациентов, из них детей до 7 лет – 1,9 %; 7 – 9 лет – 1,4 %; 10 – 13 лет – 0,9 %; 14 – 16 лет – 2,5 % и юношей до 20 лет – 1,6 %.

Классификация гидроцеле:

А. По моменту возникновения:

– врожденная;

– приобретенная.

Б. По характеру течения:

– острая;

– хроническая.

В. По причине возникновения:

– идиопатическая;

– симптоматическая.

Врожденная водянка оболочек яичек возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, поэтому она сообщается с брюшной полостью. Влагалищный отросток брюшины может быть облитерированным, тогда врожденная водянка является несообщающейся. У детей врожденное незаращение связки между брюшной полостью и влагалищной оболочкой яичка встречается достаточно часто. Эту патологию называют сообщающейся водянкой оболочек яичка. Она встречаетсяу6%новорожденных и примерно в половине случаев проходит самостоятельно.

При врожденной сообщающейся водянке серозная жидкость в положении лежа или при давлении на мошонку может легко переместиться в брюшную полость, в силу чего припухлость мошонки исчезает. При осмотре пальпаторно определяют эластическое образование, в котором обнаружить яичко не всегда возможно. При пальпации яичко определяют только при небольших размерах водяночного образования.

В этиологии приобретенной водянки оболочек яичка имеют значение острое и хроническое воспаление яичка, его придатка (орхит, эпидидимит), травмы мошонки, новообразования органов мошонки, поражения паховых и тазовых лимфатических узлов (метастазы опухоли), тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, паразитарные заболевания с нарушением лимфотока (филяриатоз).

Водянка оболочек яичка может возникнуть как осложнение после операции по поводу варикоцеле или различных видов грыжесечения (при паховых грыжах), в результате длительного ношения бандажа. Рост размеров водянки оболочек яичка может быть как достаточно медленным (несколько лет), так и быстрым (несколько недель), что зависит от причин образования водянки и компенсаторных возможностей организма. Травмы и воспалительные заболевания яичка и его придатка могут привести к образованию острой водянки в результате воспаления собственной влагалищной оболочки со скоплением экссудата и фибрина в полости между ее листками. Крайне редко происходит нагноение экссудата. При отложении на поверхности собственной оболочки яичка большого количества фибрина может произойти частичное или полное сращение двух листков этой оболочки. Иногда острая водянка оболочек яичка после стихания ее симптомов переходит в хроническую. Нередко водянка возникает через продолжительное время после уже закончившегося воспалительного процесса яичка и его придатка.

Клиническая картина острой водянки оболочек яичка зависит от причин ее возникновения. Диагностика основывается на характерных объективных данных. При осмотре отмечается увеличение мошонки. Кожа мошонки при пальпации имеет гладкую поверхность, мягкоэластичную, флюктуирующую консистенцию. При перкуссии выявляется притупление. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах – кверху, чаще всего не пальпируется. Острая водянка чаще всего сопровождает орхоэпидидимит, фуникулит, специфический и неспецифический уретрит, туберкулез и другие заболевания. При остром воспалительном процессе и наличии жидкости яичко трудно дифференцировать из-за возникновения резкой боли при пальпации. Повышается температура до фебрильных цифр, иногда возникает гектическая лихорадка. Противовоспалительная терапия, постельный режим, покой, использование суспензория приводят к стиханию воспалительного процесса, уменьшению и даже полному рассасыванию водяночного выпота.

Приобретенная хроническая водянка яичка не вызывает особых болевых ощущений и является одной из частых форм заболевания. На возраст 20 – 30 лет приходится до 70 % случаев этого заболевания. У детей оно возникает в 30 % случаев, причем в половине из них страдают дети в возрасте до 5 лет.

Хроническая водянка развивается медленно. Длительное время жалоб нет. Постепенное увеличение мошонки обычно мало беспокоит. Накопление жидкости происходит медленно и незаметно. Обычно обращают внимание на припухлость мошонки лишь тогда, когда она заметно увеличивается, затрудняет ходьбу, возникают неприятные ощущения тяжести в паховом канале и семенном канатике. Длительное давление избыточной жидкости на яичко при двустороннем гидроцеле может привести к нарушению сперматогенеза, который обычно восстанавливается после оперативного лечения водянки. Хроническая водянка может развиваться также под влиянием незначительной, малозаметной, но постоянной травмы.

Гидроцеле не представляет опасности для жизни пациента, зато причиняет эстетические и функциональные неудобства.

Диагностика заболевания основана на характерных объективных данных. При осмотре отмечают одно- или двустороннее увеличение мошонки. Решающий момент в распознавании водянки оболочек яичка – положительный симптом просвечивания (диафаноскопия). Симптом просвечивания при водянке бывает отрицательным лишь в тех случаях, когда оболочки после перенесенного воспаления резко утолщены или водяночная жидкость содержит примесь крови (гематоцеле).

При диафаноскопии отмечают просвечивание всего образования мошонки, однако данная методика не всегда информативна.

Наиболее информативный метод диагностики водянки оболочек яичка и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями – УЗИ. Современные возможности УЗИ мошонки позволяют отличать ликворную структуру при водянке и нормальный контур яичка, дифференцировать водянку оболочек яичка с его опухолями, водянкой семенного канатика, сперматоцеле, пахово-мошоночной и паховой грыжами. Иногда необходимо прибегать к пункции полости водянки и аспирации. Это важно при дифференциальной диагностике между онкологическим и туберкулезным выпотом. Признаками туберкулеза придатка яичка могут являться определение при пальпации его бугристости и четкообразных изменений в семявыносящем протоке. При двусторонней водянке яичка необходимо исключать и бруцеллез, который может протекать с явлениями полисерозита.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолью яичка, туберкулезом, водянкой семенного канатика, сперматоцеле, пахово-мошоночной грыжей.

Лечение, как правило, оперативное. При сообщающейся водянке оболочек яичка тактика вначале выжидательная (до 4 лет), так как влагалищный отросток брюшины может самостоятельно облитерироваться и водянка ликвидироваться. Оперативный доступ, как правило, паховый. Во время операции обязательно надо найти незаросший влагалищный отросток брюшины. Его необходимо прошить, перевязать и пересечь дистальнее лигатуры. Доступ может быть и по боковой поверхности мошонки – при этом продольно рассекают кожу, мясистую оболочку и собственную оболочку яичка. В зависимости от размеров гидроцеле выполняют операцию Лорда, Винкельмана или Бергмана.

Киста семенного канатика, или фуникулоцеле (гр. funikos – канатик, kele – выбухание, вздутие) – объемное образование округлой формы, содержащее жидкость, иногда с примесью сперматозоидов и сперматоцитов, окруженное, как и любая киста, фиброзной оболочкой или капсулой.

Киста располагается в элементах семенного канатика, иногда интимно связана с семенной веной. Фуникулоцеле образуется в семявыносящем протоке (часть семенного канатика), когда выводные протоки перестают нормально функционировать и заполняются жидкостью, которую вырабатывает придаток яичка для обеспечения нормального дозревания и транспорта сперматозоидов.

Заболевание чаще проявляется в возрасте 6 – 14 лет, в период активной перестройки половых желез, но может встречаться в любом возрасте. Киста, как правило, расположена в элементах семенного канатика.

Незначительная ретенция может быть врожденной. В период полового созревания и физиологического венозного застоя в семенном канатике киста увеличивается в размерах. Другой причиной является воспаление, порой субклиническое. Стенка кисты тонкая, соединительнотканная. Полость ее выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое ближе к транссудату, содержит до2%белка, относительная плотность его 1,020 – 1,023.

Симптомы заболевания, как правило, отсутствуют. Киста обнаруживается случайно либо самим ребенком, либо на врачебных комиссиях. При осмотре пациентов с большой кистой семенного канатика она контурируется, как незначительная припухлость на передней поверхности мошонки над яичком. При пальпации над яичком и вне связи с ним определяется шаровидное образование диаметром 1 см и более, с гладкой поверхностью, мягкоэластичной консистенции, безболезненное, флюктуирующее. Иногда слегка расширены вены семенного канатика. Яичко и придаток не изменены.

Различают врожденные причины возникновения кист (ретенция, как следствие физиологического венозного застоя в период полового созревания) и приобретенные (в результате воспалительного процесса или вследствие травм). В большинстве случаев семенные кисты растут медленно, не вызывая каких-либо расстройств и совершенно не влияя на половую активность и репродуктивную функцию.

Диагностика кисты семенного канатика не представляет особых трудностей. Определяют опухолевидное образование, безболезненное при пальпации, мягкоэластичной консистенции, с гладкой поверхностью. Ценность в диагностике заболевания имеет УЗИ.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолью семенного канатика, сперматоцеле, сперматогенной гранулемой, паховой грыжей.

Конец ознакомительного фрагмента.