Глава 4
Как диагностировать болезнь
Для того чтобы своевременно оказать квалифицированную медицинскую помощь, необходимо правильно и в возможно более ранние сроки выявить новообразование молочной железы. Возможно, оно окажется доброкачественным и все последующее лечение ограничится небольшим по объему операционным вмешательством, а если нет – то, чем раньше будет начата необходимая терапия, чем меньше будут размеры опухоли в момент ее диагностики, тем лучше окажутся результаты лечения. В настоящее время разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющих выявить патологические структурные изменения ткани молочной железы. Однако по-прежнему одним из наиболее важных методов остается самостоятельное обследование вами молочных желез.
Техника самообследования
Осмотр:
Становитесь перед зеркалом с опущенными, а затем с поднятыми кверху руками (рис. 2).
В каждом из этих положений необходимо обратить внимание на наличие следующих признаков:
– втяжение или выбухание участка кожи, изменение ее окраски;
– втяжение соска или укорочение радиуса ареолы (смещение соска);
Рис. 2. Начало осмотра
– изменение обычной формы и размера одной из молочных желез;
– желтоватые или кровянистые выделения из соска или патологические изменения на соске (корочки, мокнутие);
Пальпацию (ощупывание) молочных желез начинайте в положении стоя (рис. 3).
Рис. 3
Ощупывайте каждую молочную железу противоположной рукой: левой – правую, а правой – левую. Исследование должно проводится нежно с использованием всей длины пальцев и ладони. Избегайте грубого нажатия на ткани молочной железы, поскольку в этом случае может создаться впечатление уплотнения, которого на самом деле нет. Пальцами противоположной руки ощупывайте наружную половину молочной железы, начиная от ее соска и продвигаясь кнаружи и кверху, к боковой части грудной стенки.
Затем ощупайте все участки внутренней половины молочной железы, начиная от соска и продвигаясь к грудине. Для удобства обследования мысленно разделите железу на 4 части (квадранты), ощупывание железы поводите всегда в одной и той же последовательности. Определите, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани железы. В норме ткань железы на ощупь кажется немного зернистой.
Помните, что излюбленным местом расположения злокачественной опухоли в железе является верхний наружный квадрант.
Затем при умеренном сдавлении между пальцами ареолы и соска проверить, нет ли выделений из соска.
Теперь обследуйте молочные железы лежа на спине (рис. 4). Под лопатку обследуемой стороны подкладывается небольшой валик или подушечка, чтобы грудная клетка была слегка приподнята. Исследование проводится в трех положениях: рука (на стороне ощупываемой железы) «вверх за голову», рука в сторону, рука вдоль тела. Обследование желез выполняйте так же по квадрантам. Как можно более тщательно исследуйте нижние зоны железы.
Рис. 4
Далее следует прощупать подмышечные и подключичные области (рис. 5).
Рис. 5
Признаками предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы являются: болезненное нагрубание железы за несколько дней до начала менструации, уплотненный узел в молочной железе, выделение из соска капелек желтоватого цвета или кровянистой жидкости (появление пятен на бюстгальтере), изменение формы железы, втяжение или выступание кожных покровов, втяжение соска, увеличение подмышечных и/или подключичных лимфоузлов.
При обнаружении хотя бы одного из перечисленных признаков немедленно обращайтесь к специалисту-онкологу, гинекологу или хирургу. Не бойтесь проявить излишнюю бдительность: если вы ошиблись, врач поправит и успокоит вас.
Помните, что ощупывание груди, проводимое самой женщиной, позволяет обнаружить до 90 % новообразований. Однако важнейшая цель самообследования заключается не столько в поиске каких-либо опухолей, сколько в подтверждении их отсутствия.
Как часто следует проводить самообследование?
Большинство специалистов считают, что эту процедуру следует выполнять не чаще, чем один раз в месяц, так как только в первую неделю после менструации в молочных железах «создаются наиболее благоприятные условия» для выявления уплотнений. Обычно обследование проводят на 5–7 день менструального цикла (1 день – начало месячных).
Женщинам в менопаузе следует выбрать один из дней месяца (например, первый) и также ежемесячно себя обследовать. Помните, что «женщина, ежемесячно занимающаяся самообследованием, знает свои молочные железы лучше любого специалиста» и легко может заметить малейшие изменения, которые в них произойдут.
Регулярное самообследование особенно важно женщинам из групп высокого риска, тем, чьи матери, бабушки или сестры болели раком молочной железы, женщинам, у которых первый менструальный цикл начался рано (до 12 лет), и тем, у кого поздно (после 50 лет) прекратилась менструальная функция, а также нерожавшим или впервые родившим после 30 лет, и женщинам, страдающим ожирением.
Рентгенологические методы
Маммография – основной метод – рентгенологическое исследование молочных желез.
Данный метод используется доя ранней диагностики патологии молочных желез, позволяет определить очаги опухоли от 0,3 см в диаметре и косвенные признаки начинающегося патологического процесса, а также дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования. Маммография является незаменимым методом для выявления непальпируемых РМЖ, применяется как скрининговая методика.
Исследование осуществляется на специальных рентгеновских установках – маммографах. Современное техническое усовершенствование аппаратов позволяет обеспечить практически полную безопасность метода за счет сверхнизких доз облучения (0,1–0,25 рада) при исследовании (опасной считается доза выше 1 рада). Одновременно достигнута высокая чувствительность метода. Его диагностическая достоверность составляет 85–95 %. Однако заключение по маммограмме не является окончательным для постановки диагноза.
Маммографию следует проводить на 6–9 день после окончания менструации. Исследуются обе молочные железы в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях при дозированной компрессии органа, что позволяет наиболее полно охватить все ткани молочной железы и ретро-маммарного (позади железы) пространства. При необходимости для уточнения состояния отдельных участков железы с помощью специальных тубусов выполняются прицельные снимки.
Если вы старше 40 лет, если у вас имеются какие-либо из перечисленных выше факторов риска, то вам следует, кроме ежемесячной пальпации груди, регулярно (раз в один – два года) проводить маммографию. До 40 лет обычно делать этого не следует, поскольку ткань молочной железы еще слишком плотна и не дает хорошего изображения в рентгеновских лучах, а молочные железы еще слишком чувствительны к рентгеновскому излучению.
Для повышения низкой естественной контрастности тканей железы с целью дифференциальной диагностики ряда заболеваний используют методики с искусственным контрастированием.
Дуктография – рентгенологическое исследование контрастированных млечных протоков. Показанием к ее назначению служат выделения из соска, когда опухоль пальпаторно не определяется и не фиксируется на «бесконтрастных маммограммах». Для исследования протоков молочных желез в них вводится контрастное вещество (например, верографин) и в обычных взаимно перпендикулярных проекциях выполняется маммография. На полученных рентгеновских снимках выявляется «дерево» разветвлений контрастированных протоков, на фоне которого можно обнаружить внутрипротоковую опухоль и уточнить ее расположение.
Пневмокистография – контрастирование полости кисты воздухом. После пункции кисты и аспирации (удаления) ее содержимого в полость вводят воздух в объеме, равном объему аспирата. Затем выполняют рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
По снимкам оценивают наличие остаточной жидкости, особенности строения кисты, состояние ее внутренних стенок, наличие пристеночной опухоли. Методика может оказать и лечебное воздействие – введение воздуха в полость опорожненной кисты часто приводят к ее облитерации (заращению полости) и образованию рубца. В настоящее время данный метод используется редко.
Компьютерная томография молочной железы обычно используется как вспомогательный метод, поскольку значительно уступает по информативности стандартной маммографии и дает достаточно большую лучевую нагрузку. Однако в некоторых случаях метод высокоинформативен (диффузные формы РМЖ, крупные, несмещаемые опухоли и др.).
Магнитно-резонансная томография
В последние несколько лет особенно популярна стала магнитно-резонансная томография. Метод используется в случаях:
– отчетливо определяемых на маммограммах (рентгеновских снимках молочных желез) изменений не вполне ясной клинической значимости;
– неотчетливо определяемых на маммограммах изменений, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани железы;
– уточнения причин локальной симптоматики в железе;
– дифференциальной диагностики узловых форм рака и доброкачественной патологии;
– поиска скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;
– оценки состояния молочной железы после протезирования.
Ультразвуковое исследование
В тех случаях, когда пальпируемое образование не видно на маммограмме вследствие очень плотного тканевого рисунка, показано выполнение ультразвукового исследования. УЗИ позволяет оценить размеры патологического очага в любой плоскости, его структуру, контуры, изменения в окружающих тканях. Этот метод используется для дифференциальной диагностики опухолей и кист молочной железы.
Однако УЗИ эффективно только у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань и молочные железы плотные. Как правило, УЗИ играет вспомогательную роль и используется вместе с маммографией. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть проведено многократно в процессе динамического наблюдения.
Термография и термометрия
Термография – метод исследования распределения температуры по кожным покровам, на которые благодаря теплопроводности ткани проецируются изменения температуры в толще органа. Выделены признаки, позволяющие отличить РМЖ от мастопатии (группы заболеваний молочной железы, характеризующихся разрастанием железистой и/или фиброзной ткани вследствие гормональных нарушений). Эти различия обусловлены повышенным уровнем метобализма в опухоли и усиленной ее васкуляризацией (развитием кровеносных сосудов в опухоли), что приводит к более интенсивному тепловому излучению под областью расположения новообразования, чем над окружающими тканями. Однако высокий процент ложнонегативных выводов (до 30 %) определяет только вспомогательное значение термографии диагностики РМЖ.
СВЧ-термометрия – метод использует свойства нагретых биологических тканей излучать электромагнитные волны в определенном радиодиапазоне, причем интенсивность излучения пропорциональна абсолютной температуре тканей. Выполнение этого исследования дает возможность получать детальную информацию о температуре глубоко расположенных слоев ткани и судить об их состоянии. В настоящее время данный метод находится на стадии разработки.
Биопсия
Окончательный дооперационный диагноз рака молочной железы выставляется только после цитологического исследования выделений из соска или оценки материала биопсии. Последняя представляет собой диагностическую процедуру, при которой из подозрительного участка грудной железы берется клеточное содержимое или ткань для последующего лабораторного анализа. Различают:
– пункционную биопсию. Она выполняется при наличии любого пальпируемого образования в молочной железе и предназначена доя того, чтобы:
• установить характер новообразования;
• получить образец клеток для дальнейшего изучения их строения (цитологическое исследование);
• определить дальнейшую тактику наблюдения и лечения.
Пункционная биопсия сводится к введению тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации (отсасывания) через шприц частиц ткани. Содержимое иглы и шприца в дальнейшем помещают на предметное стекло для окрашивания и изучения под микроскопом. В 85 % случаев цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз;
– прицельную (стереотоксичекую) биопсию. Для ее выполнения используется специальная полая игла с режущим краем, позволяющая получить столбик ткани из зоны, подозрительной на наличие опухоли. В ряде случаев (например, очень подвижная, плохо прощупываемая опухоль) биопсия проводится под рентгенологическим контролем или контролем УЗИ. Только гистологическое (тканевое) исследование материала, попавшего в просвет иглы, может дать точный ответ, является ли подозрительный участок железы действительно опухолью и каков характер этого новообразования.
Назначение биопсии само по себе еще не предрешает диагноза. Даже если основанием для ее выполнения послужили данные маммографии, необязательно в ходе исследования будет обнаружена опухолевая, а тем более злокачественная ткань, поэтому не стоит поддаваться напрасной панике в период времени между проведением биопсии и получением окончательного заключения.
– интраоперационная биопсия (экспресс-биопсия). Она выполняется под наркозом, в качестве первого этапа хирургического вмешательства. Срочному гистологическому исследованию подвергается обширный участок подозрительного образования или вся опухоль в целом. Обычно такой вид биопсии проводится, когда с помощью маммографии или других методов выявлено непальпируемое новообразование, подозрительное на РМЖ; при сомнительных или отрицательных результатах пункционной биопсии, но наличии клинических и инструментальных (полученных с помощью рентгенологического исследования, УЗИ и т. д.) признаков рака; атипично расположенных опухолях, не определяемых рентгенологически и в некоторых других случаях.
Результаты исследования биопсийного материала позволяют онкологу окончательно определить необходимый объем последующего лечения. Если после осмотра у специалиста и выполнения маммографии, не позволившей поставить окончательный диагноз, вам была выполнена биопсия и результаты гистологического исследования отрицательные, вы можете считать, что ваши подозрения и предположения специалиста не подтвердились – опухоли в молочной железе у вас нет.
Однако вам необходимо продолжать следить за своим здоровьем, ежемесячно самостоятельно ощупывать молочные железы, регулярно показываться врачу и делать маммографию (периодичность проведения обследования посоветует доктор).
Если же в результате исследования выявлена опухоль молочной железы, даже доброкачественная, специалист, скорее всего, предложит вам операцию. Необходимость ее выполнения обусловлена тем, чтобы исключить малейшую возможность озлокачествления уже существующей опухоли и убедиться, что во всем объеме образования нет раковых клеток.
После операции удаленная опухоль будет направлена на повторное гистологическое исследование, и, если снова подтвердится ее доброкачественный характер – доктор не назначит вам другого специального лечения, а даст рекомендации по дальнейшему наблюдению (осмотру, ощупыванию молочных желез, регулярному обследованию у специалиста, периодической маммографии). Обнаружение в материале биопсии злокачественных клеток достоверно означает рак молочной железы. В этом случае возникает необходимость в проведении, кроме оперативного вмешательства, химио-лучевого лечения.
Однако вам необходимо учитывать, что все предлагаемые диагностические и лечебные процедуры требуют вашего добровольного согласия. Не спешите отказываться от тех методов диагностики и последующей терапии, которые предлагает вам врач. Предварительно обсудите с ним вашу ситуацию, задайте все интересующие вас вопросы.
Подумайте, в каком виде вы хотели бы в дальнейшем получать информацию о течении болезни: прямо «в лоб», через родственников или предпочли бы пассивно положиться на опыт и умение доктора. В любом случае помните, что рак молочной железы поддается лечению, а ваш лечащий врач – ваш главный союзник в борьбе с этим заболеванием.
Для чего определяют гормональные рецепторы и рецепторы HER-2/neu?
В настоящее время на поверхностной мембране клеток РМЖ выявлены особые белковые структуры (рецепторы), характеризующие чувствительность опухоли к гормональной терапии. Материал для исследования получают путем биопсии ткани молочной железы в предоперационном периоде или из удаленной опухоли после операции. Чаще всего определяют рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП). Присутствие РЭ и РП является основным признаком, свидетельствующим о чувствительности опухоли к гормонам, и является ценным критерием при отборе больных для этого вида лечения.
Конец ознакомительного фрагмента.