Глава 2
Методология изучения заболеваемости детского населения
2.1. Цель и задачи исследования
В Научном центре здоровья детей РАМН в 2007–2011 гг. проведено комплексное медико-статистическое исследование заболеваемости детского населения России. Необходимость этого вызвана несколькими причинами:
– в последний раз такое исследование осуществлялось более 40 лет назад;
– изменилась социально-экономическая ситуация в стране, что отразилось как на здоровье детского населения, так и на системе организации медицинской помощи;
– появились новые информационные возможности для изучения заболеваемости на всех уровнях, начиная от муниципального учреждения здравоохранения и заканчивая территориальными фондами ОМС.
Конечной целью настоящего исследования явилось получение информации об исчерпанной заболеваемости детей России, ее основных медико-статистических закономерностях. В ходе выполнения исследования решались следующие задачи:
1. Представить в историческом аспекте методическое обеспечение изучения заболеваемости населения, в том числе детского.
2. Разработать методику изучения заболеваемости детского населения.
3. Дать характеристику заболеваемости детского населения Российской Федерации по данным официальной государственной статистики.
4. Изучить основные клинико-статистические закономерности исчерпанной заболеваемости детей и подростков в зависимости от пола, возраста и места проживания.
5. Обобщить результаты исследования в монографии «Заболеваемость детского населения России» и «Методических рекомендациях по изучению заболеваемости детского населения».
2.2. Используемые дефиниции заболеваемости
С учетом цели и задач исследования нами использовался следующий понятийный аппарат заболеваемости.
Первичная заболеваемость (по обращаемости) – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении детского населения за медицинской помощью случаев заболеваний. Учету подлежат все острые заболевания и впервые установленные хронические заболевания (рецидивы хронической патологии, возникающие в течение года, не учитываются).
Общая заболеваемость (по обращаемости) – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году.
Накопленная заболеваемость (по обращаемости) – все случаи первичных заболеваний (острых и хронических за последний год), дополненные хроническими заболеваниями, зарегистрированными в предшествующие два года, по поводу которых не было обращений в данном году. Предложенная нами формулировка в отличие от существующих определяет уровень заболеваемости в конкретном (отчетном) году, дополняя, с одной стороны, зафиксированную заболеваемость имеющимися случаями хронической патологии, а с другой стороны, не допуская влияния каких-либо экстраординарных событий (скажем, эпидемий или природных катастроф), имевших место в предыдущие два года.
Исчерпанная заболеваемость включает накопленную заболеваемость по обращаемости и данные медицинских осмотров детского населения.
Таким образом, мы, во-первых, исключили из вышеназванной, предложенной В.А. Медиком, дефиниции (см. стр. 24) «данные о причинах смерти», ибо умирающие в России в течение календарного года дети составляют не более 0,15 % всего детского населения, то есть никак не могут повлиять на уровень заболеваемости. Во-вторых, мы исключили из определения «исчерпанная, или истинная заболеваемость» слова «или истинная», считая, что даже суммированные обращения по поводу болезни и данные медицинских осмотров по многим причинам не отражают истинный уровень заболеваемости населения.
2.3. Дизайн исследования
Методология исследования включала восемь этапов (рис. 2.1).
1. Выбор субъектов Российской Федерации, в которых оплата амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС осуществлялась по законченному случаю, или первичное и повторное посещение оценивались одинаково. Заключение соответствующих договоров о сотрудничестве с органами управления здравоохранения.
2. Отбор детских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), отвечающих следующим требованиям:
– укомплектованность физическими лицами штата узких специалистов;
– качественное заполнение талона амбулаторного пациента № 025-12/у;
– унифицированная программа «Поликлиника», используемая для занесения сведений из талона амбулаторного пациента № 025-12/у.
3. Разработка специальной компьютерной программы для обработки сведений из электронной базы данных АПУ.
4. Подготовка методических материалов, их передача в учреждения исследования в комплекте с нашим программным продуктом и инструктаж лиц, ответственных за проведение исследования в территориях талона амбулаторного пациента № 025-12/у.
5. Анализ данных статистической Формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ», отражающей информацию о первичной и общей заболеваемости детского населения (0-14 и 15–17 лет) в целом по России и по отобранным для исследования АПУ.
6. Формирование для проведения углубленных осмотров выборочной совокупности детского населения, отражающей все признаки генеральной совокупности в части пола и возраста.
7. Организация и проведение медицинских осмотров.
8. Анализ сведений, полученных из территорий, включающих различные группировки (тип поселения, пол, возраст, класс болезней по МКБ-10 и т. д.), возможность которых заложена в нашем программном продукте с выходом на исчерпанную заболеваемость детского населения в разрезе типов поселений.
Осмотр детей в рамках исследования осуществлялся на основе Приказов М3 и Минздравсоцразвития РФ, в которых регламентируется порядок осмотра специалистами, изложенный в форме № 26/у и обобщенный для всех возрастов от 0 до 17 лет включительно. По отдельным специалистам указывалось (где это требуется), с какого возраста и по какой ребенок подлежит осмотру конкретным специалистом.
Рис. 2.1. Дизайн исследования
Осмотры детей проводились, как правило, в поликлинических учреждениях, однако не исключены и осмотры организованных коллективов в образовательных учреждениях (дошкольных и школьных).
На рис. 2.2 представлена численность исследованного детского населения.
Бригады специалистов организовывались на местах и работали в рамках директивного документа, делающего их пребывание в конкретном учреждении легитимным (приказ или письмо местного департамента здравоохранения/образования), в ведении которого находится поликлиника. По результатам осмотра специалистами заполнялась Карта осмотра ребенка (см. Приложение 1), где в соответствующих им графах фиксировались профильные жалобы, выявленные отклонения и диагноз.
В случае необходимости в углубленном обследовании на ребенка заполнялось соответствующее заключение, где указывался перечень необходимых исследований и консультаций специалистов.
Рис. 2.2. Численность исследованного детского населения
Для обработки полученного материала рекомендовалось использовать соответствующую базу данных, которая охватывает возрастно-половой период 0-17 лет; группу здоровья; нозологический спектр по впервые установленной заболеваемости; перечень необходимых дополнительных исследований.
2.4. Выборка необходимого числа наблюдений
Существует несколько способов формирования выборки при наличии выборочной рамки: простая случайная, кластерная, интервальная и стратифицированная выборка.
Число включаемых в исследование респондентов должно быть обосновано. Оно зависит от предполагаемой величины эффекта, структуры (дизайна) исследования, установленного заранее порога статистической значимости (обычно не более 0,05) обнаружения эффекта.
В проведенном исследовании для определения объема выборки были использованы специальные таблицы с заданной предельной ошибкой (таблица Боярского), а также приведенные ниже формулы.
Расчет числа наблюдений в выборочной совокупности для исследования, целью которого является изучение признака, относящегося к количественной шкале, производился по формуле:
Изучение заболеваемости основывается на анализе качественных альтернативных (дихотомических, бинарных, экзистенциальных) признаков, а результаты описываются в виде частоты, поэтому для расчета следует применять формулу:
где σ – стандартное отклонение, p – частота появления признака в совокупности, q – показатель, альтернативный p, t – доверительный коэффициент, Δ – предельная ошибка выборки.
В настоящее время у исследователя в распоряжении имеются специальные эпидемиологические программы, позволяющие производить расчет объема выборки.
При изучении распространенности заболеваний в регионе единицами наблюдения являются:
– ребенок в возрасте 0-14 лет, постоянно проживающий на территории региона;
– подросток в возрасте 15–17 лет, постоянно проживающий на территории региона.
Расчет объема выборочной совокупности производится в соответствии со следующим алгоритмом действий.
1. Изучение численности и структуры детского населения представлено генеральной совокупностью (общая численность детей) и численностью детей в различных возрастных группах. Кроме того, при расчетах учитывалась и возрастно-половая структура детского населения.
2. Расчет объема выборки.
3. Распределение респондентов по административно-территориальным единицам региона.
Изучение заболеваемости детского населения проводилось с использованием дизайна поперечного исследования, при котором формируется случайная стратифицированная по возрасту выборка.
2.4.1. Расчет объема выборки
За ожидаемый уровень распространенности принимался средний уровень общей заболеваемости за последние пять лет. По некоторым литературным данным, ошибка показателя может колебаться в пределах 20–25 % к уровню заболеваемости. Подставляя необходимые данные в специальную компьютерную программу, проводился расчет необходимого числа наблюдений для каждого класса заболеваний.
Следует заметить, что статистически значимые показатели, полученные на выборке данных о распространенности достаточно редких заболеваний, являются залогом получения достоверных показателей по более крупным заболеваниям и группам болезней. В качестве ориентиров могут использоваться количественные характеристики показателей допустимых отклонений при различных объемах выборочной совокупности (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Объем выборочной совокупности при различных уровнях и отклонениях показателя
Для выявления заболевания с уровнем распространенности 10‰необходимо обследовать не менее 6000 детей. Расчет количества детей в каждой возрастной группе производился с учетом возрастной структуры детского населения региона. Были сформированы 18 возрастных групп:
от 0 лет до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет, от 3 до 4 лет, от 4 до 5 лет, от 5 до 6 лет, от 6 до 7 лет, от 7 до 8 лет, от 8 до 9 лет, от 9 до 10 лет, лет 10 до 11 лет, от 11 до 12 лет, от 12 до 13 лет, от 13 до 14 лет, от 14 до 15 лет, от 15 до 16 лет, от 16 до 17 лет, от 17 до 18 лет.
Распределение респондентов по административно-территориальным единицам региона.
Расчетное число респондентов распределяется по трем типам поселений3:
1. Крупные города с населением более 500 тыс.
2. Малые города с населением до 50 тыс.
3. Сельские районы.
Распределение респондентов проводилось пропорционально численности детского населения указанных типов населенных пунктов. Для каждой территории в зависимости от численности детского населения определялись свои объемы выборочной совокупности
Общая численность детского населения: 315297 человек (табл. 2.2).
Таблица 2.2. Населенные пункты с численностью детского населения в АПУ, участвующих в исследовании
2.5. Инновационная методология изучения заболеваемости
2.5.1. Основные методологические принципы
Разработанная методология включает получение сведений, максимально приближенных к реальным значениям заболеваемости детского населения на основе информационных возможностей регистров АПУ, дополненных результатами осмотров детей репрезентативной выборки. Для этих целей была специально разработана компьютерная программа «SOCPEDIATRIA-3» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010617515 от 25.01.2011).
Основная сложность, возникшая в работе, заключалась в том, что компьютеризация ЛПУ в России происходила в разные сроки. Отсюда электронные базы были разработаны под компьютеры различных этапов эволюции процессоров и программного обеспечения. Общее число программ, используемых в детских поликлиниках страны в настоящее время, превышает 60. Однако, независимо от территориальной принадлежности ЛПУ, круг сведений, подлежащих отражению в регистре, как правило, определяется единым для страны Талоном амбулаторного пациента № 025-12/у.
Разработанный программный продукт позволяет:
1. По занесении в программу «SOCPEDIATRIA-3» данных из регистра АПУ получить в автоматическом режиме не только уровни первичной и общей заболеваемости, согласно формату отчетной формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» для детей от 0 до 14 и 15–17 лет, но и показатель общей накопленной заболеваемости по всему прикрепленному населению.
Конец ознакомительного фрагмента.