Жизнь кишечника. Борьба за бактерии. Часть 2. Дисбаланс микробиома (Робин Чаткан, 2015)

Многие уверены, будто чистюли здоровее грязнуль. Однако появляется все больше доказательств, что эта вера способна завести нас совсем не туда. Сообщества микроорганизмов, поселяющихся в нашем теле при рождении, в младенчестве и раннем детстве, отвечают за наше здоровье, пока мы взрослеем, а также за вероятность развития у нас тех или иных дисфункций. Эволюция микробиотического ландшафта из первоначального «дикого» состояния в более «цивилизованное» породила серьезные проблемы здоровья и в конечном итоге ведет к появлению совершенно новых болезней.

В 1932 году гастроэнтеролог доктор Баррил Бернард Крон и его коллеги из медицинского комплекса «Маунт-Синай» описали случаи 14 пациентов, в нижнем отделе тонкой кишки которых, в так называемой подвздошной кишке (лат. ileum), в ходе операции были обнаружены нарушения, не свойственные ни одному ранее изученному заболеванию. Новую болезнь назвали терминальным илеитом, однако в медицине она теперь известна как болезнь Крона.

Воспалительные болезни кишечника и очень похожий на болезнь Крона язвенный колит – яркие примеры аутоиммунных заболеваний. Это новые расстройства, о которых стало известно только в минувшем веке. Среди них аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото), диабет первого типа, волчанка, рассеянный склероз, ревматоидные артриты и экзема. Отличительной чертой всех этих заболеваний, независимо от пораженного органа, является то, что иммунная система ведет борьбу против здоровых тканей своего организма, из чего следуют хронические воспалительные процессы.

Известно почти сто типов аутоиммунных заболеваний. Есть риск, что вы или кто-то из вашей семьи тоже являетесь носителями подобных болезней. В США зафиксировано около 50 миллионов таких случаев. Нередко одного пациента поражают сразу несколько аутоиммунных заболеваний, и велика вероятность, что они имеют один корень, что это не разные расстройства с разными причинами. И ключевой вопрос здесь в следующем: это ненормальная сверхреакция иммунной системы на нормальные внешние раздражители или ее нормальная реакция на ненормальное воздействие?

Понимание причин возникновения этих болезней и выработки методов их лечения немыслимо без понимания взаимозависимости между иммунной системой, микробиомом и генами. Так как большая часть нашего микробиома и иммунной системы расположена в кишечном тракте, ответы на поставленные вопросы может дать пристальное внимание к болезни Крона в контексте микробиома человека.

Распространенные аутоиммунные заболевания

• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

• болезнь Аддисона

• болезнь Крона

• болезнь Рейно

• васкулит

• витилиго

• волчанка

• дерматомиозит

• диабет первого типа

• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, или Базедова болезнь)

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

• интерстициальный цистит

• крапивница

• миастения

• очаговая алопеция

• первичный билиарный цирроз

• первичный склерозирующий холангит

• полимиозит

• псориаз

• псориатический артрит

• рассеянный склероз

• ревматоидный артрит

• саркоидоз

• синдром Шегрена

• системная склеродермия

• тиреоидит Хашимото

• целиакия

• экзема

• эозинофильный эзофагит

• ювенильный артрит

• язвенный колит

Кишечник, микробы и гены

Доктор Крон был убежден, что открытую им новую болезнь, которая сопровождается воспалительным процессом, потерей веса и диареей, вызывала бактериальная инфекция, хотя уже в те времена не все разделяли его мнение. Болезнь Крона в основном диагностировалась у людей с еврейскими корнями, что наводило на мысль о ее скорее генетическом, чем инфекционном происхождении. Тем не менее подозрения пали на бактерию Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP). Уже было известно, что она поражает те же области подвздошной кишки у коров и других жвачных животных, вызывая схожее заболевание с симптомами диареи, которое получило название паратуберкулез, или болезнь Йоне (по имени немецкого ветеринара, описавшего эту инфекцию в 1905 году).

Кроме того, нашлись еще два почти бесспорных доказательства гипотезы касательно бактериальной природы недуга. Во-первых, концентрация MAP в кишечнике пациентов доктора Крона значительно превышала норму. Во-вторых, стойкость MAP к пастеризации означала, что эта бактерия может присутствовать в молочных продуктах, а это прямой и весьма вероятный путь ее передачи от коровы человеку. Однако была одна загвоздка в признании этой теории установленным фактом: выяснилось, что не все страдающие болезнью Крона являются носителями MAP. К тому же дальнейшие тесты на наличие MAP у большинства пациентов с болезнью Крона оказались отрицательными. В общем, установить однозначную связь между возникновением болезни Крона и воздействием MAP на человека не удалось. Поэтому вскоре гипотеза, что эта болезнь вызывается бактериальной инфекцией, была отвергнута.

Сегодня, спустя почти век, мы до сих пор не знаем точной причины возникновения аутоиммунных заболеваний вроде болезни Крона. Хотя догадок выдвигалось множество. Во всем винили кишечную палочку, энтеровирусы, инфекции вроде кори, а также факторы образа жизни – от курения до безобидных на первый взгляд зубной пасты и охлажденных продуктов. Предположение доктора Крона о бактериальной природе болезни, названной его именем, в последнее время получает подтверждения с совершенно другой стороны: бактерии, скорее всего, действительно играют большую роль в развитии заболевания, но виновато в том не присутствие, а, наоборот, их отсутствие в организме человека.

Гипотеза гигиены

В конце 1950-х годов профессор Лондонской школы гигиены и тропической медицины Дэвид Стрэчен занялся эпидемиологическим исследованием случаев сенной лихорадки и экземы у британских детей. Было замечено, что с начала века одновременно с ростом миграции сельского населения в города число носителей этих заболеваний неуклонно увеличивалось. В ходе мониторинга состояния здоровья 17 тысяч детей от рождения до достижения взрослого возраста был получен поразительный результат: оба заболевания значительно реже встречались у детей из больших семей, которые постоянно подвергались различным детским инфекциям, что было итогом регулярного тесного общения с братьями и сестрами. И наоборот, в небольших семьях, где дети в целом изолированы от своих сверстников и имеют меньше шансов заразиться чем бы то ни было, наблюдалась значительно более высокая заболеваемость. Вдобавок ко всему отмечалась взаимосвязь заболеваемости с бо́льшим материальным благосостоянием семьи, а значит, с более высокими санитарно-гигиеническими стандартами в быту. Все это не вписывалось в общепринятые представления о микробах. Возможно ли, что подверженность воздействию бактерий – это фактор укрепления здоровья? Возможно ли, что чистота делает нас более болезненными?

Статья доктора Стрэчена «Сенная лихорадка, гигиена и величина семьи» была опубликована в 1989 году в British Medical Journal и положила начало гипотезе гигиены, подвергающей сомнению многолетнее убеждение, будто микробы – это то, чего надо избегать, а также подчеркивающей важность микроорганизмов для профилактики многих заболеваний в последующей взрослой жизни. В 2003 году доктор Грэм Рук, почетный профессор микробиологии и иммунологии Университетского колледжа Лондона, развил эти идеи в своей гипотезе «старых друзей». Он утверждал, что недостаточная подверженность современного человека воздействию микроорганизмов, включая паразитов, которые тысячелетиями сосуществовали с нашими предками, а не только относительно современных бактерий и вирусов (например, вируса гриппа), ведет к появлению новых заболеваний.

Сегодня болезнь Крона и подобные ей напасти широко распространены именно в развитых, а не в развивающихся странах, где количество заболевших сравнительно невелико. Гипотеза гигиены объясняет столь неравномерное распространение тем, что в богатых странах (США и европейские государства) защита ребенка от бактерий и паразитов подавляет естественное развитие иммунной системы и на самом деле увеличивает его восприимчивость к некоторым болезням.

Эта концепция также объясняет рост числа хронических проблем со здоровьем: эпидемии ожирения, смертельно опасных болезней вроде метаболического синдрома, сердечно-сосудистых нарушений, психических расстройств типа депрессии, малоизученного аутизма и даже некоторых форм онкологии. Клинические исследования подтверждают, что во всех этих случаях наблюдаются значительные изменения микробиома. Мы тратим многие часы на гигиену тела и соблюдение чистоты вокруг нас: трем себя все более эффективным мылом, дезинфицируем руки и предметы вокруг химическими растворами, изгоняем из дома грязь в любых ее проявлениях. Но поскольку уже доказано, что микробы критически важны для нашего благополучия, то, наверное, пришло время пересмотреть представления о чистоте.

Похвала грязи

Для гармоничного развития иммунной системы, для того чтобы она была в состоянии адекватно реагировать на внешние воздействия, на изменения окружающей среды, для того чтобы она «знала», на что можно не обращать внимания, а чему следует дать отпор, требуется наше постоянное взаимодействие и с микробами, и с грязью. Никогда не знавшую реальных микроорганизмов иммунную систему можно сравнить с ребенком, которому чересчур заботливые родители не дают и шагу ступить самостоятельно. А ведь этому ребенку рано или поздно предстоит вырасти и столкнуться с трудностями жизни. В результате не исключено следующее: иммунная система, почти не имевшая контактов с незнакомыми организмами, любое, даже безобидное вторжение таких организмов может воспринять как серьезную угрозу. И повышение концентрации полезных бактерий, появление каких-то новых белков в пище, незначительные изменения в организме (например, результат легких воспалительных процессов в кишечнике) могут расцениваться как вражеское вторжение и атаковаться со всей мощью.

Люди в бедных странах лишены всех плюсов новейших технологий, им скорее угрожают природные катастрофы, нищета, безработица. Но с другой стороны, у них есть и преимущества, например меньшая распространенность аутоиммунных заболеваний: в таких странах болезнь Крона встречается гораздо реже. Ничего удивительного в том, что по мере роста индустриализации и уровня санитарной культуры увеличивается и число заболеваний желудочно-кишечного тракта. Распространение болезней постиндустриального общества уже принимает характер эпидемии. Мы наблюдаем это и в Азии, и на Ближнем Востоке – в последнее десятилетие клиники, специализирующиеся на болезнях типа Крона, возникают даже в тех регионах, где раньше о таких болезнях слыхом не слыхивали.

Я не романтизирую бедность и не считаю, что экономический рост и развитие – это плохо. Но надо понимать, что хлорирование питьевой воды, индустриализация сельского хозяйства, пестициды, улучшение санитарных условий, антибиотики, повышая уровень жизни, одновременно оказывают негативное воздействие на наше здоровье, причем таким образом, о котором раньше никто и не задумывался. Алкоголь, стресс, богатый жирами и сахарами рацион усугубляют проблему, подавляя «хорошую» микрофлору организма, что ведет к формированию гиперреактивной иммунной системы, основы для развития аутоиммунных болезней и аллергий.

Если вы заметили у себя какие-либо расстройства, упомянутые в этой главе, план «Долой чистоту» шаг за шагом поможет вам воссоздать необходимое естественное взаимодействие с микробиологической средой, недостаток которого вы испытали в детстве.

Изменение ландшафта снаружи… и изнутри

Поскольку состав микрофлоры в значительной мере определяется средой, в которой мы живем, неудивительно, что переход из загрязненной обстановки в суперчистую (или наоборот) может существенно изменить микробиом и запустить в организме нежелательные процессы, ведущие к появлению болезней. Люди, родившиеся и выросшие в развивающихся странах, подвержены особому риску развития болезни Крона и других аутоиммунных заболеваний после переезда в развитое государство, особенно если это произошло в раннем возрасте.

Я поставила студентке Аньяли диагноз «болезнь Крона» через два года после ее переезда в Америку. Она выросла в Индии в строго вегетарианской семье. Мать и тетки готовили из растительных ингредиентов, щедро сдабривая пищу обладающими обеззараживающими свойствами пряностями вроде куркумы. Все в соответствии с многовековыми традициями семейства, в котором под одной крышей жили представители нескольких поколений. После переезда в США Аньяли оставалась вегетарианкой, но постепенно акцент сместился в сторону пиццы и фастфуда. У нее появились прыщи, развились кислотный рефлюкс, несварение, перешедшее затем в жестокую диарею, по всей длине толстого и тонкого кишечника образовались язвы.

Аньяли никогда не слышала о болезни Крона, но ее случай был одним из самых тяжелых за всю мою практику. Конечно, мы добились ремиссии после приема лекарств и полного пересмотра режима питания, но еще лучше она себя чувствует, когда уезжает в Индию и ест то, что готовит мать.

Этсенаш выросла в доме бабушки и дедушки в Эфиопии, ее отец умер, а мать эмигрировала в Штаты. В тринадцать лет они с матерью воссоединились на Среднем Западе США – и девочка сразу переняла рацион питания обычного американского подростка, чтобы не выделяться из толпы сверстников. Речь, конечно, идет о гамбургерах и чипсах, однако для Этсенаш, выросшей на традиционных эфиопских зерновых блюдах, на заправленной чили чечевице с зеленью, это была абсолютно чуждая диета. Неудивительно, что ее желудочно-кишечный тракт очень быстро взбунтовался. К тому моменту, когда она стала моей пациенткой, у нее уже десять лет быт язвенный колит – и она лишилась толстой кишки, поскольку болезнь не поддавалась даже самым мощным современным лекарствам.

Может показаться, что защитного эффекта детства, проведенного в сельской местности, недостаточно для противостояния разрушительному влиянию западного рациона питания и сверхобеззараженного быта. Однако миграция в обратном направлении тоже имеет свои минусы. Многие мои пациенты с проблемами желудочно-кишечного тракта заработали их, находясь за границей в составе Корпуса мира или дипломатических миссий. Симптомы, как правило, проявлялись после заражения дизентерией, обычно до конца не вылеченной, а месяцы спустя исследования выявляли в кишечнике хронические воспалительные процессы.

Другой распространенный сценарий – диарея после короткой весенней поездки в Мексику или другие страны Карибского бассейна, которая почему-то так никуда и не делась и постепенно (в течение месяцев или даже лет) переросла в болезнь Крона, язвенный колит или постинфекционный синдром раздраженного кишечника (как и почему это случается, мы узнаем в главе 5).

Двадцатидвухлетняя Керри после окончания колледжа отправилась в сельские районы Ганы по линии Корпуса мира. Она жила, работала и питалась вместе с деревенской семьей, но в отличие от местных жителей, привычных к этой микрофлоре, в течение всех двух лет своей миссии Керри страдала от приступов жестокой диареи, болей в животе, рвоты и тошноты. В конце концов у нее обнаружили лямблиоз и амебиаз, причиной которых были два хорошо изученных возбудителя.

Когда Керри вернулась в Америку, острые приступы прошли, но кишечник так и не вернулся к норме. Каждый день у нее был жидкий стул, сопровождавшийся спазмами в животе. В стуле стали появляться следы крови, и через полгода после возвращения она пришла ко мне на консультацию. Анализ кала не показал активной инфекции, поэтому я рекомендовала провести более тщательное исследование пищеварительного тракта. Колоноскопия выявила полипы по всему нижнему отделу толстого кишечника, что прямо указывало на язвенный колит, и биопсия подтвердила мои догадки. В семье Керри не было случаев язвенного колита или других аутоиммунных заболеваний, равно как и никаких других факторов риска развития воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта. Причина могла быть только одна: те недомогания в Гане. Абсолютно западный микробиом Керри просто оказался не в состоянии справиться с изменениями в организме, вызванными теми двумя паразитами. В результате начался хронический воспалительный процесс.

Последствия атаки микроорганизмов в большой степени зависят от того, в каком возрасте это происходит. Контакт с многочисленными микробами в самом детстве может иметь благоприятные последствия, но когда это случается внезапно и у взрослого человека, то все совсем не так. Когда болезнетворные организмы вторгаются и нарушают хрупкий внутренний бактериальный баланс, а затем вытесняют полезные виды бактерий, даже если их уничтожить, первоначальное здоровое равновесие может уже никогда не восстановиться.

Так какова же роль генов?

Многие болезни, которые встречаются у представителей разных поколений одной семьи и природа которых, как было принято считать, носит генетический характер (сердечно-сосудистые заболевания, некоторые формы рака), на самом деле в огромной степени зависят от деятельности кишечных бактерий. Они возникают в результате сложнейшего и пока еще мало изученного взаимодействия генов, факторов окружающей среды и иммунной системы, которое определяет, проявятся у конкретного человека эти болезни или нет.

Эпигенетика – наука, исследующая изменение активности генов, не затрагивающее структуру ДНК. Она призвана расставить все точки над i в классическом вопросе «природа против воспитания»: насколько мы – это то, что заложено в наших генах, и насколько мы – это влияние среды?

Можно спросить и по-другому: какие желудочно-кишечные бактерии важнее унаследованных генов?

Выяснилось, что наш микробиом серьезнейшим образом влияет на наши гены, активируя, деактивируя их и определяя, какие гены найдут свое выражение в болезни.

Ответ на этот вопрос помогает нам в борьбе с болезнями: мы не можем выбрать родителей, биологическую семью, но мы можем изменить свою микробиотическую семью.

В семьях большинства страдающих воспалительной болезнью кишечника не было похожих случаев в прошлом, равно как и признаков генетической предрасположенности к подобным нарушениям. Но это верно не в 100 % случаев. Так, у ашкеназов[8] риск развития болезни Крона в 4–5 раз больше, что частично объясняется особым генетическим кодом, вынуждающим иммунную систему непропорционально остро реагировать на некоторые изменения кишечной микрофлоры. Установлено, что более 100 различных генных мутаций связаны с развитием болезни Крона, но одни только эти мутации не способны запустить механизм болезни – он запускается в тех условиях окружающей среды (читай: микробиома), когда генетический риск обретает форму конкретных симптомов. Мы постепенно приходим к пониманию сути этих механизмов. Уже сейчас ясно, что многие из них связаны с изменениями в микрофлоре кишечника. В лаборатории болезнь Крона была пересажена здоровым мышам вместе с бактериями больных особей, что доказывает важную, если не решающую, роль микробиома в возникновении заболевания.

Стерильно чисто изнутри?

Связь между антибиотиками и расстройствами пищеварения настолько однозначна, что, знакомясь с очередным пациентом, я сразу интересуюсь, не проходил ли он курс лечения этими препаратами. В книге Gutbliss я уже описала корреляцию между регулярным приемом антибиотиков, вздутием живота, грибковыми инфекциями и другими симптомами нарушения баланса микрофлоры желудочно-кишечного тракта, то есть дисбактериоза. Однако новая мысль, что антибиотики могут быть причиной серьезных аутоиммунных заболеваний типа болезни Крона или язвенного колита, рождает серьезное беспокойство, так как сейчас антибиотики выписывают чрезвычайно легко, можно сказать, направо и налево. Более того, десятилетиями антибиотики были рекомендованы для лечения самих аутоиммунных болезней! А вдруг они и стали причиной такого резкого распространения новых хворей?

Курсы антибиотиков в первый год жизни увеличивают вероятность последующего развития воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта в три раза. С дальнейшим приемом антибиотиков эта вероятность лишь возрастает. В Канаде или Финляндии, где эти препараты широко распространены, количество зафиксированных случаев воспалительной болезни кишечника среди детей ежегодно увеличивается на 5–8 %. Исследования в Соединенных Штатах, включая наблюдения за более чем семью тысячами пациентов в медицинском комплексе «Маунт-Синай», подтверждают, что у детей самый большой риск развития таких заболеваний, но также отмечается рост числа случаев болезни Крона и у взрослых, проходивших курс лечения антибиотиками за несколько месяцев до постановки диагноза. Это касается всех антибиотиков, кроме пенициллина, и злая ирония заключается в том, что наибольшую опасность несут именно те из них, которыми чаще всего пытаются лечить болезнь Крона: это метронидазол и фторхинолоны (например, ципрофлоксацин).

Неумеренное применение антибиотиков приводит к истреблению огромных колоний бактерий – как патогенных, так и полезных. К сожалению, болезнетворные микробы нередко обладают большей сопротивляемостью, чем полезные, поэтому у них больше шансов пережить бомбардировку антибиотиками. В таких случаях они затем особенно усиленно размножаются и занимают место уничтоженных полезных микроорганизмов, что заканчивается воспалительной болезнью кишечника, которая выражается в общем сокращении количества видов полезных бактерий, увеличении концентрации патогенных видов, уменьшении количества защитных микроорганизмов.

Так как же нам вернуться к природе?

Задача ослабить реакции иммунной системы у пациентов, страдающих заболеваниями типа болезни Крона, и не сделать их уязвимыми для опасных инфекций (что характерно для большинства подавляющих иммунитет средств) привела к появлению новой терапии: вакцинации паразитами. Теоретически контролируемое заражение организма некоторыми гельминтами, например нематодами, может способствовать восстановлению баланса аутоиммунной системы и сглаживает чрезмерную реакцию на внешние воздействия, которая ведет к воспалительным процессам в кишечнике. Внедрение в организм нематод имеет серьезные побочные эффекты (сыпь, зуд, анемия, диарея и разнообразные инфекционные заболевания), однако исследования показали его эффективность в борьбе с болезнью Крона, рассеянным склерозом, астмой, некоторыми видами аллергии. Гельминты попадают в организм в виде небольшого (чтобы избежать риска серьезных инфекций) количества яиц, содержащихся в слабом солевом растворе, который пациент выпивает.

Иногда вместо нематод используют свиных власоглавов, так как те не способны размножаться в теле человека и их приходится принимать каждые несколько недель, к тому же они не грозят хроническими инфекциями. В эксперименте с участием 54 пациентов с язвенным колитом у 43 % тех, кто получил «прививку» гельминтами, наблюдалось улучшение состояния – против 17 %, которые такую «прививку» не сделали. В последующих попытках лечения болезни Крона «прививки» яйцами свиного власоглава повторялись каждые три недели. После полугодового курса почти у 80 % наблюдалось существенное снижение остроты болезни, а у 72 % пациентов наступила полная ремиссия.

Сейчас гельминтотерапия находится в экспериментальной фазе, но уже можно говорить, что это правильный шаг на пути к естественным защитным механизмам, помогающим вернуть утраченное здоровье.

Пища как лекарство

Что касается хронических воспалительных расстройств кишечника вроде болезни Крона и язвенного колита, то самое удивительное, что многие в медицинском сообществе до сих пор с трудом признают влияние пищи на происходящее внутри пищеварительной системы.

Много лет назад еще практиканткой, наблюдая пациентов с плохо излечиваемыми формами воспалительных болезней желудочно-кишечного тракта, я придерживалась похожих взглядов и была абсолютно убеждена в необходимости медикаментозных методов лечения и их безусловном превосходстве над всеми иными способами. Пациенты, которые настаивали на диетах и пищевых добавках, меня нервировали, и я предчувствовала ухудшение их самочувствия и прогрессирование болезни. Иногда так и случалось. Но нередко происходило и обратное. Со временем благодаря удивительным пациентам, позволявшим мне исследовать их питание, мне стало ясно, что лечение воспалительных процессов кишечника путем воздействия на микробиом с помощью диет – это действенный и заслуживающий внимания метод.

Уроженка Аргентины Аннетт пришла ко мне на консультацию по поводу болезни Крона. Как и многие выходцы из тех краев, в детстве она была привита против туберкулеза и получила так называемую бациллу Кальметта – Герена (БЦЖ). Эту вакцину изготавливают из ослабленного штамма туберкулезной палочки, утратившей опасность для человека, и одно из ее побочных проявлений – ложноположительный результат кожного теста на туберкулез. Это и произошло с Аннетт в ходе штатного исследования в средней школе. В результате ей был предписан девятимесячный курс трех антибиотиков. И это несмотря на то, что у нее не выявили симптомов туберкулеза, а рентгеновские исследования не показали никаких проблем в легких.

Уже в выпускном классе (где-то через три года) у Аннетт появились боли в животе, диарея и она заметно потеряла в весе. У девушки диагностировали болезнь Крона и прописали несколько курсов терапии иммуномодуляторами. Состояние заметно улучшилось, но эпизодически боли в животе вновь давали о себе знать, а набор веса все еще был затруднен. Спустя десять лет после диагностирования болезни Крона Аннетт решила создать семью. Прежде чем планировать беременность, они с мужем задумались о здоровье будущего ребенка, учитывая количество лекарств, которые Аннетт была вынуждена принимать на протяжении жизни. И она перешла на диету, исключавшую сильно обработанные продукты, большинство зерновых и рафинированный сахар, то есть все то, что усугубляет воспаление кишечника. Диета сработала, и через несколько месяцев Аннетт прекратила прием медикаментов.

Гастроэнтеролог, у которого она тогда наблюдалась, советовал возобновить прием лекарств сразу же после родов, но так как даже спустя год после появления на свет здорового мальчика она чувствовала себя хорошо, то решила продолжить контролировать свою болезнь с помощью одной лишь диеты. Я немного дополнила ее рацион недостающими компонентами. Прошло три года, и Аннетт по-прежнему находится в ремиссии и не принимает лекарства.

У меня до сих пор есть бланки рецептов, но я стараюсь не использовать их. Не потому, что лекарства не работают, а потому, что сопутствующий им риск инфекций и онкологии, а также то, что многие субстанции легко проникают через плаценту и попадают в грудное молоко, часто заставляет сделать выбор в пользу более эффективной терапии. Слабые лекарства имеют не такие серьезные побочные действия, но от них и меньше толку: иногда они мало чем отличаются от плацебо, то есть от обычных сладковатых пилюль. Интересно отметить, что для лечения воспалительных процессов кишечника мы часто применяем тот же набор лекарств, что и при других аутоиммунных расстройствах, например при ревматоидном артрите или псориазе. Кроме того, диеты, рекомендованные для пациентов с проблемами желудочно-кишечного тракта, часто способствуют улучшению их состояния по другим сопутствующим аутоиммунным проблемам, что в очередной раз наводит на мысль об их общем механизме и необходимости единого взгляда на их лечение.

Большинство моих пациентов заинтересованы в комплексном подходе к решению своих проблем и считают (как и я) концепцию правильного питания одним из методов лечения. Обычно мы начинаем с небольших изменений повседневного рациона и добавляем сильные пробиотики (микроорганизмы, использующиеся в терапевтических целях, – мы подробно поговорим о них в главе 12) наряду со слаботоксичными лекарственными препаратами, когда они нужны. Потом, если это не помогает, переходим к тяжелой артиллерии – сильнодействующим медикаментам. Мы также учим пациентов снимать спазмы с помощью определенных техник медитации и визуализации. Получается такая пирамида, где в основе лежат здоровое питание и восстановление микробиома, а на них уже строится все остальное.

Для многих людей лечебная диета – это не такое уж ограничение, она не ухудшает качество их жизни, ведь здоровое питание имеет массу плюсов помимо ослабления воспалительных процессов в кишечнике. Однако если болезнь приняла слишком серьезные формы, я рекомендую начинать с сильной традиционной терапии. А когда будут решены самые острые проблемы, можно переходить на щадящий режим здоровой диеты. Случается, что болезнь запущена и пациент нуждается в срочном и мощном медикаментозном лечении, но даже в такой ситуации моя цель – скорейшее прекращение приема лекарств, едва будет снято острое воспаление. Затем я стараюсь закрепить достигнутый результат при помощи диеты и здорового образа жизни.

Несколько лет назад мы начали изучать влияние низкоуглеводной диеты на качество жизни пациентов. Мы хотели оценить ее эффективность, посмотреть, снижает ли она частоту и остроту воспалений желудочно-кишечного тракта. Диета исключает большинство зерновых, сахар и крахмал, но сохраняет полезные углеводы, содержащиеся во фруктах, овощах и бобовых, – это основа моего плана «Долой чистоту». Мы наблюдали за двенадцатью пациентами, придерживавшимися диеты в течение минимум двух месяцев. Мы обращали внимание на качество их жизни, на проявления болезни до и после диеты, на факторы улучшения состояния кишечника. Трое из фокус-группы страдали язвенным колитом, девять человек – болезнью Крона, причем в течение порядка десяти лет. Случаи половины пациентов оказались весьма запущенными, в частности они уже перенесли операции.

Все двенадцать пациентов отметили, что диета нивелировала негативные симптомы, а десять из них почувствовали себя значительно лучше. Восемь после перехода на диету в итоге полностью прекратили прием лекарств. Колоноскопия выявила нормализацию очагов воспалений у восьми пациентов, и это без какой-либо другой терапии, кроме диеты. В среднем для появления явных признаков улучшения состояния потребовалось тридцать восемь дней. Однако в плане сроков разброс все же был велик: кто-то утверждал, что почувствовал облегчение едва ли не через три дня, у кого-то на это ушло четыре месяца.

Конечно, наше исследование не было широкомасштабным, но результаты подтвердили то, что я и так знала: диета работает и снимает воспаление в желудочно-кишечном тракте как в комплексе с медикаментами, так и сама по себе. Диета не только смягчает симптомы заболевания и снижает необходимость приема лекарств (а то и вовсе устраняет ее), но в некоторых случаях может полностью излечивать кишечные воспаления.

Что мы имеем в итоге? Правильное питание стоит среди самых действенных методов профилактики и лечения заболеваний, так как именно оно определяет состав микроорганизмов, населяющих наш кишечник. В плане «Долой чистоту» шаг за шагом будут даны рекомендации, как изменить жизнь, как сбалансировать микробиом и сохранить здоровье на долгие годы.

Переосмыслить понятие «чистота»

У большинства слово «микроб» ассоциируется с болезнями и нищетой, с бедняками, которые живут чуть ли не в хлеву в богом забытых уголках мира, не знают чистой воды и медицинской помощи, а еще с угрозой эпидемии и немытыми руками. Безусловно, страшные инфекционные болезни вроде холеры или туберкулеза до сих пор время от времени выходят из-под контроля в бедных странах. Однако в развитых государствах причина распространения заболеваний кроется в отсутствии или недостатке в организме человека важных бактерий. В следующей главе мы увидим, как некоторые лекарства не лечат, а калечат больного, если применять их необдуманно.

Открытие Александром Флемингом пенициллина в 1928 году – несомненно крупнейший вклад в мировую медицину. Это лекарство могло бы предотвратить страшные эпидемии прошлого, например эпидемию чумы в Лондоне в XVII веке, которая уничтожила почти 20 % населения города. Антибиотики спасают жизни ежедневно, борясь с серьезнейшими инфекциями и избавляя человечество от невыразимых страданий. Однако сегодня повсеместно врачи ставят наукообразные диагнозы, прописывают всевозможные пилюли, а антибиотики применяют даже при легких недомоганиях, которые при соблюдении элементарных правил прошли бы сами собой. Почти в половине случаев предписание антибиотиков не адекватно заболеванию и выливается в целый комплекс побочных эффектов, увеличение стоимости лечения, а также появление стойких к антибиотикам бактерий, грозящих нам возвратом к уровню средневековой медицины.

Выживет сильнейший

Антибиотики убивают бактерии, нарушая их защитные мембраны и проникая внутрь. Однако частое применение этих лекарств может сделать бактерии менее чувствительными к их воздействию – примерно как постоянные тренировки с более сильными бегунами способствуют большему спортивному прогрессу. Генетические мутации ведут к возникновению бактериальных штаммов с более устойчивыми мембранами, которые затрудняют проникновение антибиотиков. Другие бактерии начинают вырабатывать токсины, которые нейтрализуют антибиотики, третьи – каким-то образом приобретают гены, нейтрализующие чувствительность к антибиотическим препаратам. Все это позволяет опасным микробам пережить даже самые сильные медикаментозные атаки.

Партизанская война болезнетворных бактерий, их изощренная приспособляемость к внешнему воздействию приводят к тому, что бесконечное выведение новых антибиотиков оказывается все менее оправданным. Адаптировавшиеся супермикробы становятся причиной гибели тысяч человек и вызывают болезни еще у порядка двух миллионов в одних только Соединенных Штатах. Трудноизлечимые инфекции, подхваченные в больнице, ежегодно убивают больше людей, чем преступники и ДТП.

Тем не менее мы до сих пор небрежно относимся к приему антибиотиков, рассчитывая, будто всегда сможем взять верх над микробами, будто современные препараты справятся с уничтожением даже новых резистивных бактерий. Мы так и не одержали уверенной победы и, скорее всего, не одержим, так как для микробов это вопрос выживания. Их единственное оружие – бесконечная приспосабливаемость к постоянно изменяющимся враждебным условиям.

Незнание не освобождает от ответственности

До недавнего времени мы и не представляли, что систематическое уничтожение кишечных бактерий подвергает риску нас самих. Большинство из нас проходили курсы антибиотиков в твердой, но не подкрепленной знаниями уверенности, что антибиотики – это всегда добро, а микробы – всегда зло, поэтому полное уничтожение бактерий улучшает состояние здоровья.

Многие современные антибиотики действуют против широкого спектра микроорганизмов, что вполне соответствует популярному в медицинских кругах принципу «сначала стреляй, потом задавай вопросы». Это оправданно, если риск возникновения побочных эффектов не перевешивает пользу от лекарства. Однако очень часто все не так. Тошнота и рвота, диарея, сыпь и боль в животе – «семечки» по сравнению с главными последствиями приема антибиотиков: поголовное уничтожение колоний здоровых, критически важных для организма бактерий и появление трудноизлечимых болезней. В следующей главе мы подробно остановимся на них.

Сейчас давайте поговорим об одной из наиболее серьезных опасностей, все чаще проявляющейся как итог применения антибиотиков и ставшей реальной угрозой здоровью населения.

Микроорганизмы показывают зубы

Вид клостридий Clostridium difficile (C. diff) – микробы, способные посеять настоящий хаос в желудочно-кишечном тракте. Эти бактерии ответственны за треть всех случаев диареи, вызванной употреблением антибиотиков, и почти за все случаи псевдомембранозного колита – тяжелой и смертельно опасной формы диареи. C. diff эндемична для больниц: медицинские работники непреднамеренно переносят ее от пациента к пациенту (около 50 % случаев заражения этим микроорганизмом происходит в больницах и только порядка 10 % – в амбулаторных условиях). Примерно 2 % здоровых людей являются носителями C. diff без каких-либо клинических проявлений. Кто-то даже получает C. diff при рождении.

Все начинается с негативного воздействия антибиотиков на кишечную микрофлору. Было замечено, что рост колонии C. diff наблюдается после приема клиндамицина. Однако такой эффект дает практически любой антибиотик и вещества, используемые в химиотерапии. В результате изменения микробиома организм человека оказывается практически беззащитным перед лицом вторжения бактерий типа C. diff и их последующего размножения.

Второй шаг – собственно заражение через контакт с заболевшим, с медицинским работником или здоровым бациллоносителем. C. diff и ее споры обнаруживаются в кале, поэтому заражение может произойти после касания загрязненной поверхности и последующего попадания бацилл в рот. Если медик недостаточно тщательно моет руки, он становится одним из главных распространителей заразы и источником мини-эпидемий в среде пациентов, с которыми контактирует. Кроме того, наблюдается рост инфицирования этой бактерией в быту.

После заражения либо развивается болезнь, либо организм становится бациллоносителем без явных клинических симптомов. По какому пути пойдет заражение, зависит от возраста, общего состояния здоровья и особенно иммунной системы индивида. Долговременный прием противокислотных лекарств определяет главный фактор риска развития C. diff-инфекции, так как желудочная кислота защищает от вторжения патогенных бактерий. При постоянном приеме такого рода лекарств возрастает опасность рецидивов инфекции, причем с каждым разом все более тяжелых, что может даже закончиться летальным исходом.

C. diff распространяется по кишечнику, выделяя токсины, вызывающие спазмы, вздутие, тяжелую диарею, а в некоторых случаях и псевдомембранозный колит. Из-за антибиотиков сегодня в больницах США около 1 % всех пациентов заражаются C. diff. За год регистрируется порядка 250 000 случаев вновь приобретенной инфекции и около 14 000 смертей. Злая ирония в том, что с C. diff до сих пор борются большими дозами антибиотиков. Неудивительно, что сегодня отмечается стремительный рост количества бактерий, устойчивых к привычной терапии.

Новые штаммы C. diff, успешно сопротивляющиеся воздействию антибиотиков, требуют нового метода лечения – фекальной трансплантации, заключающейся в переносе кала здорового донора в пищеварительный тракт пациента, инфицированного C. diff. Результаты исследований, опубликованные в New England Journal of Medicine, говорят о том, что по сравнению с курсами антибиотиков фекальная трансплантация гораздо эффективнее борется с повторяющейся C. diff-инфекцией. В главе 13 я расскажу о фекальной трансплантации все, даже то, о чем вы боялись спросить, а также о ее пользе и побочных эффектах.

Возросшая частота бытового заражения C. diff показала общественности, насколько опасно чрезмерное, не вызванное необходимостью употребление антибиотиков. Тем не менее число принимающих антибиотики все еще колоссально, как и число неблагоприятных последствий такой терапии, которые будут рассмотрены в следующей главе.

Растим толстяков

Антибиотики уже довольно давно используются в животноводстве для ускорения набора веса в основном за счет жировой ткани. Примерно полвека назад было замечено, что если добавить антибиотики в ежедневный рацион домашнего скота, это приведет к быстрому увеличению массы. Подобное может происходить и с людьми, постоянно употребляющими в пищу мясо таких животных. Антибиотики способны вызывать рост колоний микробов, извлекающих из пищи больше энергии. Опыты над мышатами показали, что малые дозы антибиотиков в течение нескольких недель в дальнейшем влекут за собой ожирение (не говоря уже о провоцировании других заболеваний). Рост в США числа людей с излишним весом, как и все большее распространение новых типов расстройств, удивительным образом связан с применением антибиотиков в промышленном животноводстве. Эту противоречивую практику и ее последствия мы детально рассмотрим в главе 7.

Антибиотики массового поражения

В первое десятилетие XXI века использование антибиотиков по всему миру возросло на 35 %. Лидером по их потреблению является Индия, но с пересчетом на душу населения пальма первенства все же принадлежит США: 100 миллионов рецептов ежегодно, и это только в том, что касается взрослых пациентов. До 18 лет американец проходит около 17 курсов антибиотиков, причем в основном их прописывают при заболеваниях, не требующих подобной терапии. Ушные инфекции – ярчайший пример. Как правило, эти инфекции имеют вирусную природу, но врачи назначают антибиотики «на всякий случай» (а вдруг имеет место и бактериальный компонент?). Подобная стратегия никоим образом не ускоряет выздоровление, зато может вызвать побочные эффекты в виде диареи и болей в животе, которые только ухудшают состояние ребенка. Ученые из Гарварда понаблюдали за четырьмя тысячами детей, заболевшими ангиной, и отметили, что общее количество назначений антибиотиков существенно превышает количество положительных результатов от этих назначений. Причем анализ на выявление стрептококков и других патогенов проводился от силы у половины детей, которым были прописаны антибиотики.

Безусловно, некоторые инфекции безоговорочно требуют лечения антибиотиками. Однако чаще всего необходимость такого вмешательства весьма сомнительна. Результаты исследования, опубликованные в журнале Pediatrics, показали, что врачи прописывают антибиотики в 62 % случаев, когда чувствуют, что родители ждут от них этого, и только в 7 % – когда видят, что они против антибиотиков. Все это наводит на мысль, что применение антибиотиков нередко факультативно.

Не только дети страдают от перебора с лечением. Курс антибиотиков прописывают двоим из троих взрослых, обратившихся к врачу с симптомами простуды или гриппа, причем в 80 % случаев нарушаются рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний США. Когда я спрашиваю своих пациентов о предыдущих курсах антибиотиков, они обычно отвечают, что принимали «нормальное количество». Но после тщательной проверки каждого сохраненного рецепта они сами поражались, насколько большим на самом деле было это «нормальное» количество.

В плане «Долой чистоту» я предложу вам четкую стратегию, как не попасть в ловушку необязательных антибиотиков, а также десять важнейших вопросов, которые вам следует задать врачу, если он выписывает вам антибиотики.

Предотвратить проще, чем вылечить

Назначение антибиотиков без понимания, что это совершенно необходимо, – плохой метод лечения. Но назначать их, когда симптомы даже не дали о себе знать, просто на всякий случай, – еще хуже. К сожалению, подобная «профилактика» стала применяться в любой ситуации – от проблем с мочеиспусканием в условиях частого использования катетеров и плановых операций до родов и некоторых стоматологических процедур. Длительные курсы приема антибиотиков для подавления иммунной системы (многообещающий, но непроверенный способ устранения симптомов заболеваний) уже стали стандартом в лечении хронических воспалительных процессов вроде астмы, прыщей, артрита и болезни Крона. По умолчанию работает правило: если сомневаешься, используй антибиотики.

Риск побочных проявлений (диарея, сыпь и потенциально угрожающая жизни C. diff) наиболее сильных, а значит, наиболее эффективных антибиотиков даже опаснее самой инфекции. Рекомендации по профилактическому использованию антибиотиков в случае инвазивных процедур были написаны очень давно, еще до того, как нам стало известно об их побочных действиях. И большинство этих рекомендаций так до сих пор не пересмотрели. Если вам прописывают антибиотик, прежде чем соглашаться, обязательно прочитайте главу 11 и спросите, не будет ли наблюдение и своевременная реакция на потенциальный сепсис разумной альтернативой превентивному приему препарата.

Профилактика инфекций с помощью антибиотиков может возыметь обратное действие и увеличить нашу восприимчивость к болезням, продлить восстановительный период и подвергнуть большему риску инфекций, когда вместе с патогенами антибиотики уничтожают нашу микрофлору. Предотвращая в какой-то степени конкретные инфекции, такая «профилактика» делает нас беззащитными перед лицом других, которые могут обрушиться на нас чуть позже.

Перебор с профилактикой

Кэрол обратилась ко мне с жалобами на вздутие живота и на частые и внезапные приступы диареи. Она страдала хроническим синуситом, и за ее плечами осталось столько курсов антибиотиков, что каждую осень ее лечащий врач стал предписывать ей «превентивную антибиотическую терапию», дабы предотвратить или подавить в зародыше новые обострения. Несмотря на то что ежегодно у Кэрол наблюдалось по шесть-семь обострений, врач считал, что без «профилактического» приема антибиотиков болезнь приобрела бы еще более серьезные формы. Также он подозревал у нее какие-то проблемы с иммунитетом, что якобы объясняло столь частые рецидивы. Однако более тщательное обследование у иммунолога не выявило серьезных сбоев за исключением вполне понятных и объяснимых, проистекавших от агрессивной противомикробной терапии.

Я разъяснила Кэрол, что подобные рецидивы синусита – это абсолютно ненормально и неприемлемо, с этим нельзя мириться, и добавила, что не справлюсь с желудочно-кишечными проблемами, если мы не пересмотрим ее «привычные» курсы антибиотиков. Ведь для меня с самого начала стало ясно, что именно они являются основной причиной всех проблем (и синусита, и вздутия с диареей). Поначалу Кэрол с недоверием отнеслась к новости, что лекарства, от которых у нее развилась некоторая зависимость, – корень ее бед, а отнюдь не залог избавления от них. Пришлось потратить немало времени, чтобы убедить Кэрол отказаться от ежедневного использования назальных стероидных спреев и регулярного приема антибиотиков, которые подавляли полезную микрофлору, населяющую назальные пазухи. До этого она каждые несколько месяцев звонила мне со словами: «Не ругайтесь, но я вынуждена снова глотать антибиотики. У меня очередной сильнейший приступ синусита, ведь надо что-то делать».

Совместными с ее иммунологом усилиями мы убедили Кэрол попробовать альтернативные методы лечения. Она перестрадала несколько приступов синусита на одних только антигистаминных препаратах, и вот наконец появился свет в конце туннеля. С недавних пор Кэрол перестала посещать меня, так как вскоре после прекращения приема антибиотиков проблемы с желудочно-кишечным трактом постепенно разрешились и – вот так чудеса! – отступил и хронический синусит.

Пример Кэрол очень показателен – он демонстрирует, насколько часто постоянное применение антибиотиков приводит к развитию хронических инфекций. В носовых пазухах страдающих хроническим синуситом пациентов в среднем 900 различных бактериальных штаммов, тогда как у здоровых людей – около 1200. Дополнительные штаммы – вот что защищает нас от воздействия патогенов. Когда больной синуситом принимает антибиотики, он уничтожает важнейшие защитные бактерии, что делает организм более восприимчивым к последующим атакам микробов. Далее – новые антибиотики, дальнейшее уничтожение всего живого, в том числе полезного… Получается замкнутый круг: каждое новое обострение инфекции влечет за собой новый антибиотический удар, который, подавив текущий приступ, подставляет организм под следующие атаки. Понимаю, как тяжело отказаться от чего-то общепринятого, особенно если это рекомендации врачей. Однако если после «традиционного» лечения вам не становится лучше, задайтесь вопросом: «Почему?» Подумайте, не является ли в вашем случае лекарство орудием болезни?

Разорвать порочный круг

Мелоди пришла ко мне с симптомами инфекции мочевой системы (жжение, частые позывы к мочеиспусканию), которые проявлялись примерно каждые два месяца вот уже несколько лет. При обострениях она обращалась к своему врачу, и всякий раз этот приятный и вежливый человек выписывал ей антибиотики. При этом даже анализов мочи на выявление инфекции или каких-либо микроскопических культур не проводилось. Так что не было известно, имеет ли место сама инфекция, и если да, то какова ее природа. Медики не интересовались, повышается ли у Мелоди температура, да и вообще не назначали никаких исследований.

Мелоди уже довольно долго страдала хроническим интерстициальным циститом (воспалением мочевого пузыря), и единственным методом лечения все это время были антибиотики. Настал час расплаты. Мочевой пузырь (орган вообще-то весьма стерильный) оказался населен многочисленными и резистивными к антибиотикам штаммами бактерий. Каждый новый курс антибиотиков давал временное облегчение, но в конечном счете усугублял проблему, делая патогенную флору мочевого пузыря все более и более устойчивой к этим препаратам.

В случае Мелоди решение проблемы оказалось сравнительно простым: строгая диета, которая исключала сахар и мучное, обеспечивающие благоприятную среду для размножения патогенов в мочевом пузыре, и D-манноза (натуральный моносахарид). Все это достаточно быстро устранило симптомы заболевания. В главе 11 я подробно расскажу, как бороться с инфекциями мочевыводящих путей.

Конечно, не все мои пациенты так охотно отказывались от антибиотиков и переходили на диету, как это сделала Мелоди. Но большинство решившихся на последовательное восстановление своего микробиома в конечном счете добивались положительных результатов. Когда ко мне обращаются с дисбактериозом, первым делом я спрашиваю: готовы ли вы отказаться от приема антибиотиков, за исключением тех редких случаев, когда это действительно необходимо? Первые несколько недель вы можете чувствовать себя неважно, но твердая воля и терпение позволят вам разорвать порочный круг бесконечного возвращения к антибиотикам. Так вы встанете на путь восстановления здорового микробиома и избавитесь от симптомов болезни навсегда. Достаточное присутствие полезных бактерий в организме (а никак не антибиотики) – вот лучшая защита от агрессивных инфекций.

Если истории Кэрол и Мелоди вам кажутся знакомыми, то следующим и самым трудным шагом будет отказ от антибиотической «подушки безопасности». Она приносит сравнительно быстрое, но недолгое облегчение. Каждый раз вам кажется, что вот еще чуть-чуть – и «подушка» окончательно решит вашу проблему. Я вас прекрасно понимаю, особенно если учесть, с каким напором антибиотики продвигают на рынке медикаментов.

Мы уже настолько привыкли глотать антибиотики при малейшем недомогании, что когда я говорю своим пациентам, что большинство неопасных инфекций можно лечить без применения противомикробной терапии, для многих из них это становится настоящим откровением. Слепая вера в то, что современная наука располагает средством быстрого исцеления от всех недугов, причем с минимальным риском получить осложнения, загнала нас в ловушку. И выбраться из нее можно, лишь приняв новую парадигму лечения. Следует кардинально пересмотреть свое понимание того, что есть болезнь и ее симптомы, а что есть здоровое состояние. Нужно осознать, что небольшой дискомфорт – это только этап нормальной жизни, только этап укрепления иммунной системы.

Пробиотики не панацея

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые после попадания в наш организм оказывают на него благоприятное воздействие. Однако разработка пробиотических препаратов все еще находится на начальной стадии. До сих пор нет надежных результатов, которые позволили бы вывести рекомендации, в каких случаях какие пробиотики лучше использовать, каким должен быть курс лечения, какую выбрать дозировку. В главе 12 я расскажу, что мы на данный момент знаем о пробиотиках, помогу вам понять, стоит ли рассчитывать, что пробиотики восстановят баланс вашего микробиома.

Мы научились культивировать и выращивать вне естественных условий пищеварительного тракта лишь очень небольшую часть кишечных бактерий. Еще меньшее их число способно выжить, будучи заключенным в форму таблетки или порошка. Поэтому хотя пробиотики и помогают нам восстановить микробиотический баланс, они не являются панацеей. Совершенно неправильно было бы выставлять их как чудодейственную альтернативу антибиотикам. Пятидневный курс препарата широкого спектра действия, например ципрофлоксацина, подавляет до трети всех кишечных бактерий. Но поскольку микробиом – динамичная система, через некоторое время многие бактериальные штаммы возвращаются к прежней численности, однако чаще всего этот процесс занимает месяцы. Поэтому я все время подчеркиваю, как важно до последнего избегать антибиотиков, а также придерживаться сбалансированной диеты и не уповать на пробиотики. Уничтожить кишечные бактерии и пытаться их восстановить с помощью пробиотиков – это все равно что слить воду из ванны и начать наполнять ее кружкой.

Большинство здоровых людей со сбалансированным микробиом раз в несколько лет способны выдерживать даже сильные атаки антибиотиков. Но постоянное и излишнее их употребление – это верный путь к долгой и неприятной истории с исправлением последствий. Все дело в том, что антибиотики чересчур мощны. А для тех из нас, кто постоянно потчует себя и свои кишечные бактерии технологически обработанными продуктами, преодоление побочных эффектов антибиотиков усложняется еще больше. Поэтому отказ от такой пищи является первым пунктом в стратегии по сохранению своего микробиома. В главе 11 мы рассмотрим этот подход более детально.

Фармагеддон

Термином «фармагеддон» психиатр Дэвид Хили обозначил общую тенденцию применять медикаменты по поводу и без оного. Она характерна для всей системы здравоохранения, и об этом перекосе уже свидетельствуют угрожающие показатели роста смертности и инвалидности. Хили обрисовывает настоящее антиутопическое общество, в котором население оказалось во власти фармацевтических компаний и индустриализации медицинских услуг, что крайне негативно сказывается на состоянии его здоровья. Как ни парадоксально, научный прогресс может принести больше вреда, чем пользы. К счастью, фармагеддон еще не наступил, но надо понимать, что массовое употребление антибиотиков – это знак, что он приближается, причем довольно быстро.

Жалобы большинства моих пациентов коренным образом отличаются от того, что я наблюдала лет двадцать назад, когда только начинала практику. В ту пору к гастроэнтерологу приходили с кислотным рефлюксом, прободением язвы, камнями в желчном пузыре, дивертикулитом, колитом, в некоторых случаях с раком толстой кишки. Эти болезни можно сравнительно легко диагностировать, они понятны и «осязаемы». Стандартные исследования быстро указывали на очаг проблемы, а проверенные методы лечения, как правило, были адекватными и весьма эффективными.

Но в последнее время я принимаю толпы пациентов, которых не назовешь больными в привычном понимании. Их симптомы имеют неопределенный характер и как будто даже не связаны друг с другом, так что невозможно поставить какой-либо достоверный диагноз. Каждый пациент уже консультировался как минимум с одним врачом, большинство – с несколькими. Обычно медики констатировали, что причина этих симптомов в стрессе и/или повышенной мнительности больного.

По счастью, в организме человека имеются особые «датчики», сообщающие о внутренних неполадках. Эти сигналы побуждают нас искать причины проблем и способы борьбы с ними, даже когда традиционная медицина заявляет, что мы абсолютно здоровы. Одна из причин, почему я взялась за эту книгу, – мое желание напомнить коллегам и ученым, что человеческое тело обладает собственными системами сигнализации и контроля, достаточно умными, чтобы к ним прислушаться.

Неясная симптоматика на фоне общих признаков

В моей практике был продолжительный период, когда некоторые жалобы пациентов приводили меня в замешательство и даже ставили в тупик. Это вздутие, боли в животе, повышенное газообразование, сыпь, угри, пищевая непереносимость, подозрительный стул, общая усталость, затуманенность сознания, частые инфекции, а также общая разбитость и апатия. У кого-то из пациентов уже был ни о чем не говорящий диагноз «синдром раздраженного кишечника» (СРК), который просто подтверждал наличие гастроэнтерологических проблем, но не приближал ни больного, ни врача к пониманию природы их возникновения.

Я относилась к каждой жалобе со всей серьезностью, проводила тщательные исследования пищеварительного тракта пациентов в поисках зацепок и возможных ответов. Желудок исследуют с помощью эндоскопа, прямую кишку – с помощью колоноскопа. В тонком кишечнике обычно происходит значительно меньше событий, но, боясь упустить даже маловероятные изменения, я рассматривала и этот орган, прибегая к капсульной эндоскопии. Я исследовала желчный пузырь, направляла пациентов на компьютерную томографию и всевозможные анализы крови. Все диагностические процедуры неизменно выдавали нормальные показатели. Хотя при этом было абсолютно очевидно, что что-то не в порядке. Мои пациенты не были ни сумасшедшими, ни ипохондриками. Просто их симптомы не вписывались в стандартную картину известных заболеваний желудочно-кишечного тракта, традиционные методы диагностики не давали четкого представления о них, а методы лечения – сколько-нибудь стабильного результата.

И хотя жалобы моих пациентов были весьма разнообразны, но имелось в них и кое-что общее – симптомы отступали на какое-то время, после чего проявлялись вновь и вновь. Поначалу я думала, что это просто совпадение. Однако когда у меня сформировалась устойчивая привычка осведомляться, какие курсы лечения проходили мои пациенты в прошлом (иногда нам даже приходилось просить их пожилых родителей вспомнить, что перенес их ребенок в детстве и какое лечение он получил), и когда медицинское сообщество постепенно осознало всю важность кишечных бактерий, для меня стала все яснее вырисовываться стройная картина происходящего. Все мои пациенты на разных этапах жизни лечились антибиотиками.

Новые болезни

Большие дозы антибиотиков вызывают серьезный дисбаланс кишечной микрофлоры – это и есть дисбактериоз, изменение ее нормального состава, в результате чего уменьшается концентрация полезных бактерий и неконтролируемо возрастает популяция патогенных микробов, которые при нормальном состоянии имеются в незначительных количествах. Вообще-то диагностировать дисбактериоз довольно сложно. Конечно, есть несколько тестов, но говорить о наличии дисбактериоза с уверенностью можно только после ряда анализов, наблюдений, изучения истории болезни пациента, а также рассмотрения симптомов, характерных для нарушения микробиома.

Поскольку изменения в организме на микроскопическом уровне врач не может увидеть воочию или ощутить тактильно (в отличие от более привычных заболеваний пищеварительной системы), а также учитывая то, что дисбактериоз нередко является следствием ударных доз лекарственных препаратов, традиционная медицина еще только начинает признавать дисбактериоз болезнью. И это несмотря на то, что от него страдают миллионы людей. Грибковая вагинальная инфекция и молочница – классические примеры локализованного проявления дисбактериоза: естественные для организма грибковые тела заполняют пустоту, оставшуюся после уничтожения полезных бактерий антибиотиками. В крайней степени дисбактериоз может проявляться в виде более серьезных болезней, поражающих весь организм (например, аутоиммунные болезни, о которых мы упоминали в главе 3).

Сегодня дисбактериоз – наиболее частотное заболевание в моей гастроэнтерологической практике. И пациенты сожалеют, что нельзя повернуть время вспять и пересмотреть необходимость лечения прыщей и синуситов антибиотиками, да и в принципе отказаться от антибиотиков, когда болезнь не угрожает жизни, так как на собственном опыте убедились, насколько негативными и затяжными могут быть последствия такого лечения незначительных недомоганий.

Дисбактериоз диагностирован почти у тридцати миллионов американцев, и виной тому не только антибиотики. То, что мы едим и пьем, пилюли, которые ежедневно глотаем, считая безобидными, стресс, наша бесконечная гонка – все это отрицательно сказывается на микробиоме. А в дисбактериозе нередко берут начало многие малопонятные и получающие все большее распространение недуги вроде синдрома дырявого кишечника, синдрома раздраженной толстой кишки, а также некоторые аутоиммунные заболевания. Часто дисбактериоз убедительно объясняет проблемы потери или набора веса (об этом см. следующую главу). Если вас беспокоят симптомы, по которым трудно определить проблему, если вы испытываете различные типы недомогания и подозреваете, что все это имеет общие корни, очень вероятно, что они заключаются в дисбактериозе.

Причины дисбактериоза

• Антибиотики

• ИПН (ингибиторы протонного насоса)/антациды

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)

• Противозачаточные средства/гормональные препараты

• Стероиды

• Препараты химиотерапии

• Искусственные подсластители

• Повышенное потребление жиров и углеводов

• Недостаток клетчатки

• Алкоголь

• Стресс

• Инфекции

Дисбактериоз в вашей аптечке

Мы обращаемся к домашней аптечке, надеясь найти средство от неожиданно свалившейся на нас хвори. Но вместо этого находим в ней возросший риск заработать дисбактериоз. В предыдущей главе я рассказывала о разрушительных последствиях чрезмерных доз антибиотиков. Однако и другие лекарства (неважно, по рецепту они отпускаются или нет) могут спровоцировать полный беспорядок в кишечнике и микробиоме, уничтожить полезные бактериальные штаммы, нарушить кислотно-щелочной баланс, в результате чего вредные микробы получают питательную среду для размножения, а эпителиальный слой кишки истончается и даже разрушается, открывая патогенам путь в те ткани, которые в нормальном состоянии от внешних микроорганизмов защищены.

Не хватает желудочного сока?

Имеющиеся в свободной продаже антациды и ингибиторы протонного насоса (ИПН) служат для нейтрализации кислоты, входящей в состав желудочного сока. Эти препараты снимают симптомы кислотного рефлюкса, изжогу, но за такую услугу приходится расплачиваться. Кислотная среда желудка предотвращает попадание патогенов в кишечник через рот. А частично нейтрализующие кислоту лекарства снижают степень этой защиты и делают так, что желудочная среда оказывается благоприятной для роста и размножения «плохих» бактерий, что в свою очередь нарушает естественный бактериальный баланс организма и вызывает дисбактериоз.

Антациды могут привести к нежелательному разрастанию популяции некоторых бактерий в тонкой кишке, а это вызывает газообразование, вздутие и отрыжку. Однако подобные симптомы обычно приписывают рефлюксу, тогда как пациент уже лечился (и, вероятно, уже излечился) от этого недуга. Классический пример того, как фармакологические средства одно лечат, а другое калечат. В данном случае кое-какие изменения в режиме питания – значительное сокращение потребления кофеина, кисломолочных продуктов, алкоголя, жирной пищи и увеличение количества растительных компонентов – устранят и изжогу, и симптомы рефлюкса, а также восстановят микробиом без риска для здоровья.

Препараты типа антацидов ставят нас под удар пневмонии и инфекций типа C. diff, причиной которых являются бактерии, в здоровом организме погибающие в желудочном соке. Вообще при лекарственной терапии ввиду разбалансировки микробиома вероятность подцепить инфекцию всегда велика. А если к приему ИПН добавить какой-нибудь антибиотик, то вообще получится атомная смесь, которая сокрушит микробиом и приведет к дисбактериозу.

Клапан между пищеводом и желудком у новорожденных какое-то время функционирует не в полной мере, что приводит к выбросу желудочного сока в пищевод, изжоге и срыгиванию после кормления. Простейшее и самое безвредное решение – кормить не обильно, но часто и после каждого приема пищи держать ребенка в вертикальном положении примерно час. Но скольким младенцам вместо этого прописывают антациды! А ведь для новорожденных критически важно скорейшее развитие полезной микрофлоры. По статистике, в дальнейшем «вылеченные» антацидами дети значительно чаще страдают от инфекций верхних дыхательных путей, а это означает прием антибиотиков и как итог – проблемы на всю жизнь. Некоторые родители и даже врачи недостаточно осведомлены о сложном характере взаимодействия медикаментов, об их влиянии на микробов и на организм в целом. Вот почему важно быть бдительным и максимально подробно расспрашивать, как работают те или иные препараты, которые прописывают вам и вашим близким. Помните, что от этого зависит здоровье!

НПВП и дырявый кишечник

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) антибактериальным действием не обладают, однако могут способствовать образованию язв и увеличивать проницаемость кишечного эпителия. Это позволяет микробам проникать в слизистую и даже разрушать ее. В результате такие препараты становятся основными факторами возникновения синдрома дырявой кишки. Повышенная проницаемость стенки кишечника – микроскопический аналог язвы желудка или кишечника. В отличие от прободных язв вероятность летального исхода от синдрома дырявой кишки невелика, однако его сопровождают невероятные страдания, вызванные повреждением кишечного эпителия.

Гормоны и хаос

Гормональные противозачаточные средства являются сегодня основным способом контрацепции. Миллионы женщин используют их и с другими целями, не только для предотвращения нежелательной беременности. Их применяют для ослабления менструальных болей и предменструального синдрома, для борьбы с прыщами и для лечения эндометриоза. К сожалению, гормональные контрацептивы и гормонозаместительная терапия ведут к росту уровня эстрогена, что сказывается на внутренней экосистеме организма, может вызвать хронические дрожжевые инфекции и прочие признаки дисбактериоза. Отказ от гормональных противозачаточных средств – довольно сложное решение, поскольку они являются наиболее распространенной и удобной формой контрацепции. Однако если вы всерьез опасаетесь, что у вас разовьется дисбактериоз, пожалуй, стоит задуматься о негормональных альтернативах.

Не много ли стероидов?

Кортикостероиды, например преднизон, используются для снятия практически любых форм воспаления. Но с учетом их побочных эффектов и свойства угнетать иммунную систему эти препараты одновременно являются одной из основных причин дисбактериоза, а в некоторых случаях инвалидности или даже смерти. Кортикостероиды подавляют полезные бактерии организма, грубо нарушая баланс микробиома и способствуя распространению грибковых штаммов. Ну а ослабленный иммунитет делает человека подверженным различным инфекциям.

Лесли пришла ко мне с жалобами на сильное вздутие, газообразование и ректальный зуд. Желудочные показатели были в норме, однако у нее наблюдался грибок ногтей, а также что-то вроде опрелостей под мышками и в области ануса. Она рассказала, что проходила несколько коротких, но интенсивных курсов стероидной терапии от астмы, а также использовала стероидную мазь от геморроя для снятия раздражения вокруг ануса, которое, однако, только усиливалось, что неудивительно. В случае Лесли микроскопических методов исследования не требовалось – проявления дрожжевой грибковой инфекции были очевидны. Мы решительно избавились от всех стероидосодержащих препаратов, и в результате через какое-то время микробиом пришел в норму, а беспокоящие Лесли симптомы исчезли.

Какие клетки уничтожает химиотерапия?

Если бы мы жили в идеальном мире, то химиотерапевтические средства уничтожали бы только раковые клетки, оставляя все здоровые нетронутыми. К сожалению, в реальности эти сильнейшие препараты наносят огромный ущерб и микробиому. Не исключено, что в этом одна из причин рецидивов онкологических заболеваний и целого букета аутоиммунных проблем. В процессе восстановления после химиотерапии пациенты испытывают серьезные недомогания и расстройства в результате поражение микробиома, ведь после такой фактически ядовитой атаки на возобновление здоровой микробиотической среды могут уйти годы. На угрожающих жизни стадиях рака избежать химиотерапии, скорее всего, не удастся, но для успешного восстановления после победы над ним принципиально важно и во время, и после химиотерапии проявлять максимальную заботу о кишечных бактериях, обеспечивать им благоприятную питательную среду. Это должно стать обязательным пунктом комплексного лечения.

А вы себя не травите?