Жизнь и ее суррогаты. Как формируются зависимости. Глава 3. Природа зависимости (Майа Шалавиц, 2016)

После того как мать ушла, меня отвели наверх в частную палату. Мне выдали тонкий хлопчатобумажный халат и пару зеленых пластиковых шлепанцев, на мысках которых красовались улыбающиеся мордашки. В первый день детоксикации меня непрерывно рвало. Для того чтобы облегчить симптоматику, мне назначили лекарство под названием клонидин. Клонидин является бета-блокатором, который назначают гипертоникам для снижения артериального давления[1]. Клонидин не снижает тревожность и не вызывает эйфории, но уменьшает активность вызывающих стресс систем, которые возбуждаются во время абстиненции. Лекарство немного мне помогло, может быть, за счет чувства усталости и отупения, однако заснуть в первую ночь я так и не смогла.

Надо сказать, что в первую ночь мне не удалось даже просто отдохнуть, я все время ворочалась и вскакивала, при этом меня почти непрерывно рвало. У меня страшно болели ноги, и я изо всех сил колотила ими о кровать, чтобы вышибить из икр боль. Наверное, поэтому героиновую абстиненцию называют на жаргоне «пинком». Когда я бегала в туалет, то мне было невыносимо видеть мои гигантски расширенные зрачки в зеркале над раковиной. Эта зияющая пропасть напоминала мне о том, что теперь мои глаза были в состоянии, противоположном состоянию героинового кайфа, когда зрачки сужаются в крошечную точку. Все звуки казались оглушительно громкими, прикосновения болезненными, свет нестерпимо ярким – все вокруг причиняло дискомфорт. То же самое касалось и температуры – мне было то холодно, то жарко.

За время детоксикации я поочередно пребывала в трех состояниях: депрессия, эйфория и скука. Эти состояния сменяли друг друга, как картинки в калейдоскопе. В какой-то момент я была в маниакальной эйфории, ощущая свое величие: все скоро пройдет, и я ступлю на путь заслуженной славы, богатства и величия! В следующий момент я была уже раздавлена физическим дискомфортом и впадала в отчаяние, вспомнив о судебном преследовании: мне светит как минимум пятнадцать лет, без права на помилование и без надежд на лучшую жизнь. Потом я начинала занимать себя каким-нибудь замечательным проектом, который отвлек бы меня от невыносимой скуки происходящего, хотя я и не совсем понимала, что это за проект, не говоря о том, что у меня не было ни энергии, ни желания чем-либо заниматься.

Самое яркое мое воспоминание – это сидение на унитазе в туалете: мне было страшно неудобно, потому что жировая прослойка на заднице была слишком тонка, чтобы я уютно чувствовала себя на жестком фаянсе. В тот период я все еще продолжала худеть: вес уменьшился с 85 фунтов до восьмидесяти – за семь дней, проведенных в госпитале. Я лежала в теплой воде, изредка вздрагивая от нервного возбуждения, и мне хотелось валяться в этой успокаивающей ванне вечно. Когда я вылезала из ванны и воздух касался моего тела, я наконец ощущала мгновенное облегчение: мне было тепло и уютно.

Конечно, детокс не был большим удовольствием, но ужасы, которые приписывает ему молва, явно преувеличены. Наверное, это был не подарок, потому что в ходе лечения совершенно не учитывалась роль психологии и обучения в возникновении и становлении наркотической зависимости. Но, во-первых, детокс, определенно, менее болезнен и неприятен, чем побочные эффекты от лечения таких заболеваний, как рак, СПИД или гепатит. На самом деле, симптомы детокса не хуже симптомов гриппа. Это не означает, что мое самочувствие не было ужасным. Я просто хочу сказать, что физические симптомы – это не самое главное. Смириться с детоксицирующим лечением трудно из-за тревожности, бессонницы и ощущения потери того единственного, что делает жизнь стоящей того, чтобы ее проживать, а вовсе не рвота или тремор. Тяжелы ментальные и душевные симптомы – усвоенная связь между приемом наркотика и облегчением и отсутствием наркотика и болью. Вот что по-настоящему имеет значение.

На самом деле, эти симптомы – суть проявление экзистенциального страха и тревожности, а именно эти чувства производят самое ужасное впечатление: значимость боли усугубляет ее силу, и чем больше тревог и страхов, тем сильнее причиняемое болью страдание. Боль, которая воспринимается как угроза жизни, причиняет больше мучений, чем не опасная боль, о которой известно, что она скоро пройдет и наступит долгожданное облегчение. Проведенные исследования показывают, что люди, уверенные в том, что боль означает приближение летального исхода, оценивают ее интенсивность выше, чем те, кто, испытывая такие же физические страдания, уверен, что нет причин опасаться наихудшего.

Гавриил Пастернак, специалист по лечению боли, однажды описал мне классический пример этого феномена. К нему вернулась больная, которую он за год до этого лечил от боли, связанной с раком груди. Теперь женщина жаловалась на боли в спине. Женщина была уверена, что это метастазы – рак вернулся, чтобы добить ее. Она просила назначить ей наркотики. Но на самом деле это был не рецидив рака. Когда доктор Пастернак сказал пациентке, что у нее простое смещение межпозвоночных дисков, что и вызвало боль, женщина немедленно почувствовала облегчение. Боль перестала казаться ей невыносимой, и она сразу перестала нуждаться в лекарственном обезболивании. Психология и ощущение интенсивности боли неразделимы. Более того, абсолютно неважно, является ли источник боли «физическим» или «психологическим», аспект значимости и важности боли оценивается в обоих случаях одними и теми же отделами головного мозга. Нет ничего удивительного в том, что в этих областях очень много опиатных рецепторов.

Без героина мои опиоидные рецепторы громко молили об облегчении, зависимость от героина уменьшила запасы эндорфинов и энкефалинов в моем мозге, а эти соединения являются естественными болеутоляющими средствами нашего организма, воздействующими на те же рецепторы, что и опиаты. В основном мне страшно недоставало чувства безопасности и любви. Таким образом, в августе 1988 года меня в основном мучили не тошнота и озноб, а постоянно возвращавшийся страх, что я никогда больше не буду испытывать радость и комфорт. Мне надо было понять, что давали мне наркотики и что забрала у меня зависимость от них.

При поверхностном взгляде кажется, что зависимость очень легко определить. Но если вы попытаетесь точно сформулировать определение и охарактеризовать это состояние, то скоро обнаружите, что все они напоминают определение порнографии, данное Поттером Стюартом: «Я знаю, что это порнография, когда я ее вижу», но отнюдь не научную дефиницию. Другими словами, вам будет трудно выделить словами ключевые характеристики этого состояния.

В определенном смысле, так получилось из-за криминализации таких средств, как героин, кокаин, марихуана, и, на короткое время, алкоголя, криминализации на расистских по своей сути основаниях, и вследствие преувеличения опасности наркотиков в СМИ, при отсутствии описания реальных эффектов наркотических веществ. Другой аспект касается так называемых дефектов характера, которыми любят оперировать пропагандисты 12-ступенчатых программ, наподобие «Анонимных алкоголиков», пытаясь разнести по категориям всех зависимых. К таким дефектам они относят, в частности, нечестность и эгоизм. Последним, но наиболее важным фактором является непомерная сложность определения ментальных расстройств вообще или таких заболеваний, симптомы которых касаются поведения и при которых не удается выявить объективную неврологическую или генетическую патологию.

Многие люди полагают, что дебаты относительно определений характерны только для зависимости. Однако то же самое касается шизофрении, биполярного расстройства, аутизма, депрессии и всех других болезней из диагностического руководства по психиатрическим заболеваниям. Ни за одним из этих диагнозов не стоит какая-то одна, четко очерченная патология, которая присутствовала бы у всех больных и отсутствовала бы у здоровых. Действительно, как только у какой-то определенной болезни обнаруживается специфический генный дефект, обусловливающий вполне определенное нарушение функций, такую болезнь немедленно переводят в разряд «неврологических», вычеркивая из диагностических психиатрических руководств, а то, что там остается, продолжает быть объектом дискуссий.

Как я убедилась за время моей одиссеи, многообразие развития нейропсихиатрических расстройств означает, что любой психиатрический диагноз может обозначать конечный итог множества разных причин. Различие во времени появления тех или иных симптомов говорит о том, что один и тот же ген может определять риск развития самых разных заболеваний, и его действие проявляется в моменты, когда организм оказывается в той или иной провоцирующей ситуации. Это обстоятельство делает диагностику и лечение – а заодно и доведение до сознания пациентов, что их состояние есть следствие болезни, а не добровольного выбора, – достаточно запутанным делом. Зависимость есть классический пример подобной проблемы, и трудность ее решения усугубляется тем, что зависимость не рассматривают как результат нарушенного обучения.

Более того, некоторые признаки, которые считаются характерными для зависимости, на самом деле не являются таковыми, а те, которые считаются достаточными, на поверку не оказываются даже необходимыми. Возьмем для примера симптомы абстиненции, которые народная мудрость считает главным признаком зависимости. Тремор, рвота, бледность, потливость и понос, от которых я страдала во время детоксикации, физически, конечно, очевидны. Никто не может сказать, что все эти симптомы существуют «только в голове». Но, как уже было сказано выше, при абстиненции, после отмены кокаина или амфетамина, объективной симптоматики практически не бывает. И, несмотря на то, что такое отсутствие объективной симптоматики породило взгляд, согласно которому стимуляторы якобы не вызывают болезненного пристрастия, никто теперь всерьез не относится к таким заявлениям всерьез – особенно теперь, после того, как выяснилось, что такое крэк и каковы последствия его употребления.

Существуют лекарства для лечения артериальной гипертонии с потенциально летальным синдромом отмены – если вы физически зависите от такого лекарства и несколько дней подряд забыли его принять, то это может вас убить. Такое звучит как описание сильно выраженной зависимости. Однако у людей нет патологической, непреодолимой тяги к такому лекарству, и если они не знают, насколько это опасно, то могут не принимать его осознанно или просто забыть о нем. В любом случае никому из больных не приходит в голову снимать последние штаны, чтобы добыть недостающую дозу. Тем не менее, поскольку эти гипотензивные лекарства, при их приеме, улучшают состояние здоровья, а не ухудшают его, нам очень трудно считать принимающих эти лекарства больных зависимыми наркоманами.

Есть также антидепрессанты, для которых свойственен тяжелый синдром отмены, если она происходит резко. Однако антидепрессанты не продаются у уличных дилеров, и никто ни разу не ограбил аптеку, чтобы добыть антидепрессанты. Люди часто забывают принять очередную дозу антидепрессанта, но ни один зависимый наркоман никогда не забудет уколоться героином. Таким образом, даже если некоторые страдающие депрессией пациенты не могут жить полноценной жизнью без лекарственного лечения, то никто тем не менее не называет их состояние лекарственной или наркотической зависимостью. Лекарства делают жизнь таких больных лучше, а не хуже. Если же зависимостью назвать потребность в каком-либо веществе, без которого невозможно нормально жить, то все мы являемся зависимыми от еды, воды и воздуха, но ясно, что в данном случае применение термина является бессмысленным.

Так что же является сутью зависимости, если не физическое или психологическое пристрастие? Основное понятие недалеко от того, как это состояние, которое теперь называют «расстройства от употребления сильнодействующих веществ», описывают в «Диагностическом и статистическом руководстве по душевным расстройствам». Там сказано, что зависимость лучше всего понимать как компульсивное (навязчивое) употребление какого-либо вещества или компульсивное поведение, невзирая на возможные негативные последствия. Национальный институт по злоупотреблениям лекарственными средствами определяет зависимость так: «Зависимость определяют как хроническое, рецидивирующее заболевание головного мозга, характеризующееся компульсивным поиском лекарственного средства и его приемом, несмотря на известные больному вредоносные последствия». Но, несмотря на то, что это описание действительно соответствует некоторым случаям зависимости, оно все же не объясняет ни его природу, ни его происхождение. Более того, термин «заболевание головного мозга» является расплывчатым и неудачным. Он не учитывает решающую роль обучения в возникновении и становлении зависимости.

Я возьму на себя смелость утверждать, что в своей основе зависимость – это нарушение процесса обучения. В этом процессе присутствуют три важнейших элемента: поведение имеет психологическую цель; специфические нервные пути обучения делают это поведение практически автоматическим и компульсивным; поведение продолжается даже после того, как оно перестает быть адаптивным. В деталях я опишу этот процесс ниже.

Сейчас же я хочу подчеркнуть, что я не первая, кто рассматривает зависимость как усвоенное в результате определенного обучения поведение. Идея о том, что обучение играет важную роль в развитии зависимости, была принята всеми учеными, изучающими это состояние, и многими из тех, кто десятилетиями занимается его лечением. Нет такой теории, которая бы утверждала, что обучение не играет роли в возникновении зависимости. Действительно, один из первопроходцев в изучении зависимостей, Линдесмит, писал в 1947 году в своей книге «Зависимость и опиаты», что «зависимость возникает и укрепляется в процессе обучения в течение некоторого периода времени». Многочисленные исследователи и теоретики, такие как Пил, Нора Волков, Кент Берридж, Терри Робинсон, Йейн Браун, Джордж Энсли, Джин Хейман, Рой Уайз, Дэвид Данкен и Эдвард Ханцян, внесли неоценимый вклад в дискуссию, временами дополняя, а временами и опровергая друг друга.

Однако результаты дискуссий, указывающие на связь зависимости с процессом обучения, привлекли куда меньшее внимание. В этой книге я пытаюсь синтезировать высказанные учеными идеи, проливающие свет на лечение, профилактику и политику в отношении зависимости и оборота сильнодействующих веществ. Для начала хочу подчеркнуть, что я никоим образом не хочу сказать, что биология не имеет никакого отношения к наркотической зависимости, и тем более я не хочу утверждать, будто медикаментозное лечение не является часто полезным, а иногда и просто спасительным. Я также не хочу утверждать, будто в лечении зависимостей правит бал невежество. Проблема заключается в том, что мы, игнорируя роль обучения в возникновении зависимости, пытаемся затолкать ее в категорию медицинских расстройств или в категорию нарушения морали, куда зависимость не помещается, но мы продолжаем упрямо заталкивать ее туда, удивляясь, почему круглый колышек не входит в квадратную дырку.

Наше общество плохо справляется с заболеваниями, которые переходят грань между душой и телом, медициной и просвещением, психологией и психиатрией, психиатрией и неврологией. Вместо того, чтобы разобраться с этими пограничными явлениями, мы стремимся игнорировать те аспекты расстройства, которые не соответствуют предпочтительным взглядам, то есть игнорировать сложность цельной проблемы. Вспомните хотя бы споры о том, что предпочесть в лечении депрессии – лекарства или психотерапию, или продолжающиеся дебаты о том, является ли СДВГ болезнью, или это следствие педагогической запущенности чрезмерно активных детей. Вспомните о трудностях, с которыми сталкиваются родители, не знающие куда им обращаться – к врачу, классному руководителю или психотерапевту, – когда поведение ребенка начинает мешать ему учиться. Вспомните, наконец, баталии на тему о том, существуют ли на деле психические расстройства, или они представляют собой просто обусловленные воспитанием отклонения от общепринятой культурной нормы.

Очень часто дебаты в этой области превращаются в пустые перебранки и навешивание ярлыков: мое заболевание неврологическое, а твое психиатрическое; у моего ребенка болезнь мозга, а у твоего – отставание в развитии. В применении к зависимостям слово «болезнь» само по себе определяет линию фронта и отягощено здесь слишком большим историческим и моральным грузом. Мне хотелось бы прекратить эти словопрения о языке (если вы будете утверждать, что зависимость – это расстройство обучения и болезнь, то я не стану вас поправлять, так же как я не буду против, если вы рассматриваете эти понятия как несовместимые и отдельные). Вместо этого я хочу сосредоточиться на том, как учет обучения и развития может помочь нам перестать искать квадратуру круга.

С этой точки зрения, зависимость, как шизофрения, депрессия и аутизм, имеет корни в неврологических механизмах нарушения развития. Мозг некоторых людей оказывается более уязвимым к таким нарушениям, чем мозг остальных, в результате генетической предрасположенности, которая проявляется, начиная с внутриутробного периода, а затем и в постнатальной жизни. Предрасположенность к зависимости повышает также риск возникновения других психических расстройств и расстройств, связанных с нарушением развития: приблизительно половина лиц, страдающих зависимостью, страдает также и другими заболеваниями, включая депрессию, тревожное расстройство, СДВГ, биполярное расстройство и шизофрению; в некоторых исследованиях было показано, что сопутствующие психические расстройства встречаются у 98 процентов лиц с зависимостями, а 50 процентов зависимых от одного сильнодействующего средства зависимы также и от других. Все эти предрасположенности вплетаются в опыт развития в раннем детстве, особенно если этот опыт связан с психическими травмами, и этот клубок только повышает риск. Зависимость не появляется ниоткуда; она развертывается во времени.

Как и в случаях других психиатрических расстройств, связанных с нарушением развития, зависимость сама по себе не является осознанным целенаправленным выбором. Но в большей степени, чем при таких заболеваниях, как шизофрения и аутизм, зависимости присущ выбор, который делают осознанно или подсознательно в детстве и юности при столкновении с жизненными проблемами, которые приходится каким-то образом решать. Следовательно, на возникновение зависимости сильно влияют культурные факторы и тот способ, каким индивиды воспринимают свои переживания, особенно на заре жизни. Это означает, что, хотя зависимость может нарушить способность к принятию нравственных решений, она полностью не исключает свободу воли, а уровень поражения сильно варьирует от человека к человеку, и даже в зависимости от ситуации, у одного и того же человека. В период моей зависимости я часто делала выбор – употреблять или не употреблять наркотики. Например, я никогда не делала этого в суде или в тех местах, где меня могли увидеть полицейские. Но мои ценности были искажены, тяга к наркотикам превосходила понимание необходимости учебы и сохранения семейных отношений, хотя, конечно, в обычных условиях эти последние были бы для меня безусловным приоритетом. Нельзя сказать, что я полностью утратила контроль над своим поведением, но он сильно ослаб.

Далее, как заболевание, связанное с нарушением развития, зависимость возникает на одних жизненных этапах с большей вероятностью, чем на других. Действительно, тесная корреляция между ключевым периодом развития и созревания мозга и моментом появления симптомов является определяющей характеристикой заболеваний, связанных с нарушением развития. Например, шизофрения впервые манифестирует в конце второго – в начале третьего десятилетия жизни; средний возраст наступления аутизма приходится на раннее детство, а депрессия, в типичных случаях, развивается в начале четвертого десятилетия жизни.

Период максимального риска развития наркотической зависимости приходится на подростковый и юношеский возраст, потому что именно в это время происходит подготовка мозга к развитию взрослой сексуальности и представлений об ответственности. Именно в этом возрасте развиваются механизмы решения жизненных проблем, которые будут служить человеку до конца жизни. Например, риск возникновения алкоголизма у лиц, начавших пить в возрасте 14 лет и младше, составляет около 50 процентов, но у людей, начавших пить в возрасте 21 года или старше, этот показатель падает до 9 процентов. Риск быстрого развития болезненного пристрастия к марихуане, кокаину, опиатам и седуксену в два-четыре раза выше у тех, кто начинает принимать их в возрасте от 11 до 17 лет, чем у тех, кто начинает принимать их в возрасте старше 18 лет. Если вам удалось проскочить юность и не стать зависимым, то шансы стать таковым позже, конечно, не равны нулю, но значительно снижаются.

Таким образом, зависимость – это попытка решения жизненных проблем, которая становится дезадаптивной, если зависимое поведение продолжает сохраняться, невзирая на свои неблагоприятные последствия. Такое сохранение вредоносного поведения объясняется тем, что пониженная пластичность нейронных связей делает поведение весьма устойчивым в отношении к изменениям. Пластичность – это способность мозга к обучению, то есть к изменениям в ответ на впечатления жизненного опыта. Снижение пластичности означает, что поражена способность к обучению, то есть какой-то паттерн поведения заучивается один раз и практически не может измениться, так как отвечающие за поведение нейроны обладают теперь пониженной пластичностью.

Способность к такой фиксации обучения является функцией мотивационной системы головного мозга, которая призвана способствовать выживанию и размножению. Сильные влечения, порождаемые этой системой, могут быть полезны, когда они стимулируют упорство в любви, работе и исполнении родительских обязанностей. Однако сопротивление этой системы к изменениям становится помехой, когда упорство касается приема наркотиков, способного нанести человеку вред.

Более того, в отличие от обычных форм обучения, болезненное пристрастие или зависимость создает препятствие к осуществлению мозговых процессов, участвующих в принятии решений и формировании мотиваций, изменяя эмоциональную окраску возможных решений. Зависимость нарушает способы, какими мозг решает, что для него ценно, например, человеку может показаться, что кокаин важнее обучения в колледже. Такое происходит либо вследствие того, что сами наркотики вызывают соответствующие изменения в биохимии мозга и синаптических связях в нейронных сетях, либо вследствие того, что эти системы от рождения уязвимы и восприимчивы к таким нарушениям под влиянием определенных внешних сигналов, то есть в результате сочетания обоих процессов. Это очень сложная система, но ее можно понять, если проследить за цепью процессов, развертывающихся на фоне развития.

Это моя фотография, сделанная в тот день, когда я пришла на курс реабилитации, – 11 августа 1988 года. Зрачки настолько широкие от абстиненции, что мои голубые глаза кажутся черными, но из-за худобы они стали сильно запавшими. Корни отбеленных волос черные, а сами волосы висят неопрятными космами. Видны проплешины в тех местах, где я выдирала волосы, находясь под воздействием кокса. Нос выглядит так, словно меня ударили по нему кулаком, он безобразно распух по неведомой мне причине – все наркотики я тогда вводила внутривенно, а не нюхала. Я улыбаюсь, но вид у меня скованный и настороженный. Я настолько хрупка, что выгляжу старухой; глядя на эту фотографию, вы ни за что бы не подумали, что мне всего двадцать лет. Под кожей видны пучки мышц шеи и ключица. Рука покрыта длинными красными полосами – следами инъекций. Даже сейчас, двадцать шесть лет спустя, если приглядеться, то можно заметить следы тех шрамов.

Мне больно смотреть на эту фотографию и писать о ней, в особенности потому что я держу ее в коробке с другими снимками, на которых запечатлены более радостные моменты моей жизни. Для того, чтобы найти эту старую карточку, мне пришлось просмотреть фотографии, сделанные, когда я была девочкой и училась в школе. Меня не покидало безмерное удивление: как я могла дойти до такого ужасающего состояния и, самое главное, как сумела выйти из него? Где в моем теле гнездились семена будущей зависимости? Для того чтобы разобраться в этом, мне пришлось основательно порыться в истории моего развития.