Жизнь и ее суррогаты. Как формируются зависимости. Введение (Майа Шалавиц, 2016)

Введение

Я лежу в длинной металлической трубе магнитно-резонансного томографа и стараюсь не думать о гробах и завалах после землетрясений. На животе у меня лежит резиновая груша, которую мне следует сжать, если мною овладеет паника. По этому сигналу меня немедленно извлекут из похожей на пончик гигантской машины, в отверстие которого вставлена моя голова. Укладываясь на тележку, на которой меня вкатили в аппарат, я, против воли, вспомнила о тележках, на которых в моргах вкатывают трупы в отсеки холодильника. В мои уши вставлены заглушки, но я все равно слышу равномерный рокот машины и, время от времени, попискивание датчиков. Эти звуки буквально оглушают меня. Я страдаю клаустрофобией и не терплю громких звуков, и пытаюсь поэтому сосредоточиться на дыхании. Одна из целей исследования – проверить мою способность подавлять инстинктивные побуждения, но мне требуются все мои силы, чтобы не надавить на грушу – лишь бы только выбраться отсюда.

Исследование я прохожу не по назначению врача, а по собственному желанию. Мне хочется лучше понять природу лекарственной зависимости – я хочу объяснить историю моей зависимости и понять, что она означает в более общем плане. Как я, «одаренная» девочка, студентка университета из Лиги Плюща, дошла до того, что внутривенно вводила себе кокаин и героин до сорока раз в день? Как я смогла освободиться от этой пагубы в двадцать три года, в отличие от тех, кому потребовалось куда больше времени, или от тех, кто сдался и поплыл по течению? Более важным, однако, мне представлялся вопрос о том, как одни попадают на крючок, а другие – нет, почему одни выздоравливают, а другие – нет? Как может общество справиться с проблемой зависимости? Лежа в чреве аппарата МРТ, я вспоминаю последние дни моей зависимости, тот ужасный период в 1988 году, когда все свое время я посвящала либо потреблению, либо продаже, либо покупке зелья. Я пыталась понять, что тогда изменилось, а что осталось прежним в моей психике.

Мне было грустно сознавать, что если бы я уснула в 1988 году и каким-то образом пробудилась в году 2015, то не заметила бы никакой разницы в отношении общества и его лидеров к проблеме зависимости. Нет, конечно, за это время в четырех штатах и в Вашингтоне (округ Колумбия) была легализована свободная торговля марихуаной. Это, конечно, произвело бы неизгладимое впечатление на тех, кто помнил годы, когда главным принципом было: «Просто скажи «нет!». Да, проблема зависимости снова находится в центре внимания СМИ, но теперь главный предмет этого интереса не наркотики, а зависимость от интернета, секса, еды, азартных игр, наряду с громкими скандалами в связи с передозировками официальных лекарств (как правило, у знаменитостей). Передозировка теперь – главная причина смерти, обогнавшая по статистике даже число смертей от дорожно-транспортных происшествий.

Действительно, сегодня насчитывается больше, чем когда-либо, людей, считающих себя зависимыми или прошедших период зависимости в прошлом; согласно исследованию, проведенному в 2012 году, один из десяти взрослых американцев – более двадцати трех миллионов человек – утверждал, что какое-то время страдал наркотической или алкогольной зависимостью. Еще двадцать три миллиона человек страдают от употребления других биологически активных субстанций. При этом здесь не учитываются миллионы людей, считающих себя зависимыми от секса, азартных игр или интернета, не говоря уже о пищевой зависимости. В 2013 году Американская медицинская ассоциация объявила, что ожирение, подобно лекарственной зависимости, есть заболевание, и теперь мы можем относить одного из трех американцев к зависимым лишь на основании его индекса массы тела.

В то же время Большая Фармацевтика, Большая Еда, Большой Табак, Большой Алкоголь и Большой Бизнес вообще очень хорошо понимают, что такое зависимость, и научились превосходно ею манипулировать. В отличие от них, большая часть американского общества, включая многих людей, страдающих зависимостью, и их семьи, до сих пор не научились этому искусству. Находясь в плену устаревших идей, из которых многие не изменились с приснопамятных времен сухого закона, мы продолжаем вязнуть в набивших оскомину дебатах и пропагандировать карательные методы решения проблемы. Но дальше так продолжаться не может, нам пора остановиться.

Я предлагаю новый взгляд, который поможет преодолеть сложившийся застой и указать путь к прогрессивному лечению, профилактике и другим способам борьбы с зависимым поведением. Как будет показано в книге, зависимость – это не грех и не осознанный выбор. Но она и не хроническое, прогрессирующее заболевание мозга, наподобие болезни Альцгеймера. Зависимость – это нарушение развития, проблема, имеющая отношение к его временным параметрам и обучению, более схожая с аутизмом, дефицитом внимания с гиперактивностью и дислексией, нежели с корью или раком. Это с очевидностью следует из многочисленных научных данных и жизненного опыта людей, переживших лекарственную и наркотическую зависимость.

Подобно аутизму, зависимость связана с трудностями общения; подобно синдрому дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), зависимость можно перерасти в поразительно высоком проценте случаев. Более того, как и другие нарушения развития, зависимость может сочетаться с недюжинными талантами и преимуществами, а не только с дефицитами. Например, люди, страдавшие СДВГ, часто становятся талантливыми предпринимателями или учеными, в то время как лица, страдающие аутизмом, часто достигают больших успехов в музыке, живописи, математике и программировании. При дислексии совершенствуется зрительная обработка сочетаний геометрических форм, что очень полезно, в частности, в математике. Зависимость часто сочетается с увлеченностью, а это залог успеха, если направить ее в полезное русло. Некоторые ученые полагают, что «нетривиальный» взгляд на мир людей, употребляющих нелегальные субстанции, сочетается с повышенной способностью к творчеству. При всех этих заболеваниях и нарушениях представляются размытыми границы между нормой и патологией.

Конечно, в некоторых отношениях зависимость сильно отличается от других нарушений развития, и в первую очередь это объясняется осознанным, неоднократно повторяющимся выбором – выбором употребления запрещенных лекарственных и токсических средств, каковое считается в обществе аморальным и безнравственным. Важную роль в развитии зависимостей играют перенесенные в раннем детстве психические травмы, чего нельзя сказать, например, об аутизме, где травмы не играют никакой роли. Эта разница маскирует важное сходство – при зависимости и аутизме имеет место поведение, направленное на преодоление жизненной ситуации, что толкуют как источник болезни, а не как попытку отыскать решение проблемы. В самом деле, дети, на которых с рождения обращают мало внимания, ведут себя как аутисты, например, они постоянно раскачиваются, чтобы успокоить или, наоборот, взбодрить себя. Дети, с которыми плохо обращаются, часто демонстрируют поведение, характерное для СДВГ, проявляя повышенную бдительность к таким звукам, как грохот захлопнутой двери.

При всех этих нарушениях настороженное или разрушительное поведение, состоящее из повторяющихся элементов, не является первичной проблемой. Это всего лишь приспособительные механизмы, попытка справиться с окружением, которое часто воспринимается как угрожающее и подавляющее. Точно так же поведение при лекарственной зависимости очень часто представляет собой поиск безопасности, а не попытку бунта или эгоистического ухода в себя (такое обвинение прежде часто высказывалось и в отношении детей, страдающих аутизмом). Читая книгу, вы увидите, как неверная интерпретация попыток самозащиты как явлений гедонистических, эгоистических и даже «безумных» накладывает на людей, страдающих нарушениями развития, включая и зависимости, позорное клеймо, а в результате лишь усугубляет расстройство, а не помогает его преодолеть.

Критически важно то, что зависимость возникает не просто от употребления тех или иных субстанций; не является она и неизбежным следствием определенного личностного или наследственного фона, хотя, конечно, и эти факторы играют определенную роль. Зависимость – это усвоенное в процессе обучения соотношение между временем и способом употребления наркотических или иных субстанций и предрасположенностью личности, культурным и физическим окружением, а также социальными и эмоциональными потребностями. Очень важна также стадия созревания головного мозга. Зависимость редко развивается у людей, впервые попробовавших наркотики в возрасте старше двадцати пяти лет; зависимость уходит – с лечением или без него – в середине третьего десятка, когда мозг становится полностью зрелым. В самом деле, в 90 процентах случаев зависимости употребление наркотиков начинается в юности, а заканчивается в возрасте около тридцати лет.

Понимание зависимости как нарушения развития имеет далеко идущие последствия. Во-первых, если зависимость является следствием нарушения процесса обучения, то понятно, что война с наркотиками абсолютно бессмысленна. Удивительно, но лишь 10–20 процентов тех, кто пробует даже такие «тяжелые» наркотики, как героин, кристаллический кокаин и метамфетамин, становятся по-настоящему зависимыми. И эта группа, в которой очень высок процент детских психических травм и фоновых душевных расстройств, всегда найдет способ навязчивого и противозаконного самолечения, какую бы борьбу с наркотиками мы ни вели. В таком контексте представляется, что попытка покончить с зависимостями путем запрета тех или иных активных субстанций сродни попытке остановить навязчивое мытье рук с помощью запрета – одного за другим – разных сортов мыла. Можно заставить людей, находящихся в тисках зависимости, употреблять более или менее вредные субстанции, но это не позволит решить реальную проблему.

Во-вторых, если принять, что зависимость – это расстройство, связанное с обучением, то получится, что это не всегда пожизненное расстройство, требующее пожизненного же лечения и наклеивания ярлыков: исследования показывают, что в большинстве случаев кокаиновая, алкогольная, медикаментозная и гашишная зависимость проходит до тридцати лет без лечения. Точно так же от одной трети до половины детей, которым ставили диагноз СДВГ, выздоравливают, становясь взрослыми, и исход не зависит от того, получали они лечение или нет. Конечно, выздоровление имеет место не всегда, и это оказывает большое негативное влияние на качество их жизни. И, наконец, взгляд с точки зрения обучения позволяет понять суть и других расстройств – от тревожности до шизофрении, от биполярного расстройства до депрессии, – которые часто предшествуют возникновению зависимостей и которые можно лечить такими же способами.

Книга «Несломанный мозг», бросая вызов как идее о «сломанном мозге» страдающих зависимостями, так и идее о «личности, склонной к зависимости», предлагает новое мышление в отношении наркотиков, потребности в них и побуждениям к их употреблению, каковые проявляются как в крайних формах (инъекции тяжелых наркотиков), так и в менее экстравагантных формах (нарушения пищевого поведения).

Пока я жду, когда машина оценит структуру мягких тканей под крышей моего черепа, я не могу удержаться от размышлений об органе, который ученые считают самым сложным объектом вселенной. Я знаю, что весь наш опыт, все наши впечатления и переживания каким-то образом записаны в нашем мозге. Где-то, в прихотливо изогнутых складках пульсирующей поверхности моего мозга, должно храниться эхо всего, что я когда-то усвоила, независимо от того, помню я об этом или нет, где хранятся все когда-либо сделанные мною осознанные и неосознанные выборы.

Где-то в моем мозге находятся нейронные структуры, поставившие меня на грань высокого риска возникновения зависимости задолго до того, как я впервые приняла наркотик; здесь же остаются биохимические изменения, вызванные приемом психоактивных средств. Все, что я из себя представляю, все, чем я была в любой момент времени в прошлом, записано здесь электрическим, химическим или структурным языком: не только зависимость, от которой я избавилась двадцать пять лет назад, но и весь опыт нескольких десятилетий жизни.

Я надеюсь, что магнитно-резонансная томография поможет мне наглядно подтвердить роль обучения в расстройстве, связанном с наркотической зависимостью. После нескольких десятилетий чтения книг, написания статей и книг о зависимости, после сотен интервью со специалистами и многочисленных бесед с зависимыми – бывшими и настоящими, я убедилась в том, что обучение является ключом к эффективному лечению, профилактике и закреплению результатов. Ученые, в большинстве своем, давно – в отличие от общества – поняли, что обучение играет важнейшую роль в развитии зависимостей. Хотя, возможно, общество просто не видит путей практического приложения такого понимания к реальному решению проблемы зависимостей. Однако попытка понять природу зависимости без признания роли обучения – это все равно, что анализировать песни или симфонии без знания теории музыки: вы, конечно, сможете интуитивно отличить фальшь от красивого звука, но вы не разберетесь в глубинной структуре, которая предопределяет форму и порождает гармонию.

За неспособность понять истинную природу зависимости приходится платить непомерно дорогую цену. Эта неспособность мешает нам эффективно исследовать все проблемы, связанные с наркотическими зависимостями и касающиеся лечения, профилактики и закрепления результатов. Она хоронит необходимость индивидуального подхода. Кроме того, эта неспособность приводит к тому, что все дебаты относительно зависимости сводятся к обмену стерильными, бессмысленными и отвлеченными аргументами о том, является ли зависимость преступлением или болезнью. Далее, неверная трактовка зависимости превращает политику в отношении наркотической зависимости в орудие политиканства и расовых игр, так как наша бесполезная и бессмысленная тактика приводит в отчаяние пораженных зависимостью людей и их семьи. Научные исследования же показывают, что зависимости являются расстройствами с очень высокими шансами на выздоровление; их прогноз отнюдь не так отвратителен, как полагали и полагают очень многие.

Зависимость возникает не оттого, что кто-то взял и просто начал регулярно принимать некую субстанцию. Зависимость – это результат процесса обучения, история которого коренится в индивидуальном, социальном и культурном развитии личности. Мы считаем, что зависимость – это простое заболевание мозга или следствие криминального поведения, потому что не понимаем историю ее развития и то, как прихотливо и разнообразно она развивается, создавая цепочки проблем, которые кажутся одинаковыми только при поверхностном взгляде. Понимание роли обучения позволяет высветить проблему и увидеть, что происходит на самом деле, а значит, показывает и то, что надо делать.

При правильном подходе мы поймем, что мозг зависимого человека отнюдь не сокрушен – просто он претерпел несколько иное развитие, нежели мозг здорового человека. Подобно СДВГ и аутизму, зависимость – это то, что можно назвать различием программ, а не разрушением мозговой ткани, хотя, конечно, высокие дозы некоторых психоактивных веществ могут разрушать клетки головного мозга. Подобно многим вещам, которые усваиваются в процессе обучения, зависимость может со временем прочно запечатлеться в психике, но, тем не менее, как это бывает с любой привычкой, с течением времени шансы на избавление от нее значительно повышаются, а не снижаются, как думают многие. Это мнимый парадокс легко разрешается, если посмотреть на наркотическую зависимость как на нарушения развития, проявления которых меняются с возрастом.

Более того, из педагогики известно, что к обучению практически невозможно принудить, в особенности если для этого приходится преодолевать ставшее привычным поведение. Б. Ф. Скиннер писал: «Наказанный человек не становится более склонным к изменению наказуемого поведения; он старается научиться тому, как избежать наказания». Страх и угроза наказания буквально высасывают энергию из областей мозга, отвечающих за самоконтроль и абстрактное мышление, а это как раз противоположное тому, чего вы хотите добиться, когда пытаетесь научить человека новым способам мышления и новому образу действий. Добиться изменений в поведении намного легче, если воспользоваться методом социальной поддержки, сочувствием и позитивными стимулами, как это показывают и доказывают многочисленные – к сожалению, недооцененные обществом – научные исследования. Неизбежное следствие такого невежества – попытки повлиять на зависимости с помощью полиции и уголовного законодательства.

И, наконец, подтверждение роли обучения и развития в возникновении зависимости означает, что в этот процесс, в отличие от многих психических расстройств, вплетены культурные, социальные и психологические факторы. Если потянуть только за одну ниточку, то все запутывается, и вся идея превращается в неразрешимый клубок. Назовите зависимость чисто биологическим, чисто психологическим, чисто социальным или чисто культурным феноменом, и вы потеряете всякую надежду понять, что это такое. Включение в проблему важности обучения, контекста и развития сделает ее более понятной и, в принципе, разрешимой.

Рассмотрение зависимости как расстройства обучения позволит нам ответить на многие трудные вопросы: почему зависимые могут делать очевидно свободный выбор, скрывать свое пристрастие и планировать свое патологическое поведение, но при этом не могут покончить с привычкой, которая приносит намного больше вреда, чем пользы. Привлечение идеи о роли обучения позволит объяснить, почему культурные тренды и наследственность могут вместе оказывать такое большое влияние и почему зависимое поведение отличается таким большим разнообразием. Далее, такой подход поможет понять, почему сильное положительное влияние на выздоровление оказывает труд и социальная поддержка. Эти факторы оказываются при зависимости более действенными, чем при телесных заболеваниях. К сожалению, рак редко проходит оттого, что его жертва влюбляется и женится, но вот алкоголизм в этой ситуации часто отступает.

В остальных главах книги мы посмотрим, насколько глубоко внедрено обучение в каждый аспект зависимости – начиная с молекулярных изменений мозга, происходящих под влиянием разных средств, способа их введения и личного опыта, и заканчивая взаимодействием психоактивных веществ с индивидуальными особенностями, памятью, личностными, семейными, культурными и историческими обстоятельствами. Используя мой собственный опыт в качестве модельного случая, я покажу, как одна зависимость развивается по своему пути, в то время как другая выбирает совершенно иной маршрут. Конечно, мою историю нельзя считать вполне обычной, но ее частные эпизоды иллюстрируют универсальную роль обучения в процессе формирования зависимости и показывают, почему уникальная природа каждого случая важна для понимания общей проблемы.

Мы увидим также, что зависимость поражает специфический тип обучения, в который вовлечены древние проекционные пути мозга, обеспечивающие примитивное выживание и размножение. Эти задачи, являясь фундаментальными для любого биологического организма, порождают высокомотивированное поведение. При голодании, при уходе за ребенком, в любви человек проявляет невиданное упорство, часто невзирая на негативные последствия. А это и есть суть зависимого поведения – это не «жучок», а незаменимая часть программы, как говорят специалисты по программированию. Наверное, любой человек ощущает разницу между жизнью и смертью, между успехом и неудачей. Однако, когда проводящие пути мозга, отвечающие за пищевое поведение, социальные связи, размножение и исполнение родительских обязанностей, начинают заниматься проблемами добычи и употребления наркотиков, это благословение превращается в проклятие. Любовь и зависимость являются двумя сторонами одной медали, двумя альтернативами использования одних и тех же мозговых механизмов, и поэтому для выздоровления так важны забота и привязанность.

Мир, наконец, начинает осознавать, что карательный американский подход к борьбе с зависимостями, господствовавший на протяжении последнего столетия, себя не оправдал. Для того чтобы преодолеть этот подход, необходимо новое понимание сути и природы расстройства, необходимо по-новому взглянуть на его связь с вредными субстанциями и другими формами патологического поведения. Только поняв, что является зависимостью, мы начнем находить более адекватные способы ее преодоления. Только поняв зависимого человека как личность и обходясь с ним с подлинным сочувствием, мы сможем отыскать лучшие и намного более эффективные способы уменьшить вред от употребления нелегальных психоактивных веществ.

Я лежу в катушке аппарата, и в голове моей вдруг начинает звучать песня «Как я сюда попал?». Это тайна любого зависимого человека, и для того, чтобы ее раскрыть, нам нужно взглянуть на проблему изнутри и внимательно присмотреться к ее частностям.