Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия. Раздел IV. Климакс ( Коллектив авторов)

Глава 1. Причины наступления климакса

Климакс – проявление общего механизма старения. Старение генетически запрограммировано, в целом оно представляет собой разрушительный процесс, нарушающий деятельность клеток и систем организма, который в конечном итоге приводит к неполноценности всех его функций.

Организм начинает стареть с момента его зарождения: в нем происходят постоянные динамические изменения.

Одни изменения происходят быстро, другие – медленно, их можно обнаружить только через несколько дней, месяцев, лет.

На протяжении всей своей жизни организм тесно контактирует с постоянно меняющейся окружающей его внешней средой. Чтобы соответствовать этим изменениям, как-то к ним приспособиться, организм изменяется сам. Но изменения эти не должны выходить за определенные «рамки».

Постоянство внутренней среды организма, колеблющееся в определенных «границах», для каждого человека и для каждого возрастного периода – свое, и оно называется гомеостазом. Благодаря гомеостазу организм сохраняет свою жизнедеятельность, но тем не менее изменяется, переходя из одного возраста в другой, от одного этапа развития – к другому. Гомеостаз способствует устранению чрезмерных сдвигов в организме (которыми, по сути, являются все болезни) и даже предупреждает эти «аномальные сдвиги».

Чтобы жизнедеятельность организма не нарушалась, необходимо, например, поддерживать температуру тела на одном уровне, определенное осмотическое давление крови и тканевой жидкости, определенный уровень артериального и венозного давления крови, постоянную концентрацию ионов водорода (создающую определенный уровень кислотности) и тот или иной уровень обмена веществ.

Любое воздействие внешней среды может быть толчком к тому, что организм выйдет из «рамок» гомеостаза.

Состояние внутренней устойчивости организма возникло и закрепилось в процессе эволюции, оно позволяет организму, сохраняя себя, адаптироваться к условиям окружающей среды.

В процессе старения ослабляются механизмы регуляции. Стареющий организм, в противоположность основному свойству молодого организма восстанавливать нарушенный гомеостаз, характеризуется постепенной потерей постоянства своей внутренней среды, разбалансировкой всех своих систем, неадекватной (более сильной) реакцией на изменения внешней среды.

Старение – постепенно повышающаяся чувствительность организма к воздействию различных факторов – внутренних и внешних, – приводящая к нарушению гомеостаза и в результате – к понижению жизнеспособности индивида. Устойчивость организма осуществляется в основном механизмом обратной связи через гипоталамус. Именно в нем происходит взаимодействие, с одной стороны, с высшими отделами центральной нервной системы, с корой головного мозга, с другой стороны (через гипофиз) – с нижележащими отделами эндокринных желез, внутренними органами.

В течение всей жизни (с зарождения) происходит постепенное усиление деятельности гипоталамуса, который сначала стимулирует развитие органов и систем (в том числе и половое развитие девочки), а затем способствует нарушению их деятельности и угасанию. То есть один и тот же механизм и включает, и выключает половую деятельность организма (как и другие функции).

В климактерическом периоде происходит усиление активности гипоталамуса, а значит, и стимуляция им гипофиза (гонадотропных гормонов), а гипофиз стимулирует выработку эстрогенов в яичниках. Но все звенья этой системы (и гипоталамус, и гипофиз, и яичники) уже плохо реагируют в климактерическом возрасте.

Регрессивные (т. е. атрофические) процессы в яичниках женщины уже появляются с тридцати лет. Это склеротические изменения в самих яичниках и питающих их сосудах; сами яичники при этом уменьшены в размерах (в 30–40 лет масса яичника – 9,3 г; в 41–50 лет – 6,6 г; в 51–60 лет – 4,96 г; в 61–70 лет – 4 г); начинаются изменения и в структуре яичников: с возрастом уменьшается количество фолликулов (18–25 лет – 150 000 фолликулов; в 40–44 года – 8000–9000 фолликулов); истощается и сморщивается корковый слой яичника, содержащий фолликулы, и увеличивается количество соединительной ткани. Уменьшается число рецепторов к гормонам. Организм в этом возрасте начинает вырабатывать антитела к половым гормонам и к самим яичникам (органные антитела), которые также повреждают яичники и связывают (инактивируют) половые гормоны.

Поэтому, несмотря на повышенную стимуляцию гипоталамусом через гипофиз (в климактерическом периоде ФСГ гипофиза у женщин увеличивается в 1,5–3 раза по сравнению с молодым возрастом), активную реакцию с усиленным повышением эстрогенов яичники не дают, но и овуляции не происходит, и нет желтого тела.

Деятельность яичников бесконечно усиливается, не имея возможности затормозиться. В конечном итоге в яичниках развивается более или менее выраженный склеро-поликистозный процесс (большое количество маленьких кист на яичнике – это много фолликулов, которые не могут дозреть и лопнуть), а в матке разрастается слизистая оболочка (при патологическом течении климакса она дорастает до гиперплазии эндометрия).

В молодом возрасте гипоталамус по системе отрицательной обратной связи через гипофиз тормозит образование эстрогенов во второй фазе цикла, а также возрастающее количество гормона желтого тела (прогестерона) противодействует влиянию эстрогенов. Тем самым предупреждается излишнее разрастание и гиперплазия эндометрия и происходят его секреторные превращения, созревание с последующим отторжением в очередную менструацию.

Нарушения (задержки и нерегулярность) менструального цикла и излишнее разрастание недозрелой слизистой оболочки матки в климактерическом периоде происходят не столько и не только из-за более или менее повышенного количества эстрогенов, сколько из-за длительности их воздействия.

Основной фактор – это именно длительность и непрерывность воздействия эстрогенов при абсолютном или относительном недостатке прогестерона.

Задержки менструаций и при нормальном, и при патологическом климактерии происходят именно из-за неснижающегося уровня эстрогенов и отсутствия овуляции. Но слизистая матки рано или поздно все равно отторгается из-за развития в ней дистрофических процессов, после задержки происходит «менструация» в виде более или менее обильного кровотечения. Количество теряемой крови зависит от уровня эстрогенов и толщины наросшего слоя слизистой, а также от индивидуальных способностей к сокращению у матки и свертывающей системы крови.

При нормальном (физиологическом) течении климактерического периода атрофические процессы в яичниках и их угасание соответствуют возрасту, и потому в ответ на сильную стимуляцию гипофизом (от гипоталамуса) такие яичники неспособны ответить «подобающим» образом. В конечном итоге происходит постепенное угасание функции: «месячные» становятся все реже, скуднее, пока совсем не прекращаются. У некоторых женщин (редко) цикл может сразу резко оборваться, но чаще все-таки 3–5—7 менструаций (или более) периодически приходят, но все менее обильные и все более редкие. Это не беспокоит женщину и не нарушает общего состояния ее здоровья.

При патологическом течении климакса возможны 2 варианта развития.

В первом случае сохраняется или даже повышается чувствительность яичников к воздействию ФСГ. Поэтому в ответ на сильную стимуляцию со стороны гипоталамуса и ФСГ гипофиза яичники начинают усиленно выделять свои гормоны – эстрогены. Но овуляция все равно не наступает, гипоталамус также не может дать отрицательную обратную реакцию, т. е. не может начать вырабатывать тормозящие гипофиз факторы в ответ на резкое повышение уровня эстрогенов (как в молодом возрасте). Поэтому в ответ на высокое количество эстрогенов и длительное, беспрерывное их воздействие в матке происходит разрастание слизистой – гиперплазия эндометрия.

Возможны различные формы гиперплазии эндометрия, в зависимости от состава клеток: железистые (63,9 %), железисто-кистозные (9,8 %), смешанные формы.

Железистая и железисто-кистозная гиперплазии эндометрия в рак переходят редко, но они являются фоном для развития атипичной гиперплазии эндометрия, а эта форма уже является предраковым заболеванием.

Врачи считают, что длительно текущие, особенно в предклимактерическом и климактерическом периодах, кровотечения (даже необильные) вызывают реальную угрозу предраковых изменений эндометрия и развития рака матки. Кроме того, кровотечения при гиперплазии эндометрия бывают очень обильными и уже поэтому сами по себе также угрожают здоровью и жизни женщины.

Второй вариант развития патологического климакса бывает при быстро наступающей недостаточности яичников (быстро снижающемся уровне эстрогенов) и дизрегуляции работы гипоталамуса, при этом развивается климактерический синдром, проявляющийся целым набором симптомов, главными из них являются «приливы» – периодически возникающие сосудистые реакции с ощущением чувства жара в верхней половине туловища и голове. Они появляются у 70 % женщин климактерического возраста.

Причина этих изменений – резкое снижение уровня эстрогенов и нарушение равновесия вегетативной нервной системы из-за нарушений деятельности гипоталамуса. При этом нарушается обмен медиаторов вегетативной нервной системы. В частности, затрудняется переход норадреналина в адреналин, в крови накапливается норадреналин («гормон стресса»). Также снижается активность фермента холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин, который тоже накапливается в крови. Накапливается в крови и медиатор допамин. В результате расширяются кожные сосуды, а сосуды внутренних органов спазмируются, артериальное давление начинает «прыгать», появляется повышенная эмоциональная возбудимость, сердцебиение, при этом в коре головного мозга, наоборот, наблюдается усиление тормозных процессов.

Таким образом, климактерический период у женщины может пойти по трем путям:

1) нормальный физиологический путь сначала с небольшим повышением, а затем постепенным снижением эстрогенов, с постепенным урежением месячных и уменьшением их количества; при этом общее состояние здоровья почти не нарушается;

2) патологический (болезненный) вариант климакса при значительно повышенном уровне женских половых гормонов (женщина выглядит моложе своих лет) с развитием гиперпластических процессов в матке, яичниках и даже в молочных железах, с появлением более-менее обильных и (или) длительных кровотечений после задержек;

3) патологический климакс на резко сниженном уровне женских половых гормонов, называемый климактерическим синдромом, основным проявлением которого являются «приливы» (женщина при этом быстро «стареет» внешне).

«Приливы» могут быть и у женщины с первой формой патологического климакса, с гиперпластическими изменениями эндометрия и с повышенным гормональным фоном, так как главную роль в их появлении играет не столько сниженное количество эстрогенов, сколько нарушение в работе гипоталамуса как центрального регулятора функции вегетативной нервной системы и обмена веществ. Но чаще всего в практике наблюдается или то, или другое: или обильные кровотечения с гиперпластическими процессами, или климактерический синдром с «приливами».

Как будет протекать климакс у женщины, зависит от нее самой. Если нервная система уравновешена, нет тяжелых и хронических заболеваний, хорошие отношения на работе и в семье, теплая, дружеская атмосфера любви и внимания, то у такой женщины климакс будет протекать по нормальному (физиологическому) типу, с медленным и постепенным угасанием, без заметных нарушений в состоянии здоровья, без снижения трудоспособности.

Особо опасным является самый начальный период климакса, когда в ответ на стимуляцию гипоталамусом яичники начинают несколько повышать свою функцию.

В этот период физиологический климакс может перейти в патологический под влиянием чаще всего психических и физических травм, перенапряжений и переутомлений, недосыпания и недоедания, а также под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, заболеваний, интоксикаций и др. Под влиянием этих воздействий в яичниках может наступить дизрегуляция и либо патологическое, чрезмерное усиление с последующими обильными кровотечениями, либо резкое снижение гормонов на фоне дальнейшей дисфункции гипоталамуса с появлением «приливов».

Даже при нормальном течении климактерического периода у женщины все равно появляются симптомы общего характера, большинство которых характеризует старение эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной систем и ухудшение обмена веществ: нарушение ритма сна и засыпания, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность (т. е. повышенная эмоциональная возбудимость), ухудшение памяти, изменения артериального давления, нерезко выраженные изменения в сердце (кардиопатии), увеличение массы тела, изменение костной структуры. При нормальном течении климакса эти симптомы выражены умеренно, появляются постепенно, мало беспокоят женщину, и, как правило, нормализация режима работы и отдыха, прогулки, водные процедуры и фитотерапия (сборы трав) всегда помогают.

Женщинам надо обратить внимание еще на то, что в климактерическом периоде может обостряться течение имеющихся заболеваний: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, тромбофлебиты до появления трофических язв, сахарный диабет и др. Кроме того, в настоящее время вообще преобладают стертые, атипично протекающие формы заболеваний, и в климактерическом периоде стертые формы значительно чаще наблюдаются, чем в другие периоды жизни женщины. Поэтому важно отличать симптомы нормального старения от признаков патологического климакса и от заболеваний, возникающих в климактерическом периоде.

И главный критерий для женщины здесь – степень выраженности проявлений и самочувствие. То есть, как и в любые периоды своей жизни, женщина и в климактерическом периоде должна внимательно и заботливо относиться к себе, прислушиваться к своему организму, пытаться понять его и вовремя ему помочь.

Внешние признаки нормального старения – это морщины на коже лица и шеи, увеличение отложения кожного жира – появляются уже на первой стадии – в пременопаузе. Затем более выраженные общие возрастные изменения появляются в постменопаузе: на коже кистей и рук – пигментные пятна – «пятна старости», седеют и редеют волосы, ногти становятся ломкими, разрушаются зубы, ухудшаются слух и зрение. А также уменьшается мышечная сила, точность и быстрота движений (т. е. снижается и координация), снижается жизненная емкость легких, повышается чувствительность к изменениям температуры окружающей среды и перемене климата. При физиологическом климаксе эти изменения возникают и развиваются постепенно и медленно. При этом около 40–50 % женщин адаптируются к возрастным изменениям и чувствуют себя практически здоровыми.

Генетическая программа развития и старения индивидуальна. Но продолжительность жизни может повышаться, и качество жизни – тоже, если женщина будет себя беречь, прислушиваться к изменениям своего организма, вовремя обращаться к врачу, чтобы вовремя диагностировать и лечить заболевания, особенно сердечно-сосудистые и опухолевые.

Чем сложнее функция, тем быстрее происходит ее ухудшение в старости. И в большей степени нарушаются именно те функции организма, которые требуют слаженной, скоординированной деятельности нескольких органов и систем. Функциональные нарушения в коре головного мозга в климактерическом возрасте возникают в сочетании с изменением функции гипоталамуса (промежуточного мозга). Старение хорошо изучено именно на примере нервных клеток, так как нервные клетки – высокодифференцированные, не способные к делению.

В старости количество рецепторов на мембране нервных клеток уменьшается, что характерно и для яичников, это происходит и в других органах и клетках организма. Изменяется также состояние и самих оставшихся рецепторов.

Изменения происходят и в коре головного мозга, и в синусах, вегетативных ганглиях, и в периферических нервных клетках. В результате нарушается реакция этих клеток на все раздражители (в том числе и на химические вещества, лекарства), а также нарушается взаимодействие между клетками, нарушается их слаженная работа, уменьшается участие клеток в общерегуляторных реакциях. Ослабляется контроль центральной нервной системы за деятельностью клеток.

Старение нервных клеток вначале приводит к их функциональной неполноценности, а затем уже изменения в структуре и в обмене веществ заходят так далеко, что клетка в конечном итоге погибает.

Напротив, в стволе головного мозга, в гипоталамусе не выявлено уменьшения нервных клеток. В связи с этим часто женщины отмечают ухудшение памяти, нарушение ритма сна, снижение концентрации внимания, снижение работоспособности, повышенную раздражительность, дискоординацию движений (уменьшение точности движений). С возрастом женщины становятся более разговорчивы, склонны повторять сказанное несколько раз; у них неустойчивое настроение, они легкоранимы при неблагоприятных житейских и служебных ситуациях. При нормальном, физиологическом течении климакса эти симптомы (как и все остальные) появляются постепенно, медленно прогрессируют и становятся более-менее выраженными, как правило, к 50–60 годам. Но практически здоровой женщине они не мешают нормально жить и трудиться.

Нарушения в вегетативной нервной системе при физиологическом течении климакса проявляются в виде относительно редких головных болей, сердцебиения, нерезких болей в области сердца, повышения потливости, сухости во рту, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта в виде запоров либо поносов. Эти проявления могут быть не всегда, а возникать только при психическом и физическом переутомлении, переедании, систематическом недосыпании, длительном пребывании на солнце или холоде, резкой перемене климата, колебаниях влажности, температуры окружающей среды, атмосферного давления.

Вегетативная нервная система более лабильна, более подвижна, чем центральная нервная система, поэтому даже при слабых раздражителях и незначительных нагрузках у женщины тут же возникают сердцебиения, нарушения пищеварения, ухудшение мочеиспускания (по типу учащения), колебания артериального давления – то повышение, то понижение.

Все эти симптомы у практически здоровых женщин нестойкие и при устранении вызвавших их факторов либо ослабляются, либо вообще исчезают.

Если же эти симптомы приобретают стойкий характер или становятся более выраженными, то женщине надо задуматься о том, что нормальное течение климакса, возможно, перешло в патологическое, и обратиться за медицинской помощью.

Кроме того, надо помнить, что в период старения могут возникнуть такие заболевания нервной системы, как старческие психозы, шизофрения, депрессивные состояния и др.

Все эти изменения обусловлены снижением уровня женских половых гормонов, которые уравновешивают нервную систему женщины в молодом возрасте, защищают ее от стрессов.

Нарушения в сердечно-сосудистой системе в климактерическом периоде могут стать одним из основных факторов, влияющих на здоровье и продолжительность жизни женщины, здесь очень трудно разграничить возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и поражение ее при атеросклерозе. С другой стороны, возрастные изменения обмена веществ в стенке сосудов – это и есть атеросклероз.

Свойство женских гормонов положительно влиять на функцию сердечно-сосудистой системы снижается в климактерическом периоде, когда их уровень уменьшается. Женщина отмечает появление разного вида болей и неприятных ощущений в области сердца, сердцебиения, чувства тяжести и др.

Ученые доказали, что давление крови у человека от 20 лет до старости постепенно повышается (причем у женщин больше, чем у мужчин). В 60 лет давление стабилизируется, а у женщин даже немного снижается. Также из-за развития атеросклероза с возрастом сосуды становятся более упругими и жесткими, что повышает их сопротивление, а значит, и артериальное давление.

Давление в венах практически не изменяется, но структура их тоже нарушается, развиваются так называемые «расширения вен», тромбофлебиты, из-за чего могут даже появиться трофические язвы голени.

Атеросклеротические изменения затрагивают и область пучка Гиса в сердце – то место, которое является водителем ритма, поэтому с возрастом может изменяться и частота пульса – либо учащение, либо урежение, либо аритмия вообще без четкого ритма. Поэтому сердце попадает в такие условия, когда при увеличении физической нагрузки, при психическом стрессе, при перееданиях, перемене погодных условий, т. е. при тех условиях, которые легко переносятся в молодости, уже в климактерическом периоде сердце может резко нарушить свое состояние, вплоть до развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

В пременопаузе наблюдается изменение свертывающих свойств крови, умеренное повышение ее свертывания. С возрастом увеличивается активность тромбоцитов – кровяных телец, участвующих в свертывании крови, повышается внутрисосудистое фибринообразование и, кроме того, снижается способность рассасывать сгустки крови. Но этому есть противодействие – в постменопаузе в результате значительного снижения эстрогенов происходит угнетение тромбообразования и активация фибринолиза (рассасывание уже имеющихся сгустков). То есть возрастное снижение эстрогенов является генетически запрограммированным фактором, снижающим риск тромбоэмболий, а значит, инфарктов и инсультов. Этого фактора у мужчин нет.

Изменения в других эндокринных железах практически идентичны изменениям в яичниках: в начале климактерического периода наблюдается их небольшая гипертрофия (увеличение) и повышение количества выделяемых гормонов, а в постменопаузе наступает гипотрофия, т. е. уменьшение железы, снижение ее функции.

Щитовидная железа также несколько увеличивается в размерах в начале климактерического периода, а к 70–75 годам жизни женщины ее масса уменьшается на одну треть.

При нормальном течении климакса у практически здоровых женщин наблюдается легкий тиреотоксикоз (повышение деятельности щитовидной железы) в начале климактерического периода (пременопаузе). А в постменопаузе наступает гипотрофия (уменьшение размеров железы) с гипотиреозом (снижение функции щитовидной железы), причем с возрастом эти изменения прогрессируют, железа все больше уменьшается в размере, и наступает резкая недостаточность ее функции, т. е. сильно выраженный гипотиреоз. Гипотиреоз вообще относится к медленно развивающимся заболеваниям, и его проявления очень похожи на проявления старения организма: сухость кожи, ломкость ногтей и волос, ухудшение памяти и снижение работоспособности, зябкость и даже чувство озноба, слабость, сонливость. Поэтому, чтобы точно поставить диагноз, надо исследовать и функцию щитовидной железы, и функцию гипофиза – гипоталамуса: если одновременно снижено содержание гормонов щитовидной железы и ТТГ (тиреотропного гормона) гипофиза, то это признак старения организма. Если же наблюдается только снижение гормона щитовидной железы, то это – патология щитовидной железы, гипотиреоз.

В начале климактерического периода надпочечники берут на себя угасающую функцию яичников. Они тоже секретируют и женские половые гормоны, и мужские. Но больше все-таки наблюдается перевес в сторону мужских половых гормонов. Поэтому в начале климактерического периода у женщин наблюдаются так называемые вирильные симптомы (те, которые делают женщину похожей на мужчину: более низкий голос, гирсутизм (рост волос на подбородке, «усы», единичные волосы на молочных железах, повышенное оволосение рук и ног), пористость кожи лица, прыщи). Но, как и во всех остальных случаях, надпочечники истощаются, и у женщины появляются признаки недостаточности их деятельности: появляется и прогрессирует мышечная слабость, бледность и дряблость кожи, низкое артериальное давление.

В кишечнике наблюдается нарушение моторной функции, которое проявляется запорами, реже – поносами либо чередованием запоров с поносами.

Нарушения в печени также проявляются застоями – дискинезией желчных путей до образования камней в желчном пузыре и протоках. Изменения в печени – одна из причин, способствующих развитию нарушений обмена веществ и ожирению.

В почках наблюдается некоторое снижение суточного количества выделяемой мочи. Но одновременно наблюдается учащение мочеиспускания.

В костной системе с возрастом происходят значительные изменения. Уменьшается плотность и толщина костей, из-за чего даже может снижаться рост женщины.

В соединительной ткани, которой особенно богата кожа, наблюдаются следующие изменения: уменьшается ее эластичность за счет уменьшения содержания воды в волокнах, за счет повышения прочности самих коллагеновых волокон и за счет снижения процентного соотношения промежуточного вещества. В результате появляются морщины, обвисает кожа и др.

В течение самого климактерического периода медики выделяют три фазы:

1) пременопауза – период нарушения менструальной функции до последней «менструации» (менопаузы); возникает в 45–49 лет и длится от 2 до 6 лет; синдром нарушения овуляции;

2) менопауза – последняя «менструация», т. е. последнее маточное кровотечение; синдром стойкого возрастного прекращения циклической функции яичников; исчисляется через год существования стойкого прекращения кровотечений; наступает примерно в 50–55 лет;

3) постменопауза – синдром прогрессирующей атрофии гормонозависимых органов (матки, яичников, молочных желез) и возрастной эволюции организма; это период от прекращения кровотечений (менопаузы) до стойкого изменения гормональной функции яичников; продолжается 5—10 лет; с 49,5 до 60 лет.

Изменения в каждой фазе климактерия

Первая фаза климакса – пременопауза – самая первая и самая уязвимая, именно в это время нормальное течение может перейти в патологическое от различных провоцирующих факторов. Как уже было сказано, при нормальном течении климакса в этой фазе наблюдается постепенное уменьшение кровопотери при «месячных» и увеличение промежутков между ними до 40–90 дней и более до окончательной остановки (менопаузы). Иногда у женщин бывают скудные, с постепенным уменьшением количества крови до полного прекращения кровянистые выделения, но они приходят вовремя, и этот «цикл» сохраняется до менопаузы. Иногда кровянистые выделения прекращаются сразу. В любом случае, если женщина живет регулярной половой жизнью, нельзя исключать наличие беременности, и при длительных отсутствиях менструации необходимо показаться гинекологу и (или) сделать УЗИ матки. После менопаузы у женщины еще некоторое время (6—12 месяцев или более) сохраняются «скрытые циклы», т. е. хоть менструации и кончились, но ощущения, которые предшествовали и соответствовали дням менструации, остались.

Возрастная перестройка центров гипоталамуса происходит у женщин задолго до начала нарушений в менструальной функции. Уже с 35–40 лет начинаются изменения углеводного, жирового, белкового обмена, увеличение массы тела, изменения артериального давления и функции сердечно-сосудистой системы, нарушения желудочно-кишечного тракта и др., что говорит о нарушениях, возникающих в гипоталамусе.

Главное нарушение в пременопаузе в функции женских половых органов – это отсутствие овуляции и гормона желтого тела – прогестерона.

В первых циклах овуляция еще может наступать (после задержки), но прогестерона уже мало, желтое тело очень плохо работает, а потом овуляция прекращается вообще и желтое тело отсутствует.

Вторая фаза – менопауза, возраст ее наступления колеблется от 49 до 52 лет. Бывает более раннее наступление менопаузы (38–48 лет). Более позднее наступление менопаузы (старше 55 лет) не считается патологией, так как во всем мире наблюдается тенденция к увеличению возраста менопаузы и продолжительности гормональной активности женщины. Но женщины, у которых менопауза не наступает в 52–53 года, а тем более в 55 лет, составляют группу повышенного риска развития опухолевых заболеваний половых органов и подлежат наблюдению у участковых гинекологов с проведением соответствующих обследований. Прежде всего необходимо исключить опухоль яичников, затем – опухоль матки, предраковые и раковые изменения в слизистой матки. У женщин с поздним наступлением первой менструации имеется часто гипофункция яичников (сниженный гормональный фон), недоразвитые половые органы – у них и менопауза наступает раньше, так как слабые яичники раньше истощаются.

В третьей фазе климактерия – постменопаузе – появляются более выраженные возрастные изменения в половой системе, во внешнем виде женщины и во всем ее организме. Волосы на лобке редеют, кожа больших половых губ становится дряблой, стенки влагалища становятся гладкими, бледно-розовыми, а затем – белесоватыми, матка значительно уменьшается в размерах, количество слизи резко уменьшается, и она со временем вообще исчезает, шейка матки и влагалище становятся «сухими» – это признак резкого снижения и даже отсутствия эстрогенов.

Слизистая оболочка матки сначала в пременопаузе (и в самом начале постменопаузы) несколько гипертрофирована, разросшаяся, находится в стадии пролиферации (т. е. разрастания). Затем происходят постепенно гипотрофические процессы, эндометрий становится все тоньше, а затем вообще исчезает.

Молочные железы – тоже гормонально зависимые органы, в них, как и в матке, наблюдаются такие же процессы: в первую фазу цикла (эстрогеновую) – пролиферация – разрастание желез, во вторую (прогестероновую) – созревание и секреция железок (может даже появляться молозиво). Так как вторая фаза (прогестероновая) в климаксе сначала сильно угнетена, а затем вообще отсутствует, то и в молочных железах (как и в слизистой матки) прекращается процесс созревания молочных железок и усиливается вначале их пролиферация (разрастание, увеличение количества), что грозит развитием мастопатии, доброкачественными (кисты) и злокачественными опухолями в молочной железе в первую фазу климактерия. Но в постменопаузе начинается атрофический процесс, и молочные железы постепенно уменьшаются в размере, становятся дряблыми, соски бледнеют и уплощаются.

У полных женщин происходит жировое перерождение молочных желез, и размеры их даже увеличиваются.

Существенные уменьшения половых органов обычно наступают через 3–5 лет после прихода менопаузы (53–55 лет) и постепенно усиливаются, прогрессируют с увеличением возраста.

Глава 2. Влияние климакса на состояние здоровья

Климактерический синдром протекает в трех формах.

1. Типичная форма, ее главный признак – «приливы» – ощущение жара, внезапно возникающее в голове и верхней половине туловища; они могут быть единственным проявлением, но чаще сочетаются с незначительно выраженными головной болью, повышенной раздражительностью, повышенной возбудимостью, потливостью, головокружениями, сердцебиениями, болями в области сердца, тошнотой, нарушениями ритма сна.

2. Атипичная форма – возникает редко у женщин, перенесших в прошлом физические и психические травмы, инфекционные, общие и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, работу в условиях повышенных перегрузок и профессиональных вредностей. При этой форме к симптомам «типичным» добавляются нетипичные симптомы, достаточно ярко выраженные: появление бессонницы, плаксивости, ухудшение памяти, снижение работоспособности, повышение аппетита, усиление болей в сердце, появление довольно ощутимых приступов сердцебиений, частые головные боли, запоры, поносы, учащенное и болезненное мочеиспускание, зуд рук, ног и половых органов, ухудшение зрения, слуха, быстрое повышение массы тела, боли в костях, выпадение волос, пигментные пятна кожи лица, рук, груди и др. Атипичная форма климактерического синдрома может проявляться в виде:

1) климактерической кардиопатии – патологии в сердечной мышце, которую надо отличать от ишемической болезни сердца;

2) симпатоадреналовых кризов: внезапные приступы тревоги, страха смерти, сопровождающиеся ознобом, повышением артериального давления, продолжащиеся от 10 минут до одного часа, в конце приступа – слабость, обильное мочеиспускание;

3) особых форм климактерического синдрома:

– сенильные (старческие) кольпиты – воспаление влагалища с повышенным количеством выделений;

– недержание мочи, цисталгия (болезненный мочевой пузырь);

– остеопороз;

– прогрессирующее ожирение.

3. Осложненная, или сочетанная, форма возникает на фоне общих заболеваний. Она протекает на фоне:

1) гипертонической болезни;

2) ишемической болезни сердца;

3) диэнцефального синдрома (патологии гипоталамуса с нарушением обмена веществ);

4) эндокринных заболеваний (патология щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет);

5) гепатита, холецистита, дискинезий желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни;

6) аллергических заболеваний;

7) психических нарушений и заболеваний: истерии, меланхолии, мании; кроме того, дефицит эстрогенов – это значительный фактор развития маразма в старческом возрасте.

При типичной форме менопауза наступает своевременно (около 50 лет), в последующем (через 2–6 месяцев) в постменопаузе появляются типичные симптомы, которые на протяжении следующих 3–6 месяцев прогрессируют, а затем постепенно, через 15–20 месяцев, исчезают.

По числу «приливов» выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый климактерический синдром.

Легкий климактерический синдром – возникает до 10 «приливов» в сутки, общее состояние существенно не изменяется. Климактерический синдром в легкой степени возникает у 50 % женщин с климактерическим синдромом.

Средней тяжести климактерический синдром – до 10–20 «приливов» в сутки, добавляются и другие симптомы (головная боль, головокружения, нарушения памяти), т. е. ухудшается при этом уже общее состояние женщины.

Тяжелая форма характеризуется количеством «приливов» от 30 в сутки до 10–15 в час. Появляются вегетососудистые, обменные, эндокринные и трофические расстройства, и общее состояние женщины страдает очень сильно, необходимо обследование и лечение в условиях стационара.

Существует шкала оценки тяжести климактерического синдрома, разработанная С. Н. Хейфецом.

Таблица № 1

Шкала С. Н. Хейфеца для оценки тяжести климактерического синдрома

Оценка шкалы

Если при сложении всех баллов у женщины получается не более 10, то она практически здорова.

Если женщина набирает 11–20 баллов, то это легкая форма климактерического синдрома, она требует устранения провоцирующего фактора, нормализации режима сна и отдыха, питания, физической активности, прогулок на свежем воздухе, фитотерапии и др.

Если в сумме баллов 21–35, то это среднетяжелая форма, она требует обращения женщины к гинекологу и (или) терапевту и другим специалистам для обследования и проведения специфического и более серьезного лечения, возможно, включающего не только специальные средства терапевта, но и гормонотерапию, которую назначают гинекологи.

Если женщина набирает 36 баллов и более, такая форма климактерического синдрома требует, как правило, незамедлительной госпитализации, серьезного стационарного обследования и длительного лечения у специалистов.

«Приливы» могут возникать и в пременопаузе, и в постменопаузе, и через несколько лет после наступления менопаузы. Часто «приливы» приходят по ночам, но бывают и днем. Сам «прилив» продолжается от нескольких секунд до 2–3 минут и дольше. Обострение обычно наступает весной или осенью.

Дисгормональная климактерическая кардиопатия, как проявление одной из форм атипичного течения климактерического синдрома, протекает с болями в области сердца, обусловленными повреждением сердечной мышцы некоронарогенного характера, т. е. при этом нет поражения сосудов, питающих сердце, как при ишемической болезни. При этом на ЭКГ выявляются симптомы, характерные для данной формы заболевания: нарушения реполязации, автоматизма, возбудимости и проводимости сердечной мышцы.

Болезни сердечной мышцы (кардиопатия) отягощают течение климактерического синдрома и определяют его проявления: боли в области сердца, «приливы» менее выражены (не более 10 в сутки).

Боли могут быть в области верхушки сердца (под соском левой груди) и в месте расположения сердца (в центре и левой части груди), боли отдают в левую лопатку, бывают разной интенсивности (от ноющей до сильной). Примерно у трети больных дисгормональная климактерическая кардиопатия протекает в сочетании с начальными стадиями ишемической болезни сердца (сочетанные формы заболеваний).

Ишемическая болезнь сердца возникает в более позднем возрасте (51±2 года), а климактерическая кардиопатия связана с нарушениями менструального цикла (в пременопаузе или вскоре после наступления менопаузы) и появляется раньше, в 47±1,5 года.

У женщин с климактерической кардиопатией, как правило, позднее менархе (первые менструации приходят в 14,5±1,3 года), соотношение родов и абортов 1:2, большое число гинекологических заболеваний (фибромиома матки, хронические воспаления придатков, дисфункциональные маточные кровотечения и ранняя менопауза (46,5±0,46 лет).

Гормональное лечение приводит к нормализации жирового обмена и уменьшает проявления атеросклероза у больных с климактерической кардиопатией и с сочетанными формами ишемической болезни сердца. При «чистой» ишемической болезни лечение гормонами не даст абсолютно никакого положительного результата. Гормональная терапия больных климактерической каридиопатией приводит даже к обратному развитию заболевания, к уменьшению и исчезновению болей в сердце и даже к нормализации ЭКГ. Это происходит потому, что гормональное лечение (женскими половыми гормонами) приводит к снижению, по системе отрицательной обратной связи, выделения ФСГ и ЛГ гипофиза за счет тормозящего влияния на гипоталамус и таким образом ликвидирует главную причину развития климакса и его проявлений – чрезмерную активность гипоталамуса.

Лечение, которое помогает при «чистой» ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте миокарда) – препараты нитратов, блокаторы кальция и др., – совершенно неэффективно при климактерической кардиопатии.

Если женщину лечит кардиолог от стенокардии, а эффект от лечения отсутствует, хотя на ЭКГ нет признаков тяжелого нарушения питания сердца, и, кроме того, женщина видит связь с нарушением менструальной функции, она должна обязательно сообщить об этом врачу, чтобы он совместно с гинекологом обсудил вопрос лечения ее с применением гормональной терапии.

Таблица № 2

Отличия климактерической кардиопатии и ишемической болезни сердца (ИБС) (стенокардии)

Особенно резкие отличия видны на ЭКГ: при ишемической болезни сердца выявляются признаки нарушения питания сердечной мышцы, участки ишемии, чего совершенно нет при климактерической кардиопатии.

Если у женщины климактерического возраста имеющаяся ИБС плохо поддается лечению и при этом имеются симптомы климакса («приливы» и др.), то ей лучше проконсультироваться с опытным гинекологом для возможного подключения к лечению гормональных средств, так как у нее возможно наличие сочетанной патологии: и ИБС, и климактерической кардиопатии.

Симпатоадреналовые кризы, как проявление атипичного климактерического синдрома, отличаются от первичных гипоталамических нарушений, которые возникают в основном ночью у молодых женщин при сохраненном менструальном цикле.

Женщине надо также отличать гипертоническую болезнь (и ее сочетанную с климактерическим синдромом форму) от типичного климактерического синдрома. При гипертонической болезни кризы (подъемы артериального давления) возникают относительно редко, длятся по нескольку суток, в отличие от кратковременных климактерических «приливов», нарушение состояния больной происходит длительное время.

Влияние на работу щитовидной железы

Если у женщины на фоне климактерического синдрома начинает развиваться гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы), то к типичным «приливам» присоединяется частая сильная головная боль, очень быстрое нервное истощение и повышенная эмоциональность (женщина плачет, а через несколько минут может уже смеяться или наоборот). Сильная потливость почти постоянная, очень плохой сон, резко повышенный пульс на малейшую нагрузку, плохая переносимость жара. Есть характерные только для этого заболевания признаки: похудание (в отличие от типичного климакса, при котором почти всегда усиливается ожирение) и «большие глаза» на худом, с румянцем лице – это так называемый симптом Грефе, глаза как бы вылезают из орбит. У женщины с гипертиреозом влажная кожа, дрожание (тремор) рук, торопливость движений, быстрая речь, повышенная температура тела (37,0—37,4 °C) – субфебрилитет. При этом величина щитовидной железы и выраженность симптомов гипертиреоза (тиреотоксикоза) не связаны: при незначительных увеличениях щитовидной железы могут быть выраженные признаки тиреотоксикоза. И, наоборот, при сильно увеличенном зобе признаки повышенной функции могут вообще отсутствовать (эутиреоидный зоб).

При гипертиреозе появляются или становятся сильнее боли в сердце с нарушением обмена веществ и питания сердечной мышцы – и это чаще всего служит показанием для оперативного лечения тиреотоксического зоба.

При климактерических дисфункциональных маточных кровотечениях наблюдается гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз), крайним проявлением которого является мекседема – слизистый отек всего тела.

Гипотиреоз проявляется совершенно другими, прямо противоположными климаксу, симптомами старения. При присоединении гипотиреоза к климактерическому синдрому женщина как бы стареет раньше времени. Появляются сильная сухость кожи и слизистых, ломкость волос и ногтей, повышенная сонливость, вялость, апатия, слабость, низкая температура тела (36,2—36,5 °C), замедленный пульс (менее 60 ударов в минуту), депрессия, снижение физической и психической активности, зябкость, отеки кожи и слизистых, отличие которых в повышенной плотности: кожу нельзя собрать в складку. Гипотиреоз требует назначения препаратов гормонов щитовидной железы, которые пьют постоянно, но дозу корректирует врач. Все эти симптомы обусловлены тем, что щитовидная железа отвечает за уровень и силу обменных процессов, поэтому при повышении ее функции обмен веществ в организме резко повышается, что и вызывает все симптомы, а при снижении функции обмен снижается и затормаживается.

Влияние на работу поджелудочной железы

Нарушение гормональной функции поджелудочной железы – диабет. Его проявления, особенно в начальной стадии, очень схожи с проявлениями типичного климакса: слабость, быстрая утомляемость, быстрая нервная истощаемость, усиленная жажда, полиурия (повышенное отделение мочи), зуд кожи, повышенный аппетит, изменение массы тела.

Всем женщинам с проявлениями климактерического синдрома нужно в обязательном порядке сдавать кровь на сахар для исключения диабета.

Влияние на работу надпочечников

Заболевание надпочечников можно заподозрить по появлению симптомов гиперандрогении: гиперсутизм (усиление роста волос над верхней губой, на щеках, подбородке, на груди, на ногах и руках), акне (угревая сыпь), себорея (повышенная жирность волос с перхотью), увеличение клитора, гипертрофия мышц, огрубение голоса, облысение, уменьшение молочных желез. Важно, когда появляются эти симптомы. Если в детском возрасте – это АГС (адреногенитальный синдром), если в климактерическом периоде (они выражены при этом нерезко), то это показатель того, что климакс осложнился и необходима консультация эндокринолога. Если же эти симптомы появляются в любом возрасте и быстро прогрессируют, то, вероятно, это проявления опухоли надпочечников или яичников, так как источник андрогенов у женщины – это надпочечники и яичники.

Влияние на работу репродуктивных органов

Женщины также должны знать, что ряд гинекологических заболеваний ухудшает течение климактерического периода и, наслаиваясь на него, вызывает его патологическое течение (климактерический синдром либо гиперпластические процессы в матке с появлением кровотечений). Основные заболевания следующие.

1. Заболевания яичников и маточных труб:

1) кисты яичников и гормональноактивные опухоли яичников;

2) хронические сальпингиты и сальпингоофориты (воспаления придатков матки) – серозные, гнойные, чаще играют роль воспаления туберкулезной или гонорейной этиологии;

3) эндометриоз яичников и маточных труб;

4) рак яичников и маточных труб.

2. Заболевания матки и шейки матки:

1) узловатые и диффузные миомы и фибромиомы тела матки и шейки матки;

2) эндометриоз тела матки (аденомиоз) и шейки матки;

3) атипичная гиперплазия эндометрия, полипы шейки матки, тела матки.

3. Заболевания наружных половых органов и влагалища:

1) лейкоплакия, крауроз, кольпиты различной этиологии, язвенные кольпиты;

2) синдром тазовых болей.

Дистрофическое поражение наружных половых органов в климактерическом периоде у женщин носит название крауроз, возникает он достаточно часто и доставляет женщине много страданий. Он проходит в своем развитии 3 периода:

1. Отек (набухание) и покраснение кожи и слизистых больших и малых половых губ, из-за этого начинает появляться зуд, почти постоянный, он становится мучительным, появляются боли в этой области.

2. Сухость тканей. Они становятся сухими, истонченными, теряют блеск и эластичность, приобретают розовато-белесоватый цвет, иногда коричневую окраску; волосы на больших половых губах выпадают; малые половые губы атрофируются; кожа постепенно приобретает вид сморщенной папиросной бумаги.

3. Сморщивание, рубцевание и склерозирование, происходит полная атрофия наружных половых органов, уплотнение кожи, вход во влагалище вначале зияет, затем начинает сужаться до полного заращения. Больше всего при этом заболевании женщину беспокоит зуд, приводящий иногда к тяжелому неврозу.

Крауроз вульвы может сочетаться с другим заболеванием – лейкоплакией, которая характеризуется образованием белесоватых бляшек.

И крауроз, и лейкоплакия – предраковые заболевания, но частота их перехода в рак колеблется в широких пределах – от 1–2 до 91 %.

Изначальный толчок к развитию этих заболеваний – также поражение гипоталамуса, из-за чего нарушается функция яичников и коры надпочечников, а из-за этого происходит изменение рецепторов наружных половых органов, затем присоединяется инфекция.

При краурозе необходимо полноценное, витаминизированное питание, отказ от подмываний с мылом, от синтетического и шерстяного белья. Подмывания надо проводить с отваром ромашки, календулы, пищевой соды, спринцевания – с молочной кислотой, с помощью сидячих ванн с ромашкой, горячих прокладок, смоченных отваром череды, зверобоя. Используют мази с анестезином, димедролом. Вышеописанное лечение женщина может проводить самостоятельно (после осмотра у гинеколога и уточнения диагноза).

Гормональные препараты оказывают очень хороший эффект, но применять их можно только под контролем и по назначению врача-гинеколога.

При этом используются эстрогеновые препараты (эстрон, этинилэстрадиол) в определенной дозировке с постепенно уменьшающейся дозой. Препараты эстрогенов используют и местно в виде кремов и мази, тоже под контролем врача. При длительном применении эстрогенов их сочетают с мужскими гормонами (андрогенами) в сочетании 1: 10 или 1: 20 для профилактики развития гиперпластических процессов в матке, яичниках и молочных железах.

Хороший эффект оказывают и мази, содержащие гормоны надпочечников (кортикостероиды), – синалар, локакортен, фторокорт, оксикорт и др.

Глава 3. Лечение и профилактика климакса

Лечение климактерического синдрома только тогда будет эффективно, когда оно начинается с устранения провоцирующих факторов и сочетается с нормализацией сна (не менее 7–8 часов в сутки), режима труда и отдыха, исключением или хотя бы сведением к минимуму всех производственных вредностей, с постоянным лечением всех имеющихся заболеваний и наблюдением (при необходимости) у врачей соответствующего профиля.

Все симптомы климакса ухудшаются и обостряются в условиях гиподинамии. Поэтому даже непродолжительная утренняя гимнастика, пусть и в положении лежа, несомненно облегчит состояние женщины, улучшит кровообращение, облегчит переход от состояния ночного покоя к дневному бодрствованию. К любым физическим нагрузкам следует подходить с осторожностью. Если вес женщины не сильно превышает норму и она раньше занималась бегом, то необходимо это продолжать и в возрасте климакса, и в старости. Если же раньше женщина бегом не занималась, то все-таки лучше начинать с ходьбы, увеличивая расстояния, а затем и скорость ходьбы. А также если вес велик (ожирение II–III степени), т. е. превышает нормальный вес на 15–25 кг (или более), то начинать с занятий бегом нельзя: сердце просто не выдержит такую нагрузку. Чрезмерно полным женщинам надо начинать с зарядки и ходьбы, а как только вес немного нормализуется, можно начинать постепенно бегать, но под контролем частоты пульса и артериального давления. Желательно заниматься в группах здоровья (где есть специальный тренер и врач).

Не следует непосредственно перед сном напряженно работать, плотно ужинать, долго смотреть телевизор, читать. При появлении первых признаков нарушения сна следует прекращать работу за 1–2 часа до сна, погулять перед сном, принять теплую ванну (или теплый душ).

Прогулки, ходьба на свежем воздухе просто необходимы женщине всегда, а в этот период – особенно. Желательно в сутки около двух часов проводить на свежем воздухе.

Очень хороши в этом периоде водные процедуры: обтирания, обливания после физических занятий; теплый душ на воротниковую зону по утрам; ножные ванны вечером; занятия в плавательном бассейне, особенно сочетающиеся с занятиями в оздоровительной группе.

Вечером или утром неплохо принимать контрастный душ (но не перед сном) – и для закалки, и для стабилизации нервной и вегетативной систем; но при этом необходима также постепенность и последовательность: контраст (разница между прохладной и теплой водой) увеличивается медленно, на основании собственных ощущений, которые должны быть приятными; заканчивать надо вначале теплой водой; воздействие прохладной (а затем и холодной) водой должно по времени быть в два раза короче (1 минута – холодная и 2 минуты – горячая).

С приходом климакса у большинства женщин снижается либидо, или влечение к противоположному полу, поэтому женщина всячески «отклоняется» от предлагаемого мужем полового акта. Сложности здесь могут быть у женщины в следующем. Ранее было сказано, что половая жизнь в климактерическом (и в старческом) периоде может быть затруднена из-за отсутствия смазки и сужения входа, уменьшения складчатости и растяжимости влагалища.

Чем реже женщина будет жить половой жизнью, тем в большей степени и быстрее сузится влагалище и перестанет растягиваться.

Постоянные «тренировки» и смазки затормозят этот необратимый процесс и сделают половой акт более приятным.

Если же в постменопаузе появляется чрезмерное сужение и сухость, сильно затрудняющие половой акт, не поддающиеся коррекции различными мазями, то может возникнуть вопрос о гормональном лечении. Гормоны уже через 2–3 месяца могут увеличить и растяжимость влагалища, и его смазку. Но гормональное лечение назначает и контролирует только врач-гинеколог.

Если есть возможность, то неплохо проводить и сеансы общего массажа тела, по 15–20 процедур хотя бы два раза в год (весной и осенью) или хотя бы массаж головы и шеи (воротниковой области). Массаж можно делать практически всем, только в случае каких-либо заболеваний необходима консультация врача. Массаж противопоказан при онкозаболеваниях, наличии доброкачественных и злокачественных опухолей.

Правильное питание в климактерическом периоде очень важно. Вообще-то оно важно в любом периоде жизни женщины – как мера профилактики ожирения, заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, а также патологического климактерия.

А в климактерическом периоде рациональное питание – один из методов лечения. При этом необходимо соблюдать 3 фактора:

1) режим и кратность питания (питание должно быть дробным – 5–6 раз в сутки, через 3–3,5 часа);

2) рациональный выбор пищевых продуктов;

3) правильно подобранная калорийность пищи.

Одним из характерных симптомов климактерия является увеличение (или, реже, уменьшение) массы тела, поэтому диетотерапия необходима практически всем женщинам в климактерическом периоде.

В настоящее время в литературе приводятся многочисленные варианты разгрузочных диет. Выбор диеты должен быть обусловлен состоянием здоровья и наличием тех или иных заболеваний, характером ожирения, да и просто вкусами женщины: та диета, которая переносится легче и с удовольствием, быстрее приведет к успеху.

Всем женщинам в период климакса рекомендуется ограничить потребление соли (не более 1,5 г/день), сахара, жидкости (до 1–1,5 л свободной жидкости в сутки в виде чая, лучше зеленого, компотов, киселей, кисломолочных продуктов); ограничить также количество хлеба и мучных продуктов (перейти вообще на хлеб грубого помола); экстрактивных (мясных) супов – лучше овощные супы и щи; острых приправ, а также продуктов с большим количеством холестерина (шоколад, яйца, мясо гусей, уток, свинина).

Предпочтительными продуктами питания являются: сырые овощи и фрукты, отварная говядина, простокваша, творог, белковые омлеты, геркулесовая и гречневая каши.

Из рациона надо исключить торты, пирожные, сдобное тесто. Последний прием пищи в течение дня должен быть не позднее 19.00.

Целесообразно 1–2 раза в неделю проводить разгрузочные дни: кефирный – 1,5–2 л кефира в день, мясной – 400–500 г мяса плюс 200 г овощей, яблочный – 1,5–2 кг яблок несладких сортов.

Можно проводить и полное голодание – полное воздержание от пищи (или от пищи и воды) на одни сутки с постановкой клизмы в конце дня голодания – это хорошая очистка организма и замедление процессов старения. Но важно правильно проводить восстановление после голодного дня: в течение двух дней нельзя употреблять соль, белковые продукты, сахар, свежий (и тем более сдобный) хлеб, сладкие газированные напитки, жареную и острую пищу, сливочное и даже растительное масло. При постоянном режиме однодневных голоданий (один раз в неделю или один раз в две недели) организм входит в ритм очистки, и через несколько месяцев начинается неуклонное снижение веса. Здесь главное – не начать интенсивное и обильное питание после восстановления и в период восстановления.

Почти всегда у больных с типичной формой климактерического синдрома в легкой форме при помощи всех перечисленных мер удается полностью купировать синдром или облегчить его течение.

При любых формах патологического климакса необходимо принимать витамины, особенно в зимне-весенний период.

Витамин А. Гиперэстрогения (дисфункциональные маточные кровотечения с гиперплазией эндометрия и с мастопатией) требует приема витамина А, так как он уменьшает чувствительность молочной железы и половых органов к эстрогенам, является противоопухолевым, а также благотворно влияет на кожу и слизистые, повышает эластичность кожи, уменьшает сухость. Витамин А назначают по 10–15 капель на черный хлеб 2–3 раза в день в течение 15–20 дней с перерывом в 10–15 дней. При хорошей его переносимости лечение можно продлить до 6—12 месяцев. При климактерическом синдроме витамин А принимают в виде спиртового раствора под названием «Цитраль» – в этом виде он лучше действует именно на вегетативную нервную систему. «Цитраль» в виде 1 %-ного раствора принимают по 10–15 капель 1–3 раза в день в течение 2–4 недель. Если в течение этого времени улучшения нет, то дальнейший прием нецелесообразен. Если наблюдается улучшение, то «Цитраль» принимают курсами по 1–2 месяца с перерывами в 2–3 месяца.

Витамин Е. Теоретически обоснованным является использование в климактерическом периоде витамина Е, так как он усиливает действие эстрогенов и прогестерона на организм, а также активизирует ЛГ и подавляет ФСГ, т. е. ликвидирует причину климакса. Также витамин Е оказывает гипотензивное действие (снижает артериальное давление), поэтому его хорошо применять при гипертонической болезни в сочетании с другими препаратами.

Витамин Е хорошо влияет на кровообращение, укрепляя сосудистую стенку капилляров, улучшая таким образом капиллярное кровообращение и питание тканей.

Тем более надо учитывать, что содержание витамина Е в сыворотке крови в климактерическом периоде снижается почти в два раза по сравнению с нормой.

Наиболее эффективной дозой является доза витамина Е, равная 100–200 мг в сутки (максимальная – 300 мг) в течение 10–15 дней. Но может быть эффект и от 20–30 мг/сутки, поэтому дозу надо подбирать индивидуально, начиная с малых колличеств. При хорошем эффекте курсы витамина Е проводят повторно: 4–5 курсов в год. Витамин Е можно назначать тем больным, которым противопоказано назначение эстрогенов.

Можно принимать препарат «Аевит» или внутрь, или внутримышечно по 1 мл 1 раз в день от 20 до 40 инъекций при склонности к атрофическим процессам.

Учитывая весенне-осеннее сезонное обострение климактерического синдрома, с профилактической целью даже здоровым женщинам необходимо в этом периоде (после сорока лет) проводить поливитаминную терапию. Тем, кто принимает витамины А и Е отдельно, надо чередовать эти курсы с курсами поливитаминов (чтобы не было передозировки), особенно при расстройствах сна, эмоциональных и физических перегрузках – «Ундевит» по 1 драже 2–3 раза в день в течение 20–30 дней после еды, повторные курсы – через 1–2 месяца; «Декамевит» – после еды по 1 желтой и 1 оранжевой таблетке 1–2 раза в день, курсом 20 дней, через 2–3 месяца повторить (или другие поливитамины).

Витамины В и С. У пожилых людей повышается и потребность в витаминах группы В и С. Вообще пожилой организм не способен ни производить, ни накапливать витамины микрофлорой кишечника, поэтому витамин С нашему организму нужен ежедневно и в больших количествах. Сырые овощи, фрукты и зелень в сезон компенсируют его недостаток, но в зимне-весеннее время его явно недостаточно. Кроме того, в пожилом возрасте организм даже удержать витамин С может с трудом. Чтобы удержать в организме витамин С, для его усвоения необходим витамин Р – рутин. Поэтому для этого возраста очень хороши таблетки «Аскорутина» по 1–2 таблетке 2–3 раза в день, тоже курсами по 3–4 недели с перерывом.

При климактерической кардиопатии необходимы: витамины Е, А, С, а также витамины группы В (В₁, В₂, В₆). Витамины группы В необходимы для нормального функционирования нервной системы, участвуют в окислительно-восстановительных реакциях организма, улучшают функцию ферментов, а также витамин В₁ участвует еще и в обмене эстрогенов.

Витамин В₁ принимают по 10–12 мг ежедневно в течение 2–3 недель.

Витамин С поддерживает функцию желтого тела, коры надпочечников, можно принимать его в драже по 100–600 мг в день в течение 2–3 недель.

Женщинам после тридцати лет уже необходимо принимать курсами препараты кальция с профилактической целью, особенно находящимся в группе риска по остеопорозу (у кого в семье были случаи остеопороза или переломов в пожилом возрасте, у кого роды были «подряд» или имелись какие-то длительные хронические заболевания, эндокринные нарушения, операции, кровотечения, тяжелая работа или работа в Заполярье и др.). Кальция необходимо от 1000 до 1500 мг в день (т. е. 1–1,5 г).

Но надо знать, что есть разные химические формы кальция, и поэтому усвоение его в организме, а значит, и эффективность – различны. Большинство грамотных врачей уже перестали рекомендовать глюконат кальция из-за его низкой усвояемости. Пока не было эффективных пищевых добавок, очень хорошо действовала на организм яичная скорлупа в растолченном виде. Курс лечения кальцием длительный – 2–3 месяца.

Витамин D. Параллельно со скорлупой надо употреблять витамин D, который необходим для усвоения кальция. Летом витамин D вырабатывается в коже под действием лучей ультрафиолета.

Кальций. В настоящее время появились отличные пищевые добавки, содержащие химически активный, легкоусваиваемый кальций, и любая женщина может по своему желанию, прочитав аннотацию, подобрать себе ту или иную пищевую добавку. Главная польза пищевых добавок в том, что вреда от них не будет никогда и женщина может сама по описанию принимать их.

Очень хорошим препаратом кальция с добавлением витамина D является в настоящее время «Кальций D₃ никомед», содержащий и кальций, и витамин D, а также «кальций-актив».

Принимая кальций, надо знать, что он необходим не только для профилактики остеопороза, это очень важный микроэлемент: кальций участвует в передаче нервного импульса, в механизмах возбудимости и проводимости, в поддержании иммунитета, в механизмах свертывания крови, в сокращении мышечных волокон и поддержании тонуса сосудов, в синтезе эстрогенов и в формировании яйцеклетки. После тридцати лет, когда функция яичников начинает ослабевать, необходимо поддержать ее препаратами кальция, но, учитывая две фазы менструального цикла, их надо принимать в первую, эстрагеновую фазу (т. е. с 1-й по 14-й день, считая от начала менструации). А если у женщины наблюдаются какие-то отклонения в цикле либо гинекологические заболевания, то во вторую фазу надо принимать витамин С для поддержания и стимуляции функции желтого тела. Буквально через 2–3 цикла таких чередований менструации приходят в норму, самочувствие улучшается. Такая профилактика способствует более длительному поддержанию менструальной функции.

При явных признаках остеопороза и после переломов пожилым женщинам врач назначает, наряду с препаратами кальция и витамином D, и женские половые гормоны (эстрогены).

Для лечения климактерического синдрома важно прежде всего воздействовать на центральную нервную систему, поэтому женщины находят облегчение в успокаивающих растениях: пустырник, валериана, цветы боярышника, а также мята (перечная) и мелисса (лимонная мята).

Действием, подобным эстрогенному, обладает североамериканский клопогон, но действует он не сразу, поэтому его принимают длительно (но не более 6 месяцев).

Спазмолитическим действием (т. е. расслабляющим мышцы и сосуды) обладают: сушеница болотная (трава), календула (цветки).

Зверобой – сильный природный антидепрессант, поэтому рекомендуется в составе смесей для травяных чаев при повышенной реактивности и склонности к депрессии.

При повышенной потливости рекомендована трава шалфея. Очень хорош в климактерическом периоде следующий сбор трав:

1. Требуется: трава сушеницы топяной – 3 ч. л., трава пустырника – 5 ч. л., цветки боярышника – 4 ч. л., трава зверобоя – 2 ч. л., трава тысячелистника – 1 ч. л., цветки календулы – 2 ч. л., трава шалфея – 2 ч. л., цветки ромашки – 2 ч. л., плоды шиповника – 3 ч. л., кора крушины – 4 ч. л.

Приготовление. Все смешать. Настоять в 400 мл кипятка, процедить.

Применение. Пить по 50—100 мл 3 раза в день по 2 месяца с десятидневными перерывами.

При ожирении используется, наряду с диетой, следующий сбор трав:

2. Требуется: кора крушины – 6 ч. л., корни одуванчика – 2 ч. л., плоды фенхеля – 2 ч. л., плоды петрушки – 2 ч. л., лист мяты – 2 ч. л.

Приготовление. Все смешать, настоять в 500 мл кипятка 20 мин.

Применение. Пить по 400 мл утром ежедневно в течение двух и более месяцев.

При нарушении обмена веществ (в том числе и при ожирении):

3. Требуется: лист фиалки трехцветной – 3 ч. л., трава череды – 2 ч. л., лист земляники – 3 ч. л., трава хвоща полевого – 2 ч. л., трава тысячелистника – 2 ч. л., лист черной смородины – 2 ч. л., трава крапивы двудомной – 1 ч. л., корень лопуха – 3 ч. л.

Приготовление. Все смешать. Залить 500 мл кипятка, кипятить 3 мин, настаивать 20 мин.

Применение. Пить по 100 мл 3 раза в день не менее 3 месяцев.

При сердечных болях нервного характера:

4. Требуется: листья и цветки боярышника – 2 ч. л., листья мелиссы (лимонной мяты) – 2 ч. л., листья пустырника – 2 ч. л.

Приготовление. Все смешать в равных пропорциях. Взять 1–2 ч. л. сбора, залить 1 стаканом кипятка, настаивать 10–15 мин, процедить.

Применение. Пить по 2–3 ст. л. в день.

Если у женщины преобладает сильная потливость, заменить боярышник на лист шалфея. Отказаться от кофе и черного чая. Данный сбор укрепляет сердце и нервы, расслабляет и успокаивает.

При сильных климактерических недомоганиях:

5. Требуется: трава манжетки – 2 ч. л., лист шалфея – 2 ч. л., трава тысячелистника – 2 ч. л., трава зверобоя – 2 ч. л.

Приготовление. Смешать в равных пропорциях. Взять 1 ч. л. смеси, залить 1 стаканом кипятка, настаивать 10–15 мин.

Применение. Пить по 1–2 стакана чая в день в течение 2 месяцев, разделив на 2–3 приема в день. Через 2 месяца сделать перерыв на 4 недели и повторить курс снова.

При интенсивных «приливах», зуде, головных болях:

6. Требуется: ясменник пахучий – 2 ч. л., листья ежевики – 2,5 ч. л., цветки боярышника – 1 ч. л., трава пустырника – 2 ч. л., трава сушеницы болотной – 1,5 ч. л.

Приготовление. Взять 1 ст. л. смеси на 1 стакан кипятка. Настаивать, укутав, 1 ч. Процедить.

Применение. Пить по 1 стакану 3 раза в день как чай. 10 дней пить, 10–20 дней – перерыв.

7. Требуется: цветки бузины – 3 ч. л., трава грыжника – 3 ч. л., плоды аниса – 3 ч. л., кора крушины – 3 ч. л., корень солодки – 3 ч. л., цветки календулы – 2 ч. л., цветки просвирника – 2 ч. л.

Приготовление. 1 ст. л. смеси заварить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин.

Применение. Пить по 2 стакана в день.

8. Требуется: цветки бузины – 3 ч. л., трава грыжника – 3 ч. л., трава фиалки трехцветной – 3 ч. л., корень стальника колючего – 3 ч. л., цветки боярышника – 2 ч. л.

Приготовление. Залить 0,5 л кипятка, настаивать 2 ч.

Применение. Пить по 2 ст. л. 3 раза в день.

9. Требуется: трава горца птичьего – 10 ч. л., трава хвоща полевого – 10 ч. л., трава золототысячника – 30 ч. л., трава лапчатки гусиной – 50 ч. л.

Приготовление. 1 ст. л. смеси заварить 2 стаканами кипятка, настоять 2 ч.

Применение. Пить по 2 ст. л. 3–4 раза в день.

10. Требуется: трава лапчатки гусиной – 2 ч. л., трава тысячелистника – 2 ч. л., цветки ромашки – 2 ч. л., трава чистотела – 2 ч. л.

Приготовление. Залить 2 ст. л. смеси 0,5 л кипятка на ночь, укутать. Утром процедить.

Применение. Пить по 1 стакану утром и вечером натощак.

11. Требуется: цветки липы – 2 ч. л., лист мяты перечной – 2 ч. л., трава полыни – 2 ч. л., плоды фенхеля – 2 ч. л., кора крушины – 2 ч. л.

Приготовление. 2 ст. л. смеси залить 2 стаканами воды, кипятить на водяной бане 15 минут, охлаждать 45 минут. Процедить.

Применение. Пить по 1 стакану утром и вечером.

12. Требуется: цветки ромашки – 1,5 ч. л., трава пустырника – 1,5 ч. л., плоды шиповника измельченные – 1 ч. л., трава шалфея – 1 ч. л., цветки боярышника – 1 ч. л., трава сушеницы – 1 ч. л., трава зверобоя – 1 ч. л., трава тысячелистника – 1 ч. л., цветки календулы – 1 ч. л.

Приготовление. Взять 2 ст. л. сбора, залить 0,5 л кипятка, кипятить 5 минут на слабом огне, настаивать 1 ч. Процедить и добавить 2 ст. л. меда.

Применение. Пить по 100 мл в теплом виде 3 раза в день.

При головокружениях, головных болях используют траву веронику колосовидную или дубравную.

13. Требуется: вероника колосовидная – 1 ст. л.

Приготовление. Сырье заливают 300 мл кипятка и настаивают 1 ч.

Применение. Половину настоя выпивают за 10 минут до еды, а остальное – в перерывах между едой. За день надо выпить 600 мл настоя (чуть больше полулитра).

14. Требуется: сухие плоды боярышника – 1 ст. л.

Приготовление. Сырье залить 1 стаканом кипятка. Настаивать 2 ч в теплом месте. Процедить.

Применение. Пить по 2 ст. л. 3 раза в день.

15. Требуется: измельченные плоды боярышника – 5 ч. л., измельченные цветки боярышника – 5 ч. л.

Приготовление. 3 ст. л. смеси заварить 3 стаканами кипятка. Настаивать 2 ч в теплом месте, процедить.

Применение. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день за полчаса до еды. Этот настой принимать с начала климактерического периода для профилактики.

Фитотерапевты рекомендуют также в климактерическом периоде, кроме ежедневного употребления цитрусовых, периодическое, курсами, употребление сока сырой свеклы с медом.

При краурозе, зуде вульвы надо сочетать растения, влияющие на регуляцию обмена веществ в организме: череда, фиалка трехцветная, корни лопуха, одуванчик, листья березы, хвощ полевой, листья крапивы, листья брусники, листья смородины черной (или сбор № 3). Местно на зудящие участки кожи – линимент алоэ или мазь календулы. Возможно использование общих ванн с лекарственными сборами.

При сильном сердцебиении хорошо помогает чай из лепестков розы и свежих листьев шалфея. Непосредственно при «приливах» помогает обтирание лица и тела холодным настоем ромашки (из холодильника).

Яблочный уксус (натуральный) – хорошее средство очистки организма: его по вкусу добавляют в компоты, чаи и просто в охлажденную воду. Особенно в летнюю пору такое питье способствует хорошему освежению организма. Яблочный уксус используют и наружно для уменьшения потоотделения: для этого полстакана уксуса разбавляют 1 л холодной воды. Обтирание вечером предотвращает ночную потливость.

Ревень аптечный применяют при «приливах», обильном потении.

Тыква в любом виде (сок из свежей тыквы, свежая тертая тыква в салаты, тушеная тыква, пареная и др.) хороша для женщин с патологией печени, и особенно при раздраженном мочевом пузыре – частых и болезненных мочеиспусканиях (при исключении фибромиомы матки, камней в мочевом пузыре).

При лечении климактерического синдрома можно использовать ароматические масла. В этом возрасте против проблем в климактерическом периоде используют масла герани, кипариса, лимона, мелиссы, мяты перечной, нероли, розы, ромашки, шалфея.

Особенно эффективны при «приливах»: кипарис, мята перечная, шалфей мускатный.

Важнейшие масла для климактерического периода: герань, роза, ромашка, мелисса.

Масло герани уравновешивает гормональный дисбаланс, розовое масло укрепляет матку и другие половые органы.

Аромалампа позволяет создать в комнате подходящую атмосферу с помощью подбора ароматических масел.

Для приготовления смеси, позволяющей создать освежающую атмосферу и повысить настроение, требуется 3 капли бергамота, 4 капли масла петитгрейн, 2 капли масла нероли.

Для приготовления эссенции, которая настроит на спокойный лад, требуется 2 капли масла мелиссы, 5 капель масла лаванды.

При тошноте, головных болях необходимо делать массаж висков с маслом лаванды (несколько минут), используя 2 капли масла.

При преобладании нарушений в нервной системе лечение начинают с применения отваров корня валерианы и пустырника по 2–3 ст. л. в день, таблеток валерианы – по 1 таблетке 4–6 раз в день, настойки этих же трав на спирту по 20–30 капель 2–3 раза в день либо специальной микстуры – микстура Кватера – по 1 ст. л. 3–4 раза в день.

При хорошем действии эти средства применяют по 3–4 недели с таким же перерывом (чтобы не было привыкания). При длительном приеме одних и тех же трав организм перестает реагировать на них должным образом, поэтому травы надо чередовать либо делать перерыв. В среднем надо провести около 5–6 курсов лечения.

Лечение с помощью этих методов будет неэффективным, если ранее женщиной уже применялись более активные средства, особенно транквилизаторы в средних и больших дозах, снотворное, гормональные препараты.

При отсутствии эффекта по тем или иным причинам при всех формах патологического климактерия назначают препараты красавки – беллатаминал и белласпон по 1–2 таблетке в день и препарат френолон (нейролептик) – по 1–3 таблетки в день в течение 1–2 недель.

Терапия транквилизаторами и нейролептиками

Если эффекта нет, лечение прекращают, и только тогда начинают лечение транквилизаторами. К транквилизаторам относятся тазепам, феназепам, элениум, реланиум и др.

Транквилизаторы – сильные лекарства, и их применение требует определенных правил. Во-первых, лечение всегда начинается с малых доз (например, 1/3—1/2 таблетки феназепама или тазепама) за 25–30 минут до сна. Их седативный эффект усилится, если добавить 25–30 капель корвалола или валокардина (если женщину беспокоят сердцебиение и боли в сердце). Женщина сама определяет минимальную эффективную дозу транквилизатора и на ней останавливается (сначала увеличивается доза – до 1 таблетки на ночь; если не помогает, увеличивают кратность приема, добавляя 1 таблетку днем, при отсутствии эффекта – еще 1 таблетку утром). Период прибавления – не менее 3 дней, чтобы понять, помогает эта доза или нет. Больше 3 таблеток в день принимать нельзя, значит, этот препарат просто не подходит человеку, можно попробовать другой транквилизатор после консультации с врачом.

Другое правило при приеме транквилизаторов: нельзя применять их длительно. Прием должен быть не более 1–2 месяцев, затем делают перерыв. При необходимости лечение ими можно проводить в течение 6–8 курсов в год, повторный курс назначают не профилактически, а только при повторении симптомов болезни.

Механизм лечебного действия транквилизаторов связан с их тормозящим влиянием на подкорковые образования, в том числе на гипоталамус, чрезмерная активность и дискоординация деятельности которого и вызывает нарушения в климактерическом периоде.

При климактерической кардиопатии применяют также калийсодержащие препараты (панангин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30 дней).

Врач-кардиолог может назначить и специальные препараты: бета-адреноблокаторы, при сочетанных формах на фоне ишемической болезни сердца – нитраты, АТФ.

Это естественное для организма вещество, оно вырабатывается во всех клетках организма. К сожалению, начиная с двадцатипятилетнего возраста, а иногда и гораздо раньше, производство коэнзима Q₁₀ в организме снижается, а значит, нарушается производство энергии и сохранность клеточных структур. Именно по этой причине появляется быстрая утомляемость, уменьшается активность, ухудшается работа сердечной мышцы, ослабевает иммунитет.

Дефицит убихинона и снижение его синтеза могут возникнуть из-за различных заболеваний, приема лекарств, больших физических и умственных нагрузок, возрастных нарушений, сбоев в работе обмена веществ и др.

Чтобы компенсировать его поступление с пищей, надо, например, съедать не менее 200–400 г мяса в день или 500 г арахиса, а это очень большая нагрузка на пищеварение. Поэтому целесообразно использовать препараты с этим веществом, передозировка его невозможна, а сочетать его можно с любыми другими. 1 капля водорастворимого «Кудесана» содержит 1,5 мг убихинона (коэнзима Q₁₀). Профилактически необходимо принимать по 10 капель утром, лечебная доза составляет от 20 капель в день. Показаниями к назначению «Кудесана» являются как нарушения в сердечной мышце, так и общеизвестный синдром хронической усталости, а также профилактика старения в целом.

После курса лечения «Кудесаном» (два месяца приема) хорошо действует на сердечно-сосудистую систему и на само сердце препарат под названием «Магне В₆» в таблетках.

Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы рекомендуется трава Гинкго билоба, обладающая сильным сосудорасширяющим для сосудов мозга свойством. Является и лечением, и профилактикой инсультов и старческого маразма. От этой добавки проходит головокружение, головная боль, шум в ушах, уменьшаются и даже исчезают осложнения инсульта – нарушения речи и координация движений. Улучшаются память и внимание, повышается умственная активность, снижается реакция на изменения погодных условий.

Дозы Гинкго билоба – индивидуальные.

Лекарственные добавки, содержащие комплекс «Омега-3» жирных кислот, изменяют липидный состав крови, способствуют и профилактике, и лечению атеросклероза (даже рассасываются атеросклеротические бляшки). Дозирование этих препаратов необходимо проводить соответственно их инструкции, но курс должен быть не менее 2–3 месяцев и не менее 2 раз в год.

Препарат, который также оказывает влияние на причину развития климактерического синдрома (нарушение вегетативной нервной системы из-за дизрегуляции гипоталамуса), нормализует активную нервную систему, снимая тахикардию, нарушение ритма сна, колебания артериального давления и др. – это резерпин. Резерпин назначается в небольших дозах, и особенно тем женщинам, у которых есть тенденция к повышению артериального давления и к нарушению сна.

Естественно, что полноценную терапию этими препаратами можно проводить только под контролем врача-терапевта или гинеколога.

У женщин с преобладанием нарушений нервной системы теоретически оправдано применение нейролептиков.

Нейролептики действуют аналогично транквилизаторам и имеют хорошую эффективность при климактерическом синдроме. Еще в 1976 году Е. М. Вихляева разработала схемы лечения климактерического синдрома нейролептиками, это лечение эффективно при климактерической кардиопатии и психоневрологических проявлениях.

Таблица № 3

Схемы лечения климактерического синдрома нейролептиками

Дозу препарата постепенно снижают. Курс лечения составляет 4—12 недель, т. е. от одного до трех месяцев. Повторные курсы проводят при появлении рецидивов климактерического синдрома через 6 месяцев – 2 года половинными дозами.

Сейчас появился новый отечественный нейролептик, который широко применяется при климактерическом синдроме, – фенибут.

Вопросу о применении гормонов в менопаузе уже много лет. С тех пор, когда в 40-х гг. ХХ в. американцы получили из мочи кобыл первый эстрогеновый препарат, пригодный для лечения, названный кремарином, интерес к гормональному лечению женщин в климактерическом периоде не утихает. Вначале на волне эйфории от успехов лечения гинекологи рекомендовали его чуть ли не всем подряд женщинам с профилактической целью по принципу: чего не хватает, надо добавлять, и это решит все проблемы. Но постепенно у гормональных препаратов начали выявляться и отрицательные стороны действия, и гинекологи от них практически отказались.

Применение гормонов в этом возрастном периоде всегда индивидуально: учитывается возраст женщины, фаза климакса, общее состояние здоровья и наличие тех или иных заболеваний, их тяжесть, наличие показаний и противопоказаний к назначению эстрогенов и комбинированных препаратов, а также ближайший эффект от действия гормонов.

Назначать гормоны и контролировать эффект их применения и действие на организм должен обязательно врач-гинеколог.

Но принять решение о необходимости гормонотерапии с учетом всех возможных последствий должна сама женщина, а уже приняв решение, она обсуждает с врачом, какие именно гормоны, в какой дозировке и сколько примерно времени ей принимать, а также с какой частотой и какие обследования в процессе лечения (для его контроля) ей надо проходить. На Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят документ «Консенсус по гормонозаместительной терапии», в котором четко были определены показания и противопоказания к гормонотерапии, а кроме того, указано, что решение о приеме гормонов должна принять сама женщина, получив от врача исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья и последствиях терапии.

Гормонотерапия

Польза адекватной гормонотерапии

1. Риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы снижается почти на 50 % (по данным американских врачей, риск ишемической болезни сердца уменьшается на 35 %), даже риск смерти от ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда) снижается на 80 %. Это происходит потому, что эстрогены изменяют состав липидов крови: увеличивают количество «хорошего» холестерина – липопротеидов высокой плотности и уменьшают количество «плохого» холестерина – липопротеидов низкой плотности, которые и откладываются в виде бляшек на стенках сосудов и являются проявлениями атеросклероза. Также они улучшают эластичность сосудов, способствуют их расширению и поэтому снижают вероятность инсульта.

2. Длительная заместительная терапия гормонами предотвращает потерю костной массы во время менопаузы и в течение 5 лет после ее наступления. Снижается больше, чем на 50 %, риск переломов шейки бедра от остеопороза. По данным американских врачей, риск перелома шейки бедра уменьшается на 25 %, а риск перелома позвонков уменьшается на 50 %.

Большинство врачей сходятся в том, что для профилактики остеопороза надо применять гормонотерапию не менее 15 лет (минимум до 65 лет).

3. По данным американских терапевтов, препараты с эстрогенами снижают на 20 % риск возникновения рака кишечника.

4. При лечении сочетанными препаратами (эстрогены + прогестины) снижается риск развития рака мочевыделительной системы, а также эстрогены восстанавливают ткани мочеиспускательного канала и эластичность мочевого пузыря, предотвращают развитие инфекции в мочевыделительной системе.

5. Эстрогены (и сочетанные препараты) восстанавливают эластичность, складчатость (объем) стенок влагалища, нормализуют секрецию цервикальной слизи и секрета бартолиновых желез, т. е. улучшают «смазку» влагалища.

6. Гормоны помогают поддерживать в хорошем состоянии мышечные ткани, т. е. женщина лучше сохраняет работоспособность, меньше устает.

7. Они замедляют процессы старения кожи, волос, улучшают состояние ногтей, зубов.

8. Гормоны улучшают общее состояние организма, улучшают настроение, снимают стрессы и депрессии (эстрогены).

9. Самое важное – эстрогены снижают вероятность развития старческого маразма. Они улучшают память, рефлексы, координацию движений, способность к восприятию новой информации и способность к обучению.

Опасности заместительной терапии гормонами

1. Рак эндометрия. Лечение одними эстрогенами в течение 10–20 лет увеличивает риск развития рака эндометрия в восемь раз, но добавление гормонов прогестероновой группы (комбинированных) снижает риск развития рака эндометрия даже по сравнению с теми женщинами, которые вообще не лечились гормональными препаратами. Но, с другой стороны, добавление прогестинов снижает эффективность эстрогенов, например, при климактерической кардиопатии.

2. Рак молочной железы – это наиболее частая форма рака у женщин, им болеет 1/8 часть женского населения. Риск развития рака молочной железы не повышается, если женщина принимает гормоны не более 5 лет, т. е. для лечения климактерического синдрома. Но если заместительная гормонотерапия продолжается 10–20 лет, то риск заболеть раком молочной железы увеличивается на 25 %.

Заместительная гормонотерапия не рекомендуется женщинам, у которых в семье кто-либо болел раком молочной железы, а тем более если сама женщина оперирована по этому поводу.

3. У женщин, получающих заместительную гормонотерапию, в 2,5 раза увеличивается риск развития желчнокаменной болезни. Эстрогены обладают способностью сгущать и концентрировать желчь.

4. Эстрогены повышают свертываемость крови. Особенно риск повышается, если женщина курит. Поэтому женщинам, у которых были тромбофлебиты, нельзя применять заместительную терапию.

Абсолютные противопоказания для проведения гормонотерапии

1. Рак молочной железы или операции в анамнезе по этому поводу.

2. Рак эндометрия.

3. Острые поражения вен (острые тромбофлебиты или флеботромбозы).

4. Тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функции (гепатит, цирроз, почечная недостаточность), сердечно-сосудистая недостаточность с отеками; тяжелый сахарный диабет (инсулинозависимый).

5. Кровотечения из половых путей невыясненной причины.

6. Установленная или предполагаемая беременность.

7. Возраст старше 70 лет.

8. Меланома.

Относительные противопоказания для проведения гормонотерапии

При следующих заболеваниях женщины целесообразность проведения гормонотерапии определяется только врачом.

1. Страдающие мастопатией, доброкачественными кистами молочных желез либо имеющие родственников, больных раком молочной железы.

2. Имеющие доброкачественные опухолевые заболевания и гиперпластические процессы (гиперплазию эндометрия, кисты эндометрия, полипы слизистой оболочки матки, миому матки, опухоли и кисты яичников) – или в настоящее время, или в прошлом, а также имеющие родственников с этими заболеваниями; сюда же относится эндометриоз.

3. Имеющие или имевшие поражения вен вне обострения (типа «расширение вен» с узлами либо заболевания вен у родственников).

4. Имеющие желчнокаменную болезнь, хронический холецистит.

5. Сахарный диабет и тяжелое ожирение (когда вес превышает норму на 40 кг и больше).

6. Позднее наступление менопаузы (старше 55 лет).

7. Наличие генетических аномалий в строении половых органов.

8. Эпилепсия.

9. Гипертоническая болезнь.

10. Головные боли типа мигреней.

11. Возраст более 60 лет.

Заместительная терапия показана женщинам с ранним климаксом (ранее 48 лет) или если у нее удалены яичники в этом возрасте.

Если у женщины имеется тяжелое проявление климактерического синдрома, не поддающееся коррекции другими путями (в том числе климактерическая кардиопатия, особенно сочетанная с ишемической болезнью сердца, чрезмерная сухость и сужение влагалища и др.). Лечение обычно от полутора до 3–5 лет, до ликвидации синдрома с постепенным снижением.

Женщинам с угрозой перелома шейки бедра или с угрозой ишемической болезни сердца (отягощенная наследственность). В этом случае гормонотерапия длительная (например, для профилактики остеопороза и переломов необходимая доза должна поступать в организм как минимум до 65 лет).

Американские врачи подчеркивают (и российские врачи их в этом поддерживают), что при удалении матки для большей эффективности может проводиться лечение чистыми эстрогенами, а не комбинированными.

Американцы также считают, что относительно короткое лечение проявлений климактерического синдрома (до его коррекции) можно также проводить чистыми эстрогенами в течение 1,5–2 лет.

Перед назначением тех или иных гормонов врач проводит обследование и назначает:

1) УЗИ половых органов;

2) маммографию (рентгеновское исследование молочной железы для исключения мастопатии и опухолевых заболеваний);

3) анализ крови для исследования свертывающей системы крови;

4) кровь из вены на холестерин, липопротеиды крови;

5) измерение артериального давления, ЭКГ сердца.

Во время лечения проводятся повторные осмотры у гинеколога для контроля лечения: первый раз через 3 месяца, затем через каждые 6 месяцев, с назначением повторно и других обследований по необходимости (маммография, УЗИ и др.).

Но женщина должна прийти к гинекологу, если появились какие-то новые, необъяснимые симптомы.

Побочные эффекты заместительной гормонотерапии

В процессе лечения могут возникать различные побочные эффекты гормонотерапии. У различных женщин эффекты эти разные, но есть наиболее типичные.

1. Возобновление менструального цикла хотя и в меньшем количестве, но очень болезненного.

У более 50 % женщин циклы менструаций сохраняются в течение всего периода гормонотерапии.

Внезапные обильные кровотечения и межменструальные кровянистые выделения не должны появляться в процессе циклической гормонотерапии, если это происходит, женщина немедленно должна сообщить об этом врачу. Кровотечения могут свидетельствовать о начавшемся заболевании эндометрия (гиперплазии), что требует срочного исследования (раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала либо УЗИ).

2. Задержка жидкости в организме – отеки.

3. Болезненность и чувствительность молочных желез (обычно исчезает через 3–4 месяца).

4. Увеличение веса, которое связано частично и с задержкой жидкости, отеками и наблюдается примерно у 25 % женщин.

5. Головные боли.

6. Тошнота и даже рвота (проходит через 2–3 недели).

7. Повышение артериального давления.

8. Аллергия на гормоны (зуд, сыпь, отечность).

9. Появление симптомов предменструального синдрома: головная боль, раздражительность, подавленное настроение, болезненность молочных желез, периодические боли внизу живота, вздутие живота. Если есть циклические «менструации», то эти симптомы появляются непосредственно до них (за 2–5 дней) и во время их.

При появлении любых побочных симптомов женщина должна посоветоваться с гинекологом: продолжать ли лечение, заменить ли препарат, или как-то откорректировать дозу, либо вообще прекратить гормонотерапию и перейти к другим видам лечения.

Есть препараты, которые и уменьшают проявления климактерического синдрома, и замедляют процессы старения организма. Это антиоксиданты.

Основное действие антиоксидантов – это связывание «вредных» свободных радикалов, недоокисленных остатков молекул, которые с возрастом накапливаются в организме и разрушают его изнутри.

Антиоксидантом, например, является обыкновенный зеленый чай, а также витамины А, С, Е.

К антиоксидантам относится пищевая добавка «селен-актив», от приема которой у пожилых людей проходят или уменьшаются боли в сердце, повышается настроение и энергетика организма. «Селен-актив» необходимо принимать курсами в рекомендованной дозировке не реже чем 1 раз в полгода.

Есть серия антиоксидантов, содержащая экстракт семян красного винограда, – очень сильный антиоксидант, помогающий в том числе и больным опухолевыми заболеваниями.

Адаптогены – вещества, которые увеличивают способность организма к адаптации (приспособлению). К ним относятся: женьшень, элеутерококк, радиола розовая, заманиха, левзея сафроловидная, аралия маньчжурская, пантокрин, экстракт корня солодки. Эти препараты, как правило, в виде спиртовых настоек, их принимают по 10–15—25—30 капель (см. инструкцию) по 2–3 раза в день курсами около месяца, 3–4 раза в год.

Широко применяется такая группа, как биостимуляторы, к которым относятся: экстракт алоэ, ФИБС, взвесь и экстракт плаценты, эмбриональные препараты. Для женщин в аптечной сети сейчас много плацентарных масок с различными добавками, имеющих иногда очень хороший эффект для кожи лица.

Иммунотропные вещества – вещества, обладающие иммунокорригирующим или иммуностимулирующим действием. Из этих препаратов в аптеках широко представлены препараты эхинацеи – не только стимулируют иммунитет, но и предупреждают старение.

Существует патологический тип климакса, характеризующийся появлением дисфункциональных климактерических маточных кровотечений. При разборе причин появления патологического климакса было отмечено, что при разной степени реакции яичников у женщины в климактерический период будет и разное течение климакса – нормальное или патологическое (по типу дисфункциональных кровотечений или по типу климактерического синдрома).

При всех формах идет усиление активности гипоталамуса и гипофиза, которые начинают усиленно стимулировать яичники. Но если старение проходит нормально, яичники начинают немного хуже воспринимать стимуляцию и постепенно угасают, несмотря на активный гипоталамус. При климактерическом синдроме яичники угасают слишком быстро, а также присоединяется нарушение вегетативной нервной системы из-за неправильной деятельности гипоталамуса.

При дисфункциональных климактерических маточных кровотечениях яичники слишком активно реагируют и начинают усиленно выделять эстрогены под действием гормонов гипоталамуса и гипофиза. В результате возникают гиперпластические процессы, прежде всего в слизистой оболочке матки, а также в яичниках и молочных железах.

Женщина и внешне выглядит моложе своих лет, и половые органы развиты хорошо. Причины этого могут быть разные. Дисфункциональные маточные кровотечения чаще бывают у женщин с наследственной предрасположенностью к гиперпластическим, опухолевым заболеваниям (доброкачественным и злокачественным), перенесших различные инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов.

Маточные кровотечения могут быть даже семейным заболеванием всех женщин в данной семье и «передаваться» от матери к дочери.

Также родовая травма у девочки может быть причиной раннего полового созревания и затем дисфункциональных маточных кровотечений.

Ювенильные маточные кровотечения (в подростковом и юношеском возрасте) могут быть предпосылкой климактерических кровотечений.

Если с менархе (первых месячных) у подростка отсутствует регулярный ритм менструаций, значит, отсутствует овуляция и желтое тело, т. е. создаются условия для гиперпластических процессов в слизистой матки.

А также регулярные, но всегда обильные и (или) длительные менструации с менархе являются одним из проявлений дисфункциональных маточных кровотечений в зрелом или в климактерическом возрасте и, возможно, развития миомы матки.

Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов – это достаточно частая причина дисфункциональных маточных кровотечений, в том числе и в климактерическом периоде. Длительная и беспорядочная противовоспалительная терапия может способствовать развитию гиперпластических процессов в матке, яичниках, молочных железах либо вызвать нарушения в гипоталамусе и в гипофизе.

Самый надежный и информативный метод обследования больных с дисфункциональными кровотечениями – это раздельное диагностическое выскабливание полости матки и полости шейки матки (цервикального канала). Последующее исследование под микроскопом позволяет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Кроме того, при обильных кровотечениях диагностическое выскабливание является одновременно и лечебным, так как после этого пустая матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. УЗИ матки тоже позволяет «рассмотреть» слизистую оболочек матки, но тут есть определенный процент ошибок; этот метод исследования хорош для уточнения маточной и внематочной беременности, опухоли яичника, миомы матки разной локализации.

Врач-гинеколог использует также так называемые тесты функциональной диагностики: определение ректальной температуры, мазки влагалища на состав клеток. По этим тестам врач может определить, повышенное количество эстрогенов у женщины или пониженное.

Лечение маточных кровотечений эффективно только тогда, когда врач назначает его после полного обследования больной, точно устанавливающего, на каком гормональном фоне протекает маточное кровотечение и как этот фон изменяется под влиянием лечения.

Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения наиболее часто начинаются в пременопаузе, 42–46 лет. Сначала появляется задержка очередных месячных от 8—10 дней до 3 месяцев и более. Затем появляется кровотечение различной интенсивности – от скудного до очень обильного, требующего срочного хирургического вмешательства, начинающегося с диагностического выскабливания, которое в данном случае является и лечебным.

Кровотечения из матки в климактерическом периоде чаще бывают на фоне повышенного уровня эстрогенов с гиперпластическими процессами в матке.

Но могут быть и на фоне низкого уровня эстрогенов (менее обильные по характеру), а также на фоне развившейся фибромиомы матки (при этом нарушается сократительная способность измененных мышц матки), на фоне эндометриоза, из-за полипа (который тоже не дает матке сократиться). В этом возрасте кровотечения у женщины могут быть обусловлены и заболеваниями, не относящимися к матке (сердечно-сосудистыми, крови, нарушением обмена веществ и др.).

Лечение женщин зависит от установленной причины кровотечения. При хорошем общем состоянии, отсутствии анемии, хороших результатах гистологии (микроскопического исследования соскоба) врач может ограничиться кровоостанавливающими средствами. При выявлении тех или иных гормональных нарушений врач назначает гормональный гемостаз; а затем, если возраст женщины не превышает 48 лет, – гормональную коррекцию для восстановления цикла менструаций. Если же женщина постменопаузального возраста, то дальнейшее лечение направлено на полную остановку менструаций. Это является мерой профилактики последующих кровотечений и развития предраковых и гиперпластических процессов в слизистой матки.

Во всех случаях кровотечения в климактерическом периоде очень сложны для лечения и требуют постоянного наблюдения и корректировки у врача-гинеколога.

Особенно опасны кровотечения в постменопаузальном периоде, когда после периода прекращения менструаций в течение нескольких месяцев (или 2–3 лет) внезапно появляются кровянистые выделения. В 28 % случаев постменопаузальных маточных кровотечений выявляют злокачественные опухоли (наиболее часто аденокарциному матки), в 41 % – пролиферативные процессы (железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия и полипы цервикального канала). Если в постменопаузе появляются кровянистые скудные выделения и периодически обильные водянистые бели, это может быть проявлением рака маточной трубы.

Кровотечения при фибромиоме матки часто сочетаются и с изменениями эндометрия, и с патологией других органов (гипертонией, сахарным диабетом и др.). В процессе обследования женщин с кровотечением на фоне фибромиомы матки решается вопрос об оперативном или консервативном лечении. При консервативном лечении врачом-гинекологом также может назначаться гормонотерапия для остановки менструаций (в соответствующем возрасте) и уменьшения миомы. При неэффективности проводят операцию. Решение о том или ином лечении врач принимает также на основании всестороннего и тщательного обследования.

Женщина обязана выполнять все назначения врача и вовремя приходить на осмотр и на обследование.

Климактерический период является отражением всей предшествующей жизни женщины (условия жизни, особенности детородной функции, заболевания и их лечение, в том числе нарушения менструальной функции, воспалительные и др.). Сущность профилактики заключается главным образом в своевременной диагностике, проведении правильного лечения (на основании тщательных обследований) в каждом периоде жизни до полного излечения. Это относится и ко всем гинекологическим заболеваниям, и особенно к сердечно-сосудистым заболеваниям (доказано, что гормональные, т. е. климактерические, кардиопатии, своевременно не леченные, переходят в стойкую ишемическую болезнь сердца, а затем и инфаркты миокарда), это относится и ко всем остальным заболеваниям.

Такой же подход необходим, в частности, при ожирении и других нарушениях обмена веществ. Женский организм находится постоянно под угрозой ожирения, поэтому рациональное его лечение в начале проявления этой патологии еще в молодом возрасте на современном уровне знаний достаточно эффективно. А в климактерическом периоде лечить ожирение чрезвычайно сложно, особенно если масса тела достигла значительной величины и превышает нормальный вес на 30 и более килограммов (ожирение III–IV степени). При склонности к ожирению лучше проводить профилактику его смолоду и на протяжении всей жизни. Ожирение значительно увеличивает риск развития атеросклероза, заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, гипертонии, сахарного диабета и др. Лишние килограммы вызывают у женщины комплекс неполноценности, связанный с изменением внешнего вида, а эти отрицательные эмоции скапливаются в гипоталамусе и опять же провоцируют еще большие нарушения в нем, отягощая течение климактерического периода.

Примерно то же можно отметить и в отношении патологического уменьшения массы тела.

Ожирение и уменьшение массы тела должны находиться под контролем врача с момента их возникновения и постоянно корректироваться. В этом случае эти заболевания не прогрессируют и не осложняют течение наступившего климактерия.

Важным для профилактики патологического климактерия является и своевременное лечение заболеваний печени, желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта. При присоединении этих заболеваний к климактерическому синдрому он протекает в тяжелой форме.

Многочисленные наблюдения и исследования установили, что течение климакса зависит от состояния нервной системы, условий быта и труда, особенно за 5—10 лет до менопаузы.

Если женщина продолжает работать в этом периоде жизни, ей надо исключить или хотя бы уменьшить те производственные факторы, с которыми она сталкивается.

Особенно важно устранить:

1) шум;

2) вибрацию;

3) неблагоприятные микроклиматические условия в производственных помещениях;

4) вредные вещества, вызывающие хроническую интоксикацию организма.

При длительном воздействии этих факторов в сочетании с предрасполагающими моментами (нарушениями цикла, большим количеством абортов, отягощенными родами, различными гинекологическими заболеваниями и др.) климактерический синдром возникает в более раннем возрасте и протекает более тяжело.

Неблагоприятные условия труда значительно усиливают влияние остальных факторов на функции организма.

Например, получены такие данные. Среди женщин, работающих в обстановке шума и вибрации, а также имеющих контакт с токсическими веществами, соответственно у 75,1 % и 74 % климактерический синдром развивался раньше сорокапятилетнего возраста, причем «ранний» климакс (41–42 года) выявлен у 8,2 % и у 18,4 % больных соответственно. Для сравнения: среди работающих в обычных условиях в возрасте 41–42 лет климактерический синдром развился лишь у 1,3 % женщин.

В отношении длительности воздействия вредных факторов: если женщины поступали на работу во «вредные» цеха в 36–40 лет (при этом у них имелись отягощающие аборты, психические травмы и др.), то лишь у 20 % развивался легкий климактерический синдром (у остальных – средней и тяжелой степени); а у их коллег, начавших испытывать воздействие вредных производственных факторов в более молодом возрасте, легкое течение синдрома наблюдалось более чем в 2 раза чаще – примерно у 42 % женщин. Возможно, тут играет роль и состояние адаптационных возможностей: в возрасте, близком к климактерическому, возможность перестроиться у женщин ниже, чем в молодом возрасте.

Профилактика патологического течения климактерического периода определяется многими факторами: медицинскими, социальными, производственными, психологическими.

Профилактические мероприятия необходимо проводить на протяжении всей жизни женщины. Основными принципами должны быть: правильная оценка гармоничного развития и своевременного угасания женского организма, ранняя диагностика нарушений физического и полового развития, начальных форм гинекологических и терапевтических заболеваний, правильное и обоснованное лечение и вылечивание по возможности этих заболеваний, обязательно сочетающееся с коррекцией психики и лечением нервных расстройств, с организацией режима труда и отдыха, обязательными физическими упражнениями, рациональным питанием и закаливающими мероприятиями.

При этом можно реально снизить возможность возникновения патологического климактерия – и в форме синдрома, и в форме кровотечений, а также исключить или уменьшить тяжесть имеющихся терапевтических заболеваний.