Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия. Раздел II. Женский организм в период полового развития ( Коллектив авторов)

Глава 1. Особенности анатомического строения

Период до 7–8 лет рассматривают как асексуальный, или период гормонального покоя. В гипоталамусе образуются гонадотропин-рилизинг-гормоны в очень незначительном количестве; гипофиз выделяет лютеинирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, и тоже в малом количестве. Причем гормоны эти и образуются, и выбрасываются в кровь несистематически, циклическая продукция отсутствует. Но так как гормоны все-таки есть, они действуют на яичники, поэтому в корковом слое яичников можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы.

Уже к моменту рождения девочки наружные половые органы вполне хорошо сформированы, эта же структура сохраняется в период гормонального покоя: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами. Слизистая оболочка тонкая, гладкая, бледно-розовая. Большие вестибулярные железы не функционируют. Имеется девственная плева – тонкая полулунная или кольцевидная пленка. Влагалище расположено вертикально, стенки его тонкие, складчатость слабо выражена, своды практически отсутствуют. Содержимое влагалища очень скудное, реакция его нейтральная или слабощелочная, можно обнаружить до 10–15 лейкоцитов в поле зрения, микробная флора смешанная (и кокки, и палочки), т. е. видно, что по сравнению с показателями женщины девочка отличается большей ранимостью слизистой половых органов, ее низким иммунитетом, устойчивостью к воздействию патогенных факторов. Поэтому большую роль играют правильное гигиеническое воспитание девочки, обучение ее правильному уходу за половыми органами, а при наличии воспалительных проявлений (таких, как зуд, повышенное количество выделений, боли, покраснения и др.) необходимо обращение к детскому гинекологу для обследования и лечения. В этот период необходимо тщательное наблюдение за поведением девочки: игры уже могут носить сексуальную окраску; более «просвещенные» друзья могут обучить девочку тому, что ей еще не положено знать в этом возрасте. Кроме того, в этот период возможно появление мастурбации. Ругать и наказывать за это (если обнаружили) девочку нельзя, а надо ненавязчиво переключить ее внимание на другие занятия, следить, чтобы девочка всегда была занята каким-то интересным делом, интересной игрой, периодически следить, как и во что девочки играют, может быть, подсказывать и обучать, как интереснее сделать игру, т. е. увести интерес с сексуальных тем на несексуальные. Если девочку ругать и наказывать, можно воспитать закомплексованную и холодную в сексуальном плане женщину или, наоборот, резко повысить ее интерес к сексуальному вопросу, но она уже будет прятаться.

У развивающейся девочки все должно быть вовремя. Информация, пришедшая преждевременно, может девочку испортить.

Вдаваться в подробности, как правило, ребенок и не попросит, в это время ребенок не понимает строения половых органов.

Внутренние половые органы также претерпевают изменения в этот период.

В первые 3 года матка несколько уменьшается, а затем медленно увеличивается:

1) к концу первого года длина матки – 2,5 см, масса – 2,3 г;

2) к 4 годам масса матки – 2,8 г;

3) к 6 годам масса матки – 4 г.

Изменяется и соотношение шейки и тела матки:

1) в конце 1 года – 2: 1;

2) в 4 года – 1,7: 1;

3) в 8 лет – 1,4: 1.

К 3–4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, а задняя стенка влагалища – к прямой кишке.

Маточные трубы в «нейтральный период» изменяются незначительно, остаются удлиненными и извитыми. Изменяются, но незначительно и яичники: масса их увеличивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам – 1,5 г. Увеличиваются яичники из-за роста фолликулов. Фолликулы созревают беспорядочно, ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула, происходят интенсивная атрезия фолликулов и гибель заключенных в них яйцеклеток.

К 8 годам у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы: кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз, яичники – матка, влагалище, трубы, молочная железа (органы-мишени). Но функционирует эта система пока только по принципу «отрицательной обратной связи»: выделение эстрадиола в яичниках ничтожно, созревание фолликула до конца происходит очень редко.

Препубертатный период (с 8 лет до первой менструации – менархе) – I фаза периода полового созревания. Этот период в жизни девочки занимает 2–4 года, иногда больше, начинается с развития вторичных половых признаков, заканчивается с появлением первой менструации – менархе.

В этот период благодаря активизации гипоталамо-гипофизарной системы надпочечников и яичников происходят значительные изменения в половых органах и во всем организме.

Волнообразные выбросы лютеинизирующего гормона гипофиза исключительно во время сна стимулируют кору надпочечников, повышенная функция которой вообще характерна для препубертатного периода. Кора надпочечников усиленно выделяет андрогены (мужские половые гормоны), андрогены вызывают бурный рост девочки. Периодические выбросы фолликулостимулирующего гормона гипофиза способствуют выделению эстрогенов в яичниках, а под влиянием эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра (происходит увеличение количества и перераспределение жировой ткани), начинается рост костей таза.

Половое развитие в этот период тесно связано с общим физическим развитием девочки и совпадает с интенсивным ростом костей.

В 11–12 лет девочки опережают в росте мальчиков, и у девочек с хорошим физическим развитием, как правило, раньше происходит и половое созревание.

Вторичные половые признаки в этом периоде развиваются неодновременно: увеличение молочных желез и оволосение лобка, например, начинаются раньше оволосения подмышечных впадин.

Первая менструация (менархе) обычно возникает у девочки в 12–13 лет, в последнее время она стала появляться раньше, в 10–11 лет, но может быть и более позднее начало – с 14–15 лет. Если менархе появляется ранее 10 лет или отсутствует в 18 лет, необходимо обращаться к врачу. Раннее появление или запаздывание первой менструации не всегда связано с какими-либо болезненными изменениями. Здесь оказывают влияние климат, расовые особенности, бытовые условия и др.

Пубертатный период (от первой менструации и до 14–15 лет) – по сути, это период становления менструальной функции, завершения развития как вторичных половых признаков, так и развития внутренних половых органов, период, когда девочка становится женщиной, готовой к оплодотворению, вынашиванию, рождению и вскармливанию ребенка. Гормональная функция на всех пяти уровнях регуляции окончательно стабилизируется, циклы становятся регулярными и овуляторными (т. е. сопровождаются выходом яйцеклетки). Но в первые 2 года пубертатного периода у 20 % девочек еще наблюдается ановуляторные циклы. Но даже при овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело яичника еще неполноценно и выделяет мало прогестерона.

В результате отсутствует секреторная фаза эндометрия, т. е. слизистая матки хоть и подвергается циклическим изменениям, но она еще неполноценна и неспособна принять зародыш для его развития.

И лишь к концу пубертатного периода появляются четкие промежутки между менструациями, оформляются овуляция и нормальная функция желтого тела, поэтому слизистая матки претерпевает все фазы изменений, включая и секреторную, т. е. готова к восприятию зародыша. В это время и физическое развитие девочки более-менее соответствует функции деторождения.

Размеры половых органов также достигают зрелых величин – матка быстро увеличивается в размерах, изменяется соотношение тела и шейки (3: 1), матка устанавливается дном вперед, передней поверхностью – вперед и вниз, улучшается кровоснабжение матки и влагалища. Так как матка значительно увеличивается, то и широкая связка увеличивается, значит, и расположенные на ней маточные трубы становятся более прямыми.

К концу пубертатного периода формируется сложение по женскому типу, изменяется тембр голоса, формируются женские черты психики (застенчивость, желание нравиться, повышенный интерес к своей внешности и др.).

В препубертатном и пубертатном периодах особенно большое внимание надо уделять наблюдению за девочкой и ее воспитанию. В этом возрасте она уже способна понять строение женских половых органов.

Наряду с общими гигиеническими навыками необходимо приучать ее к гигиене половых органов. Необходимо подготовить девочку к появлению менструаций, объяснить, что это нормальное явление и она становится женщиной (внезапное кровотечение может испугать девочку). Можно объяснить ей в упрощенной форме и функцию женских половых органов. Лучше, когда девочка все эти знания получит вовремя и от матери, чем будет их искать в сомнительных источниках. 13—15-летняя девочка должна знать уже и о механизме зачатия, что оно происходит при попадании полового члена мужчины во влагалище женщины, при этом сперма из полового члена, содержащая сперматозоиды, попадает из влагалища в шейку матки и в матку, затем через маточные трубы – в брюшную полость, а там уже находится вышедшая из яичника яйцеклетка женщины. Обе клетки сливаются, образуется новый организм, зародыш опять по трубам поступает в матку и там развивается до родов; а в родах матка сокращается и извергает плод через влагалище наружу. Эти элементарные знания просто необходимы девочке, так как, во-первых, она все равно будет их искать и добывать любыми путями, а во-вторых, ее нормальное воспитание просто будет невозможно без этих знаний, ведь девочке следует объяснять, что организм ее еще не до конца сформировался, что беременность и роды очень тяжелы для женщины, что главное в половом акте – это наличие любви, взаимного одухотворяющего чувства, что частые половые акты с разными мужчинами могут привести к инфекции, к бесплодию, к угрозе здоровью и др.

Чем чаще мама беседует с девочкой и чем доверительнее их беседы, тем больше гарантии, что девочка не пойдет по неправильному пути и сохранит свое женское здоровье.

Причем и в этом возрасте крики и угрозы только навредят в воспитании, девочка отдалится от родителей, замкнется в себе, может даже вообще уйти из дому. Надо учитывать, что в этом возрасте подростки вообще очень ранимы, а девочки особенно. У мальчиков, как правило, есть «стержень» внутри, который помогает противостоять крикам и ремню отца, сохранив свое «лицо» (хотя и мальчики тоже бывают разные). А девочки очень эмоциональны и ранимы, и неправильным поведением в это время можно навсегда отдалить от себя дочь, можно испортить ей будущую жизнь, поломав характер, можно просто сделать из дочери врага.

Отличие девочки еще в том (родители должны помнить это), что девочка навсегда привязана к семье, к матери и отцу и, даже выйдя замуж, родителей не забывает. Хотя, конечно, бывают и исключения из правил – нежные мальчики и слишком эмансипированные и независимые девочки.

Таким образом, видно, что половое развитие и половое воспитание в жизни девочки имеют огромное и первостепенное значение.

Органы дыхания у детей не до конца сформированы, а также меньше по размеру, чем у взрослых.

Нос маленький, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие (нижний носовой вход в первые месяцы жизни отсутствует совсем), слизистая нежная, богата сосудами. Поэтому у детей часты расстройства носового дыхания, существует опасность асфиксии, часты нарушения сна из-за этого.

Придаточные пазухи носа или отсутствуют, или очень малы, поэтому у детей раннего возраста в этих полостях очень редко бывают воспалительные процессы со слизистой носа (гайморитов у детей практически нет).

Зато слезно-носовой канал короткий, клапаны его недоразвиты, что благоприятно для попадания инфекций в слезные пути, причем протекают они упорно, трудно лечатся. Это так называемые дакриоциститы, в том числе дакриоцистит новорожденных.

Глотка у детей относительна узка, глоточные миндалины практически не выражены вначале, к концу первого года несколько увеличиваются, а в следующие годы наблюдается гипертрофия (т. е. чрезмерное увеличение) миндалин, максимальное развитие с 5 до 10 лет, в пубертатном периоде они начинают уменьшаться. У детей, склонных к разращению миндалин и лимфоидной ткани в носоглотке, учитывая узость глотки и носовых ходов, часто возникает затруднение дыхания при воспалительных процессах (до асфиксии).

Гортань у детей не цилиндрическая, а воронкообразная, и голосовая щель тоже узкая, что способствует возникновению стеноза (сужению) дыхательного пути и асфиксии.

Трахея у новорожденной в длину 4 см, к 14–15 годам достигает 7 см (у взрослого – 12 см). Поперечное ее сечение на первых месяцах жизни – эллипс, в дальнейшем (и у взрослых) – круг. Слизистая трахеи нежна, имеет большое количество кровеносных сосудов, суха в результате недостаточной секреции слизистых железок. Трахея у детей мягкая, легко сдавливается. В трахее также легко наступают стенотические явления.

Бронхи – правый бронх представляет собой как бы продолжение трахеи, а левый отходит от трахеи под большим углом. Этим объясняется более частое попадание инородных тел в правый бронх. Бронхи тоже узкие, состоят из мягких хрящей, слизистая богата сосудами, но относительно суха.

Легкие новорожденной весят 50 г, к 6 месяцам вес их удваивается, к году – утраивается, к 12 годам достигает 10-кратного первоначального веса (у взрослых легкие весят почти в 20 раз больше, чем при рождении). Правое легкое, как правило, немного больше левого. Легкие, как и большинство органов, гистологически несовершенны, т. е. клетки легких недоразвиты в функциональном отношении. С 6–7 лет гистологическое (клеточное) строение легких в основном совпадает со строением взрослого человека. Объем легких новорожденной – 70 см³, рост их происходит в основном за счет увеличения объема альвеол (легочных пузырьков), тогда как число альвеол остается постоянным.

Относительно большие легкие, сердце и средостение занимают больше места в детской грудной клетке. Грудная клетка как бы находится все время в состоянии вдоха, межреберья сглажены, а ребра довольно сильно вдавливаются в легкие. Ребра стоят почти перпендикулярно к позвоночнику, и увеличение емкости грудной клетки за счет поднятия ребер почти невозможно. Этим объясняется диафрагмальный характер дыхания детей раннего возраста (т. е. дыхание «животом»).

С возрастом угол между ребрами и положение грудины изменяются, диафрагма опускается, развиваются грудные и межреберные мышцы, и дыхание ребенка становится обычным (и реберным, и животом).

Строение и форма грудной клетки детей сильно варьируются, что связано с индивидуальными особенностями, с перенесенными заболеваниями (рахитом, плевритом) и др.

Частота дыхательных движений у новорожденной девочки – 40–60 в минуту; с возрастом дыхание становится более редким, приближается постепенно к ритму дыхания взрослой женщины.

Таблица № 1

Число дыханий у девочки

У взрослой женщины число дыханий – 15–16 в минуту. До 8 лет у девочек более редкое дыхание, чем у мальчиков; в препубертатном периоде девочки по частоте дыхания обгоняют мальчиков, и уже во сне в последующие годы дыхание у девочек остается более частым.

В отличие от взрослой женщины, у девочки более легкая возбудимость дыхательного центра: психическое возбуждение, легкие физические напряжения, незначительное повышение температуры тела или окружающего воздуха почти всегда вызывают значительное учащение дыхания, иногда – с неправильным ритмом.

На 1 дыхательное движение у новорожденной в среднем приходится 2,5–3 удара пульса, в конце первого года жизни и у девочек младшего возраста – 3–4 удара пульса на 1 дыхание (у взрослых – 4–5). Эти соотношения обычно сохраняются при физических и психических нагрузках (т. е. учащение дыхания вызывает и учащение пульса, и наоборот).

Для оценки функции дыхания у взрослых и детей учитывают объем одного дыхательного движения, минутный объем дыхания и жизненную емкость.

Объем каждого дыхательного движения у новорожденной в спокойном состоянии – 20 см³, у месячной девочки – 25 см³, к концу 1 года достигает 80 см³, к 5 годам – 150 см³, к 12 годам – 250 см³ и к 14–16 годам – 300–400 см³ (эта величина приблизительная, может колебаться в широких пределах); при крике объем дыхания резко увеличивается – в 2–3 и до 5 раз.

Минутный объем дыхания – это объем одного дыхания, умноженный на число дыхательных движений. С возрастом он быстро увеличивается: у новорожденной он составляет 800–900 см³, у месячной девочки – 1400 см³, к концу 1 года – около 2600 см³, в 5 лет – 3200 см³ и в 12–15 лет – около 5000 см³.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – количество воздуха, максимально выдыхаемого после максимального вдоха: с 5–6 лет – 1150 см³, в 9—10 лет – 1600 см³, а в 14–16 лет – 3200 см³.

У девочек ЖЕЛ несколько меньше, чем у мальчиков (наибольшая ЖЕЛ – при смешанном дыхании – и реберном, и животом; а при чисто грудном (без участия мышц живота и диафрагмы) – наименьшая ЖЕЛ).

Тип дыхания меняется с возрастом и зависит от пола. Так, у новорожденных преобладает диафрагмальное дыхание; у грудных детей появляется грудобрюшное дыхание с преобладанием диафрагмального. С переходом ребенка в вертикальное положение (начало второго года жизни) также комбинированное дыхание, но в одних случаях может преобладать грудное, в других – диафрагмальное (дыхание «животом»). В 3–7 лет с развитием мышц груди все отчетливее проявляется грудное дыхание.

В препубертатный и пубертатный периоды у мальчиков вырабатывается в основном брюшной (диафрагмальный) тип дыхания, а у девочек – грудной тип дыхания.

Различие в газообмене девочки и взрослой женщины состоит, в частности, и в том, что взрослая женщина может усилить легочный газообмен, увеличивая частоту и глубину дыхания; девочка же почти не может увеличить объем каждого отдельного вдоха за счет анатомических особенностей строения грудной клетки и слабости грудных мышц, поэтому она вынуждена значительно учащать дыхание; это выражено тем сильнее, чем младше девочка.

Известно, что акт дыхания регулируется нервно-рефлекторным путем через дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге. Но на функцию дыхательного центра оказывает постоянное регулирующее влияние кора головного мозга (ритм и глубина дыхания меняются под влиянием различных эмоциональных моментов; старшие дети и взрослые могут произвольно менять глубину и частоту дыхания, могут задерживать его). У детей раннего возраста часто наблюдаются нарушения ритма дыхания, даже его кратковременная полная остановка (например, у недоношенных). Это объясняется морфологической незрелостью у них центральной и периферической нервной системы, в том числе коры головного мозга.

С конца 2-го месяца внутриутробного периода жизни появляется плацентарное кровообращение, которое сохраняется до рождения девочки.

Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, поступает к плоду по пупочной вене (в пупочном канатике, где она соседствует с двумя пупочными артериями). Пройдя через пупочек плода (пупочное кольцо), эта вена делится, и одна часть впадает в нижнюю полую вену плода, другая подходит к печени и мелкими веточками проникает в нее (частично предварительно соединяясь с веточками нормальной вены). В нижней полой вене собирается кровь из нижней половины тела, а впадая в нее, плацентарная кровь обогащает ее кислородом и поступает в правое предсердие, куда впадает также и верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. В левом предсердии происходит смешение крови (поступившей туда через овальное отверстие) с кровью легочных вен (от нефункционирующих легких).

При одновременном сокращении желудочков кровь из левого желудочка поступает через сонную артерию, подключичную артерию – в голову и верхнюю половину туловища, а через нисходящую аорту – в нижнюю половину тела, а из правого желудочка – в легочную артерию, через легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие, но большая часть крови правого желудочка попадает в нисходящую аорту и таким способом – в нижнюю часть тела.

Получается, что у плода нет чисто венозной и чисто артериальной крови и вся кровь его – смешанная, только кровь, идущая от плаценты по пупочной вене, более насыщена кислородом, чем кровь, возвращающаяся к плаценте от плода через пупочные артерии.

И это – одна особенность кровообращения плода. А вторая его особенность в том, что органы верхней половины туловища (и головной мозг в том числе) получают кровь, куда более насыщенную кислородом, чем органы нижней половины туловища. Также в наиболее благоприятных условиях находится печень плода, где артериальная кровь пупочной вены очень незначительно смешивается с кровью воротной вены печени (в нее не успевает попасть еще кровь не из нижней, не из верхней части туловища).

С момента рождения ребенка прекращается плацентарное кровообращение, легкие расправляются и наполняются кровью, зародышевые кровеносные пути (в результате наличия которых кровь плода смешивается) зарастают (пупочная вена, пупочные артерии, боталлов проток и овальное отверстие). Но полное их зарастание заканчивается к 6—8-й неделе жизни, а овальное отверстие закрывается около 5—7-го месяца жизни.

И, таким образом, у девочки устанавливается внеутробное кровообращение, при котором роль плаценты переходит к легким и происходит четкое отделение венозного круга от артериального.

Вес сердца новорожденной равен 20–24 г и составляет около 0,8 % веса всего тела.

В первые месяцы жизни у детей уменьшается относительный вес сердца: в 5–6 месяцев – 0,4 % веса тела, в дальнейшем – 0,5 % веса тела.

Энергия роста сердца в различные годы жизни девочки разная: наиболее интенсивный рост сердца отмечается в течение первых 2 лет жизни, а также в 14–15 лет, а наименьшая энергия роста сердца – от 7 до 12 лет. Почти во всех возрастах вес сердца девочек меньше, чем у мальчиков, но около 14 лет (пубертатный период девочек) вес сердца девочек временно превышает вес сердца мальчиков, а после 16 лет мальчики опять опережают девочек.

До 10–12 лет легочная артерия шире аорты, затем диаметры их сравниваются, а после полового созревания аорта начинает опережать легочную артерию.

Сосуды вообще у детей относительно широки (в том числе и капилляры).

Различные элементы структуры детского сердца созревают не одновременно, скачками. Например, окончательно созревание нервного аппарата сердца заканчивается только к началу школьного возраста. В препубертатном периоде сердце девочки по клеточному морфологическому строению уже не отличается от сердца взрослой женщины.

Электрокардиограмма девочки тоже отличается от электрокардиограммы взрослой женщины: имеют место разные высоты зубцов и их соотношение, разные интервалы.

Минутный объем сердца у новорожденной – 330 мл, к концу 1-го года – около 1200 мл, к 5 годам – 1800 мл, к 10 годам – 2500 мл, к 15 годам – 3150 мл.

Минутный объем пропорционален потребности организма в кислороде: количество кислорода, потребляемое девочкой в конце первого года жизни, в 2–3 раза больше, чем у взрослой женщины (поэтому и минутный объем на 1 кг веса у грудных девочек в 2 с лишним раза больше, чем у взрослых женщин).

Пульс у девочки значительно чаще, чем у взрослой: ткани детей нуждаются в большем количестве крови и удовлетворяют свою потребность за счет увеличения минутного объема сердца, но не за счет возрастания систолического объема (так как мышца еще слабая, несовершенная и большой силы сокращения не даст), а за счет учащения сердечных сокращений, учащения пульса.

Здесь видна аналогия с органами дыхания: не имея силы увеличить объем и крови, и воздуха, детский организм повышает частоту – и пульса, и дыхания. И это основная особенность и дыхательной, и сердечно-сосудистой систем девочки.

Таблица № 2

Частота пульса девочки по возрастам

Таким образом, видно, что у девочки младше 5 лет пульс выше 100 ударов в минуту, а старше 5 лет – меньше 100 ударов в минуту. У девочек вообще пульс всегда чаще, чем у мальчиков. Но у одного и того же ребенка частота пульса может изменяться в очень широких пределах, даже у совершенно здорового (при крике, беспокойстве, мышечных движениях, незначительных повышениях температуры и др.).

Для детей очень характерна дыхательная аритмия: на вдохе пульс учащается, на выдохе – урежается (особенно при задержке после выдоха), это особенно четко видно во сне (когда другие «возбудители» не отвлекают ребенка). Это нормальное явление и с возрастом проходит, это проявление возрастной перестройки вегетативной нервной системы. Но если мама заметила аритмию у девочки, ее надо обязательно показать кардиологу, определять вид аритмии и ее опасность для организма должен врач.

Артериальное давление у девочки тем ниже, чем меньше ее возраст. Максимальное давление у новорожденной – около 76 мм рт. ст.; постепенно повышаясь, оно достигает к концу 1-го года – 100, к 5 годам – 110, к 10–12 годам – 120–125 и к 14–15 годам – 130 мм рт. ст.

Есть специальные формулы для определения максимального артериального давления: на первом году жизни оно равно 76 + 2 Ч n, где n – число месяцев жизни (формула Попова). В возрасте старше 1 года применяется формула: 100 + 2 Ч n, где n – число лет.

Максимальное артериальное давление у новорожденной равно 34 мм рт. ст., к концу 1-го года оно повышается до 58, к 9—10 годам – до 78–79 мм рт. ст. и к 14–15 годам – до 86–88 мм рт. ст.

Но, по последним данным, показатели Попова несколько велики, и давление нарастает более постепенно (максимальное):

1) новорожденная – 60–70 мм рт. ст.;

2) к концу 1-й недели – 70 мм рт. ст.;

3) к концу 1-го месяца – 80 мм рт. ст.;

4) к 1-му году – 90 мм рт. ст.;

5) далее – к 10 годам – 90—100 мм рт. ст.;

6) 12–13 лет – 100–105 мм рт. ст.;

7) 13–15 лет – 110–115 мм рт. ст. (или чуть больше).

Интенсивный рост детей, в том числе акселерация, вызывает гипотонию, т. е. сосудистая система не успевает за ростом костей и мышц. Поэтому в периоды резких скачков роста (и у более высоких детей) наблюдаются более низкие цифры максимального артериального давления (особенно у астеников – высоких и худых детей), но у детей гиперстенического склада (крепких, ширококостных и с хорошей мускулатурой) и с хорошим общим физическим развитием могут быть высокие цифры артериального давления. Но однозначно: среди детей одного веса и роста приблизительно одинакового сложения давление тем ниже, чем младше ребенок.

Кровяное давление у каждого ребенка – свое, но у одного и того же ребенка в состоянии полного здоровья оно отличается значительным постоянством. Несколько снижается оно во сне, небольшое повышение может быть при мышечной работе, психических переживаниях, смехе, плаче, еде и др.

У девочек обычно давление ниже, чем у мальчиков (но до 5 лет у девочек и мальчиков одинаково, а от 9 до 12 лет у девочек несколько выше).

Особенности кроветворения у девочек

У девочек и мальчиков кроветворение и состав крови абсолютно одинаковы.

Первые очаги кроветворения у эмбриона появляются в кровяных островках в стенке желточного мешка.

К концу 1-го месяца внутриутробного развития эмбриона кроветворение начинает протекать уже повсеместно, но скоро ограничивается в основном печенью (к концу 2-го месяца эмбриональной жизни в печени уже начинается кроветворение). У плода до 5 месяцев идет интенсивное кроветворение в печени, затем эта функция постепенно угасает.

Наряду с печенью у плода к концу 4-го месяца развития кроветворение начинает совершаться и в селезенке. Около 7—9-й недели внутриутробного развития дифференцируется и первичный костный мозг, а с 4-го месяца он уже начинает производить кровяные клетки. Лимфатический аппарат (производящий клетки крови, – лимфоциты) начинает образовываться только к концу внутриутробного периода и достигает окончательного развития лишь после рождения девочки.

Лимфоциты во внеутробной жизни образуются в лимфатической системе, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, лимфатические фолликулы и бляшки кишечника и др.

РЭС (ретикуло-эндотемальная система) включает внутреннюю стенку кровеносных и лимфатических сосудов, соединительнотканные клетки; она является местом образования клеток крови моноцитов.

Селезенка функционирует уже во внутриутробном периоде у плода, хотя ее строение заканчивается только к 3 месяцам грудного периода. В селезенке образуются лимфоциты, а также происходит разрушение эритроцитов и лейкоцитов (красных и белых кровяных телец). Вес ее к 5 месяцам удваивается, к 1 году – утраивается, к 10–12 годам – увеличивается в 10 раз по сравнению с весом селезенки новорожденной.

Морфологические особенности крови растущего организма

У новорожденной красная кровь содержит повышенное количество гемоглобина и повышенное количество эритроцитов. В течение первых часов внеутробной жизни гемоглобин продолжает нарастать, затем падает в течение первой недели жизни и остается на низких цифрах весь период грудного вскармливания (т. е. до 1 года). Причем уровень гемоглобина у новорожденных не зависит ни от веса и развития ребенка, ни от пола. Более высокие цифры у новорожденных отмечаются при более поздней перевязке пуповины (при более ранней перевязке эти цифры ниже). Число красных кровяных телец – эритроцитов – тоже изменяется, как и гемоглобин (в течение первых часов после родов повышается, затем падает и остается низким до 1 года). Эта «анемия» у грудного ребенка – нормальное явление, но мамочкам надо помнить, что самые разнообразные факторы (заболевания, неправильное питание, недостаточные прогулки, негигиенические условия жизни и др.) могут резко усиливать эту «анемию», которая уже из нормального, физиологического процесса переходит в настоящую анемию, в патологический, болезненный процесс. Поэтому диспансерное наблюдение за грудным ребенком с периодическим анализом крови более чем необходимо: есть определенные границы показателей, ниже которых уже требуется лечение врача.

Число белых кровяных телец (лейкоцитов) при рождении тоже повышено и, как и число эритроцитов, в течение первых часов жизни повышается, затем падает. Колебания количества лейкоцитов в период новорожденности очень индивидуальны. Лейкоцитарная формула (т. е. соотношение разных видов лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов) также резко отличается от формулы взрослого и в течение первого года (и в дальнейшем) постоянно изменяется.

И число лейкоцитов, и лейкоцитарная формула у различных совершенно здоровых и в одинаковых условиях развивающихся грудных детей могут отличаться. Даже совершенно незначительные моменты (плач, крик, прием пищи, физическая усталость, легкие инфекции и др.), воздействуя на крайне лабильный кроветворный и сосудистый аппарат девочки, легко вызывают качественные и количественные изменения состава крови. Учитывая это, понятно, почему, опять же, необходим постоянный контроль за состоянием крови девочки в детской поликлинике: только наблюдая данного ребенка в динамике у одного и того же врача, можно судить о патологии и о нормальных показателях крови этого ребенка.

У девочки старше 1 года гемоглобин крови и количество эритроцитов постепенно нарастают, «анемия» грудного возраста проходит, чему способствуют и разнообразное питание, и увеличение физической активности на свежем воздухе. Цифры гемоглобина и эритроцитов постепенно приближаются к показателям взрослой женщины, но и здесь еще возможны очень значительные индивидуальные колебания показателей.

С недавних пор как у детей, так и у взрослых отмечены более низкие показатели лейкоцитов, а также эритроцитов и гемоглобина. Вероятно, сказываются условия окружающей среды (повышенный фон ионизирующего излучения, химическое загрязнение воды и воздуха, повышенный радиационный фон в спектре солнечного излучения и др.).

Количество крови

У новорожденной количество крови зависит от первоначального веса и роста, от времени перевязки пуповины, а также от индивидуальных особенностей.

Общее количество крови у новорожденной – 10,7—19,5 % веса тела (в среднем – 14,7 %); у грудных девочек – от 9 до 12,6 % веса тела (10,9 %); от 6 до 16 лет – около 7 %; у взрослой женщины – 5,0–5,6 % веса тела.

Другими словами, на 1 кг веса новорожденной приходится 150 мл крови, у грудных – 11 мл, у девочек младшего школьного возраста – около 70 мл, старшего школьного возраста – 65 мл, у взрослых – 50 мл.

У девочек количество крови несколько меньше, чем у мальчиков.

Почки, мочеточники и мочевой пузырь закладываются и развиваются у плода параллельно с развитием половой системы. И обе эти системы объединяются под названием «мочеполовая система».

У новорожденной почка весит около 11–12 г; к 6 месяцам вес ее увеличивается в 2 раза; к 1 году – в 3 раза; к половому созреванию – в 10 раз. Наиболее интенсивный рост почек отмечается на 1-м году жизни и в период полового созревания. У девочек младшего возраста структура почки отличается дольчатостью, которая исчезает к 2–4 годам.

Мочеточники в грудном возрасте гораздо шире и более извилистые, развитие мышечной и эластической ткани недостаточно.

Мочевой пузырь находится выше, чем у взрослых, передняя его стенка у девочек первого года жизни прилегает к брюшной стенке, и лишь с возрастом пузырь постепенно спускается в полость малого таза. Емкость пузыря у новорожденной – около 500 мл, к 3 месяцам она удваивается, к году достигает 200 мл, к 9—10 годам – 600–900 мл и к 12–13 годам – 850—1250 мл. У девочек она несколько меньше, чем у мальчиков. Слизистая мочевого пузыря нежна, относительно толста, мышечный слой и эластические волокна развиты сравнительно слабо.

Уже на первом году жизни правильно воспитываемый ребенок начинает приучаться самостоятельно регулировать процесс мочеиспускания.

Мочеиспускательный канал у новорожденной примерно равен 1–3 см, к периоду полового созревания его длина немного возрастает (до 3–5 см). Слизистая очень нежная.

Мочевые пути у девочки ранимы и легко могут инфицироваться (из-за короткого мочеиспускательного канала).

Деятельность почек регулируется центральной нервной системой и тесно взаимосвязана с другими системами и органами. На мочеобразование и выделение мочи влияют эмоциональные моменты и факторы окружающей среды (температура воздуха, влажность и др.).

В мочевом пузыре новорожденной всегда находится небольшое количество мочи, ее отделение начинается еще во внутриутробном периоде.

Количество мочи у девочек первых дней жизни колеблется в очень широких пределах.

В 1-й день – от 2 до 61 мл/сут.

Во 2-й день – от 11 до 145 мл/сут.

В 5-й день – от 22 до 222 мл/сут.

У недоношенных количество мочи относительно больше, при искусственном вскармливании количество мочи нарастает быстрее, чем у детей, получающих грудное молоко. У 4 % новорожденных в первый день может не быть мочи вообще, и это не патология, а объясняется недостаточным поступлением жидкости с пищей, большими потерями в первые дни жизни.

К концу первого месяца жизни количество мочи составляет около 0,33 л, к концу первого года жизни – 0,75 л, что приблизительно соответствует 2/3 содержания воды в пище. В 4–5 лет девочка выделяет за сутки около 1 л мочи, в 10 лет – около 1,5 л, в препубертатном и пубертатном периодах – почти 2 л.

Дети во всех возрастах выделяют мочи относительно больше, чем взрослые, так как у них более интенсивный водный обмен и относительно большое количество воды и углеводов в рационе.

Число мочеиспусканий. Первые мочеиспускания происходят сразу после рождения девочки или даже во время родов. В первые дни жизни мочи мало, и редко отмечается за сутки более 4–5 мочеиспусканий. С 3-го дня жизни девочки число мочеиспусканий быстро нарастает и к 6—10-му дню достигает 20–25 раз в сутки (т. е. каждый час) – столько мочеиспусканий сохраняется в первые 6 месяцев жизни девочки. К концу первого года количество мочеиспусканий снижается до 15–16, к 2–3 годам – до 10, в дошкольном и школьном возрастах – до 6–7 раз в сутки.

Объем каждого мочеиспускания с возрастом значительно увеличивается: в первые полгода – 30 мл, к концу года – 60 мл, к 3–5 годам – 90 мл, к 7–8 годам – 150 мл, к 10–12 годам – 250 мл.

У новорожденной температура (в прямой кишке) – 37,7—38,2 °C, т. е. обычно на 0,1–0,6 °C выше температуры взрослой женщины в прямой кишке.

Через 30–60 мин после рождения температура у ребенка заметно снижается, а через 2–3 ч (или несколько позже) падает на 2,0–2,5 °C.

У здоровых детей через 12–24 ч (иногда через 2–3 дня) температура опять повышается и достигает 36–37 °C. Снижение температуры до 35 °C и ниже, позднее восстановление ее до нормальных цифр и значительные последующие колебания обычно указывают на недостаточность терморегуляции, что бывает у недоношенных, слаборожденных детей, детей, родившихся в асфиксии или сильно травмированных при рождении. На степень снижения температуры также влияют вес ребенка, размеры его тела, количество околоплодных вод и первородной творожистой смазки и условия ухода за новорожденной.

Температура тела восстанавливается тем скорее, чем раньше налаживается достаточное и правильное вскармливание девочки.

В дальнейшем обычно температура у девочки на 0,3–0,4 °C выше, чем у взрослой женщины.

Как и все функции организма девочки, температура подвержена значительным колебаниям и зависит от приема пищи, беспокойства, движения, сна, голода, случайного охлаждения и др. Причем чем меньше возраст девочки, тем резче колебания температуры тела.

Температура в прямой кишке обычно на 0,3–0,5 °C выше кожной, измеряемой в подмышечной впадине или в паху.

Глава 2. Особенности полового созревания девушки

Период полового созревания девочки, девушки в широком понятии включает возраст от начала формирования вторичных половых признаков до окончательного установления регулярного менструального цикла, т. е. до полного превращения девочки в зрелую женщину. Поэтому он охватывает 3 периода:

I фаза – препубертатный: с 8 лет до первой менструации (менархе) – 12–14 лет;

II фаза пубертатного периода – от первой менструации до 14 лет (период становления менструаций);

III фаза пубертатного периода – юношеская (15–18 лет) – период завершения формирования девушки.

Период полового созревания – самый важный в жизни девочки. Если период полового созревания девочки проходит в благоприятных условиях, с правильным поведением и отношением к ней родителей, с правильным воспитанием, то все эти роли в жизни девочка освоит с успехом и будет счастлива. И наоборот, неправильное поведение родителей даже при хороших данных организма девочки может нарушить физическое развитие, психику девочки, испортить ей будущую жизнь.

Во время периода созревания формируются характер и мировоззрение девочки.

Непослушание, желание проявить свою волю, критическое отношение к старшим, пробуждающийся интерес к мальчикам, повышенное внимание к своей внешности, к одежде, к макияжу, более длительные прогулки, новые интересы и пристрастия, появление отчужденности в семье – это наиболее частые изменения у девочек в период полового созревания, особенно в конце второго периода и в третий период.

Уже в возрасте 7–8 лет (начало первого периода) телосложение девочки приобретает характерные черты, свойственные ее полу. По сравнению с мальчиками у девочки более узкие и покатые плечи, более широкие бедра, более обильное скопление жировой ткани в области груди, бедер, ягодиц. Приблизительно в возрасте 10–11 лет начинает развиваться грудь, в области наружных половых органов появляется характерный волосяной покров.

В 13–14 лет происходят наиболее существенные изменения, связанные с половым созреванием. Об этом говорит прежде всего увеличение роста и веса тела. В приросте веса тела существуют два периода с наиболее интенсивным приростом веса (и длины тела), как бы две волны. Первая волна соответствует первому году жизни и совпадает у мальчиков и у девочек. Вторая волна интенсивного прироста веса (и роста) приходится как раз на периоды полового развития, которые у девочек и мальчиков не совпадают (у девочек начало этой волны в 12 лет, пик ее приходится на 14 лет, а у мальчиков начало с 15 лет, пик – 18 лет). Прирост веса немного предшествует приросту роста.

Этот процесс интенсивного увеличения и развития охватывает весь организм, затрагивает каждый орган (сердце, легкие, печень, почки, скелет и др.). Но самые серьезные изменения происходят в половых органах, которые не только резко увеличиваются в размерах, но и начинают активно функционировать, они способны к выполнению своей основной функции – продолжению рода.

Все начинается с центральной регуляции гормонов – деятельности гипоталамуса. В возрасте от 8 лет до первой менструации (т. е. в I периоде, препубертатном) деятельность его нерегулярная: гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ) он выделяет эпизодически и в незначительном количестве, но они все же есть, поэтому происходит эпизодический выброс фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофиза. ФСГ гипофиза стимулирует образование эстрадиола (женского полового гормона) в яичниках, но его тоже недостаточно для интенсивного полового развития. ЛГ гипофиза стимулирует женский половой гормон прогестерон и овуляцию – он должен это стимулировать теоретически, но на практике этого не происходит в препубертатном периоде. Для того чтобы произошла овуляция (т. е. яйцеклетка при выходе разрывает оболочку фолликула) с последующим развитием на месте рубца фолликула желтого тела, надо, чтобы этот фолликул достиг фазы наивысшего расцвета, которая возможна только при высоком уровне эстрадиола (и других эстрогенов), а его мало в этом периоде. Таким образом, низкий уровень эстрогенов не дает возможности полноценного развития фолликулам яичника, в результате все фолликулы недоразвившиеся, овуляции нет и гормон желтого тела не образуется. А раз нет гормона желтого тела, то нет и полноценного развития слизистой матки, так как наивысшей фазы развития (секреторной) слизистая матки достигает только под действием прогестерона – гормона желтого тела яичника.

Но ЛГ в гипофизе все-таки образуется, и выбрасывается он в кровь волнообразно – исключительно во время сна (пики выброса ЛГ), а так как желтого тела в яичниках нет, то на ЛГ реагирует кора надпочечников – очень важный гормональный орган человека, которой также является органом-мишенью для ЛГ. Кора надпочечников также стимулируется и другим гормоном гипофиза – АКТГ (адренокортикотропным гормоном). Такая «двойная» стимуляция вызывает усиленную функцию коры надпочечников, и в крови появляется повышенное количество КС – кортикостероидов (мужских половых гормонов) и ГК (глюкокортикоидов), которые и вызывают бурный рост тела и органов. Вот почему в этом периоде (в 11–12 лет) девочки резко опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физическим развитием, как правило, и половое развитие происходит раньше.

Вторичные половые признаки, сильный рост и прибавка массы тела – это и есть главные признаки препубертатного периода.

Поэтому, чтобы определить степень развития вторичных половых признаков данной девочки, надо наблюдать за ней в течение определенного времени. Есть некоторые общие критерии для определения развития вторичных половых признаков.

Вторичные половые признаки включают: развитие молочных желез, оволосение лобка и оволосение подмышечных впадин – по ним и определяют степень полового развития в этом возрасте. Появляются они не одновременно, и у всех девочек возможны колебания в ту или иную сторону, как и размеры молочных желез, и качество оволосения. Сходство в одном – оволосение подмышечных впадин появляется в последнюю очередь.

Молочная железа

Ma₀ – ткань молочной железы не определяется, пигментаций нет.

Ма₁ – ткань ее пальпируется вокруг ареолы соска. Она плотная, несколько болезненная.

Ма₂ – сосок и ареола приподняты, молочная железа в виде небольшого конуса.

Ма₃ – молочная железа – конус, основание которого по площади распространяется примерно от III до IV ребра, но сосок не поднимается над железой (над ареолой).

Ма₄ – молочная железа полусферической формы, сосок пигментирован и возвышается над ареолой – этой, последней, стадии железа достигает в юношеском возрасте, т. е. после 15 лет.

Оволосение лобка

Рв₀ – нет оволосения.

Рв₁ – прямые единичные волосы.

Рв₂ – оволосение в центре лобка.

Рв₃ – оволосение всего лобка, линия оволосения расположена горизонтально у девочек.

Оволосение подмышечных впадин

Ах₀ – нет оволосения.

Ах₁ – единичные прямые волосы.

Ах₂ – оволосение в центре подмышечной впадины.

Ах₃ – оволосение всей подмышечной впадины.

Формирование вторичных половых признаков заканчивается в пубертатном периоде.

В препубертатном периоде под влиянием небольшого количества эстрадиола (которое постепенно повышается к концу препубертата, перед наступлением первой менструации) происходят рост и развитие самих половых органов. Слизистая оболочка наружных половых органов и влагалища становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые половые губы, увеличивается складчатость влагалища, нарастает число слоев влагалищного эпителия (увеличивается количество зрелых клеток эпителия, их размеры увеличиваются). Количество отделяемого из влагалища также увеличивается, реакция среды из нейтральной переходит в кислую. Все это повышает иммунитет, защитные и барьерные свойства слизистой влагалища и наружных половых органов.

Матка, имевшая длину 3,7 см в 7 лет, достигает к концу препубертатного периода, к началу месячных, длины 6,5 см (в 12–13 лет). Матка не только увеличивается в размерах, но и изменяется соотношение тела и шейки 1: 1, т. е. длина тела матки уже равна длине шейки матки (раньше тело матки всегда было меньше шейки матки).

Масса яичников тоже увеличивается, в том числе и за счет роста фолликулов, но ни один из них в этот период не достигает стадии зрелости, овуляции нет, желтого тела нет, секреторных изменений в матке нет, менструаций – нет.

Первая менструация появляется в возрасте от 12 до 14 лет (иногда даже 15–16 лет). Как известно, на появление первой менструации влияют индивидуальные особенности организма, расовые принадлежности, место проживания (у девочек, живущих на юге, первые менструации приходят раньше), бытовые условия жизни, питание (и количество, и качество), перенесенные заболевания, психогенные факторы (экзамены, плохие отношения в семье, неудавшаяся первая любовь и др.).

У абсолютно здоровой девочки с хорошим физическим развитием менструации могут прийти позже обычного, если ее нервная система сильно травмирована. Это обусловлено тем, что высший уровень регуляции всех функций организма, в том числе и гормональных, – это кора головного мозга, которая может оказывать непосредственное влияние на гипоталамус и гипофиз, вызывая таким образом нарушение продукции гормонов и нарушение цикла.

Также девочкам надо учесть вред всяких диет и голоданий в пубертатный период, так как уменьшение количества пищи (т. е. резкое ограничение калорийности) и (или) бедный химический состав пищи (диеты) могут очень легко вызвать нарушение менструального цикла, вплоть до полного прекращения менструаций.

При плохих условиях жизни все силы организма должны быть направлены на выживание самого индивида, на поддержание на должном уровне его жизненно важных функций. Размножение стоит на втором месте после выживания. Поэтому при всех нарушениях и неурядицах, при тяжелых общих заболеваниях у женщины прежде всего страдает функция размножения. Перед приходом первой менструации (т. е. в конце препубертатного периода) уже обычно сформирована фигура девушки, которая отличается от фигуры юноши прежде всего формой таза. Таз более широкий: внутреннее его кольцо – вход в малый таз, а также выход из малого таза большего размера; вход круглый, а не треугольный, как у мальчиков, ведь в него должна войти головка плода; сама ось малого таза, по которой проходит ребенок, расположена под углом к горизонтальной плоскости, и при осмотре с боков таз девочки имеет переднезадний размер, в то время как таз мальчиков плоский, его передняя поверхность приближена к задней. Все эти особенности строения таза девочки учитывают необходимость прохождения плода. Фигура девочки более миниатюрна, кости у нее тоньше и легче, чем у мальчиков (кости таза тоже, кстати, менее массивные, чем у мальчиков, в конце беременности и в родах им приходится немного раздвигаться, чтобы расширить проход плоду); но жировой ткани у девочек больше, особенно в области таза и живота, – это опять же необходимо для защиты плода при беременности. Плечи, грудная клетка и вся мышечная система у девочек развиты хуже, чем у мальчиков, так как изначально организм женщины, в отличие от организма мужчины, не предназначен для тяжелой, грубой работы. Организм мужчины более вынослив, именно он должен помочь в выживании потомства, в добывании пищи.

В пубертатном периоде, после прихода первой менструации, эти изменения в организме девочки усиливаются. К 16–18 годам (реже – к 20 годам) фигура обычно полностью сформирована, а с окончанием полового созревания на высоком гормональном фоне прекращается и рост, так как половые гормоны тормозят рост.

В пубертатный период половые органы девушки-подростка продолжают дальнейший рост и развитие на всех пяти уровнях регуляции: центральном (кора головного мозга совершенствуется и развивается, ускоряется созревание гипоталамуса и гипофиза и связи между ними) и периферическом (яичники, матка, трубы, наружные половые органы).

Гормональный фон

В процессе созревания ядер гипоталамуса и упрочения связи его с гипофизом повышается количество выделяемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, также образуется тесная связь между самими клетками гипоталамуса, вырабатывающими разные нейрогормоны (ГнРГ – для ФСГ и ЛГ, соматолиберины – для СТГ – соматотропного гормона гипофиза – гормона роста, кортиколиберины – для АКТГ – адренокортикотропного гормона гипофиза, влияющего на надпочечники, тиролиберин – для ТТГ – тиреотропного гормона гипофиза, влияющего на щитовидную железу, и др.).

Под действием ритмичной и постоянной стимуляции ГнРГ увеличивается синтез ГТГ (гонадотропных гормонов) гипофиза – ФСГ и ЛГ, их выброс также становится ритмичным. А увеличение ФСГ и ЛГ, как и положено, стимулирует выработку эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым гормонам в клетках всех органов половой репродуктивной системы, в том числе в гипоталамусе и в гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу (самому сильному из эстрогенов). И поэтому значительное повышение эстрадиола в крови вызывает мощный ответ гипоталамо-гипофизарной системы, увеличивая еще больше ГнРГ и ГТГ. В результате происходит дальнейшее увеличение эстрогенов, завершение созревания доминантного фолликула (одновременно созревает несколько фолликулов, но в процессе их развития постепенно один начинает опережать другие, и он достигает стадии расцвета). Это бывает чаще всего, но иногда стадии расцвета достигают 2–3 фолликула или более, что вызывает выход 2–3 и более яйцеклеток и появление разнояйцовых близнецов (или двойняшек). На пике максимального уровня гормонов происходит овуляция – яйцеклетки разрывают созревший фолликул и попадают в брюшную полость. Максимальный уровень эстрогенов по принципу обратной связи уже начинает тормозить образование ГнРГ и ФСН в гипофизе, но зато рилизинг-гормон ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ЛТГ (лютеотропного гормона) нарастают, и это вызывает образование и начало функционирования желтого тела в яичнике на месте лопнувшего фолликула. И эта стадия желтого тела также достигает постепенно своего максимального уровня, так как гормона желтого тела мало, в результате сильнее стимулируется выделение ЛГ и ЛТГ в гипофизе, а это опять усиливает дальнейшее выделение гормона желтого тела. И так до максимального уровня, достигнув которого гормон желтого тела (прогестерон) уже вызывает в гипоталамо-гипофизарной системе тормозную реакцию, прекращая выделение АГ и ЛТГ.

Положительная и отрицательная обратная связь (плюс-минус взаимодействие) в регуляции менструальной функции проявляется таким образом: в процессе увеличения количества какого-либо гормона в яичнике происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарной системы, но при достижении определенного пикового уровня этого гормона происходит тормоз в гипоталамо-гипофизарной системе. Можно сказать, что это саморегулирующаяся система, и она необходима для построения двухфазного цикла, так как, достигнув высокого уровня одних гормонов, организм начинает перестраиваться на другие гормоны.

На стадии развития желтого тела вышедшая яйцеклетка проникает в трубы (этому способствует много факторов, в том числе движения ворсинок на конце труб) и начинает по ним двигаться. Если имелся половой акт и сперматозоид попал во влагалище, то этот сперматозоид проникает в шейку, затем в саму матку и по трубам выходит в брюшную полость. Таким образом, встреча яйцеклетки и сперматозоида происходит в брюшной полости, и если произошло оплодотворение яйцеклетки, то зародыш движется опять в том же направлении, что и неоплодотворенная яйцеклетка: по маточным трубам в сторону матки.

По мере продвижения яйцеклетки (или зародыша) по трубам продолжается развитие фазы желтого тела, во время которой происходят многие изменения, главным из которых является подготовка слизистой матки к принятию возможного зародыша. В I фазу (эстрогеновую) слизистая увеличивалась в объеме, разрасталась. Во II фазу (фазу желтого тела, прогестерона) слизистая начинает функционировать: в ней появляются, разрастаются железы, которые начинают выделять секрет. В конце фазы желтого тела, когда яйцеклетка (зародыш) подойдет к матке, слизистая матки уже готова к его восприятию, чтобы обеспечить нидацию («посадку») зародыша и его хорошее питание.

Если же оплодотворения не произошло, то действует опять обратная связь, в результате чего наступает резкое падение уровня всех гормонов – агормональная фаза.

Уже в конце фазы желтого тела в слизистой оболочке матки начинают появляться участки с нарушенным питанием (участки гипоксии), так как, сдавливая саму себя чрезмерным разрастанием, слизистая пережимает питающие сосуды, а нулевой гормональный фон вызывает еще большие дистрофические нарушения в слизистой. Поэтому разросшаяся, пышная, активно секретирующая слизистая, не имея стимула для дальнейшей жизни и деятельности (нет гормона желтого тела), просто отторгается и выходит вместе с кровью из разорвавшихся сосудов – происходит менструация. Но отторгается только так называемый функциональный слой слизистой матки, т. е. тот слой, который каждый цикл подвергается превращениям под влиянием эстрогенов и прогестерона. А «базовые» клетки остаются, и из них вновь начинается разрастание слизистой в следующий цикл.

Вышеописанные гормональные и структурные изменения в организме женщины повторяются ежемесячно, т. е. мы видим, что каждый месяц организм тщательно готовится к принятию зародыша, к поддержанию новой жизни.

Но у 20 % девочек в первые 1–2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы: фолликулы начинают созревать и созревают циклически, но пикового развития не достигают и подвергаются обратному развитию.

Иногда овуляции есть, но в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, т. е. прогестерона оно выделяет мало. Поэтому в обоих случаях (при отсутствии овуляции либо при неполноценном желтом теле) в матке отсутствует секреторная фаза развития эндометрия.

Циклические менструальноподобные кровотечения есть, но это не настоящая менструация.

К концу пубертатного периода у большинства девушек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела и менструальноподобные кровотечения переходят в настоящую менструацию.

Но так как рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, то возможны ювенальные маточные кровотечения, которые требуют в зависимости от выраженности либо срочной госпитализации в стационар и лечения (включающего и переливание крови при необходимости), либо наблюдения и лечения у детского гинеколога в детской поликлинике. Самолечением заниматься нельзя, только врач решит, какое лечение необходимо девочке, и только врач оценит опасность этого кровотечения для девочки.

Однозначно: при продолжении кровянистых выделений более 7 дней в количестве, превышающем 200 мл (1 стакан) в сутки, необходимо показать девочку врачу. Но если неоднократно менструальноподобные выделения у девочки проходят в течение 6–7 дней и в «критическом» количестве (около 200 мл/сут.), да еще если девочка худенькая, маме надо задуматься о возможном развитии анемии и все равно обратиться к гинекологу, чтобы уменьшить количество теряемой крови.

Дело в том, что были проведены исследования, которые подтвердили, что если у женщины в течение всей жизни менструации проходят по 6–7 дней и в количестве, близком к «критическому» (т. е. 150–200 мл/сут.), то к концу детородного периода эта женщина имеет стойкую анемию.

В течение 6—18 месяцев менструальноподобные кровотечения могут происходить через 1–2 месяца. Нормальные промежутки у большинства девушек 26–28 календарных дней, считая от первого дня прошлой до первого дня настоящей менструации. У меньшего количества девушек нормальным считается также цикл в 30–32 дня (удлиненный) или цикл 25–26 дней и даже 21–22 дня (укороченный). Но у каждой девушки цикл индивидуальный и строго постоянный, отклонения наблюдаются в пределах 1–3 дней (если они бывают).

Больший размах колебаний говорит о нерегулярности цикла и о нарушениях. Колебания цикла более 3 дней допустимы только 2–3 раза в году, и для них обязательно есть какая-то веская причина (экзамены, перемена климата, диета, развод, переезд, слишком резкое начало занятий спортом и т. д.). Ведь, как уже отмечалось, у женщины прежде всего при всех неурядицах и стрессах в жизни страдает менструальная функция.

Если без всякой видимой причины менструальный цикл сдвигается более чем на 3 дня в ту или другую сторону (в сторону увеличения или уменьшения промежутка) и это наблюдается более 3 раз в году, надо думать о нарушении цикла, следует искать причину (т. е. идти на прием к гинекологу).

В пубертатном периоде вторичные половые признаки достигают полного своего формирования. Происходит быстрый рост матки («взрослая» матка весит около 16 г), изменяется соотношение длины тела и шейки матки в пользу тела матки до 3: 1, т. е. шейка уже составляет лишь 1/3 длины тела матки. Матка устанавливается в правильном положении в малом тазу (поворачивается своим дном кпереди), а передней поверхностью – вперед и вниз. Маточные трубы (по которым проходит оплодотворенная яйцеклетка из брюшной полости в полость матки), или яйцеводы, расправляются, так как с ростом матки растет и широкая связка матки, на которой они находятся. Маточные артерии развиваются, становятся извитыми, улучшается кровоснабжение матки и влагалища.

В юношеском периоде (с 15 лет) происходит окончательное становление циклических менструальных циклов, четко формируется и начинает работать механизм положительной и отрицательной обратной связи в регуляции менструальных циклов.

В период созревания менструации могут быть более обильными, нерегулярными, а также могут протекать с сильными болями внизу живота или в пояснице, плохим общим самочувствием, с головными болями. Также присоединяются повышенная нервная возбудимость, нервозность, раздражительность, рассеянное внимание, апатия, стремление к уединению и др. В период менструаций некоторые девушки бывают абсолютно нетрудоспособны, и это не каприз. Родители должны быть очень внимательными, и при таких симптомах, резко выраженных, необходимо показать девочку врачу. Резко выражены недомогание и боли в период менструаций, альгодисменореи, требуют наблюдения и лечения гинеколога. При установлении регулярных менструаций и переходе девушки в юношеский период симптомы альгодисменореи могут исчезнуть, но в некоторых случаях остаются на всю жизнь. Симптомы альгодисменореи появляются не только с приходом менструаций, но и за 1–2 дня до кровянистых выделений. Кроме того, на 2—3-й день выделений они могут полностью закончиться.

Таким образом, резко выраженные симптомы альгодисменореи (общие боли), продолжающиеся более 2–3 дней и вызывающие потерю трудоспособности девочки, требуют обращения ее родителей к детскому гинекологу.

Периодическим изменениям менструального цикла подвергается также и молочная железа – это гормональный орган, орган-мишень для воздействия половых гормонов. В нем, как и в матке, происходят как пролиферативные процессы (разрастания ткани молочной железы), так и секреторные (активация эпителия железок).

В конце фазы желтого тела молочные железы несколько увеличиваются в размерах и становятся болезненными, у некоторых девушек при надавливании на сосок может даже выделяться секрет в незначительном количестве. Родителям и самим девушкам надо знать, что эти явления не являются патологией. В I фазу цикла (фазу эстрогенов) молочная железа опять становится мягкой и безболезненной.

Формирование психики

Одновременно с физическим созреванием идет и формирование психики, мышления, характера, эмоционального статуса.

Повышение уровня эстрогенов вызывает повышение либидо: у девочек начинает появляться интерес к мальчикам, к сексуальному вопросу.

У девочек уже в препубертатном периоде возникает желание узнать о подробностях строения половых органов. Если родители хотят сохранить здоровье девочки, ее моральную чистоту и характер, они должны контролировать процесс ее полового созревания.

Проявление нежных чувств к старшему по возрасту парню – характерная черта многих девушек в период полового созревания (иногда и после). Поэтому мама должна стать девочке подругой и соответственно ее возрасту проводить беседу на сексуальные темы, попутно предостерегая от той или иной ошибки. Ведь встречи с более старшим и опытным парнем (при отсутствии настоящего чувства с его стороны) могут привести к очень плохим последствиям для девочки-девушки, начиная от потери девственности и связанной с ней возможной моральной травмой и до венерических заболеваний и ранней нежелательной беременности.

При нормальном, ничем не омраченном половом развитии постепенно неприязнь к мальчикам своего возраста у девочек проходит, уступая место взаимному интересу. Вначале встречи с мальчиками вызывают робость и застенчивость, имеют характер дружбы с возможными редкими поцелуями. Если мама это обнаружила, не надо сразу обрушивать на девушку весь огонь своего негодования: от поцелуев дети не рождаются, ухаживания мальчика, поцелуи (мальчика, близкого по возрасту) – это необходимый этап развития эмоций. Девочка должна знать это и знать пределы допустимого, которые опять выясняются при беседе с мамой. Желательно, чтобы мама девочки увидела мальчика, с которым девочка встречается, побеседовала с ним, узнала семью мальчика и др. Надо учесть, что в некоторых случаях дружба с мальчиком (юношей) из приличной семьи, с хорошим воспитанием и с хорошим психическим развитием может быть девушке более полезна, чем дружба с девочками из компании, где основные интересы – алкоголь, наркотики, флирт и др.

Конечно, для этого периода характерно проявление независимости – в поведении, в одежде, в макияже и др. Именно поэтому девочка не должна ощущать давления и 100 %-ного контроля со стороны родителей. Контроль должен быть «подспудный» в виде доверительных дружеских бесед, в виде «подкладывания» ей хорошей литературы на сексуальные темы и др.

В период созревания по мере прогрессирующего умственного, интеллектуального развития усиливается наблюдательность, появляется критическое отношение к окружающему, вырабатывается самостоятельная точка зрения. Подрастающие девушки начинают размышлять над многими вещами, охотно читают, дискутируют и рассуждают.

Размышления над своей личностью приводят к тому, что девушки составляют представление о своих собственных достоинствах и недостатках. Часто случается, что, желая скрыть эти недостатки перед людьми, они избегают общества, ищут уединения. В других случаях свои слабые стороны характера девочки-подростки стараются скрыть за чрезмерной самоуверенностью, высокомерием, шутливостью. В этот период у них пробуждается желание испробовать собственные силы, сравнить свои достижения с достижениями других (и это выражается не только в спорте).

Огромную роль играет общественное мнение, мнение класса, мнение своей группы. В этот период можно легко выработать у девушек такие черты характера, как сила воли, смелость, чувство ответственности, верность своему слову и другие положительные черты личности. Но, к сожалению, в этот период очень быстро прививаются и отрицательные черты: эгоизм, себялюбие, кокетство (излишнее), вещизм, легкомыслие, ветреность и др.

Подрастающие девушки не имеют еще четких, определенных стремлений и целей, они сами не знают, чего хотят, отстраняя всякую попытку руководить ими, всякую навязываемую им помощь старших. В то же время они остро ощущают свое одиночество, нуждаются в доброжелательной заботе и сердечности, поэтому ищут опоры в дружбе.

Почти каждая девушка находит себе подругу (или друга), и желательно, чтобы одной из ее самых сердечных подруг стала ее собственная родная мама.

Период созревания – период проявления наиболее сильных чувств, эмоций. Однако у подростков еще нет равновесия между чувствами и рассудком, поэтому они склонны к не всегда продуманным поступкам. По мере дальнейшего интеллектуального развития, лучшего познания жизни и людей большую роль начинает играть рассудок. Чувства становятся более глубокими, полными. Взрослая девушка если любит или ненавидит, то уже отдает себе отчет, что является причиной этих чувств.

В период созревания развивается чувство прекрасного. Девушки интересуются пением, музыкой, поэзией, живописью, литературой, становятся более восприимчивыми к прекрасному во всех его проявлениях. Таким образом, видно, что период созревания психики – очень ответственный и решающий период в жизни девочки, он совпадает с половым развитием. В это время формируется и устанавливается характер девушки, вырабатывается ее точка зрения на жизнь, на свое место в ней, формируются ее установки и «комплексы». Поэтому от поведения и помощи родителей (особенно матери) в этот период зависит очень много. Родители могут помочь преодолеть этот тяжелый период и поспособствовать формированию хороших, достойных качеств личности либо могут усугубить страдания девочки, «помочь» установлению отрицательных черт личности либо большого количества комплексов, от которых потом будет очень тяжело или просто невозможно ей освободиться.

Надо также учесть, что девушки, которые находятся под постоянной жесткой опекой родителей, позднее становятся самостоятельными, и период вхождения их во «взрослую» жизнь бывает очень резким и мучительным.

Кроме того, абсолютное подчинение себе девочки, навязывание ей насильно своего мнения, полное подавление ее самостоятельности могут привести к тому, что девочка или станет безвольным орудием в руках других людей, или с ее стороны возникнет протест, бунт. Этот бунт может привести к тому, что девушка убежит из дому или выйдет замуж, руководствуясь не чувством, а желанием уйти из-под родительского контроля. И как несправедливо о ней тогда судят, называя ее неблагодарной дочерью.

Поэтому контроль родителей и должен быть «закамуфлированным», нельзя жестко ограничивать ей свободу – и морально, и физически.

Необходимо обратить внимание и на еще одну особенность полового развития.

При воспитании подрастающей девочки надо учитывать и то, что она – будущая хозяйка дома. Желательно, чтобы дети участвовали в обсуждении семейного бюджета (особенно девочки). Девочке надо поручать покупки в магазинах соответственно возрасту, чтобы она знала, что и сколько стоит. Очень хорошо выдавать девочке какую-то небольшую сумму на собственные расходы. Эти, пусть и небольшие, деньги дают ей чувство самостоятельности и независимости, девочка научится различать бесполезность одних расходов и необходимость других, научится планировать, экономить и правильно использовать деньги. Учтите, дорогие мамы, папы, бабушки и дедушки, что «большие» деньги ребенка развращают и балуют, а необходимые ему деньги воспитывают хозяина. Невозможность удовлетворения собственных мелких потребностей приводит дочерей (и сыновей тоже) к обману, к необходимости обмана родителей, даже к мелкому воровству.

Очень хорошо, когда мама советуется с дочерью о составлении меню, о перестановке мебели в квартире – это теснее связывает дочь с семьей, прививает эстетическое чувство, вкус, находчивость.

Но перегружать девочку домашними делами, чтобы у нее вообще не оставалось свободного времени, тоже нельзя. У нее должно быть время для прогулок, на разные игры и спортивные занятия, на общение с подругами и друзьями, в противном случае у нее появится неприязнь к своей семье.

В период созревания в связи с интенсивными процессами роста и развития всего организма, в связи с повышенной нагрузкой и уязвимостью психики и нервной системы в целом в школе и дома должны создавать наилучшие условия для работы или учебы.

Дома у девочки должно быть свое постоянное рабочее место, где можно свободно разложить тетради, книги, пособия. Важно, чтобы это место было хорошо освещено. Важно следить за освещенностью помещения и осанкой девочки. Из-за искривления костей могут страдать не только осанка и внешний вид, но и деятельность внутренних органов (например, искривление позвоночника в грудном отделе может вызвать нарушения деятельности сердца и легких).

Помещение должно обязательно проветриваться, так как в непроветренном помещении не только скапливаются вредные продукты обмена веществ живых организмов, но и обои, сами стены, полы, вся комната и мебель выделяют вредные вещества в воздух (вот почему ребенок, при игре закрывшийся в шкафу, может задохнуться), эти вещества удаляются только постоянным проветриванием. Люди, находящиеся в непроветренном помещении, быстро устают, часто и длительно болеют, у них часты головные боли, повышение артериального давления и др. При сне в непроветренном помещении утром человек просыпается невыспавшимся и разбитым.

Уже с раннего детства девочку надо приучать к упорядоченному, размеренному образу жизни, т. е. к режиму. Она должна привыкать в определенные часы выполнять домашние задания, не откладывая их на потом.

Этого правила надо придерживаться всем ученицам, включая также и очень способных. Не делающая уроки девочка становится беспокойной, нервозной, возбужденной, да к тому же часто не подготовившая уроки девочка начинает отставать в учебе, появляется «нелюбовь» к предметам, в которых она отстала. Втягиваясь в этот замкнутый круг, девочка отстает все больше и больше, начинает прогуливать уроки и т. д.

Если выполнение уроков дома занимает слишком много времени и ребенок сидит до поздней ночи, надо выяснить, по какой причине: либо это плохие способности, либо повышенная нагрузка в школе. Обязательна беседа с классным руководителем: может быть, девочке надо поменять класс или школу на ту, где меньше нагрузка и меньше требований. Здесь опять же амбиции родителей и способности девочки должны соответствовать друг другу. Иначе можно вызвать и нервный срыв (до необходимости стационарного лечения), и нарушение общего развития ребенка, в том числе менструаций (ведь менструальная функция – то, что нарушается в первую очередь при стрессах и различных повышенных нагрузках: и нервной, и физической). Это же относится и к занятиям в спортивных секциях: нарушение менструального цикла может быть связано с повышенными физическими нагрузками на девочку.

Режим дня и правильная планировка и чередование труда и отдыха девочки будут благоприятно сказываться на развитии и укреплении центральной нервной системы, формировании динамического стереотипа. Режим принятия пищи способствует лучшему перевариванию пищи и усвоению питательных веществ. Также и режим дня, т. е. определенные занятия в определенные часы, способствует тому, что организм как бы привыкает к этому и в эти часы уже настроен на те или иные занятия, восприятие новой информации и запоминание идут уже более эффективно.

Чаще всего в конце периода созревания пробуждается первая любовь.

Как и все чувства, в этот период любовь бывает стихийной, горячей. У некоторых она недолгая, у других – зрелая и полная, на всю жизнь. Некоторые девушки во время первой любви уже вполне владеют собой, своими поступками и сумеют своему чувству придать надлежащую форму, а другие еще не могут руководить своими чувствами и поступками.

И здесь, как и во всех вопросах, бурные упреки, скандалы и запреты чаще всего бесполезны и даже вредны, чувства (особенно первую настоящую любовь) нельзя побороть силой.

В это время подспудное наблюдение за девушкой, доверительные беседы с мамой, встречи с молодыми людьми у девушки дома (на глазах у родителей) – лучший выход из положения. Если девушка при этом слишком увлечена своими чувствами, перестает учиться, исчезает из дому, надо откровенно и серьезно с ней поговорить наедине, разъяснить, что может быть результатом такого поведения. Необходимо ей объяснить, что, пока она не добьется самостоятельности и независимости, ей не следует думать о замужестве.

Из-за неопытности и незнания людей девушка может влюбиться в недостойного человека, нечестного, легкомысленного. Здесь опять же нужен подход, еще более тонкий. Необходимо ей тактично и сердечно объяснить, почему с таким человеком она не будет счастлива, указать ясно на все его недостатки, привести примеры неудачного брака, когда по вине мужчины женщина страдает всю жизнь.

Необходимо подчеркнуть, что любовь – прекрасное и серьезное чувство, она приносит счастье, но только в сочетании с чувством уважения и доверия к любимому человеку, что только на такой основе супружеская связь может быть прочной и приносить радость.

Надо объяснить, что беременность, роды, уход за ребенком и его воспитание приносят не только радость, но требуют от женщины больших усилий, самоотверженности, самопожертвования. Чтобы справиться с этой задачей, необходимо иметь относительно стабильный материальный достаток и атмосферу теплоты, дружбы и доброжелательности в семье. Девушка должна понять также, что, выбирая мужа, она выбирает детям отца, что она ответственна не только за свое счастье, но и за счастье детей и внуков, т. е., решая сейчас свою судьбу, она решает судьбу своих детей и внуков, своего рода.

Сердечная, здоровая атмосфера в семье ограждает большинство девушек от всяких отчаянных поступков.

Воспитывая девушку, необходимо также помочь ей в выборе профессии. Если она уже точно знает, чего хочет, то не следует мешать ей, а если она не представляет себе свое будущее, надо вместе с ней подумать и серьезно обсудить ее выбор. Нежеланно полученная профессия не принесет ей удовлетворения, и, возможно, она ее просто бросит, и это будет зря потерянное время. Здесь родители должны не следовать своим амбициям, а учитывать желания своей дочери.

Как видно, психическое развитие подростков и девушек очень сложно, вести себя с ними правильно очень трудно. Это требует большого такта и прежде всего глубокого понимания своего ребенка и взаимного доверия.

Нарушения периода полового созревания

Нарушения полового созревания девочек – это изменение сроков появления менструации, времени и последовательности развития вторичных половых признаков. Причины нарушений могут находиться на всех уровнях регуляции цикла: в коре головного мозга и гипоталамусе, гипофизе, яичниках (надпочечниках, щитовидной железе). Яичники при этом являются и четвертым, и пятым звеном репродуктивной системы – гормонально-активный орган, производящий женские половые гормоны (в I фазу цикла – эстрогены, во II фазу цикла – гормон желтого тела – прогестерон), и одновременно – орган-мишень, реагирующий на эти гормоны (образование и рост фолликула, выход из него яйцеклетки и формирование желтого тела).

Нарушения в центральной нервной системе, как правило, функциональные: различные неврозы, дистонии, инфекции и интоксикации, родовые травмы, повреждающие кору и подкорковые структуры (гипоталамус), могут вызывать либо преждевременное половое созревание (ППС) – 2,5 % гинекологических заболеваний у девочек, либо задержку полового развития (чаще), либо нарушение полового развития в пубертатном периоде функционального характера.

Преждевременное половое созревание

Преждевременное половое созревание (ППС) может протекать по женскому типу (изосексуальное) или по мужскому типу (гетеросексуальное).

ППС изосексуального типа чаще обусловлено патологией коры головного мозга и подкорковых образований (гипоталамуса). Основную роль здесь при органических нарушениях играют асфиксия и родовая травма, которые, кроме непосредственного повреждающего влияния, создают благоприятный фон для инфекционных и токсических факторов в раннем детском возрасте, среди которых ведущую роль играют хронические тонзиллиты и тонзиллогенная инфекция.

При функциональных нарушениях происходит преждевременное созревание гипоталамуса, следствием чего и является ППС, при этом интеллектуальное развитие девочки не страдает.

Если же ППС развивается на фоне органического поражения центральной нервной системы, то симптомы ППС возникают на фоне развития неврологической симптоматики (отмечаются задержка интеллектуального развития, эмоциональная неустойчивость, наличие патологических рефлексов, нарушение мышечного тонуса, симптомы повышения внутричерепного давления), девочки злобны, агрессивны. При функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы признаки ППС появляются первыми, а иногда являются и единственными проявлениями.

ППС характеризуется развитием молочных желез, оволосением, быстрым увеличением длины тела и наступлением менструаций в возрасте 1,5–5 лет. Вторичные половые признаки соответствуют пубертатному периоду.

Если причина ППС находится в яичниках (гормонально-активная опухоль или фолликулярная киста яичника), неврологическая симптоматика отсутствует, первыми признаками появляются менструальноподобные выделения, а вторичные половые признаки возникают за ними. Ускорения роста тела не наблюдается.

При гинекологическом исследовании обнаруживаются характерные для пубертатного периода изменения, плюс опухоль или киста яичника, обычно не более 4–5 см в диаметре. Если киста яичника начинает рассасываться, пропадают и симптомы ППС.

Надо учитывать, что ППС по женскому типу очень редко может быть наследственным, конституциональным, и нарушений здесь не обнаруживается ни в центральной нервной системе, ни со стороны яичников, и последовательность появления признаков полового развития не нарушена.

ППС по мужскому типу (гетеросексуальное) происходит в результате нарушения деятельности коры надпочечников или опухоли коры надпочечников (АГС – адреногенитальный синдром).

Врожденный АГС выявляется сразу после рождения девочки в нарушении строения половых органов (отмечаются увеличение клитора от небольшой гипертрофии до пенисообразного, наличие урогенитального синуса – соединения влагалища с мочеиспускательным каналом, высокая промежность, недоразвитые малые и большие половые губы). При значительных отклонениях возникают затруднения в выборе пола новорожденного. В 10 лет резко ускорен темп роста, к 12 годам скорость роста резко замедляется, рост не достигает средних величин. Телосложение мужское: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, длинное туловище. Половое созревание начинается в 4–6 лет и протекает по мужскому типу (оволосение по мужскому типу, увеличение клитора, понижается тембр голоса, возрастает мышечная сила). Молочные железы и менструации отсутствуют, размеры матки значительно отстают от нормы.

Задержка полового развития

Задержка полового развития (ЗПР) – это отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие менструаций после 15 лет.

ЗПР тоже может быть центрального происхождения (следствием нарушения функций в гипоталамо-гипофизарной системе) и яичникового происхождения (в результате снижения функции самих яичников).

ЗПР центрального происхождения возникает после интоксикаций, инфекций, перенесенных в раннем детстве, которые нарушают работу гипоталамуса. В результате рилизинг-гормоны выделяются в небольшом количестве, поэтому гонадотропных гормонов гипофиз также вырабатывает мало, а значит, и яичники плохо стимулируются, в них тоже вырабатывается мало женских половых гормонов. Проявляется это так: телосложение девочки евнухоидное (высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза), менструации отсутствуют, вторичные половые признаки недоразвиты, также недоразвиты наружные и внутренние половые органы, содержание в крови ГТГ гипофиза и эстрогенов снижено.

ЗПР яичникового происхождения связана с недостаточной функцией яичников, что может быть вызвано инфекционным поражением фолликулов (вследствие паротита, коревой краснухи) с нарушением чувствительности яичников к ГТГ гипофиза.

Может быть генетически обусловленная нехватка ферментов, участвующих в синтезе эстрогенов. Телосложение при этом тоже евнухоидное, менструации отсутствуют. Но есть отличие от ЗПР центрального происхождения в анализе крови. При яичниковой ЗПР в крови резко снижено количество эстрогенов, но в 2–2,5 раза повышено количество ГТГ гипофиза (которые стимулируются по принципу положительной и отрицательной обратной связи).

Отсутствие полового развития может быть следствием дисгенезии гонад (ДГ) – нарушения развития, обусловленного врожденным дефектом половых хромосом. При этом ткань яичников практически отсутствует, что и ведет к резкой недостаточности половых гормонов.

Проявляется дисгенезия гонад (ДГ) в 3 формах: синдром Шерешевского – Тернера, «чистая» форма ДГ и смешанная форма ДГ.

Синдром Шерешевского – Тернера характеризуется низкой массой тела при рождении, характерными крыловидными складками на шее, обилием родимых пятен, пороками развития сердца, аорты, почек. При дальнейшем развитии отмечается отставание в росте, особенно заметное у девочек именно в пубертатном возрасте (длина тела редко превышает 150 см). Могут быть и другие пороки развития и отклонения: птоз (опущенные веки), косоглазие, низко посаженные уши неправильной формы, низкая линия роста волос на шее, синдактилия (срастание пальцев) и др. В пубертатном периоде у таких девочек не появляются вторичные половые признаки, соски широко расставлены. Резко недоразвиты наружные половые органы, влагалище и матка, слизистая сухая, эндометрий атрофичен, на месте яичников – соединительнотканные тяжи. Резко снижено содержание эстрогенов в крови, значительно повышен уровень гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), так как они стимулируются по принципу положительной и отрицательной обратной связи, в результате резкого недостатка эстрогенов. Кариотип 45,X; 45,Х/46,ХY; 45,Х/ХХ; ХХХ и др.

«Чистая» форма дисгенезии гонад характеризуется женским фенотипом, т. е. нормальным или выше нормального ростом, полным отсутствием или резким недоразвитием молочных желез, скудным вторичным оволосением, недоразвитыми (инфантильными) наружными и внутренними половыми органами с наличием соединительнотканных тяжей на месте яичников. При этом аномалии развития отсутствуют. Кариотип – 46,ХХ или 46,ХY.

Смешанная форма дисгенезии гонад называется так потому, что в кариотипе обязательно присутствует Y-хромосома: 45,Х/46,ХY или ее часть. Это находит отражение в строении тела и половых органов, где обязательно присутствуют и мужские черты, так называемые признаки вирилизации: гипертрофия клитора, резкое недоразвитие больших и малых половых губ, отсутствие молочных желез, нередко выраженный гипертрихоз (т. е. повышенное оволосение). На месте яичников с одной стороны – соединительнотканный тяж, с другой – дисгенетическое (неполноценное генетически) яичко, в котором часто развивается злокачественная опухоль (дисгерминома, арренобластома), при этом возникают вирилизация с резкой гипертрофией клитора, омужествление фигуры и т. д.

Нарушения полового развития в пубертатном возрасте

В этом периоде нарушения протекают по типу «стертой» вирилизации (появление мужских признаков). Причиной могут быть нарушения в гипоталамической области (центральные нарушения), в яичниках либо в надпочечниках.

Нарушения в гипоталамусе чаще являются следствием нейротронных инфекций (т. е. инфекций, поражающих и центральную нервную систему), хронического тонзиллита, ревмокардита, гриппа и др.

В результате нарушается синхронное созревание ядер гипоталамуса, а это приводит к длительной и неритмичной стимуляции гипофиза со стойким повышением ЛГ (лютеинизирующего гормона). Длительное повышение ЛГ и АКТГ вызывает гиперстимуляцию яичников и коры надпочечников, повышенное выделение эстрогенов и андрогенов в яичниках и андрогенов и глюкокортикоидов в коре надпочечников. Проявляется это в ускоренном половом развитии и называется нейроэндокринным синдромом пубертатного периода. У девочек менархе наступает раньше обычного (в 10–11 лет), но регулярный менструальный цикл отсутствует; развивается ожирение, появляются полосы растяжения на коже, гирсутизм (мужской тип оволосения у женщин). Как правило, имеются и вегетососудистые нарушения – расстройства сна, нарушение терморегуляции (повышенная потливость). Развитие наружных и внутренних половых органов не нарушено. Это гиперандрогения центрального генеза.

Яичниковая гиперандрогения обусловлена врожденным (генетическим) или приобретенным (вследствие инфекций и интоксикаций) ферментным дефектом синтеза гормонов, при котором нарушается образование эстрогенов из андрогенов, синтезирующихся в яичниках. Первые симптомы появляются в 12–14 лет: редкие менструации, прогрессирующий гирсутизм (оволосение по мужскому типу), некоторое превышение массы тела, недоразвитие молочных желез; при исследовании через прямую кишку определяются кистозно-измененные яичники, увеличенные в 1,5–2 раза, плотные, подвижные, безболезненные, т. е. яичники кистозно изменены. Со временем из них формируются типичные поликистозные яичники – заболевание, главной неприятностью которого является бесплодие.

Надпочечная гиперандрогения (пубертатная форма андреногенитального синдрома АГС) развивается в результате недостаточности фермента 21-гидроксилаза в коре надпочечников (менее значительной, чем при врожденной форме АГС). Поэтому ферментный дефект проявляется в пубертатном периоде, когда имеет место физиологическая активизация коры надпочечников. Проявляется это так, что в период полового созревания менструации редкие или отсутствуют. Отмечается некоторая вирилизация фигуры (широкие плечи, узкий таз), высокий рост, гирсутизм (оволосение по мужскому типу – на лице, вокруг сосков, на белой линии живота). Половые органы развиты по женскому типу, иногда наблюдается незначительная гипертрофия клитора. Характерно уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников.

Для уточнения формы нарушения полового развития и определения лечения (амбулаторного, стационарного либо операционного) девочка должна находиться под наблюдением врача-гинеколога детской поликлиники.

Обязанность родителей также состоит в том, чтобы вовремя проводить беседы с девочкой о строении и функциях половых органов, о необходимости правильной гигиены и питании, о менструальном цикле, о половом акте и механизме зачатия, о беременности и родах и др.

Чем внимательнее и дружелюбнее будут отношения родителей и девочки в этот период, тем спокойнее он пройдет, тем здоровее и крепче будет девочка.