Глава 2. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным структурам ядра клеток и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительный процесс в различных органах и тканях, ведущий к формированию полиорганной недостаточности. Заболевание протекает с непрогнозируемыми периодами обострения и ремиссии, и только лечение может повлиять на течение болезни и выраженность отдельных симптомов.
Распространенность. СКВ поражает в основном молодых женщин и девочек-подростков. Соотношение между взрослыми заболевшими мужчинами и женщинами составляет примерно 1: 10 – 1: 15. Однако известно, что СКВ может встречаться как у детей, так и у людей пожилого и старческого возраста.
Заболеваемость составляет от 4 до 250 новых случаев на 100 000 населения в год в различных регионах мира. СКВ наблюдается в 3 раза чаще среди людей негроидной расы, чем среди белых американцев. В ряде регионов мира (Азия и Китай) СКВ встречается даже чаще, чем ревматоидный артрит. Начало заболевания у 60 % пациенток приходится на возраст между пубертатным периодом и четвертой декадой жизни.
Исследование СКВ имеет давнюю историю. Так, в 1872 г. австрийский дерматолог Капоши впервые описал характерные высыпания на лице в виде эритемы (покраснения кожи) в области спинки носа и скуловых дуг, что получило название симптома «бабочки». В 1895 г. В. Ослер показал, что кожные изменения (покраснения, отеки, мелкоточечные высыпания) часто сочетаются с болями в суставах и поражением внутренних органов, а Либман и Сакс описали специфическое поражение сердца в виде волчаночного эндокардита. В 1894 г. М. Харгрейвс с соавторами открыли так называемый волчаночноклеточный феномен (включавший в себя наличие LE-клеток, гематоксилиновых телец и «розеток»), что способствовало улучшению качества диагностики данного заболевания особенно на ранних стадиях и послужило поводом для дальнейшего изучения механизмов его развития.
2.2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Этиология и патогенез. Причина заболевания остается неизвестной. Однако в настоящее время обсуждаются следующие возможные причины развития СКВ: генетическая предрасположенность, инфекция, дисгормональные нарушения, влияние факторов окружающей среды.
Определенная роль в развитии болезни отводится наследственно-генетическим факторам. Генетические исследования показывают увеличение частоты встречаемости антигенов HLA-DR2 и HLA-DR3. Частота развития СКВ увеличивается при наличии гаплотипов HLA-A1, – B8, – DR3. Подтверждением этой гипотезы служит и тот факт, что если один из близнецов заболевает СКВ, то у второго риск возникновения заболевания увеличивается в 2 раза. Хотя в целом только 10 % больных СКВ имеют в семьях родственников (родителей или сиблингов), страдающих данным заболеванием, и лишь у 5 % детей, родившихся в семьях, где один из родителей болен СКВ, развивается эта болезнь. Более того, до настоящего времени не удалось выявить ген или гены, ответственные за развитие СКВ.
Преобладание заболеваемости среди женщин детородного возраста, доходящее до 90 % от общего числа больных СКВ, может объясняться определенным влиянием половых гормонов. Среди детей СКВ в 3 раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Подобное же соотношение между лицами женского и мужского пола наблюдается у больных в возрасте старше 50 лет. Подтверждением данного положения служит и тот факт, что во время беременности, непосредственно после родов и абортов наблюдается обострение заболевания. У мужчин, страдающих СКВ, выявляется снижение уровня тестостерона и повышение секреции эстрадиола.
О возможности вирусной этиологии СКВ свидетельствует высокий уровень заболеваемости у лиц, подверженных частым вирусным заболеваниям. Известно, что вирусы могут не только повреждать клетки и различные системы организма, вызывая формирование многочисленных аутоантигенов, но и оказывать влияние на геном иммунокомпетентных клеток, что ведет к нарушению механизмов иммунологической толерантности и синтезированию антител. Однако прямых доказательств того, что возникновение СКВ у человека обусловлено инфекционными возбудителями, нет.
У многих больных имеются указания на повышенную чувствительность кожи к солнечному свету или фотосенсибилизацию. При СКВ даже кратковременное пребывание на солнце может привести не только к появлению кожных изменений, ноикобострению заболевания в целом. Известно, что ультрафиолетовые лучи способны вызывать в геноме клеток кожи изменения, которые становятся источником аутоантигенов, запускающих и поддерживающих иммуновоспалительный процесс.
Следует отметить, что характерные для СКВ клинические и лабораторные признаки могут возникать при длительном приеме различных лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидных, противотуберкулезных и других препаратов). У пациентов, предрасположенных к развитию СКВ, данный феномен обусловлен нарушением процессов ацетилирования.
Таким образом, каким бы ни был повреждающий фактор (вирусная инфекция, лекарственные препараты, инсоляция, нервно-психический стресс и т. д.), организм реагирует повышенным образованием антител против компонентов собственных клеток. Это приводит к их повреждению, что проявляется воспалительными реакциями, поражающими различные органы и системы организма.
Причина, вызывающая образование аутоантител при СКВ, остается неизвестной, но предполагается, что в основе аутоиммунных нарушений лежит антигенспецифическая стимуляция синтеза аутоантител и спонтанная неконтролируемая В-клеточная гиперреактивность. Вместе с тем СКВ ассоциируется с нарушением клиренса циркулирующих иммунных комплексов, что, вероятно, связано с дефектом функционирования Fc-рецептора, а также с дефицитом таких компонентов комплемента, как С4.
Клинические проявления СКВ непосредственно связаны с развитием васкулита, что обусловлено осаждением депозитов иммунных комплексов в сосудистой стенке и тромбозами. Цитотоксические антитела могут вызывать аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению.
Классификация СКВ. В России разработана рабочая классификация СКВ, которая предусматривает выделение характера течения заболевания на основании начальных проявлений (острое, подострое и хроническое) и степени активности (0 – ремиссия, I – минимальная, II – умеренная, III – высокая) в соответствии с выраженностью клинических симптомов и некоторыми лабораторными показателями (табл. 4).
Острое течение СКВ характеризуется фебрильной лихорадкой, быстрой утомляемостью, общей слабостью, выраженным суставным синдромом по типу полиартрита. Причем в большинстве случаев больной помнит день начала заболевания. В течение нескольких месяцев развивается полисиндромная картина с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов.
При подостром течении начало заболевания не столь выражено. На протяжении 1 – 1,5 лет после появления первых симптомов заболевания формируется полисистемность, имеется тенденция к прогрессированию, когда во время очередного обострения в патологический процесс вовлекаются новые органы или системы.
При хроническом течении на протяжении нескольких лет проявляются один или несколько синдромов или симптомов, которые невозможно связать с СКВ. Обострение сменяется спонтанными ремиссиями, в ряде случаев не требуется терапия ГКС.
2.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Клинические проявления. В большинстве случаев заболевание начинается с лихорадки, озноба, с повышения температуры тела, быстрой утомляемости, болей в суставах, их припухания, а также с появления различных кожных высыпаний, чаще на лице (симптом «бабочки»). Больные могут не сразу обратиться к врачу, поскольку прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов (аспирина, парацетамола) облегчает их состояние. В некоторых случаях первые проявления СКВ могут временно исчезнуть. Очередные обострения могут провоцироваться инсоляцией или беременностью. На данном этапе появляются новые симптомы СКВ. В течение 5 – 10 лет развивается характерная клиническая картина болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов.
В 20 – 30 % случаев первым признаком СКВ является поражение почек, сопровождающееся повышением артериального давления. Если боли в суставах не предшествуют появлению изменений в моче, то такой пациент, как правило, попадает на прием к нефрологу. В большинстве случаев именно поражение почек определяет дальнейший прогноз.
При остром начале СКВ первыми симптомами заболевания являются лихорадка, выраженный суставной синдром с припуханием многих суставов, общая слабость, головная боль. Больные с быстро прогрессирующим течением СКВ могут погибнуть в течение 1 – 2 лет после начала заболевания.
До внедрения в клиническую практику методов глюкокортикоидной и цитостатической терапии СКВ считалась фатальным заболеванием, неминуемо приводящим к смерти. В подавляющем большинстве случаев причинами летальных исходов являются хроническая почечная недостаточность, тромбозы, кровотечения и инфекционные осложнения. Успехи диагностики и разработка эффективных методов лечения СКВ привели к изменению течения заболевания и значительному увеличению продолжительности жизни пациентов. При систематической терапии в 90 % случаев удается достигнуть ремиссии заболевания.
Таблица 4
Рабочая классификация клинических вариантов течения системной красной волчанки (Насонова В. А., 1986)
При объективном обследовании больных с СКВ выявляются симптомы и синдромы, обусловленные активностью болезни (лихорадка, артриты, кардит и др.) или развитием необратимых изменений в органах и системах организма вследствие обострений болезни (почечная недостаточность, фиброз легких, психозы и др.), а также связанные с побочными эффектами проводимой терапии (асептический некроз костей, вторичные инфекционные осложнения, ранний атеросклероз) (табл. 5).
Симптоматика заболевания настолько вариабильна, что в клинической практике, пожалуй, нельзя встретить двух пациентов со схожими симптомами. В одних случаях первыми признаками заболевания могут быть общие проявления, напоминающие «гриппоподобный» синдром: нарастающая общая слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела с ознобами и потами, недомогание, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, головные боли. В связи с этим СКВ может протекать «под маской» других заболеваний, и поэтому ее трудно диагностировать в начале. В других случаях отмечается поражение отдельных органов и систем организма на фоне лихорадки. Реже встречаются генерализованные формы (волчаночный криз) с множественными органными поражениями.
Общие конституциональные признаки СКВ. В 80 % случаев пациенты жалуются на общую слабость. Артралгии и миалгии часто сочетаются с недомоганием и быстрой утомляемостью. Реже наблюдается лихорадка и потеря массы тела, однако эти признаки заболевания являются неблагоприятными и отражают активность СКВ.
Таблица 5
Наиболее характерные клинические проявления системной красной волчанки
Поражение слизистых оболочек и кожи. Язвочки на слизистых оболочках являются нередким признаком СКВ и наблюдаются примерно у 20 % больных. Их преимущественной локализацией является красная кайма губ и слизистые оболочки носовых ходов. Язвочки, как правило, безболезненны и редко выявляются самими больными. Однако они могут осложняться развитием вторичной инфекции, в том числе кандидозной.
Вторым по частоте проявлением СКВ является поражение кожи. Типичными являются несколько возвышающиеся над неизмененными участками кожи эритематозные высыпания (покраснения), со стертым контуром и симметричным расположением в виде «бабочки», которая затрагивает спинку носа и скуловые дуги, однако может распространяться на лоб и подбородок. Данные изменения могут быть постоянными или появляться в периоды обострения заболевания и исчезать во время ремиссии (см. цв. вкл., рис. 2.1).
У 25 % больных СКВ проявляется дискоидными кожными изменениями, характеризующимися сыпью в виде пузырьков в области шеи и верхней половины туловища, после разрешения которых остаются мелкие рубцы. Провоцирующим фактором любых кожных поражений при СКВ может являться инсоляция (см. цв. вкл., рис. 2.2).
Иногда на коже нижних конечностей наблюдаются геморрагические мелкоточечные высыпания размером с булавочную головку, которые могут быть обусловлены либо тромбоцитопенией, либо геморрагическим васкулитом. В некоторых случаях, особенно при вторичном антифосфолипидном синдроме, отмечается сетчатое ливедо (мраморный рисунок кожи в области конечностей и туловища).
В период обострения заболевания возможно выпадение волос, которое может носить как распространенный, так и гнездный характер. Требуется несколько месяцев для того, чтобы волосы отрасли вновь. В некоторых случаях волосы на голове начинают ломаться на расстоянии 1 – 3 см от поверхности кожи в лобной и височной областях по линии роста волос.
У каждого третьего больного с СКВ наблюдается синдром Рейно, для которого характерны изменения цвета кожи кистей или стоп (побеление и/или цианоз). Типичным является двух- или трехфазный характер нарушений кровотока, когда вслед за побелением и/или цианозом пальцев развивается реактивная гиперемия. Трофические расстройства кожи пальцев возникают постепенно, и, как правило, охватывают кончики пальцев.
Поражение опорно-двигательного аппарата. Приблизительно у 90 % пациентов с СКВ выявляют суставной синдром в виде артралгий или артритов. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп (межфаланговые, пястно-фаланговые), однако могут поражаться средние (лучезапястные) и крупные суставы (коленные, голеностопные). В отличие от ревматоидного артрита при СКВ поражение суставов не носит явно эрозивного характера, а следовательно, не развиваются их деформации. Пораженные суставы могут припухать, может проявляться гиперемия кожи. Артриты часто сопровождаются вовлечением в патологический процесс периартикулярных мягких тканей, прежде всего связок. Это приводит к развитию артропатии Жаку, особенностью которой является формирование подвывихов суставов, что напоминает их деформации. Однако артрит обычно бывает нестойким и со временем проходит.
Рис. 2.3. Асептический некроз головок бедренных костей
В ряде случаев развиваются интенсивные боли в тазобедренных суставах. Они, как правило, обусловлены развитием асептического некроза головок бедренных костей (рис. 2.3).
Часто у больных СКВ наблюдаются боли в мышцах, усиливающиеся при надавливании на них. В дальнейшем развивается мышечная слабость и атрофия. Реже во время очередного обострения может развиваться миозит. Боли в мышцах могут также быть обусловлены миопатией, индуцированной приемом ГК. Явный миозит сопровождается повышением в крови креатинкиназы, лактатдегидрогеназы или альдолазы.
Серозиты. Плеврит, перикардит, асептический перитонит могут иметь место у каждого второго пациента с СКВ. Причем количество выпота в серозные полости обычно бывает незначительным. Однако в некоторых случаях возможны экссудативные серозиты с большим количеством выпота, с развитием таких осложнений, как тампонада сердца, дыхательная и сердечная недостаточность.
Поражение сердечно-сосудистой системы. Часто встречающимися признаками поражения сердечно-сосудистой системы при СКВ являются кардиалгии, сердцебиение, аритмии, одышка при физической нагрузке или в состоянии покоя. Указанные симптомы могут быть обусловлены экссудативным перикардитом или миокардитом, что в дальнейшем может привести к нарастающей сердечной недостаточности. При СКВ в патологический процесс также может вовлекаться эндокард. Особенностью процесса является развитие асептического эндокардита Либмана – Сакса, протекающего с утолщением пристеночного эндокарда в области атриовентрикулярного кольца. Указанные патоморфологические изменения обычно обнаруживаются при аутопсии. При вторичном антифосфолипидном синдроме описаны случаи тромботического вальвулита и тромбоза камер сердца. Коронариит при активной СКВ может привести к развитию инфаркта миокарда.
У женщин в пременопаузальный период высок риск развития атеросклероза. Причиной этого, вероятно, является отложение депозитов иммунных комплексов в стенках сосудов. Дополнительное влияние на формирование атеросклероза может оказывать длительная терапия ГК за счет гиперлипидемии и гипертриглицеридемии. Степень выраженности атеросклероза зависит от длительности заболевания и кумулятивной дозы ГК.
Поражение легких при СКВ встречается достаточно часто. Можно выделить следующие клинические варианты поражения легких: плеврит, волчаночный пневмонит, диффузный интерстициальный фиброз легких, легочная гипертензия, тромбоэмболия легких, легочное кровотечение.
Плеврит, наблюдающийся у 20 – 40 % больных СКВ, может быть как сухим, так и выпотным, чаще двухсторонний. Больные предъявляют жалобы на умеренную одышку, сухой кашель, иногда боли в грудной клетке. При наличии таких жалоб на рентгенограммах легких удается обнаружить либо жидкость в плевральной полости, либо очаги уплотнения легочной ткани, что свидетельствует о развитии фиброзирующего альвеолита. В этом случае возрастает риск развития в легких вторичной инфекции в виде пневмонии, абсцесса или эмпиемы плевры. Обнаружение на рентгенограммах овальных затемнений, имеющих четкую границу с окружающей легочной тканью, свидетельствует о наличии у больного пневмонита, причиной которого является легочный васкулит.
Легочная гипертензия наблюдается достаточно редко, обычно как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при антифосфолипидном синдроме. Высокий риск тромбоэмболий наблюдается при сниженном содержании протеина S (собственного антикоагулянта) и длительном пребывании в постели.
Поражение желудочно-кишечного тракта. К специфическим поражениям ЖКТ можно отнести асептический перитонит, васкулит мезентериальных сосудов, панкреатит, аутоиммунный гепатит. Перечисленные проявления СКВ сопровождаются весьма разнообразной клинической симптоматикой. Возможно развитие токсического лекарственного гепатита на фоне приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, гидроксихлорохина, азатиоприна и др. Несмотря на то что аутоиммунный гепатит называют «люпоидным», он встречается у больных СКВ не чаще, чем в общей популяции. Прогрессирование аутоиммунного гепатита в цирроз наблюдается крайне редко.
Поражение почек по типу хронического гломерулонефрита наблюдается у 50 % больных СКВ. В его генезе лежит иммунокомплексный механизм, характеризующийся отложением на базальной мембране почек иммунных депозитов, содержащих антитела к ДНК. Наличие антител к ДНК в сыворотке крови и гипокомплементемия могут являться предвестником клинических проявлений почечной патологии. Вместе с тем известен ряд факторов риска прогрессирования волчаночного нефрита, которые можно разделить на две группы: модифицируемые и немодифицируемые (табл. 6).
Волчаночный нефрит часто протекает бессимптомно с формированием изолированного мочевого синдрома (умеренная протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия). В таких случаях требуется постоянный контроль функциональных почечных проб (клубочковая фильтрация, клиренс креатинина) и анализов мочи. При прогрессировании заболевания развивается нефротический синдром, который представляет собой симптомокомплекс, включающий в себя гиперпротеинурию (потеря белка составляет более 3 г/сут.), гипопротеинемию, гиперхолестеринемию и отечный синдром. Нефротический синдром требует проведения дополнительной терапии, направленной на коррекцию белкового и липидного обменов. В клинической картине волчаночного нефрита может преобладать артериальная гипертензия.
Таблица 6
Факторы, ассоциированные с повышенным риском хронической почечной недостаточности у больных СКВ
Для прогнозирования течения волчаночного нефрита требуется выяснение его морфологического варианта. В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) принята классификация гломерулонефрита при СКВ, которая основывается на данных световой, электронной микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов почек (табл. 7). Мезангиальный вариант гломерулонефрита обычно протекает относительно благоприятно, хроническая почечная недостаточность (ХПН) формируется через семь и более лет после начала заболевания, не требует цитостатической терапии. При диффузном мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите на первый план выходят такие проявления нефритического синдрома, как распространенный отечный синдром, артериальная гипертензия, эритроцитурия, приводящие в дальнейшем к развитию почечной недостаточности. Нефротический синдром при отсутствии артериальной гипертензии, выраженных изменений в мочевом осадке и гипокомплементемии, как правило, обусловлен наличием мембранозного нефрита. При быстро прогрессирующем гломерулонефрите без лечения больные погибают в течение 6 – 12 месяцев после проявления первых клинических симптомов СКВ.
Таблица 7
Морфологические типы волчаночного гломерулонефрита (классификация ВОЗ)
Развитие волчаночного нефрита является плохим прогностическим признаком заболевания. Так 5-летняя выживаемость при поражении почек составляет 85 %, а 10-летняя – 65 % пациентов.
Поражение центральной нервной системы. Примерно в 50 % случаев заболевание может сопровождаться нейропсихическими нарушениями, которые включают как острые, так и хронические расстройства и характеризуются общемозговой и очаговой симптоматикой. Нарушения ЦНС при СКВ настолько разнообразны, что охватывают едва ли не полный спектр неврологических расстройств. Между тем жалобы на постоянные головные боли, приступы мигрени, нарушение сна, астению, прогрессирующее снижение памяти, психоэмоциональную неустойчивость, с которыми часто приходится сталкиваться врачу в практической деятельности, не расцениваются им как проявление СКВ. В некоторых случаях начало заболевания может проявляться типичными эпилептическими припадками с потерей сознания, прикусыванием языка и судорогами. Судорожные приступы осложняют течение СКВ примерно в 25 % случаев. Генерализованные расстройства ЦНС проявляются органическими мозговыми синдромами, психозами (в том числе шизофреноподобными нарушениями) и мозговой комой. Следует иметь в виду, что летальность при этих осложнениях СКВ сравнима с таковой при поражении почек.
Для СКВ характерна мигрень. Приступы головных болей разнообразны по выраженности, продолжительности и частоте возникновения.
Гематологические изменения. Анемия хронического воспаления – наиболее часто встречающееся гематологическое осложнение при обострении СКВ. Генез анемического синдрома при СКВ сложный. Во-первых, нарушается продукция эритроцитов в костном мозге вследствие системного воспалительного процесса. Во-вторых, снижается выработка эритропоэтина в почках. Также необходимо учитывать миелосупрессивный эффект, вызываемый применением цитостатических препаратов. Гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса и ретикулоцитозом является характерным проявлением СКВ, но диагностируется примерно в 10 % случаев.
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура является одним из проявлений СКВ и может наблюдаться на любой стадии заболевания. Тромбоцитопения также может быть одним из проявлений антифосфолипидного синдрома.
Лейкопения с лимфопенией – один их лабораторных признаков СКВ, причем если лейкопения не обусловлена побочным действием цитостатических препаратов, то риск вторичных инфекционных осложнений невелик.
У больных СКВ выявляются нарушения костномозгового кроветворения, проявляющиеся снижением содержания полихроматофильных нормоцитов и увеличением содержания моноцитов и плазматических клеток в миелограмме.
Вторичный антифосфолипидный синдром (АФС). Этот синдром определяется предрасположенностью к тромботическим осложнениям и наличием антител против отрицательно заряженных фосфолипидов, таких как волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела (АКЛ). Антитела к фосфолипидам (АФЛ) при СКВ обнаруживаются примерно у каждого второго пациента. Наиболее часто антифосфолипидный синдром наблюдается у пациентов с высоким титром IgG антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта. Однако титр антител может значительно колебаться на протяжении болезни. Клиническими проявлениями АФС являются повторные артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и самопроизвольные выкидыши. Наличие хотя бы одного доказанного эпизода артериального или венозного тромбоза требует назначения непрямых антикоагулянтов.
Таким образом, клиническая картина заболевания весьма разнообразна. Чтобы заподозрить начало развития такого серьезного заболевания, как СКВ, от врача требуются достаточные знания в области ревматологии.
2.4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Диагностика СКВ. Лабораторная диагностика. Первым специфическим для СКВ лабораторным тестом стало обнаружение LE-клеток, которые образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон, и комплемента. В конечном итоге LE-клетки обнаруживаются более чем у 90 % больных при неоднократном повторении теста на протяжении заболевания. Однако тест не является строго специфичным для СКВ. Он может быть позитивным у 20 % больных с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, склеродермией, заболеваниями печени.
Иммунофлюоресцентный метод определения антинуклеарных антител (АНА) более специфичен для СКВ, чем LE-тест, и является наилучшим диагностическим тестом. Теоретически АНА должны обнаруживаться у всех больных СКВ. Однако их обнаружение АНА не свидетельствует о наличии только СКВ, поскольку этот тест бывает положительным при других ревматических заболеваниях, заболеваниях печени, хронических инфекциях (лепра, малярия) и даже у здоровых людей. Пациенты с высокой активностью заболевания имеют высокий титр АНА. Диагностически значимым титром АНА должен считаться 1: 40 и более. Если антинуклеарные антитела не определяются при наличии клинических признаков СКВ, целесообразно исследовать антитела к двуспиральной нативной ДНК, которые являются более специфичными для СКВ и присутствуют в высоком титре примерно у половины нелеченных больных СКВ. Титр анти-ДНК антител отражает активность заболевания, нарастание его может свидетельствовать о развитии обострения СКВ. Для диагностики СКВ следует определять другие ядерные антитела (табл. 8).
Таблица 8
Частота обнаружения серологических маркеров СКВ (Klippel J. H., 1998)
Определение комплемента является важным не столько для диагностики СКВ, сколько для оценки ее активности. Как правило, низкие титры С3 и С4 компонентов комплемента сочетаются с высоким титром АНА. Низкие значения С3 и С4 свидетельствуют о возможном развитии активного люпус-нефрита.
Лабораторная диагностика должна предусматривать исследование специфических антител к клеткам периферической крови: к эритроцитам (прямая проба Кумбса даже при отсутствии признаков внутриклеточного гемолиза), тромбоцитам, лейкоцитам (в том числе при отсутствии цитопении).
Обязательно определение антител к кардиолипину, поскольку этот тест входит в перечень классификационных критериев СКВ. Для исключения антифосфолипидного синдрома целесообразно определять волчаночный антикоагулянт.
Инструментальные методы исследования. Из данных методов обследования следует особо остановиться на рентгенологических. Именно изменения в легких чаще всего обнаруживаются при рентгенографии органов грудной клетки. Компьютерная томография легких может быть полезной для идентификации инфекционных осложнений. При проведении дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями отсутствие костных деструктивных изменений в пораженных суставах свидетельствует в пользу СКВ. В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее чувствительным методом диагностики асептических некрозов костей.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют определять размеры внутренних лимфатических узлов, которые при СКВ могут быть незначительно увеличены в размерах. При эхокардиографии возможно выявление умеренного количества жидкости в полости сердечной сорочки или плевральной полости, что считается проявлениями перикардита и плеврита. Эхокардиография незаменима для диагностики вальвулита.
На электрокардиограмме (ЭКГ) могут обнаруживаться изменения, характерные для перикардита. ЭКГ может потребоваться для исключения/подтверждения инфаркта миокарда у пациентов СКВ, предъявляющих жалобы на боль в грудной клетке, особенно в тех случаях, когда имеются факторы риска атеросклероза или тромобозов.
При обследовании пациентов с предполагаемым нейролюпусом следует использовать электроэнцефалографию. Несмотря на то что обнаруживаемые патологии являются неспецифичными, в 75 % случаев выявляются определенные изменения при острых диффузных церебральных дисфункциях. Целесообразно проводить компьютерную томографию головного мозга или магнитно-резонансную томографию, которая является более предпочтительной, для выявления очаговых изменений.
В некоторых случаях возникает необходимость в проведении биопсий пораженных органов и тканей. Информативность морфологического исследования крайне высока, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Чаще всего с целью ранней диагностики поражения почек выполняется нефробиопсия. Морфологическая диагностика волчаночного гломерулонефрита необходима для выбора тактики ведения больного, а также позволяет оценить долгосрочный прогноз заболевания. При обнаружении изменений на коже выполняется биопсия кожно-мышечного лоскута с целью выявления васкулита.
Таблица 9
Диагностические критерии системной красной волчанки (АКР, 1997)
Диагностические критерии СКВ. Диагностика СКВ основывается на выявлении основных клинико-лабораторных признаков заболевания, которые были предложены Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотрены в 1997 году (табл. 9). Изменения коснулись лишь иммунологических маркеров заболевания. Так, из диагностических критериев были исключены LE-клетки. Вместе с тем было предложено ввести определение антифосфолипидных антител путем:
Конец ознакомительного фрагмента.