Диагностический справочник иммунолога. Часть II. Болезни и расстройства иммунной системы (Н. Н. Полушкина)

Гемолитические иммунные анемии возникают в результате участия антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов. Антитела могут поступать извне при гемолитической болезни новорожденных, появляться после приема лекарственных препаратов, в результате бактериальных или вирусных воздействий. Антитела могут также вырабатываться против собственных неизменных эритроцитов в результате срыва иммунологических процессов.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови. Болезнь развивается в тех случаях, когда во внутриутробном периоде развития эритроциты плода, попадая в организм матери, вызывают выработку антител против эритроцитов плода. Выработанные антитела, попадая в кровь плода, приводят к разрушению эритроцитов ребенка, вызывая гемолиз, развитие тяжелой гемолитической анемии.

Печень больного ребенка не может вывести из организма продукты распада эритроцитов. В результате возникают нарушения обменных процессов, что приводит к гибели печеночных клеток и повреждению клеток коры головного мозга.

На наличие гемолитической болезни новорожденных (шифр «р55» по МКБ-10) указывают определенные причины, среди которых:

– мертворождение, выкидыши, рождение детей с признаками гемолитической болезни новорожденных;

– резус несовместимости (шифр «р55.0»), когда кровь у матери резус-отрицательная, а у новорожденного резус-положительная. Антигенная структура состоит из 6 антигенов: С, с; D, d, Е, е (по Фишеру);

– (шифр «р55.1») – наличие 0 (I) группы у матери и А (II) или В (III) у ребенка. Резус положительный, эритроциты содержат Д-фактор или Rh0, резус отрицательный, эритроциты его не имеют.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденного имеет значение проникновение в кровоток эритроцитов плода, имеющих Д-антиген, отсутствующий у матери, на который синтезируются Rh-антитела.

Rh-антитела относятся к классу JgG, они проникают через плаценту к ребенку, повреждают мембрану эритроцитов и вызывают гемолиз эритроцитов.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать к ребенку с молоком матери.

Обычно гемолитическая болезнь сопровождается окраской в желтый цвет околоплодных вод и родовой смазки.

Со стороны крови отмечается нормохромная анемия с наличием эритробластов, нормобластов, гепатоспленомегалии, отмечается также желтуха.

Заболевание может протекать в 3 формах:

– с общей водянкой;

– с выраженной анемией и желтухой;

– с умеренной анемией без желтухи.

Редкой является отечная форма, которая приводит к гибели плода во внутриутробном периоде. Часто при преждевременно наступающих родах дети погибают сразу после родов. В других случаях анемия развивается на первой или второй неделе жизни. Чаще всего встречается форма с гемолитической анемией и желтухой.

Течение заболевания обычно тяжелое. Со стороны крови определяется снижение эритроцитов, наличие молодых и юных форм, наличие эритроцитов различных размеров и форм. Определяются аутоантитела JgG класса.

При исследовании пуповинной крови выявляется гемоглобин ниже 166 г/л, наличие эритробластов и нормобластов более 10 на 100 лейкоцитов. Проба Кумбса положительная при резус-конфликте, отрицательная проба при конфликте по системе АВО, содержание билирубина более 51 мкмоль/л, снижение уровня белка крови до 40–50 г/л.

Направлено на выведение резус-антител и билирубина из тканей ребенка, нормализацию органов и систем.

Для этого проводят:

– заменное переливание крови;

– фототерапию;

– дезинтоксикацию путем внутривенного введения кровезаменителей, альбумина.

Для того чтобы провести заменное переливание, в пуповинную вену вводят катетер, с помощью которого производятся эксфузия и трансфузия из расчета 150–180 мг/кг массы тела.

Процедура длится в течение 2–2,5 часов, за это время происходит вымывание билирубина и антител из тканей и кровяного русла.

Основным показателям для заменного переливания крови являются:

– прирост билирубина более 8,5 мкмоль/л;

– гемоглобин 110 г/л и меньше;

– гематокрит менее 35 %;

– концентрация билирубина более 342 мкмоль/л у доношенных и более 256 мкмоль/л у недоношенных.

Для профилактики гемолитической болезни женщине необходимо воздерживаться от прерывания первой беременности.

Если не проводилось заменное переливание, то кормление грудью разрешается спустя 3 недели после рождения.

Кроме заменного переливания назначается фототерапия источником синего света (450 нм).

Фенобарбитал способствует синтезу ферментных белков. Его назначают из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки. В последующем проводят инфузионную терапию в объеме 50 мл на кг массы тела, в основу которой входит глюкоза, глюконат кальция. В период проведения курса терапии ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении.

Аутоиммунные гемолитические анемии

У детей старше 1 года приобретенные гемолитические анемии могут быть иммунопатологическими, аутоиммунного или гетероиммунного порядка.

У детей старшего возраста и взрослых она часто возникает в результате срыва иммунологической толерантности к антигену в результате различных хронических заболеваний (лимфолейкоза, неспецифического язвенного колита и других заболеваний). Часто это симптоматическая форма.

Антитела могут повреждать эритроциты периферической крови или костного мозга.

В связи с различными типами антител аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются на:

– аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) с неполными холодовыми агглютининами;

– АИГА с полными холодовыми агглютининами;

– АИГА с тепловыми гемолизинами;

– АИГА с двухфазными гемолизинами.

Холодовые агглютинины (полные и неполные) вызывают агглютинацию эритроцитов в организме (пробирке) при понижении температуры.

В этих случаях происходит склеивание эритроцитов, повреждение их мембран. Неполные антитела фиксируются на эритроцитах, вызывая их склеивание.

Костный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии находится в стадии раздражения костного ростка с высоким мегакориоцитозом, часто встречается ретикулоцитоз.

При этом в ходе исследования сыворотки крови определяется увеличение содержания гамма-глобулинов, кроме гипербилирубинемии морфологически эритроциты не меняются, уровень ретикулоцитов высок, могут определяться эритрокариоциты. В мазках крови отмечаются эритроциты с «изъеденными» краями.

Сводятся к появлению признаков анемического синдрома. В случае фонического течения заболевания наряду с анемией имеет место незначительно выраженная желтуха. При возникновении гемолиза в других случаях анемия и желтуха быстро нарастают, что часто сопровождается повышением температуры. Появляется увеличение селезенки.

При варианте с явлениями внутрисосудистого свертывания и аутоиммунной гемолитической анемии эритроциты, поврежденные аутоантителами, поглощаются макрофагальными клетками. При данной форме имеет место выделение темной мочи.

Аутоиммунные анемии могут встречаться в пожилом возрасте. Если это связано с возникновением холодовых агглютининов, заболевание развивается на фоне «полного здоровья»: внезапно возникают одышка, боли в области сердца, пояснице, повышается температура, появляется желтуха. В других случаях болезнь проявляется болями в животе, суставах, субфебрильной температурой.

Хроническое течение часто приобретает формы внутриклеточного гемолиза, вызванного Холодовыми агглютининами, что является следствием резкого охлаждения.

В таких случаях больные плохо переносят холод, может развиться гангрена пальцев.

У больных часто встречаются непереносимость холода, при его воздействии происходит посинение пальцев, ушей, кончика носа, возникает боль в конечностях, увеличиваются селезенка и печень.

Строится на основании признаков гемолиза, постановке серологических реакций, прямой и непрямой пробы Кумбса, инкубации эритроцитов и сыворотки при различных температурных условиях.

Назначаются глюкокортикоиды. При неэффективности стероидной терапии решается вопрос о спленэктомии. В случаях заболевания аутоиммунной гемолитической анемией с полными холодовыми агглютининами наряду с кортикостероидами назначаются иммунодепрессанты (циклофосфан, метотрексат и др.). При тяжелом течении переливается кровь или «отмытые» (замороженные) эритроциты.

Парапротеинемические гемобластозы представляют собой опухоли системы В-лимфоцитов, которые дифференцируются до стадии иммуноглобулинов: хронические В-клеточные лейкозы или опухолевидные заболевания, при которых сохраняется способность к дифференцировке до конечной стадии миеломы (плазмоцитомы) или до Jg-секретирующих переходных лимфоидных и лимфоидно-плазмоклеточных элементов.

Наиболее часто встречаются миелома (миеломная болезнь), болезнь Рустицкого. Заболевание чаще возникает в пожилом возрасте.

Варианты миеломной болезни определяются классом иммуноглобулинов. JgG-миелома встречается в 65 % всех случаев, JgA – 25 %, JgD – 2–5%, JgE – в единичных случаях.

Сначала появляются неспецифические симптомы: слабость, головная боль, головокружение. Со временем развиваются следующие синдромы:

– болевой синдром, проявляющийся болью в костях, позвоночнике, которая усиливается при движении, но отсутствует в покое. Рентгенологические отклонения определяются у большинства больных;

– почти у 10–15 % больных отмечается гепатоспленомегалия;

– отмечается снижение иммуноглобулинов, при этом определяется поражение почек с явлениями хронической почечной недостаточности; имеют место частые инфекции, связанные с синдромом недостаточности антител;

– синдром гипервязкости (кровоточивость, снижение зрения, головная боль, вязкость, парестезия);

– часто отмечается периферическая нейропатия;

– со стороны крови отмечается анемия, тромбоцитопения, высокое СОЭ. Определяется высокий уровень общего белка. У 98 % больных выявляется М-комплемент.

Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

– увеличение содержания в костном мозге плазматических клеток свыше 15 %;

– наличие в сыворотке крови моноклонального парапротеина;

– поражение плоских костей позвоночника;

Лечение включает в себя назначение цитотоксических средств, химиопрепаратов, стероидных и анаболических гормонов; проведение лучевой терапии; применение хирургических и ортопедических методов.

Трансплантация костного мозга производится по показаниям. В последние годы начато применение аутологичных стволовых клеток периферической крови.

Из симптоматических средств назначают:

– антибактериальное лечение в сочетании с введением гамма-глобулина;

– лечение почечной недостаточности;

– лечение синдрома повышенной вязкости путем плазмафереза;

– занятие лечебной физкультурой.

Прогноз неблагоприятный, средняя выживаемость от 1 до 3 лет.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого, генерализованная плазмоцитома)

Миеломная болезнь – гемобластоз, сопровождающийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток с повышенным образованием моноклонального иммуноглобулина.

Заболеванию в одинаковой степени подвержены мужчины и женщины, возраст больных в большинстве случаев превышает 40 лет.

При миеломной болезни происходит хроническая антигенная стимуляция В-лимфоцитов. Считается, что развитие заболевания могут провоцировать поляризующее излучение, контакты с нефтепродуктами, асбестом.

Иммунохимические варианты миеломной болезни определяются по классу иммуноглобулинов и типу легких цепей, которые секретируются опухолью. На JgG-миеломы приходится 65 % всех случаев, JgA – 20–25 %, JgD-миеломы составляют 5 %. Если опухоль секретирует только легкие цепи, ее называют миеломой Бенс – Джонсона, кроме этого выделяют несекретирующую и другие типы миелом в зависимости от вида секреции цепей. По морфологическим данным анализа пунктатов выделяют следующие формы:

– диффузно-очаговую;

– диффузную;

– множественно-очаговую;

– редкие формы.

Различают 3 стадии развития заболевания: бессимптомную, развернутую клиническую и терминальную.

В начальном, бессимптомном, периоде отсутствуют клинические симптомы, но определяются ускорение СОЭ, в протеинограмме – М-компонент белков, в моче – протеинурин. Этот период может продолжаться более 5 лет.

В развернутую стадию появляются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, массы тела, отсутствие аппетита, склонность к инфекциям.

Появляется выраженный болевой синдром: боли в костях (у 80 % больных), при движении боль усиливается, но отсутствует в покое. При прогрессировании заболевания боли становятся интенсивными, могут возникать в крупных суставах. Характерными являются переломы костей и опухолевидные деформации, часто рост больных уменьшается за счет уплощения тел позвонков.

Часто проявляется поражение почек, которое протекает в виде амилоидоза или белковой дистрофии и атрофии канальцев. Это выражается миеломной нефропатией (белок в моче, лейкоциты, эритроциты, цилиндр). В последующем формируется хроническая почечная недостаточность.

Развивается синдром повышенной вязкости крови, который сопровождается ощущениями онемения конечностей, мельканием мушек перед глазами, снижением остроты зрения, геморрагическим синдромом, кровоточивостью слизистых, кожными геморрагиями, носовыми кровотечениями.

Со стороны нервной системы отмечается периферическая нейропатия с появлением мышечной слабости, нарушением тактильной и болевой чувствительности, парестезиями, поражениями черепно-мозговых нервов.

Развивается синдром гиперкальциемии, который сопровождается сонливостью, тошнотой, рвотой, потерей ориентации. Поражение миокарда развивается чаще при развитии системного амилоидоза. Может развиться сердечная недостаточность.

Характерным является внешний вид больного: кожа приобретает землисто-бледный цвет с желтоватым оттенком, появляются заостренные черты лица, в большинстве случаев выражена атрофия подкожно-жирового слоя.

При лабораторном исследовании в общем анализе крови определяется нормохромная анемия, нейтропения, тромбоцитопения, стойкое увеличение СОЭ. В общем анализе мочи определяются белок Бен – Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов), в стерильном пунктате – плазматические клетки (более 15 %). В сыворотке крови определяется повышенное содержание белка, снижение содержания гамма-глобулинов, наличие М-компонента на электрофорезе белков, повышение содержания кальция в крови. При рентгенограмме пораженных костей, особенно плоских, выявляются округлые участки деструкции ткани, при исследовании черепа обнаруживается синдром «пробойника», или «дырявый череп». При поражении позвоночника – синдром «рыбьи позвонки».

Возможны осложнения: острая и хроническая недостаточность, развитие вторичного иммунодефицита с частыми инфекционными осложнениями, гангрена конечностей, лимфосаркома.

Для лечения применяются цитостатические, лучевые, химиотерапевтические средства, которые обычно назначаются при лечении хронических лейкозов.

При подборе цитостатических средств выбираются программы, соответствующие клиническим проявлениям. Выжидательная политика проводится у больных в начальных стадиях заболевания при наличии компенсаторных механизмов и вялотекущих процессах без стадии компенсирования в течение нескольких лет.

При назначении цитостатиков назначаются и кортикостероидные препараты (сарколизин – преднизолон, циклофосфан – преднизолон). Обычно такое лечение эффективно в 50 % случаев.

Применяются также:

– программа по схеме М-2 (сарколизин, циклофосфан, винкристин, преднизолон);

– программа VAD (винкристин, адриабластин и дексаметазон).

Существуют и другие схемы. В случае прогрессирования заболевания на фоне лечения переходят к применению других препаратов.

К признакам прогрессирования относятся остеолиз, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитопения, прекращение синтеза.

Как метод лечения применяется химиотерапия с последующим введением стволовых клеток периферической крови, особенно эффективен этот метод для лечения молодых людей. В некоторых случаях применяется пересадка аллогенного костного мозга.

Конец ознакомительного фрагмента.