Диагностический справочник аллерголога. Глава 6. Особенности диетотерапии при аллергических заболеваниях взрослых и детей (Г. Ю. Лазарева, 2010)

Пищевые аллергены часто вызывают ухудшение состояния больного, они содержатся в пищевых продуктах. Поэтому больные, страдающие аллергическими заболеваниями, должны соблюдать определенную диету даже при отсутствии явных признаков пищевой аллергии.

Пищевая аллергия регистрируется у 2 % взрослого населения и у 20 % детей. Многие пищевые продукты имеют склонность вызывать аллергические заболевания.

Распределение пищевых продуктов на группы, содержащие аналогичные ингредиенты, помогает правильно составить элиминационную диету.

Группы продуктов:

I. Зерновые, хлебобулочные изделия:

1. Хлебные злаки (пшеница, рожь, овес, кукуруза, просо, рис, сорго).

2. Гречневые.

3. Бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица, соя и др.).

II. Овощи, плоды, ягоды, грибы:

1. Вегетативные овощи:

а) корнеплоды (морковь, свекла и др.);

б) капустные овощи (капуста белокочанная, цветная, кольраби и др.);

в) луковые (лук репчатый, порей, чеснок и др.);

г) салатно-шпинатные (салат, шпинат, щавель);

д) десертные (спаржа, ревень, артишок);

е) пряные (укроп, хрен, базилик и др.).

2. Плодовые овощи:

а) тыквенные (огурцы, арбузы, дыня, кабачки, тыква, патиссоны);

б) томатные (томаты, баклажаны, перец и др.);

в) бобовые (горох, фасоль, бобы).

3. Плоды:

а) семечковые (яблоки, груши, айва);

б) косточковые (вишня, черешня, слива, алыча, абрикос, персик); в) орехоплодные (грецкий орех, миндаль, каштаны и др.);

г) цитрусовые (лимон, апельсин);

д) субтропические и тропические (маслины, инжир, гранат, банан, ананас);

е) ягоды (земляника, клубника, малина, смородина, крыжовник и др.);

ж) грибы.

III. Сахар, крахмал, мед, изделия.

IV. Пряности, приправы, пищевые кислоты, чай, кофе, алкогольные и безалкогольные напитки.

V. Мясо и мясные продукты:

1. Мясо крупного рогатого скота (коровы, лошадей, овец, коз).

2. Мясо птиц.

3. Мясо свиней, кроликов и др.

4. Мясные полуфабрикаты, субпродукты, консервы, колбасные из делия.

VI. Рыбы и рыбные продукты:

1. Осетровые (белуга, осетр, стерлядь, севрюга и др.).

2. Лососевые (кета, горбуша, форель).

3. Сельдевые.

4. Тресковые.

5. Карповые.

6. Камбаловые.

7. Окуневые.

8. Ставридовые.

9. Скумбриевые.

10. Рыбные консервы, полуфабрикаты и изделия соленые, холодного и горячего копчения.

11. Икра различных рыб

12. Морепродукты (ракообразные, моллюски, водоросли).

VII. Молоко и молочные продукты:

1. Молоко кобылы, козы, овечье.

2. Кисломолочные продукты различных животных.

3. Мороженое.

4. Сыры.

5. Масло сливочное и топленое.

VIII. Жиры:

1. Жиры топленые.

2. Растительные.

3. Маргарины и кондитерские изделия.

Разнообразную диету можно составить в соответствии с чувствительностью больного к определенному аллергену из продуктов, не содержащих этот аллерген. Избежать пищевой аллергии поможет знание перекрестных свойств отдельных продуктов. Это способствует рациональному составлению диеты при аллергии.

Перекрестные аллергические свойства отдельных продуктов и семейств растений

При аллергии на коровье молоко необходимо исключить из диеты сливочное масло, маргарин, сыр, творог, кефир, простоквашу, сметану, йогурт, мороженое и сладкие кремы. О присутствии в продуктах молока свидетельствуют указания на этикетке. При аллергии на яйца из меню исключаются булочки, торты, пирожные, майонез. При покупке продуктов следует обращать внимание на упаковку и указания на наличие яичного порошка, альбумина, овомукоида или симплекса. В случае аллергии на рыбу и мясо не следует употреблять маринованную и консервированную рыбу, икру, креветки, крабов, раков. Наиболее аллергенным является мясо птицы, субпродукты, мясные консервы, паштеты.

При аллергии на бобы противопоказаны фасоль, горох, консервированный зеленый горошек. Орехи очень часто добавляют почти во все шоколадные изделия, выпечку, леденцы.

Аллергию вызывают не только ягоды, но и соки, джемы, повидло, варенье, засахаренные и замороженные фрукты. Многие сладости содержат цедру. Часто аллергенными являются так называемые блюда глубокой переработки, для производства которых используют различные добавки, консерванты и ароматизаторы. Такими продуктами являются консервы, сладости, газированные, окрашенные напитки, чай и др.

Часто овощи и фрукты, выращенные с нарушением технологии, вызывают обострение заболевания, так как содержат повышенное количество аллергенов. Возникновению аллергических реакций способствуют пищевые добавки, к которым относятся красители, консерванты, ароматизаторы, вкусовые добавки, эмульгаторы. Среди красителей следует выделить Е 102 (тартаразин), придающий желтую окраску и содержащийся в фруктовых соках, лимонадах, йогуртах, джемах, жевательных конфетах, соусах, салатных заправках, пирогах, супах быстрого приготовления, жевательных резинках. Многие фрукты собираются до созревания и обрабатываются продуктами, ускоряющими их созревание. Примерное меню составляется с учетом индивидуальной переносимости.

Вариант примерного меню для взрослых

1-й завтрак

Рисовая каша – 200 г

Сыр – 40 г

Чай – 200 мл

2-й завтрак

Кефир – 200 мл

Печеное яблоко – 130 г

Обед

Рисовый суп с фрикадельками – 300 г

Голубцы – 200 г

Компот из сухофруктов (без оранжевых плодов) – 200 мл

Ужин

Отварное мясо без соли – 50 г

Гречневая каша – 200 г

Чай – 200 мл

На ночь

Кефир – 200 мл

1-й завтрак

Свекольный салат с растительным маслом – 50 г

Сыр – 40 г

Картофельное пюре – 200 г

Чай – 200 мл

2-й завтрак

Кефир – 200 мл

Печеное яблоко – 130 г

Обед

Вегетарианский свекольник с добавлением отварного мяса – 300 г

Картофельное пюре – 200 г

Бефстроганов (без томатной пасты) – 100 г

Компот из сухофруктов (без оранжевых плодов) – 200 мл

Ужин

Творожное суфле без яиц (на рисовом отваре) – 100 г

Рисовая каша – 200 г

Чай – 200 мл

На ночь

Кефир – 200 мл

1-й завтрак

Геркулесовая каша – 200 г

Вареная колбаса – 100 г

Свекольный салат с растительным маслом – 50 г

Чай – 200 мл

2-й завтрак

Кефир – 200 мл

Печеное яблоко – 130 г

Обед

Овощные щи со сметаной с добавлением вареной колбасы – 300 г

Плов с вареным мясом – 250 г

Свежие огурцы – 40 г

Компот из сухофруктов (без оранжевых плодов) – 200 мл

Ужин

Гречневая каша – 200 г

Салат из вареных овощей (без моркови) – 50 г

Чай – 200 мл

На ночь

Кефир – 200 мл

1-й завтрак

Гречневая каша – 200 г

Салат из свежей капусты – 50 г

Сыр – 40 г

Чай – 200 мл

2-й завтрак

Кефир – 200 мл

Печеное яблоко – 130 г

Обед

Овощной рассольник с добавлением мясных фрикаделек – 300 г

Мясное азу – 100 г

Откидной рис – 200 г

Компот из сухофруктов (без оранжевых плодов) – 200 мл

Ужин

Картофельная запеканка с мясом – 250 г

Ватрушка (без яиц) – 50 г

Чай – 200 мл

На ночь

Кефир – 200 мл

1-завтрак

Вермишель – 200 г

Сыр – 40 г

Чай – 200 мл

2-й завтрак

Кефир – 200 мл

Печеное яблоко – 130 г

Обед

Овощной суп со сметаной – 300 г

Мясные фрикадельки – 100 г

Гречневая каша – 200 г

Капустный салат – 50 г

Компот из сухофруктов (без оранжевых плодов) – 200 мл

Ужин

Отварные сосиски – 100 г

Винегрет с растительным маслом (без оранжевых овощей) – 200 г

Чай – 200 мл

На ночь

Кефир – 200 мл

1-й завтрак

Гречневая каша – 200 г

Свекольный салат с растительным маслом – 50 г

Сыр – 40 г

Чай – 200 мл

2-й завтрак

Кефир – 200 мл

Печеное яблоко – 130 г

Обед

Вегетарианские щи со сметаной с добавлением в готовое блюдо отварного мяса – 300 г

Бефстроганов из отварного мяса (без томатной пасты) – 100 г

Макароны – 200 г

Свежие огурцы – 40 г

Компот из сухофруктов (без оранжевых плодов) – 200 мл

Ужин

Тушеный картофель с мясом – 250 г

Салат из свежей капусты – 50 г

Чай – 200 мл

На ночь

Кефир – 200 мл

1-й завтрак

Рисовая каша – 200 г

Сыр – 40 г

Салат из свежей капусты – 50 г

Чай – 200 мл

2-й завтрак

Кефир – 200 мл

Печеное яблоко – 130 г

Обед

Вегетарианский борщ с добавлением в готовое блюдо мясных фрикаделек – 300 г

Мясные биточки, приготовленные на пару, – 100 г

Салат из свеклы и свежих огурцов – 50 г

Компот из сухофруктов (без оранжевых плодов) – 200 мл

Ужин

Бефстроганов (без томатной пасты) – 100 г

Отварные макароны – 200 г

Чай – 200 мл

На ночь

Кефир – 200 мл

Сливочное масло – 15 г

Сахар – 40 г

Ржаной хлеб – 100 г

Пшеничный хлеб – 20 г

Белки – 87–112 г

Жиры – 80–123 г

Углеводы – 377–428 г

Энергетическая ценность – 2500–2800 ккал

При приготовлении пищи следует использовать щадящую кулинарную обработку. Приготовление пищи производится на пару, продукты отвариваются и запекаются. Используется обработка продуктов перед их приготовлением. Рекомендуется вымачивать картофель и другие овощи в холодной воде в течение 8–15 часов, для других овощей применяют вымачивание в течение 1–2 часов, производится также вымачивание круп, мясо отваривают дважды, сливочное масло предпочтительно применять в топленом виде.

При составлении меню следует учитывать перекрестные реакции между пищевыми продуктами.

Перекрестная реакция подтверждена между следующими продуктами:

– картофель, морковь, пыльца березы – с яблоком;

– сельдерей, рис, пшеница, пыльца березы, анис и ананас – с яб локом;

– пшеница, ячмень, рожь, пыльца трав – со злаками;

– скумбрия, лосось, форель, окунь, камбала, хек – с треской;

– кобылье молоко, козье молоко и приготовленные на коровьем молоке продукты – с коровьим молоком;

– лук, спаржа – с чесноком;

– соевые бобы, фасоль, арахис, чечевица – с горохом;

– абрикос, слива, банан – с персиком;

– пшеница, рожь, ячмень, овес, кукуруза, пыльца ржи – с рисом;

– крабы, омары, раки – с креветками.

При пыльцевой аллергии возможна перекрестная аллергия с пыльцой других растений и некоторыми продуктами:

– пыльца березы – с орехом;

– пыльца тимофеевки – с пшеницей;

– пыльца амброзии – с огурцом, дыней;

– пыльца полыни – с сельдереем, специями;

– пыльца трав – с пшеницей и другими злаками, помидорами;

– пыльца березы – с лесным орехом, персиком, каштаном, картофелем, грушей, сливой, киви.

В пищевых продуктах могут находиться также различные аллергены.

Анис может входить в состав конфет, ликеров, печенья.

Коровье молоко может содержать антибиотики.

Казеин может входить в состав заменителей молока, сосиски, консервированную рыбу, обработанное казеином мясо.

Фрукты – соки, напитки.

Глютен – белок в злаках, хлебе, сосисках.

Орехи – кондитерские изделия, конфеты.

Соя – гамбургеры, мясной фарш, пищевые добавки.

Специи – обработанные кулинарные изделия, ресторанная пища.

Дрожжи – выпеченные изделия, пиво, майонез, кетчуп, продукты с уксусом.

Некоторые продукты ускоряют всасывание аллергенов и гистаминоподобных веществ. К ним относятся жареная пища, продукты, содержащие яйца, рыбу, мясо курицы, мозги, почки, орехи, цитрусовые, дыни, клубника, шоколад, соленые овощи, газированные напитки, водка, горчица, лук, чеснок, хрен, редька, майонез, соусы, томатная паста, консервы.

Многие пищевые продукты могут содержать гистамин, тирамин, серотонин, которые оказывают прямой или опосредованный эффект на сосудистую стенку, давать ложноположительные реакции. Для действия гистамина характерны следующие симптомы: головная боль, боли в животе, диарея, сыпь. Тирамин вызывает симптомы мигрени.

Пищевые продукты, которые могут вызывать неиммунные реакции

Даже небольшое количество активных веществ в пище может вызвать псевдоаллергическую реакцию, в других случаях требуется употребление большого количества продуктов для возникновения симптомов ложной аллергии.

Непереносимость некоторых питательных веществ

Абсолютная непереносимость пищевых продуктов не является аллергической реакцией. Это вызвано наследственными причинами и встречается довольно редко. Это часто обусловлено незрелостью пищеварительной системы у детей, а также различными заболеваниями, нарушающими функцию кишечника и поджелудочной железы.

Непереносимость отдельных пищевых веществ часто связана с нарушением всасывания отдельных пищевых веществ (синдром мальабсорбции).

К таким нарушениям относятся:

– непереносимость молочного сахара (лактазная недостаточность);

– непереносимость сахарозы (дисахаридная недостаточность);

– непереносимость глютена (белков клейковины злаковых культур).

При лактазной недостаточности отсутствует или недостаточно ферментов, расщепляющих лактозу, в связи с чем нарушаются процессы ее всасывания в кишечнике. Молекулы нерасщепленного молочного сахара вызывают брожение в кишечнике, обильно образуются газы, вызывающие вздутие живота. Ребенок становится беспокойным, теряет в весе, стул учащается до 10–15 раз в сутки, имеет кислый запах, пенистый, с комочками створоженного молока. На коже появляются различные сыпи.

Основным признаком лактазной недостаточности является плохая переносимость как коровьего, так и грудного молока. При лактазной недостаточности противопоказано применять грудное молоко, коровье молоко, сухие молочные смеси, кефир и другие молочные продукты (одно-, двухдневные), сливки, сметану, творог, не отмытый от сыворотки.

Из жиров не рекомендуются сливочное масло, маргарин.

Исключаются из диеты такие продукты, как печень, мозги, паштеты, все виды колбас, ветчина.

Не разрешаются хлеб с добавками молока, сыворотки, бисквиты, пирожное. Исключаются конфеты и карамель с молоком, тянучки, шоколад с молоком.

Из овощей исключаются из питания горох, зеленые бобы, чечевица, красная свекла, сушеный картофель.

Запрещаются медикаменты, в которые добавлен молочный сахар.

Таким образом, при алактазной диете исключаются продукты, содержащие коровье молоко, их заменяют безмолочными смесями, миндальным или соевым молоком.

При лактазной недостаточности разрешаются кефир 3-дневный, сыр, творог, отмытый от сыворотки, растительное масло, мука натуральная, хлеб без добавок молока, сыворотки, обычный сахар, глюкоза, фруктоза, все овощи, кроме перечисленных ранее запрещенных, все фрукты.

На 1-м году жизни для питания применяются низколактазные смеси различных фирм, которые способствуют выработке собственного фермента лактазы и стимулируют рост нормальной микрофлоры кишечника, 100 %-ные растительные масла с содержанием казеина и сывороточного белка 40: 60, содержат селен, E-каротин. Особенно эффективная смесь «Нан безлактозный», применяемая с рождения. Показаниями к ее назначению являются:

– первичная и вторичная лактазная недостаточность;

– питание детей после диареи;

– частичные нарушения пищеварения.

Эта смесь содержит 60 % сывороточных белков, углеводы в ней представлены мальтодекстрином, уровень нуклеотида аналогичен содержанию в грудном молоке. Нан является лечебной смесью и применяется под контролем врача.

При первичной гиполактаземии и алактазии все признаки болезни появляются с первых дней жизни и характеризуются симптомами обезвоживания и токсикоза. Они проявляются нарастающей рвотой после каждого кормления и жидким стулом, не поддающимся обычному лечению. И лишь замена вскармливания приводит к улучшению. В более старшем возрасте кишечные расстройства проявляются после приема большого количества молока.

Вторичная лактаземия развивается в любом возрасте на фоне других заболеваний (пищевой аллергии, кишечной инфекции и др.). Отсутствие молока в диете приводит к исчезновению симптомов кишечных расстройств и восстановлению здоровья ребенка.

При вторичной лактозной недостаточности рекомендуется назначение препаратов, содержащих бета-галактозу («Керунак», «Лактраза» и др.). Дозировка препаратов подбирается индивидуально.

При применении безлактозного питания не страдают рост и развитие детей, с возрастом отмечается компенсация ферментативного эффекта.

Непереносимость сахарозы

Непереносимость сахарозы у детей встречается довольно часто. Это состояние возникает в результате дефицита фермента, расщепляющего сахарозу в кишечнике на глюкозу и фруктозу. Обычно основные симптомы выявляются при введении прикормов или переводе на искусственное вскармливание. Характерным является появление поноса, рвоты, симптомов экссудативно-катарального диатеза. Это состояние не поддается лечению и сохраняется до тех пор, пока из пищи не будут удалены крахмал и сахароза. При исследовании обнаруживается плоская гликемическая кривая при нагрузке сахарозой и нормальная – при нагрузке глюкозой.

Для лечения проводится коррекция диеты с исключением продуктов, содержащих сахарозу и крахмал, сахар, картофель, манную крупу, мучные изделия. С возрастом переносимость сахарозы повышается, диета расширяется.

Целиакия

Целиакия – непереносимость глютена, который содержится в клейковине некоторых злаковых (овса, ржи, пшеницы). При этом заболевании нарушается всасываемость в тонком кишечнике веществ в результате воздействия глиадина, одной из составных частей которого является глютен. Существуют наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные) формы.

Первичные формы связаны с нарушением функции двух генов, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу, они определяют непереносимость глиадина пожизненно.

Обычно целиакия проявляется в возрасте от 6 месяцев.

Заболевание связано с тем, что глютен оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку тонкого кишечника. Она истончается, сглаживаются ворсинки, нарушается всасывание многих питательных веществ, возникает отравление организма продуктами неполного переваривания пищи.

Заболевание может носить вторичный характер, причинами этого могут быть хронические кишечные инфекции при длительном применении антибиотиков и т. д.

Заболевание связано с введением продуктов, содержащих глютен.

Обычно симптомами, обращающими на себя внимание, являются учащенный, пенистый, обильный, с характерным жирным блеском и неприятным запахом стул. Первыми признаками заболевания могут быть:

– снижение аппетита;

– неустойчивость настроения;

– повышенная возбудимость;

– замедление темпов увеличения массы тела;

– учащение стула до 12 раз в сутки.

Постепенно, через 1,5–2 месяца развиваются:

– истощение ребенка;

– увеличение живота на фоне снижения массы тела;

– сухость кожи.

Также ногти и волосы становятся тусклыми, возникают рахитообразные изменения костей, повышенная ломкость костей, воспаляется слизистая оболочка полости рта. Отмечаются дистрофия зубов, анемия. Снижается иммунитет, появляются сильная жажда, полиурия. При малосимптомном течении могут возникнуть низкорослость, рахитообразные изменения костей, возможно отставание психического развития.

Нормальное развитие ребенка отмечается лишь при своевременно начатом лечении. Несоблюдение диеты приводит к появлению дистрофических процессов, изменению костей, повышению их ломкости.

Необходимо проводить постоянный серологический контроль за динамикой антиглиадиновых антител, JgA и гистологическое исследование путем контрольных биопсий тонкого кишечника.

Обычно дистрофические процессы выражены при поздней диагностике. В случае выраженных дистрофических процессов больные не усваивают необходимый объем пищи, тогда им назначаются смеси типа «Альфоро-Пепти», «Юниор» и др.

При гипотрофии III степени объем энтерального питания сокращается на 50 %, при II степени – на 30 %.

Частота питания увеличивается до 10 раз в сутки, затем объем энтерального питания постепенно увеличивается продуктами из возрастного рациона.

Инфузионная терапия назначается по показаниям в виде раствора глюкозы, хлорида натрия и набора аминокислот в течение 5–7 дней. Обычно при составлении диеты из рациона ребенка исключаются продукты, богатые клейковиной, хлеб, сухари, печенье, мучные и макаронные изделия, овсянка, манная каша, сосиски, колбаса. Больным назначаются соответствующие продукты: картофель, фрукты, овощи, рис, гречневая крупа, кукурузная и соевая мука, растительные жиры, молоко, сыр, мясо, рыба, сахар, варенье, мед.

Кроме этого, назначаются ферментативные препараты, препараты кальция, железа и др.

Рекомендуется вводить в раннем детском возрасте прикорм в более поздние сроки, начиная с кукурузной, рисовой, гречневой каш. В более старшем возрасте употребляются хлеб и продукты, приготовленные из рисовой, кукурузной, гречневой, соевой муки.

Прогноз при данном заболевании, если соблюдается аглиадиновая диета, благоприятный.

Непереносимость коровьего молока

Коровье молоко содержит более 20 различных белков, сенсибилизирующей способностью обладают 3 из них: альфа-лактоглобулин (разрушается при кипячении, высушивании или сбраживании), бета-лактоглобулин и казеин.

При изолированной сенсибилизации этой фракции отмечается переносимость сухого молока, кисломолочных продуктов и кипяченого молока. В раннем детском возрасте (до 2 лет) часто отмечается полная непереносимость коровьего молока и всех его продуктов, связанная с сенсибилизацией термостабильными фракциями. В таком случае возникает необходимость полного исключения белков коровьего молока из рациона питания ребенка. Для таких детей оптимальным является естественное вскармливание с приготовлением прикормов на материнском молоке. Коровье молоко ограничивается и в питании кормящей матери. Ребенку рекомендуются искусственные смеси, приготовленные на миндальном или соевом молоке («Альфак», безмолочные каши «Нирп» на рисовом отваре, гречневая каша «Нипи» и др.).

Симптомы, которые возникают после еды, не всегда вызываются непереносимостью и аллергией.