ЛЕКЦИЯ № 3. Острые заболевания легких и плевры
Поражения дыхательных путей, требующие неотложной помощи, многообразны. Сюда относятся врожденные пороки развития легочной ткани (лобарная эмфизема, врожденные кисты легкого), воспалительные заболевания легких и плевры (деструктивная пневмония с внутрилегочными и легочно—плевральными осложнениями).
Клинически каждое патологическое состояние проявляется специфическими особенностями. Для пороков развития характерны признаки дыхательной недостаточности, степень которых может быть различной.
При воспалительных заболеваниях, кроме дыхательной недостаточности, обычно в значительной мере выражены признаки интоксикации организма.
Диагностика легочно—плевральных осложнений нередко затруднена. Это особенно касается поражений легких при деструктивных пневмониях.
Правильное распознавание патологического процесса, его характера, распространенности определяет своевременность и объем хирургической помощи. Диапазон вмешательства широкий: от пункции до сегментэктомии или, крайне редко, удаления пораженного легкого.
Несмотря на различия хирургического лечения, принципы послеоперационного ведения больных в известной степени едины: кроме борьбы с дыхательной недостаточностью, санации плевральной полости и трахеобронхиального дерева, они предусматривают антибактериальную, общеукрепляющую и стимулирующую терапию.
Следует лишь подчеркнуть, что многообразный характер патологических процессов определяет показания к применению различных форм лечения, в основе которых лежит индивидуальный подход к каждому пациенту.
1. Пороки развития легких. Лобарная эмфизема
Врожденная лобарная эмфизема встречается редко. Она возникает в результате разрыва альвеолярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного происхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избыточно растущей слизистой, сдавление аномально расположенным сосудом) либо является следствием дефекта развития легочной паренхимы (фиброзная дисплазия, коллагенизация).
При лобарной эмфиземе измененная доля легкого увеличена в размере, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поражаются верхние доли легкого, реже – средняя и нижние.
Клиническая картина
Лобарная эмфизема проявляется затрудненным дыханием нередко с продолжительным выдохом, приступами цианоза одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени нарушения бронхиальной проходимости. По клиническому течению лобарные эмфиземы целесообразно разделять на острые и хронические.
Острое течение лобарной эмфиземы обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения) Заболевание проявляется прогрессивным нарастанием признаков дыхательной недостаточности.
Общее состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком; видны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшные. Определяется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка бочкообразной формы.
Перкуторно над легочным полем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены.
Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы имеют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого резко вздут, на повышенно воздушном фоне его – тени средне—и крупнокалиберных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу.
Установлению правильного диагноза, кроме обычных клинико—рентгенологических методов, при хронической форме заболевания помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение долевого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.
При остром течении лобарной эмфиземы проведение других дополнительных диагностических методов исследования часто бывает невозможным, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немедленного оказания хирургической помощи.
Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко.
В таких случаях явления дыхательной недостаточности нарастают медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилактических осмотров или рентгенологических обследований.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать лобарную эмфизему следует с легочной кистой и диафрагмальной грыжей.
При легочной кисте клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности.
Правильному диагнозу помогают данные рентгенологического исследования. Легочные кисты на рентгенограммах выглядят хорошо очерченными воздушными полостями округлой формы, без сетчатого рисунка, характерного для лобарной эмфиземы. Нередко все же дифференциальный диагноз на основании клинико—рентгенологических данных чрезвычайно труден.
Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологического исследования препарата.
Диафрагмальная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобар—ной эмфиземы. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования с контрастным веществом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным.
Лечение
Лечение врожденной лобарной эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической картиной выраженной дыхательной недостаточности операция должна предприниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического течения вмешательство осуществляется в плановом порядке.
Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подготовки больного к операции зависят от характера клинических проявлений.
При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими (2–3) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционнуюОперативное лечение. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии Удаление долей легкого производят из переднебокового тора—котомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного.
Технически лобэктомии осуществляются по правилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хирургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого.
После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный разрез – прокол в седьмом—восьмом межреберье по среднеаксиллярной линии. Операцию заканчивают послойным ушиванием торакотомической раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.
Послеоперационное лечение. В плевральной полости оставляют высокий дренаж для активной аспирации экссудата в течение первых 24–48 ч. Для обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде проводят продленную перидуральную анестезию Целесообразно первые 12–24 ч после операции назначать парентеральное введение жидкости (10 %-ный раствор глюкозы с инсулином, белковые препараты) соответственно весу и возрасту ребенка.
При отсутствии рвоты на следующий день после вмешательства ребенка начинают кормить через рот. Трансфузии крови делают, учитывая показатели анализов красной крови, а также учитывая количество экссудата, аспирированного из плевральной полости.
Для предупреждения легочных осложнений (закупорка бронхиального дерева, ателектаз) с первых часов после операции больному назначают дыхательную и кашлевую гимнастику, щелочные аэрозоли.
При неэффективности этих мероприятий проводят прямую ларингоскопию с отсасыванием секрета и введением в дыхательные пути антибиотиков. С 3–4–го дня дети старшего возраста начинают ходить.
Наличие ателектазов является показанием для назначения более интенсивной дыхательной гимнастики, которая обычно приводит к полной ликвидации этого осложнения, а при неэффективности прибегают к трахеобронхоскопии.
В послеоперационном периоде больные получают антибиотики широкого спектра действия в течение 6–7 дней, витамины, оксигенотерапию, физиотерапевтические процедуры и массаж. Швы снимают на 7–8–й день.
2. Осложненные врожденные кисты легких
Кисты легких – сравнительно редкое заболевание детского возраста, встречающееся от 3,5 до 5,5 % по отношению к общему числу больных с различными неспецифическими заболеваниями легких. Кисты бывают одиночными и множественными. К множественным кистам легких относят их поликистозное поражение.
В правом легком кисты встречаются несколько чаще, чем в левом. Размеры кист варьируют в широких пределах. Они могут быть одно—или многокамерными, очень мелкими, иногда достигают гигантских размеров, занимая почти всю долю или легкое. Если кисты не сообщаются с трахеобронхиальным деревом (закрытые), то они обычно содержат стерильную жидкость слизистого характера, бесцветную, желтоватого или бурого цвета. Кисты, сообщающиеся с бронхами, заполнены воздухом и инфицированной жидкостью.
В случаях воздушных кист жидкость из них хорошо эвакуируется через дренирующий бронх.
Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхождения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения – на неосложненные и осложненные. У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неослож—ненные кисты, как правило, клинически ничем себя не проявляют, и поэтому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка.
Большинство врожденных легочных кист выявляется при присоединении осложнений, которые требуют неотложного хирургического лечения. Наиболее часто наблюдаются нагноившиеся и воздушные напряженные кисты.
Клиническая картина
Каждому из осложнений свойственны специфические особенности клинического проявления.
Нагноившиеся кисты легких. При нагноении одиночных кист легких заболевание развивается остро, с резким ухудшением общего состояния ребенка, повышением температуры тела до высоких цифр, ознобами, потливостью.
При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов, цианоз в области носогубного треугольника. Дыхание учащено, пульс напряженный.
Физикальные данные зависят от размеров кисты, степени ее дренирования через бронх и других факторов. На стороне локализации кисты выявляются участки притупления перкуторного звука и тимпанит соответственно воспалительной инфильтрации скоплению экссудата и воздуха.
При аускультации в этих местах дыхание ослаблено, после откашливания появляются влажные крупнопузырчатые хрипы Изменения в крови свидетельствуют об остром воспалительном процессе: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ.
Рентгенологическим обследованием выявляют полость, наполненную жидкостью, вокруг которой имеется воспалительный инфильтрат. При частичном опорожнении от гнойного содержимого в полости кисты появляется горизонтальный уровень.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать инфицированные кисты приходится с абсцессом легкого и пиопневмотораксом.
Клиническое течение инфицированной кисты и абсцесса легкого очень сходно. Рентгенологически эти процессы также трудно дифференцировать.
Окончательный диагноз кисты легкого можно поставить в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на наличие воздушной полости в легком, найденной ранее при рентгенологическом обследовании, либо имеет место повторное нагноение в легком с той же локализацией очага.
Пиопневмоторакс развивается на фоне тяжелой асбцедирующей пневмонии и является ее осложнением. Рентгенологически полость располагается по наружному краю легочного поля. В сомнительных случаях постановке правильного диагноза помогает динамическое рентгенологическое исследование, а также дополнительные методы обследования – томография, бронхография, при которых выявляется нормальное строение и расположение воздухоносных путей.
При гнойно—воспалительном поражении поликистозного легкого, если инфицирование происходит в раннем возрасте, заболевание принимает затяжной характер с частыми обострениями. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, больной истощается, повышается температура тела.
При осмотре ребенка выявляются ригидная грудная стенка на стороне поражения, не участвующая в акте дыхания. Границы сердца не изменены. Перкуторно над легочным полем – пестрая картина: участки легочного звука чередуются с тимпанитом и притуплением.
Аускультативно определяется большое количество разнокалиберных влажных хрипов. При рентгенографии видны множественные тонкостенные воздушные полости различных размеров с горизонтальными уровнями. Заметного смещения органов средостения нет.
Дифференцировать поликистозное легкое с нагноением следует с абсцедирующей пневмонией и бронхоэктатической болезнью. Течение деструктивной пневмонии отличается бурным началом. Рентгенологически выявляются характерные инфильтративные (с последующим абсцедированием) изменения в легких.
При бронхоэктатической болезни течение заболевания хроническое с периодическими обострениями, с откашливанием гнойной мокроты. Рентгенологически и бронхографически выявляются деформированные, расширенные ригидные бронхи во всех долях легкого.
Однако нередко правильное распознавание бывает чрезвычайно трудным. Иногда даже гистологическое исследование не вносит ясности в окончательный диагноз.
Воздушные напряженные кисты легкого клинически проявляются развитием тяжелой дыхательной недостаточности с частыми приступами удушья. Дети отстают в физическом развитии Тяжелая клиническая картина развивается при кистах легких с клапанным механизмом в приводящем бронхе. Клапан образуется вследствие перегиба бронха, косого его сообщения с полостью кисты, гипертрофии слизистой оболочки, закупорки бронха мокротой, слизью.
Нередко уже с первых дней жизни у таких детей отмечаются одышка, затрудненное дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры. Даже в покое у них сохраняется цианотичный оттенок кожных покровов. Крик и беспокойство сопровождаются приступами асфиксии. Подобное состояние может развиваться постепенно с прогрессивным ухудшением, но иногда оно наступает внезапно.
При клиническом обследовании ребенка на стороне поражения определяется отставание в акте дыхания половины грудной клетки.
Перкуторный звук над легочным полем носит тимпанический характер. Границы сердца смещены в здоровую сторону, дыхательные шумы не выслушиваются
Рентгенологически выявляется обширная воздушная полость занимающая всю половину грудной клетки, легочный рисунок отсутствует, тень сердца и органов средостения резко смещена в здоровую сторону. Имеются признаки медиастинальной грыжи
Лечение
Все врожденные легочные кисты подлежат оперативному лечению, однако сроки производства операции определяются течением заболевания, состоянием ребенка. Этими же факторами диктуются объем и продолжительность предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовказависит от характера осложнения. Инфицированная киста или кисты легкого требуют интенсивной комплексной терапии, которая является своеобразной предоперационной подготовкой. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию.
Санацию гнойной полости производят путем пункций ее, с отсасыванием гноя, промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков. Пунктируют кисту повторно через 2–3 дня (в зависимости от накопления экссудата). Одновременно больному назначают лечебную гимнастику при дренажном положении.
При недостаточной дренажной функции приводящего бронха в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить повторные трахеобронхоскопии. Степень санации полости контролируют посевами ее содержимого. Нередко удается добиться полного угнетения роста патогенной микрофлоры. Больной получает щелочные аэрозоли с антибиотиками и местную противовоспалительную физиотерапию.
Дренирование нагноившихся кист с налаживанием пассивной или активной аспирации не показано из—за возможного формирования стойкого внутреннего бронхиального свища.
В результате санации гнойного очага у больного уменьшаются явления интоксикации, чему способствует также проведение энергичной общеукрепляющей терапии – трансфузии крови, плазмы, внутривенное введение жидкости, парентеральное введение витаминов и массивная антибиотикотерапия.
При гигантских напряженных кистах, а также при кистах с клапанным механизмом экстренной мерой помощи, позволяющей вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного дыхательной недостаточностью, является пункция кисты. Снижение внутрилегочного давления позволяет значительно улучшить общее состояние больного и успешно провести срочное хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение. Объем операции зависит от характера патологического процесса. Следует помнить, что введение в состояние наркоза больных с напряженными кистами имеет свои особенности: насильственное нагнетание воздуха в легкие и в кисту при искусственном дыхании приводит к возрастанию давления в воздушной полости, в связи с чем значительно ухудшаются условия легочной вентиляции.
Возникает порочный круг – несмотря на энергичное искусственное дыхание, гипоксия продолжает нарастать. Предотвратить это осложнение позволяют пункция кисты открытой иглой до интубации больного и сохранение иглы в ее полости до момента торакотомии.
При одиночных кистах оперативное вмешательство может быть сведено к торакотомии и вылущиванию кисты.
Техника операции. Торакотомию производят по общим правилам переднебоковым разрезом. Выделяют легкое из сращений Над кистой осторожно рассекают плевру, после чего постепенно отслаивают легкое от стенки кисты. Фиброзные тяжи, которыми киста связана с окружающей легочной тканью, пересекают и лигируют.
Особенно много тяжей бывает на прикорневом полюсе кисты Здесь возможно прохождение довольно крупных сосудов и одного или нескольких бронхиальных разветвлений, которые сообщаются с кистой.
Их лигируют шелком. Кровоточащие участки легочного края обшивают кетгутом. При невозможности вылущивания кисты производят лобэктомию по общим правилам. После удаления кисты в плевральной полости оставляют дренаж на 24–48 ч.
Объем хирургического вмешательства при поликистозном легком зависит от распространенности поражения. При долевой локализации операция сводится к лобэктомии. В случае кистозного перерождения всего легкого производят пневмонэктомию.
Дренирование плевральной полости после пневмонэктомии не является обязательным.
Однако после травматично протекавшей операции или при сомнениях в надежности шва бронха лучше ввести дренаж на 36–48 ч, с помощью которого осуществляют пассивную аспирацию экссудата.
Послеоперационное лечение. В основном лечение больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу кист легкого, не отличается от такового при лобарных эмфиземах. После удаления ранее инфицированных кист следует особое внимание уделять антибактериальной терапии. Также необходим тщательный уход за послеоперационной раной – ежедневные перевязки, обработка швов, ультрафиолетовые облучения.
У детей, перенесших пневмонэктомию, после удаления дренажа остаточная плевральная полость выполняется сместившимся средостением и организующимся кровяным сгустком. В этих случаях особенно важно предупредить инфицирование полости и развитие эмпиемы плевры, поэтому тщательное проведение антибио—тикотерапии приобретает особый смысл.
Борьба с интоксикацией и дыхательной недостаточностью проводится систематически внутривенными вливаниями крови, плазмы, постоянной оксигенотерапией. Такие дети требуют диспансерного наблюдения и периодического санаторно—курортного лечения.