Глава 3
Слуховые аппараты и кое-что еще
Как слышат звуки и речь дети с нарушениями слуха
Главная проблема слухового восприятия большинства детей и взрослых с нарушениями слуха в том, что звуки слышатся тихими или не слышны совсем. Поэтому даже при небольших и средних потерях слуха (I и II степень) речь слышится неразборчиво. При III и IV степени и тем более при глухоте ребенок не слышит даже громкие звуки, если источник звука удален.
Рис. 3.1. Громкие звуки вызывают неприятные ощущения у некоторых детей с нарушенным слухом
Однако у таких людей есть и другие особенности восприятия звуков. У части детей с сенсоневральной тугоухостью повышена чувствительность к громким звукам, поэтому, хотя они не слышат тихих звуков, очень громкие звуки могут вызывать у них неприятные ощущения (рис. 3.1).
Пациенты с сенсоневральной тугоухостью плохо слышат различия между звуками, что также ухудшает разборчивость речи («я слышу, но не понимаю»). Люди с нарушенным слухом плохо узнают голоса людей, медленно обрабатывают речь. Особенно трудно им понимать речь в шуме, помещениях с сильным отражением звуков и при общении с несколькими говорящими. Им также трудно определить, откуда идет звук.
К счастью, большинству взрослых и детей с нарушенным слухом помогают слуховые аппараты.
Что такое слуховой аппарат, и самое главное о нем
Слуховой аппарат (СА) – это устройство для усиления речи и других звуков. Самый распространенный тип слуховых аппаратов – заушина (рис. 3.2). Такие СА обычно используют дети.
В СА-заушину входят: микрофон (он улавливает звуки и преобразует их в электрические сигналы); усилитель (усиливает сигналы); телефон (преобразует усиленные электрические сигналы обратно в звуки); элементы управления (служат для регулировки громкости и изменения настроек СА); батарейки или аккумуляторы (питают СА). В СА-заушине телефон, микрофон и усилитель расположены в пластмассовом корпусе, размещаемом за ухом ребенка. Усиленный звук из СА поступает в ухо через телефон, крючок, звукопроводящую трубку и ушной вкладыш.
На корпусе СА-заушины расположены регуляторы включения/выключения, уменьшения/усиления и переключения программ. Некоторые из них может регулировать пользователь, другие – только врач-слухопротезист.
Рис. 3.2. Слуховой аппарат типа «заушина»
Эти регуляторы обычно спрятаны под специальной крышкой. Во многих современных СА выключение производится путем открывания крышки батарейного отсека. В программируемых и цифровых СА настройка усиления осуществляется с помощью компьютера. В некоторых современных моделях все регуляторы СА расположены на выносном пульте.
В корпусе СА-заушины есть аудиовход (обозначается символами «А» или «DAI») – контакты, позволяющие с помощью специального шнура подключить к СА аудиоустройства – телевизор, приемник, плеер, выносной микрофон, приемник FM-системы. Аудиовход используется для подключения выносного микрофона во время занятий с сурдопедагогом, что помогает слушать передаваемые звуки и речь без внешнего шу ма и без ослабления звуков (особенно высоких) из-за расстояния.
Сейчас выпускают заушные СА для новорожденных: они имеют меньшие размеры и вес, в них спрятаны регуляторы для защиты от случайного переключения при движениях ребенка. Эти СА снабжены алгоритмами, которые предотвращают возникновение свиста (из-за обратной связи) при смещении ушного вкладыша и надевании СА на ухо ребенка и др.
СА-заушины предназначены для разных потерь слуха. В зависимости от максимального уровня усиления звука, который они могут обеспечить, СА этого типа бывают:
✓ слабые СА – предназначены для людей с I–II степенью тугоухости;
✓ средней мощности – предназначены для людей со II–III степенью тугоухости (усиление 40–60 дБ);
✓ мощные СА – предназначены для людей с III–IV степенью тугоухости (усиление 60–70 дБ);
✓ супермощные СА – предназначены для людей с IV степенью тугоухости и глухотой (усиление более 70 дБ).
Чем более мощный СА, тем больше его размеры.
В зависимости от того, как в СА преобразуются звуки, бывают:
✓ аналоговые СА – звуки преобразуются в электрические сигналы и затем усиливаются. Эти СА могут быть традиционными, автоматическими и программируемыми. В автоматических СА усиление автоматически меняется от уровня поступающих звуков: громкие звуки усиливаются меньше, чтобы не вызвать у человека неприятных ощущений. В программируемых СА параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, настройка производится с помощью компьютера;
✓ цифровые СА – в них осуществляется цифровая обработка звуков, улучшающая качество речи, параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, настройка производится с помощью компьютера. Сейчас это самые распространенные СА благодаря высокому качеству передаваемой речи, широким возможностям точной настройки в соответствии с индивидуальной аудиограммой, возможности компенсации слуховых потерь разной степени.
Рис. 3.3. Разные типы слуховых аппаратов
Кроме заушных СА есть еще карманные, внутриушные и им плантируемые СА (рис. 3.3).
Внутриушные СА у детей не используются по нескольким причинам. Во-первых, из-за мелких размеров ими сложнее манипулировать, дети могут их легко потерять, положить в рот. Во-вторых, у детей быстро меняются размеры слухового прохода, что требует частой замены корпуса слухового аппарата. В-третьих, у детей часто бывают отиты, что также затрудняет использование этих СА. Внутриушные СА дети с небольшими и средними потерями слуха могут носить в подростковом возрасте.
Имплантируемые СА располагаются в среднем ухе или в височной кости (рис. 3.4). Эти СА используют взрослые и дети старшего возраста с сенсоневральной и кондуктивной тугоухостью, если они по какой-то причине не могут носить СА-заушина или внутриушные. Например, дети с отсутствием ушной раковины. Эти СА рассчитаны на небольшие и средние потери слуха.
Рис. 3.4. Имплантируемые слуховые аппараты «Sound Bridge» (MED-EL) и «Baha» (Cochlear). Полностью имплантируемый слуховой аппарат «Carina» (Otologics)
Для работы слуховых аппаратов нужны специальные воздушно-цинковые батарейки или аккумуляторы. В СА-заушине используются 3 типа батарей:
«675» – самые большие и мощные, используются в мощных заушинах;
«13», «312» – в небольших заушинах.
У детей желательно использовать воздушно-цинковые батареи. Они обеспечивают стабильные характеристики СА на протяжении всего времени работы, что особенно важно для цифровых и программируемых СА, и работают 3–3,5 недели.
Хотя аккумуляторы экономичны и используются в течение 1–2 лет при регулярной подзарядке, они имеют недостатки:
• аккумуляторы, особенно в мощных аппаратах, быстро «садятся» (иногда требуется до 2 аккумуляторов в день), значит, падает напряжение, а с ним уменьшается и усиление слухового аппарата,т. е. звук ослабляется. В результате электрическое питание аппарата в течение дня то уменьшается, то увеличивается, что вредно как для аппарата, так и для слуха;
• напряжение в аккумуляторе в процессе эксплуатации СА непрерывно понижается. Бывают случаи протечки электролита из аккумулятора, что может испортить СА;
• нельзя оставлять заряженные аккумуляторы в зарядном устройстве – они самопроизвольно разряжаются. Установка заряженных аккумуляторов в СА должна быть бережной, иначе можно испортить корпус СА и потребуется дорогостоящий ремонт.
При уменьшении зарядки батарей звук становится тише, появляется шум, искажения. Взрослые пациенты замечают это сами.
У детей это проверяют родители или сурдопедагог. Надо поднести СА к уху и послушать звучание своего голоса и/или поднести вкладыш с трубочкой к микрофону (рис. 3.5). Признак плохих батарей – искажение голоса или отсутствие свиста при поднесении трубочки к микрофону.
Батареи нужно сразу заменить на новые – ребенок должен все время хорошо слышать. ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНО!
В некоторых современных моделях СА есть индикаторы разрядки батарей.
Рис. 3.5. Чтобы проверить, работает ли СА, поднесите вкладыш включенного СА к микрофону
Что такое ушной вкладыш
Ушной вкладыш – это приспособление к СА, которое располагается в наружном слуховом проходе. Система ушного вкладыша «заушина» включает, кроме самого вкладыша, трубку и крючок (рожок), которые соединяют СА и вкладыш.
Что делает ушной вкладыш: передает звук от СА к барабанной перепонке;
• фиксирует СА за ухом ребенка;
• улучшает звучание речи;
• предотвращает возникновение свиста СА (при обратной связи);
• у детей используется также для фиксации кохлеарного импланта. Существуют стандартные (по форме напоминают маленький гриб, их так и называют – «грибок») и индивидуально изготовленные вкладыши (рис. 3.6).
Только индивидуально изготовленный вкладыш по размеру и форме может точно соответствовать слуховому проходу ребенка. Это необходимо, чтобы не вызывать у ребенка неприятных или болезненных ощущений и обеспечить плотное расположение в ухе. Если вкладыш неплотно прилегает к стенкам слухового прохода, то при ношении СА возникает громкий свист, мешающий ребенку слышать.
Вкладыши изготавливают из разного материала, они бывают:
✓ резиновые (стандартные, разного размера, самые дешевые, но быстро «стареют» и плохо предотвращают свист);
✓ жесткие (акриловые, долговечные, за ними легко ухаживать, но они хуже предотвращают свист);
✓ мягкие (силиконовые, лучше предотвращают свист, рекомендуются детям, безопасные, но быстрее «стареют»);
✓ комбинированные (жесткие в раковине и мягкие в слуховом проходе).
Вкладыши могут иметь разную форму. У детей используются вкладыши двух типов (рис. 3.7):
• полный – заполняет слуховой проход и раковину, рекомендуется при больших потерях слуха;
• скелетный – облегченный вариант полного вкладыша, рекомендуется при средних и слабых потерях слуха.
Рис. 3.6. Слуховые аппараты с стандартным и индивидуальным ушным вкладышем
Рис. 3.7. Разные по форме индивидуальные ушные вкладыши
Детям рекомендуется использовать мягкие вкладыши из силикона (обработанного специальным антиаллергенным лаком) полного типа, которые заполняют слуховой проход и раковину. Акриловые вкладыши могут вызывать аллергию, и при их использовании необходимо сделать аллергическую пробу.
От формы и качества вкладыша зависит эффект слухопротезирования в целом. И даже очень хороший СА не принесет ребенку всей пользы из-за плохо сделанного вкладыша, так как будет искажаться звук. Некачественный вкладыш может вызывать болезненные и неприятные ощущения в ухе, и поэтому ребенок будет отказываться носить СА.
Для изготовления индивидуального вкладыша предварительно делается слепок наружного слухового прохода и ушной раковины. Качество изготовления слепка определяет качество вкладыша. Особенно сложно изготавливать вкладыши для маленьких детей с большими потерями слуха. При изготовлении слепка врач под давлением вводит ребенку в ухо слепочную массу, при этом ребенок должен быть неподвижным, чтобы вкладыш плотно прилегал к стенкам слухового прохода (рис. 3.8). Если вкладыш не плотно закроет ухо, то СА будет свистеть.
Бывают случаи, когда аудиолог не переделывает вкладыш, а уменьшает усиление СА, чтобы убрать свист. В результате супермощный СА настраивается на II степень тугоухости. Конечно, ребенок с IV степенью тугоухости не слышит в нем речи, хотя при правильной настройке СА ребенок должен ее слышать. При этом мама даже не подозревает об этом. Она уверена, что у ребенка отличный слуховой аппарат (и это так), ведь он такой дорогой.
Рис. 3.8. Изготовление индивидуального вкладыша у ребенка
В большинстве случаев взрослые и подростки носят индивидуальные вкладыши несколько лет. Стандартные резиновые вкладыши быстро сохнут, твердеют, их надо менять через несколько месяцев.
У маленьких детей ухо быстро растет, поэтому вкладыши надо менять чаще. У детей до 3 лет индивидуальные вкладыши меняют через каждые 6 месяцев. Если СА свистит, когда вы надели его ребенку, а ваши попытки поправить положение вкладыша в ухе не дают результата или только на короткое время прекращают свист, значит, надо менять вкладыш.
Пластиковая трубка должна быть мягкой и упругой. Если она пожелтела или стала жесткой, ее следует заменить. При появлении трещин в трубке может возникать свист. Как правило, трубку надо менять через несколько месяцев.
Каким детям и в каком возрасте надо надевать слуховые аппараты
Большинство пациентов, у которых снижение слуха произошло во взрослом возрасте, чувствуют потребность в СА при порогах слуха 40–50 дБ. У детей развитие речи нарушается даже при порогах слуха 20–25 дБ. Поэтому во всем мире врачи рекомендуют детям использование СА при двустороннем снижении слуха на 30 дБ и больше (рис. 3.9).
Современные данные доказывают, что детей с тугоухостью и глухотой нужно слухопротезировать как можно раньше. При врожденной тугоухости II–IV степени и глухоте оптимальный возраст для слухопротезирования – 2–4 месяца. В этом случае развитие ребенка даже с большой потерей слуха приближается к нормальному.
Рис. 3.9. Аудиограмма с зонами слухопротезирования
У глубоко недоношенных детей (28–32 недели) слух может улучшаться в первые месяцы жизни. Поэтому их рекомендуется протезировать в возрасте 8–10 мес. Особая тактика слухопротезирования используется также для детей со слуховой нейропатией. Их рекомендуется протезировать после 12–18 месяцев, если пороги слуха стабилизировались, а усиление громкости звука улучшает реакции ребенка.
Сейчас СА также рекомендуется носить и детям со стойким односторонним снижением слуха более 40 дБ, чтобы обеспечить бинауральный слух, и благодаря этому улучшить их восприятие речи в шуме и способность определять, откуда идет звук.
Что такое слухопротезирование и как настраивают слуховые аппараты детям
Слухопротезирование ребенка с нарушенным слухом включает: 1) получение аудиограммы, определение типа и степени нарушения слуха;
2) подбор модели СА;
3) изготовление индивидуального ушного вкладыша;
4) первичную настройку СА с индивидуально изготовленным вкладышем в соответствии с аудиограммой ребенка;
5) коррекцию настройки параметров СА по наблюдениям родителей и педагога.
Цели и задачи слухопротезирования:
✓ подбор модели СА, адекватной степени снижения слуха;
✓ установка оптимальных параметров настройки СА;
✓ постоянное ношение ребенком СА;
✓ обучение ребенка слышать окружающие звуки и речь в СА.
Настройка слухового аппарата производится врачом-сурдологом по аудиограмме. Для настройки СА важны также данные о порогах дискомфорта – уровнях звука, которые вызывают неприятные ощущения, но у маленьких детей пороги дискомфрта обычно определить не удается.
Аналоговые СА настраиваются с помощью регуляторов и/или триммеров (рис. 3.10).
Цифровые и программируемые СА настраиваются с помощью компьютера (рис. 3.11).
Врач согласовывает режим ношения СА ребенком на начальном этапе с родителями и консультирует их, как наблюдать за реакциями ребенка в процессе ношения СА. Ребенок должен заниматься с сурдопедагогом, в процессе этих занятий у него развивается умение слушать и выбираются оптимальные режимы настройки СА. Параметры настройки СА корректируются при повторных визитах к врачу. Этот процесс может занимать несколько недель или месяцев.
Рис. 3.10. Настройка аналогового слухового аппарата с помощью триммеров
Основной принцип настройки СА у маленьких детей – постепенность. Нам нужно избежать у ребенка отрицательной реакции на новые звуковые ощущения. Эта ситуация напоминает ту, когда мы долгое время находились в темной комнате, а затем вышли на яркий свет. Нам надо время, чтобы привыкнуть к свету. При первой настройке врач устанавливает в СА усиление на 10–15 дБ ниже оптимального по данным аудиологического обследования. С таким усилением ребенок носит СА в течение нескольких дней. В первые дни рекомендуется включать СА на 10–15 минут каждый час бодрствования ребенка. Постепенно длительность ношения СА увеличивается до 30 минут в течение каждого часа.
Через 3–4 дня усиление повышают, так что оно становится на 5–10 дБ ниже оптимального. Увеличивают и регулируют также длительность ношения СА в течение дня в зависимости от реакции ребенка. При отсутствии у ребенка негативных реакций на звуки через 10 дней можно увеличить усиление до оптимально необходимого. У большинства детей этот уровень можно достичь в течение 2–4 недель. При этом ребенок должен носить СА уже весь период бодрствования.
Рис. 3.11. Настройка цифрового слухового аппарата с помощью компьютера
Конец ознакомительного фрагмента.