Глава 2
Как проверяют слух у детей (диагностика нарушений слуха)
Поговорим о неречевых и речевых звуках
Чтобы понять, как слышит ребенок с нарушенным слухом и как ему помогают слышать разные технические устройства, необходимо поговорить о звуках.
Звук возникает в результате колебания каких-либо предметов с определенной частотой. Например, звуки многих музыкальных инструментов – это результат колебания натянутых струн (скрипка, гитара, пианино) или натянутой кожи (барабан). Звук человеческого голоса возникает при колебании голосовых складок в гортани под действием выдыхаемой струи воздуха. Эти звуковые колебания распространяются по воздуху и попадают в наше ухо.
Звуки характеризуются интенсивностью (громкостью), высотой (частотой колебаний) и длительностью.
Интенсивность звуков измеряется в децибелах (дБ). Чем громче звук, тем больше число децибел. Уровни разных звуков можно сравнить в таблице 2.1.
Рис. 2.1. Звуковые колебания распространяются по воздуху и попадают в ухо ребенка
Таблица 2.1
Уровень окружающих звуков и речи
Частота звука — количество звуковых колебаний в секунду. Частота звука измеряется в герцах (Гц) – 1 колебание за секунду. Основная часть звуков речи имеет частоты от 100 до 6000 Гц. Для звуков выше 1000 Гц часто используют обозначение килогерц – кГц, т. е. 1000 Гц=1 кГц. Чем больше частота звука, тем более высоким он слышится.
На рис. 2.2. можно сравнить уровень и частоту некоторых окружающих звуков и звуков речи. Здесь также выделена зона, где находится большая часть звуков речи. Эта зона напоминает по форме банан и получила название «речевой банан».
Речь состоит из последовательности звуков речи, например: [а], [у], [и], [п], [ф], [ш] и др. Их называют фонемами. Они образуются при прохождении струи выдыхаемого воздуха через гортань, глотку и далее через ротовую полость. Там органы артикуляции (язык, нёбо, губы, зубы) в процессе говорения меняют свое положение. В результате образуются разные звуки речи (рис. 2.3). При образовании фонем [м], [н], [л], [р] воздух проходит не через ротовую, а через носовую полость, что придает фонемам носовой оттенок.
Рис. 2.2. Уровни и частотный состав звуков речи («речевой банан») и некоторых окружающих звуков
Звуки речи (фонемы) делятся на 2 основные группы – гласные и согласные.
Гласные являются тоновыми сигналами. При их образовании воздушная струя выдыхаемого воздуха, проходя через гортань, колеблет голосовые складки и на пути не встречает препятствий (рис. 2.3). Частота колебания голосовых складок определяет высоту, или основную частоту, голоса. Она зависит от пола, возраста и индивидуальных особенностей человека. У мужчин более низкая основная частота голоса, а у детей – более высокая. Поэтому дети с нарушенным слухом лучше воспринимают голос мужчин, чем женщин и детей.
В целом, гласные являются более громкими и низкочастотными звуками по сравнению с согласными (рис. 2.2, 2.4). Поэтому ребенок даже с большой потерей слуха способен воспринимать гласные звуки у уха или в слуховом аппарате, а по ним и слоговую структуру слов.
Согласные – преимущественно шумовые звуки. Они значительно более тихие и высокочастотные звуки по сравнению с гласными, поэтому их различение нарушается даже при небольшом снижении слуха. При образовании звонких согласных голосовые складки колеблются, и благодаря этому звонкие согласные воспринимаются более громкими, чем глухие согласные. Уровень глухих согласных, таких, как [к], [п], [т], [с], [ц], [ф], [щ] (взрывных и щелевых), соответствует громкости шепота.
Рис. 2.3. Расположение органов артикуляции при произнесении разных звуков речи
Особую группу составляют сонорные согласные [м], [н], [л], [р], которые близки к гласным (рис. 2.4).
Отличительной особенностью речевых сигналов вообще и звуков речи в частности является вариативность (изменчивость) их характеристик. Звук [а], произносимый разными людьми и даже одним человеком, в зависимости от того, здоров он или простужен, говорит ли он с конфетой во рту, быстро или медленно, громко или шепотом, имеет разные характеристики. Характеристики звука [а] будут также разными в зависимости от того, в начале, середине или конце слова, в ударном или безударном слоге он находится (рис. 2.4). Тем не менее человек во всех случаях воспринимает варианты звука [а] как одну фонему [а].
Фонемы являются сегментами речи и определяют сегментную структуру речи. Но для слитности речи и ее восприятия, особенно у маленьких детей и людей с нарушением слуха, очень важна надсегментная, или интонационно-ритмическая, структура речи. Она объединяет отдельные фонемы/слоги, помогает вычленять отдельные слова и фразы в потоке речи, а также передает информацию об эмоциональном состоянии говорящего, его индивидуальных особенностях. Интонационно-ритмические характеристики связаны с изменениями частоты колебаний голосовых складок и уровня голоса в процессе речи. Ритмическая структура речи определяется также длительностью гласных и их соотношением в ударных и безударных слогах слов.
Рис. 2.4. Изображение (осциллограмма) слов «малина» и «собака» (мы говорим «сабака», а пишем «собака)
Интонационно-ритмические характеристики речи передают два типа информации:
• лингвистическую – положение ударного/безударного слога; выделение слова во фразе по смыслу; интонация утверждения, вопроса и др.;
• нелингвистическую – эмоциональное состояние говорящего, его пол, возраст, индивидуальные особенности.
Как звуки распространяются в пространстве
Для понимания проблем, с которыми сталкивается ребенок с нарушенным слухом (в том числе со слуховым аппаратом или кохлеарным имплантом) при восприятии речи, важно знать, как распространяется звук в разных условиях.
Влияние расстояния. Уровень звука уменьшается с удалением от источника звука. Во время индивидуального занятия ребенок находится на расстоянии 1 м от педагога или мамы. Это оптимальное расстояние для восприятия речи. Во многих естественных ситуациях общения дома, в детском саду, в классе это расстояние больше. При этом уровень речи, воспринимаемой ребенком/взрослым, падает на 6 дБ с удвоением расстояния от говорящего (рис. 2.5 и табл. 2.2).
Рис. 2.5. Громкость звука уменьшается при удалении говорящего и когда он стоит спиной к слушающему
Таблица 2.2
Уровень речи на разном расстоянии
Если один из говорящих стоит спиной, то уровень речи уменьшается пропорционально увеличению расстояния в 2 раза. При таком уровне речи многие согласные звучат неразборчиво.
Дифракция. Звуковая волна распространяется от источника звука во все стороны. Но ее распространению мешают разные предметы, встречающиеся на пути, в том числе и голова человека, который воспринимает звук. Звук в этих случаях огибает предмет. Этот процесс называется дифракцией. Низкие звуки лучше огибают препятствия, чем высокие. Поэтому в таких условиях лучше воспринимаются низкочастотные гласные по сравнению с более высокочастотными согласными. Дифракция звука особенно сильно влияет на восприятие тугоухого ребенка, использующего только один слуховой аппарат или кохлеарный имплант. Если с таким ребенком говорить со стороны непротезированного уха, то звук, прежде чем попасть в слышащее ухо, огибает голову. В результате звук ослабляется (до 15 дБ) и искажается. Это явление называется «эффект тени головы» (рис. 2.6).
Взрослый или ребенок старшего возраста с односторонней глухотой или с одним слуховым аппаратом сразу отмечает, что плохо и неразборчиво слышит речь, если говорящий стоит с другой стороны.
Реверберация, отражение и поглощение звука. Реверберация – это «послезвучие», звучание, которое сохраняется после выключения источника звука. Реверберация вызвана отражением звуков от поверхности стен и потолка помещения.
Рис. 2.6. Дифракция или огибание звуком предмета. «Эффект тени головы» при использовании одного слухового аппарата или кохлеарного импланта
Звук, достигающий каких-либо поверхностей, частично ими поглощается, а частично отражается. В комнате благодаря высокой скорости распространения звука (330 м/с) звук успевает отразиться от стен за сотые доли секунды и поэтому отражается несколько раз (рис. 2.7). При
Рис. 2.7. Отражение и поглощение звука (реверберация) в помещении с гладкими – отражающими звук поверхностями и в помещении с поглощающими звук поверхностями
Реверберация особенно влияет на восприятие речи, так как речь представляет собой последовательность звуков – фонем. У слова из трех слогов последний слог слышится одновременно с отражением второго слога и более слабым отражением первого слога, что делает речь практи чески неразборчивой. И даже нормально слышащий ребенок хуже понимает речь других людей в помещении с сильной реверберацией. У детей с нарушением слуха реверберация значительно сильнее влияет на восприятие речи.
Высокие звуки лучше поглощаются и сильнее заглушаются отраженным звуком, чем низкие. Поэтому согласные, как более высокочастотные звуки, в условиях реверберации искажаются сильнее, чем гласные. А разборчивость речи определяется именно согласными. Реверберация искажает и восприятие говорящим своей собственной речи.
Величина отражения звуков в помещении зависит от материала и конструкции поверхностей стен и потолка. Гладкие твердые поверхности лучше отражают звуки. Стены, покрытые коврами или пористыми материалами, занавески, мягкая мебель поглощают звук. В ванной комнате со стенками, покрытыми кафелем, звук сильно отражается. Многие классные помещения и небольшие кабинеты, в которых занимаются дети с нарушением слуха, имеют высокий уровень реверберации.
Важную роль в восприятии речи при реверберации играет взаимодействие правого и левого уха (бинауральный слух). Поэтому при односторонней тугоухости или при использовании кохлеарного импланта или слухового аппарата на одном ухе человек испытывает трудности в восприятии речи.
Маскировка. С точки зрения восприятия в конкретной ситуации звуки можно разделить на полезный сигнал и мешающие шумы. Полезный сигнал – это звук, который в данный момент представляет интерес для человека. По отношению к нему остальные звуки являются мешающими, при этом они маскируют полезный сигнал. Если человек слушает, что ему говорит другой человек, то шумы улицы, работающий телевизор, речь других людей маскируют речь говорящего и мешают ее восприятию. Высокие звуки сильнее маскируются другими звуками, чем низкие. На восприятие речи сильнее влияет речь других людей, чем окружающие неречевые шумы.
Для оценки влияния шума на слуховое восприятие используется отношение «сигнал – шум» — разница между уровнем полезного сигнала и уровнем шума. Например, если уровень речи составляет 60 дБ, а уровень окружающего шума 50 дБ, то отношение «сигнал – шум» равно +10 дБ.
Для оценки влияния шума на восприятие речи используют понятие «критический уровень отношения “речь – шум”», когда человек узнает 50 % услышанных слов, произносимых изолированно. Это позволяет ему понять большую часть сказанного в слитной речи. Данный уровень у нормально слышащего взрослого составляет минус 6 дБ, т. е. шум превышает в этом случае уровень речи на 6 дБ! У человека с сенсоневральной тугоухостью этот уровень составляет +15/+20 дБ. Дети даже с нормальным слухом хуже воспринимают речь в шуме, чем взрослые.
Оптимальное отношение «речь – шум», которое позволяет ребенку понимать речь и осваивать новые слова, составляет:
• для нормально слышащих детей + 20 дБ • для слабослышащих детей + 30 дБ Как правило, в детском саду, школе высокий уровень шума. При этом влияние шума на речь усиливается с увеличением расстояния между говорящим и слушающим. Нередко в одном помещении есть и шум, и высокий уровень реверберации, что особенно затрудняет восприятие речи в таких условиях.
Аудиограмма, или слуховой паспорт
При диагностике снижения слуха у человека определяют пороги слуха, т. е. уровень самых тихих звуков разной частоты, которые он может услышать.
Частоту звуков измеряют в герцах (Гц, 1 колебание за секунду). Чем больше частота звука (чем больше число герц), тем более высоким он слышится.
Процедура определения порогов слуха на звуки разных частот (тоны) называется тональной аудиометрией. Тональная аудиометрия проводится с помощью специального прибора – аудиометра. Он позволяет подавать звуки разной частоты и разного уровня. Обычно в аудиометре подают звуки частотой 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц. Уровень звуков может меняться от 10 дБ до 120 дБ с шагом 5 дБ. Во время обследования пациенту через наушники с телефонами подаются звуки и он должен нажимать на кнопку, как только услышит звук (рис. 2.8). Звуки подаются разной громкости, чтобы определить уровень самого тихого звука, который слышит человек на каждой частоте, т. е. порог слуха. Когда звуки подаются через наушники, то при этом получают воздушные пороги слуха – так мы обычно слышим звуки. Затем звуки подаются с помощью вибратора по костям головы – так оценивают костные пороги слуха. Пороги слуха важны для различения кондуктивной и сенсоневральной тугоухости.
В результате проведения аудиометрии получают аудиограмму — график, характеризующий состояние слуха человека (рис. 2.9). По горизонтальной оси на графике отложена частота звуков в герцах (от 125 до 8000 Гц), по вертикальной оси – уровень звука в децибелах (от –10 до 120 дБ).
Сплошная линия на аудиограмме отмечает пороги слуха по воздушной проводимости, штриховая – пороги слуха по костной проводимости. На одном графике могут быть нанесены результаты для одного уха (2 линии) или сразу для двух ушей (4 линии – 2 сплошные и 2 штриховые). В последнем случае результаты для правого уха обозначаются красным цветом, для левого уха – синим.
Рис. 2.8. Проведение тональной аудиометрии у ребенка старшего возраста
Пороги слуха измеряют в децибелах. Чем хуже человек слышит, тем большие пороги слуха в децибелах (дБ) он имеет.
По аудиограмме:
✓ определяют степень снижения слуха;
✓ определяют тип нарушения слуха (кондуктивная, сенсоневральная или смешанная тугоухость);
✓ подбирают и настраивают слуховой аппарат, прогнозируют эффективность слухопротезирования;
✓ принимают решение о целесообразности проведения кохлеарной имплантации.
Рис. 2.9. Аудиограмма ребенка с нормальным слухом
Степени снижения слуха
Степень снижения (потери) слуха, или степень тугоухости, определяют как среднее арифметическое значение порогов слуха на основных частотах речи: 500, 1000, 2000, 4000 Гц. В зависимости от степени снижения слуха выделяют I, II, III, IV степени тугоухости и глухоту (рис. 2.10).
Оценить степень снижения слуха у человека можно также, проверив, на каком расстоянии он узнает слова, произносимые шепотом, обычным и громким голосом. Человек с нормальным слухом узнает слова, произносимые шепотом на расстоянии 6 м (табл. 2.2).
На рис. 2.11 изображены аудиограммы детей с разной степенью снижения слуха. На графиках нанесена также зона звуков речи («речевой банан»). Если аудиограмма ниже этой зоны, то ребенок речь не слышит. Если график находится в зоне «речевого банана», то ребенок слышит речь, но нечетко. У детей слух считается нормальным, если пороги слуха не более 15 дБ, у взрослых – не более 25 дБ, потому что ребенку нужно лучше слышать, чтобы научиться понимать речь и говорить.
Педагогическая классификация тугоухости. В российской педагогике распространено деление детей с нарушением слуха на 2 группы:
1) слабослышащие – дети с порогами слуха до 70 дБ: слышат речь, хотя очень не четко, могут научиться говорить сами без специальных методов, но их речь развивается с большой задержкой и сильно отличается от нормальной;
Рис. 2.10. Степени снижения слуха
Рис. 2.11. Аудиограммы детей с I, II, III, IV степенью снижения слуха и глухотой
2) Глухие – дети с порогами слуха более 70 дБ: не слышат речь и не могут научиться говорить без специальных методов. Дети этой группы делятся на несколько подгрупп в зависимости от сохранности остатков слуха.
Данная классификация появилась давно, когда не было качественных слуховых аппаратов. Она определяла разные методы обучения детей – методы для слабослышащих (большее развитие остаточного слуха) и методы для глухих (большая опора на зрение – чтение, дактилирование, а также осязание).
Таблица 2.3
Степени снижения слуха и восприятие речи
Сегодня такое деление на слабослышащих и глухих устарело, потому что у ребенка с большой потерей слуха речь может развиваться почти как у нормально слышащего ребенка, если ему надеть современные слуховые аппараты или сделать кохлеарную имплантацию в раннем возрасте.
Что такое диагностика нарушения слуха у ребенка
У взрослых людей диагностика нарушений слуха в основном проводится с помощью тональной аудиометрии. Это обследование занимает 30–40 минут и требует от взрослого большого внимания, чтобы прислушиваться к тихим звукам. Очевидно, что такое обследование невозможно выполнить у маленьких детей. А если ребенок совсем маленький, то он просто не умеет нажимать на кнопку! Поэтому у детей слух проверяют по-другому.
Обследование слуха у маленьких детей – трудная задача. Раньше, когда не было специальных приборов, это делали так. Врач шумел какой-нибудь игрушкой (погремушкой, барабаном, дудкой) или звал ребенка, стоя за его спиной (рис. 2.12). При этом врач смотрел, повернется ли ребенок на звук. Если повернулся, значит, слышит.
Этот способ не позволял точно определить, имеется ли у ребенка нарушение слуха и какое оно. Ведь ребенок мог не повернуться не только потому, что он не слышит, но и потому, что он занят в этот момент другим делом или у него какие-то проблемы с нервной системой. Поэтому раньше врач говорил родителям: «Он еще маленький, мы не можем точно сказать, как он слышит. Придите через полгода». Или еще хуже – подвижный смышленый ребенок мог быстро повернуться, чтобы найти взрослого, а не потому, что услышал звук. А врач сделал вывод, что ребенок слышит. Диагноз тугоухости или глухоты часто ставили, когда ребенку было уже 2–3 года.
Рис. 2.12. Проверка слуха у маленького ребенка с помощью звучащих игрушек
Сегодня ученые создали специальные приборы для обследования слуха у детей. Эти приборы позволяют диагностировать нарушение слуха у ребенка сразу после рождения, даже если ребенок недоношенный. Но все равно диагностика нарушения слуха у маленьких детей остается непростой задачей. В результате диагностического обследования слуха у ребенка необходимо:
1) исключить или подтвердить наличие нарушения слуха;
2) определить степень снижения слуха;
3) определить тип нарушения слуха;
4) получить аудиограмму, чтобы настроить слуховой аппарат;
5) выявить у ребенка дополнительные нарушения нервной системы, которые часто встречаются у детей с патологией слуха.
Диагностика основана на данных обследования слуха у ребенка разными методами – объективными и субъективными, которые позволяют получить всесторонние данные о слухе ребенка.
Объективные методы исследования слуха регистрируют реакции разных отделов слуховой системы на звуки с помощью специальных приборов.
Субъективные методы исследования слуха регистрируют разные поведенческие двигательные реакции ребенка на звуки.
Обследование слуха у детей с помощью этих методов проводятся в детских сурдологических центрах или кабинетах. Такие центры или кабинеты есть в каждом городе. Их проводит специальный врач – сурдологоторино-ларинголог.
Объективные методы оценки слуха
Результаты обследования слуха объективными методами не зависят от желания и умения ребенка участвовать в обследовании, от его состояния и внимания и поэтому позволяют получить объективные данные о слухе. Для их использования требуются специальное оборудование и высоко квалифицированные специалисты. Именно с помощью этих методов мы можем уже в первые дни и месяцы выявлять нарушение слуха у ребенка, а значит, начать помогать ребенку учиться слушать, думать и говорить!
К объективным методам исследования слуха у детей относятся:
1) аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам мозга,
2) импедансометрия,
3) отоакустическая эмиссия.
Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам мозга
Это основной метод объективной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до 3 лет, в том числе недоношенных. Он также используется при обследовании детей с патологией центральной нервной системы более старшего возраста. Этот метод еще называют компьютерной аудиометрией.
С помощью аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам мозга можно определить степень снижения слуха, оценить проведение стимулов в слуховые центры мозга. При использовании некоторых приборов можно получить аудиограмму.
Для проведения процедуры необходим специальный прибор – аудиометр по слуховым вызванным потенциалам мозга. У детей обследование, как правило, проводится во время сна – естественного или медикаментозного, потому что движения ребенка искажают результаты. Во время обследования у ребенка на лбу и за ушами прикрепляются электроды и надеваются наушники с телефонами (рис. 2.13). Через наушники-телефоны подаются звуки разного уровня, а электроды регистрируют электрические реакции мозга на эти звуки – слуховые потенциалы мозга. Компьютер анализирует эти реакции. Обследование занимает 30–50 минут.
Рис. 2.13. Обследование слуха с помощью слуховых потенциалов мозга (компьютерная аудиометрия)
Рис. 2.14. Результаты обследования слуха с помощью слуховых вызванных потенциалов мозга
Вот так выглядят результаты такого обследования у ребенка с нормальным слухом и глухого ребенка (рис. 2.14).
Импедансометрия
С помощью этого метода можно оценить состояние среднего уха и слуховой трубы, определить нарушение в среднем ухе и его характер, но нельзя получить аудиограмму. Метод дает также некоторую информацию о порогах слуха.
Для проведения процедуры необходим прибор – импедансометр. Во время обследования ребенок должен сидеть спокойно на стуле или на коленях у мамы, так как движения ребенка, глотание, плач, говорение искажают результат. Перед обследованием врач осматривает (и если нужно, очищает) наружный слуховой проход и барабанную перепонку. Потом в ухо ребенка герметично вставляется зонд с миниатюрным микрофоном и телефоном (рис. 2.15).
Рис. 2.15. Обследование среднего уха (импедансометрия)
В процессе регистрации через телефон подается звук, который частично отражается от барабанной перепонки и поступает на микрофон. Компьютер анализирует результаты, их можно увидеть на мониторе компьютера и распечатать. Обследование занимает около 5 минут. В результате получается график – тимпанограмма. Ее форма зависит от того, нормально работает среднее ухо или там есть какие-либо нарушения (рис. 2.16).
Рис. 2.16. Результаты обследования среднего уха
Отоакустическая эмиссия
С помощью этого метода можно обнаружить нарушение слуха у ребенка, а также оценить состояние наружных волосковых клеток улитки. Метод не дает возможности определить пороги слуха и получить аудиограмму. Результаты этого обследования важны при диагностике слуховой нейропатии и центральных нарушений слуха.
Для проведения процедуры необходим специальный прибор. Во время обследования ребенок должен сидеть спокойно на стуле или на коленях у матери, так как движения ребенка, глотание, плач, говорение искажают результат. В ухо ребенка вставляется зонд с миниатюрным микрофоном и телефоном (рис. 2.17).
Рис. 2.17. Обследование слуха методом отоакустической эмиссии
В ухо через миниатюрный телефон подается звук. В ответ на него в ухе возникает слабый звук, который улавливает микрофон. Компьютер анализирует результаты, их можно увидеть на мониторе компьютера и распечатать. Обследование занимает около 5 минут.
Вот так выглядят результаты обследования слуха с помощью отоакустической эмиссии (рис. 2.18).
Рис. 2.18. Результаты обследования слуха с помощью отоакустической эмиссии у ребенка с нормальным и у ребенка с нарушенным слухом
Отоакустическая эмиссия регистрируется у всех детей с нормальным слухом и не регистрируется, если у ребенка есть даже небольшое снижение слуха. Поэтому этим методом сейчас обследуют слух новорожденных в роддомах (см. далее).
Субъективные методы оценки слуха
Результаты, получаемые при использовании субъективных методов, зависят не только от состояния слуха ребенка, но и от его внимания, возраста, самочувствия, времени дня, наличия у ребенка дополнительных психоневрологических нарушений.
К субъективным методам исследования слуха у детей относятся:
1) игровая тональная аудиометрия (разные варианты);
2) обследование слуха с помощью звучащих игрушек и речи.
Игровая тональная аудиометрия
Для получения аудиограммы у маленьких детей используют разные варианты игровой тональной аудиометрии. Во время этих обследований, как и при обычной аудиометрии, подают звуки разной частоты и громкости и определяют самые тихие звуки (пороги слуха) на разных частотах, которые слышит ребенок.
На рис. 2.19 изображено обследование слуха у ребенка, которое можно проводить начиная с 3 месяцев. При этом звуки подаются через громкоговорители (или наушники с телефонами) справа или слева. Ребенку быстро надоедает слушать, и, чтобы ему было интересно, справа и слева предъявляются забавные картинки или игрушки (зрительное подкрепление). После подачи звука ребенок поворачивается в ту сторону, откуда шел звук. Если он повернулся правильно, то ему показывают картинку или игрушку. Если он не повернулся на звук или повернулся, когда звука не было, то картинку не показывают.
На рис. 2.20 показано обследование слуха у ребенка более старшего возраста. Во время обследования ребенок выполняет определенное действие после того, как услышит звук: может бросать шарик в банку или надевать кольцо на пирамидку. Этому действию (условно-рефлекторной двигательной реакции) ребенка заранее учат сурдопедагог и родители.
У детей старше 2,5 лет можно проверить слух так. Ребенок, после того как услышал звук, должен нажать на кнопку, которая соединена с компьютером. Если ребенок услышал звук и нажал кнопку, то на экране монитора показывают отрывок мультфильма.
В результате этого обследования получают тональную аудиограмму, т. е. график порогов слуха ребенка на звуки разных частот, но только по воздушной проводимости (с помощью наушников – телефонов). У маленького
Рис. 2.19. Игровая тональная аудиометрия со зрительным подкреплением у ребенка с предъявлением звуков в свободном поле
Рис. 2.20. Игровая тональная аудиометрия у ребенка 3 лет с помощью условно-рефлекторной двигательной реакции
Как правило, для получения аудиограммы для правого и левого уха родители должны привести ребенка на обследование к врачу несколько раз, потому что маленький ребенок быстро устает и ему надоедает слушать звуки. Во время повторных обследований ребенок начинает реагировать на более тихие звуки. Если ребенка предварительно научить реагировать на звуки, выполняя определенное действие, то при обследовании получаются более точные результаты.
Рис. 2.21. Игровая тональная аудиометрия у ребенка с использованием компьютера
Рис. 2.22. Аудиограмма маленького ребенка (пороги слуха только по воздушной проводимости)
Как подготовить ребенка к проверке слуха
Чтобы определить уровень самых тихих звуков, которые слышит ребенок (пороги слуха), и получить аудиограмму, ребенка надо научить условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. Он должен научиться:
1) выполнять определенное действие в ответ на сигнал/звук, например, на удар барабана, ребенок может класть шарик в коробку, надевать кольцо на пирамидку, говорить «Да», кивать головой;
2) ждать сигнал (зрительно-звуковой – при ударе по барабану, когда ребенок одновременно видит это действие и слышит звук, и только звуковой – когда ребенок слышит удар барабана, но не видит этого действия);
3) показывать, что он не слышит звук («Нет, не слышу»);
4) прислушиваться к тихим звукам и выполнять действие не только на громкие, но и на более тихие звуки, доступные его восприятию.
Условно-рефлекторную двигательную реакцию на звук можно вырабатывать у ребенка начиная с 1,5 лет. Прежде всего надо научить ребенка выполнять какое-либо действие по сигналу взрослого, сочетающему действие и звук, и ждать этот сигнал. Взрослый может ударять в барабан, хлопать в ладоши, дуть в дудку, произносить слоги «па-па-па» или «ма-ма-ма». Ребенок в ответ может бросать пуговицу/шарик в банку, надевать кольцо на пирамидку, кивать головой или осуществлять другие действия (рис. 2.23). Удар в барабан слышат все дети, даже глухие. Начинать следует с громких звуков, но не вызывающих у ребенка неприятных ощущений.
Рис. 2.23. Учим ребенка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук
Сначала ребенок должен видеть действие взрослого, которое вызывает звук. Хорошо, если второй взрослый или старший ребенок поможет малышу понять задание, т. е. произвести то действие, которое должен выполнить малыш. Взрослый сидит напротив ребенка и ударяет в барабан (барабан можно заменить на кастрюлю) так, чтобы ребенок видел его действие. Если ребенок реагирует на голос, то звук должен быть не очень громкий, чтобы ребенок не испугался. Помощник сидит рядом с малышом и в ответ на звук кладет шарик в коробку. Помощник может своей рукой держать ручку ребенка и делать сначала это действие вместо него.
Часто маленький ребенок решает, что главное – положить шарик в коробку. Он не понимает, что должен ждать сигнал, и старается быстро положить шарик. Необходимо постепенно добиваться того, чтобы малыш ждал сигнал и не начинал действовать без него. Если он бросил шарик в коробку без сигнала, то ему надо показать жестом, что сигнала не было (развести руки, покачать головой, показать на ухо и вновь покачать головой). Неправильно положенный шарик надо вынуть из коробки и вернуть его ребенку. Ребенок должен понять, что надо не просто бросить шарик в коробку, а сделать это только после того, как взрослый ударит в барабан. При этом обязательно надо менять интервал между звуками, оставляя периодически большую паузу (пропуск звука). Это необходимо потому, что у ребенка очень быстро вырабатывается рефлекс на время.
При каждой правильной реакции ребенка хвалят, гладят по голове, все радуются и хлопают в ладоши. После того как ребенок научился ждать сигнал, у него начинают вырабатывать реакцию только на слух. При этом ребенок не должен видеть действия взрослого, а должен реагировать только на звук.
Ребенок с нарушенным слухом привык больше полагаться на зрение, а не на слух и поэтому внимательно следит за действиями взрослого, замечая малейшие движения. Помочь ребенку понять, что надо реагировать на звук, а не на видимый удар палочкой по барабану, можно таким образом: сильно ударить по барабану так, чтобы ребенок видел действие и положил шарик в коробку. Затем сделать обманное действие удара палочкой, но не ударить по барабану. Обращаем внимание ребенка на то, что звука нет, хотя движение рукой есть, значит, шарик бросать не надо.
Важно менять действия, которые выполняет ребенок по сигналу, чтобы ему не надоедало занятие. Сначала он бросает пуговицы в банку, потом – шарики в коробку, затем надевает кольца на пирамидку, после этого бросает бумажные жетоны в прорезь крышки от коробки, катает машинки и т. д. Полезно поменяться с малышом ролями: он подает звук, а мама выполняет действие. Если она делает правильно, то маму хвалят, гладят по голове, хлопают в ладоши.
Как быстрее научить ребенка выполнять действие на голос? Сядьте за стол напротив малыша, положите его и свои руки на стол, а около них пуговицу. Обратите внимание ребенка на свои губы и голосом разговорной громкости произносите слоги «па-па-па» (рис. 2.24). В момент произнесения слогов, вы рукой малыша берете пуговицу и бросаете ее в баночку. Постепенно вы ослабляете управление рукой ребенка, чтобы ребенок сам выполнял действие. Длительность пауз между произнесением также надо постоянно менять, чтобы ребенок не привык к определенному ритму предъявления звуков.
Рис. 2.24. Учим ребенка реагировать на «па-па-па»
Надо регулярно привлекать внимание ребенка к слушанию, показывая на ухо, потому что слуховое внимание ребенка очень неустойчиво. Во время обучения лучше не произносить другие слова или звуки – они отвлекают малыша. Не надо требовать и ждать повторения этих слогов малышом, нам нужна его реакция на звук. Когда ребенок начнет четко реагировать, видя ваши губы, закройте их экраном (пяльцами для вышивания с натянутой непрозрачной неплотной тканью, тканевым веером, в крайнем случае – листом картона) так, чтобы ребенок не видел движение губ. Если ребенок не понимает этого задания, нужно повторить его без экрана. При использовании экрана не убирайте его от лица сразу, чтобы ребенок не реагировал на это действие, как на сигнал.
Некоторые дети повторяют слоги, даже не слушая взрослого. В паузах, не дождавшись сигнала, они сами начинают произносить «па-па» и бросать шарик. В этом случае надо показать малышу, что он должен молчать и слушать, когда скажет взрослый. Иногда приходится буквально прикрывать ребенку рот, чтобы он молчал, так как говорение отвлекает ребенка от прислушивания. Но если ребенок четко ждет звук, выполняет действие и повторяет слоги, не видя лица говорящего, то это признак того, что он слышит.
Некоторых детей легче научить слушать (а не повторять артикуляцию говорящего), если произносить слоги, стоя сзади и сбоку от ребенка так, чтобы он не видел лица взрослого. При этом взрослый сначала держит руку ребенка с шариком и его рукой кладет шарик после звука. Постепенно взрослый уменьшает управление рукой ребенка, чтобы он делал это самостоятельно.
Дети нередко ждут окончания звука, отвлекаются и забывают выполнить действие. Поэтому лучше произносить только 3–4 слога и научить ребенка выполнять действие сразу, как только он услышал начало звука. Для этого можно устроить небольшое соревнование: ребенок и папа держат у уха свой шарик и в ответ на звук бросают их «кто быстрее». После этого ребенок начинает реагировать на начало звука, а соревновательный дух лучше поддерживает интерес ребенка к заданию.
Когда ребенок научился ждать звук и выполнять определенное действие после звука, важно научить его сообщать, что звука нет: развести ручки, покачать головой, показать на уши – «Нет», «Не слышу». Это очень важно и гораздо сложнее, чем правильно показать, что звук есть. Такое «сообщение» поможет отличить ситуацию, когда ребенок не слышит звук, от ситуации, когда ребенок отвлекся и пропустил звук.
Дети с нарушением слуха не любят показывать, что они не слышат, потому что их хвалят, только когда они слышат. Поэтому надо обязательно похвалить ребенка, когда он правильно показывает, что звука нет.
Когда ребенок научится реагировать на громкие звуки, необходимо научить его прислушиваться к более тихим звукам. Для этого сначала надо показать ему разницу между звучанием знакомого громкого звука и тихого звука, используя для этого барабан или голос (громкое и тихое «па»), сопровождая звук соответствующим жестом, мимикой, картинкой (рис. 2.17).
Рис. 2.25. Учим ребенка различать тихий и громкий звуки
А потом вы предупреждаете ребенка, показывая ему жестом и объясняя словами, что сейчас будет тихий («маленький») звук и надо внимательно (хорошо) слушать. Задача ребенка – выполнять уже привычное ему действие, но в ответ на самый тихий доступный для него звук.
Очень важно научить ребенка прислушиваться и реагировать на тихий звук. Малыш учится принимать решение о наличии сигнала, даже если он очень тихий. Это умение необходимо, чтобы получить данные о порогах слуха и в дальнейшем оценивать правильность настройки слухового аппарата или процессора кохлеарного импланта.
Обследование слуха с помощью звучащих игрушек и речи
Врач-сурдолог и сурдопедагог проверяют слух у детей также с помощью звучащих игрушек и голоса. Для этой цели используют обычно барабан, дудку, свисток, погремушку, пластмассовые баночки с крупой (горохом, гречей, манкой). Сначала у ребенка оценивают непроизвольные реакции на эти звуки. Во время обследования ребенку дают какую-либо игрушку (не очень интересную), помощник издает звук, а врач или сурдопедагог наблюдает за реакциями ребенка. Ребенок может замереть, начать прислушиваться, искать звук, от громкого звука он может испугаться, заморгать или заплакать. Реакция ребенка на звуки, особенно тихие, зависит от состояния не только слуха, но и внимания, а также от наличия других нарушений. Если ребенок не реагирует на звуки, то для проверки его внимания можно постучать по полу рядом со стулом, на котором он сидит, но так, чтобы он не видел этого движения. Если он сидит на коленях у мамы, то можно подуть ему в затылок. Глухой ребенок без грубых нарушений психомоторного развития обычно хорошо реагирует на эти раздражители (вибрационный и осязательный), доступные для его восприятия. Если ребенок в этот момент очень увлечен игрушкой, то он также может не отреагировать на этот раздражитель. Чтобы проверить это, игрушку меняют на менее интересную и повторяют обследование.
Популярным является «гороховый» метод проверки слуха. Для него нужны: 1 пустая и 3 заполненные коробочки из-под «Киндер-сюрприза» или пластмассовые коробочки из-под фотопленки. Коробочки заполнены на 1/3:
горохом (источник звука 70–80 дБ на расстоянии 10–15 см от уха);
гречей (источник звука 50–60 дБ на расстоянии 10–15 см от уха);
манкой (источник звука 30–40 дБ на расстоянии 10–15 см от уха).
I способ проверки с участием 2 человек (предпочтительный). Ребенок сидит на стуле или на коленях у мамы (самые маленькие дети лежат на коленях), второй взрослый (папа, врач или сурдопедагог) располагается перед ребенком и старается привлечь его взгляд к себе (например, с помощью яркой игрушки). По сигналу (кивок головы) взрослый трясет коробочку с крупой сзади и чуть сбоку от уха ребенка на расстоянии 10–15 см так, чтобы он не увидел руку со спрятанной в ней коробочкой с крупой. Необходимо следить, чтобы ребенок не увидел движение руки при отражении от зеркал или полированных поверхностей. Мама также не должна двигаться во время предъявления звука. Проверяют, есть ли у ребенка какая-либо реакция на звук – замирание или усиление двигательной активности у новорожденных, поворот головы или движение глаз в сторону звука у детей более старшего возраста. Задержка реакции на звук может достигать 3–5 секунд. Затем процедуру повторяют для другого уха.
II способ проверки (один проверяющий). Ребенок сидит на стуле или на коленях у матери, обследующий (папа, врач, сурдопедагог) располагается перед ребенком и старается привлечь его взгляд. У обследующего в руках 2 коробочки: в одной находится крупа, вторая пустая. После того как удалось привлечь внимание ребенка, обследующий потряхивает коробочки справа и слева от головы ребенка на расстоянии 10–15 см. Движения рук должны быть одинаковыми. Ответная реакция ребенка – поворот головы, глаз в сторону коробочки с крупой. Для проверки второго уха коробочки меняют местами (рис. 2.26).
Ребенку в возрасте до 3 лет рекомендуется обследовать слух объективными методами (компьютерной аудиометрией) в сурдологическом центре:
• если у ребенка в возрасте до 3 месяцев реакции на звук баночки с горохом нет или она неустойчива;
• если у ребенка в возрасте 3–6 месяцев реакции на звук баночки с гречкой нет или она неустойчива;
• если у детей в возрасте 6 месяцев и старше нет реакции на звук баночки с манкой.
Рис. 2.26. Обследование слуха у ребенка с помощью баночек с крупой
Попробуйте сами проверить, как слышит ваш ребенок разные звуки (табл. 2.4).
У детей старше 1,5 лет слух проверяют с помощью условно-рефлекторной двигательной реакции на звук, которую используют при игровой аудиометрии. Используя эту реакцию, врач или сурдопедагог определяет максимальное расстояние, с которого ребенок слышит разные звуки, в том числе громкую, нормальную и шепотную речь. Предварительно ребенка обучают выполнять определенное действие на звук (см. выше).
Таблица 2.4 Реакции детей с разным слухом на звучащие игрушки и речь
Сурдопедагог также оценивает, произносит ли ребенок какие-либо звуки речи, повторяет ли он звуки и интонацию взрослого, какой у него голос – громкий или тихий, звонкий или глухой. Голос и развитие речи у ребенка зависит от того, как он слышит окружающих и себя.
Анкетирование
Наблюдения родителей за реакциями ребенка на звуки, за развитием у него понимания речи окружающих и умения говорить помогают выявить у ребенка нарушение слуха и установить диагноз.
Для этого используют специально разработанные анкеты для родителей. Одна из самых эффективных из них – анкета «Оценка слухового поведения детей раннего возраста» – LittlEARS, разработанная специалистами фирмы MED-EL – производителем кохлеарных имплантов.
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
«Оценка слухового поведения детей раннего возраста»[1]
После заполнения анкеты родителями у ребенка получается суммарное число баллов, которое сравнивается с данными таблицы.
Таблица 2.5
Средние ожидаемые и минимальные значения «слухового возраста» для детей с нормальным слухом в возрасте от рождения до 24 месяцев
Пример 1.
Если ребенок с нормальным слухом, то в возрасте 8 месяцев он должен набрать в среднем 18 баллов, но не менее 12 баллов. Если он набрал 18 баллов, то его слуховой возраст соответствует норме. Если он набрал от 18 до 12 баллов, то это также соответствует возрастной норме, но такой малыш нуждается в развитии слуха. Если он набирает менее 12 баллов, то родители должны повторно заполнить анкету, а при повторении результата ребенок должен пройти обследование слуха с помощью объективных методов.
С помощью анкеты оценивается также развитие слуха у ребенка со слуховым аппаратом или кохлеарным имплантом.
Пример 2.
Мама с ребенком пришла на обследование первый раз в возрасте 6 месяцев. Мама ответила «Да» на 1 вопрос анкеты (общий балл – 1). В возрасте 6 месяцев общий балл должен составлять 8–15 баллов. Это говорит о том, что «слуховой возраст» ребенка ниже нормы и соответствует возрасту 2 месяца. У ребенка при обследовании была выявлена тугоухость IV степени, и ему надели слуховые аппараты. Через 3 месяца после постоянного использования слуховых аппаратов (слуховой возраст – 3 месяца) и регулярных занятий с сурдопедагогом, когда ребенку было 9 месяцев, при заполнении анкеты был получен общий балл 3. Это соответствует возрасту 3 месяца. Был сделан вывод о низкой эффективности слуховых аппаратов, и ребенку рекомендовали кохлеарную имплантацию. Операция была проведена в возрасте 12 месяцев. При заполнении анкеты через 6 месяцев после подключения процессора кохлеарного импланта, когда ребенку было 19 месяцев, сумма составила 24 балла, а через 12 месяцев – 31 балл. Следовательно, по слуху ребенок почти догнал своих сверстников.
А теперь попробуйте заполнить эту анкету для вашего ребенка.
Скрининговые обследования слуха у детей
Для диагностики нарушения слуха ребенку необходимо пройти обследование в детском сурдологическом центре. Но для этого мама должна обратить внимание на то, что ребенок плохо слышит. Часто мама обращается к врачу, только когда ребенку больше 2 лет и он не говорит. Нередко врач успокаивает маму. «Не беспокойтесь, некоторые дети не говорят до трех лет». В надежде мама уходит домой, но и через год ребенок не начинает говорить. И вот только тогда его направляют на обследование слуха в сурдологический центр, где диагностируют глухоту. Но ребенку уже 3 года – самый чувствительный период для развития слуха и речи уже прошел…
Единственный способ выявить нарушение слуха у детей до 6 месяцев – обследовать слух у всех детей. Такие массовые обследования слуха называются скрининговыми аудиологическими обследованиями. Их цель – выявить детей с подозрением на наличие нарушений слуха и направить в сурдологические центры для диагностического обследования.
Сейчас в России и в других странах проводится скрининговые обследования слуха у всех новорожденных детей в роддомах с помощью метода отоакустической эмиссии – это аудиологический скрининг новорожденных (рис. 2.27). Если у ребенка отоакустическая эмиссия не регистрируется, то обследование слуха проводится повторно в детской поликлинике в течение 2–3 месяца. Если она не регистрируется и в этот раз, то ребенка направляют в сурдологический центр, где у него обследуют слух объективными и субъективными методами.
Рис. 2.27. Обследование слуха у новорожденного в роддоме методом отоакустической эмиссии
Однако отоакустическая эмиссия регистрируется у детей со слуховой нейропатией и центральными нарушениями слуха, и значит, этих детей не направят на обследование в сурдоцентр. У таких детей нарушения слуха часто диагностируются в более позднем возрасте.
Благодаря аудиологическому скринингу новорожденных у многих детей нарушения слуха выявляют уже в роддоме. Это позволяет очень рано надеть ребенку слуховые аппараты или сделать кохлеарную имплантацию, начать занятия с сурдопедагогом. Поэтому многие дети со сниженным слухом и даже глухие научаются понимать речь, говорить и могут посещать обычные или логопедические детские сады, а потом обычные школы.
В некоторых странах при скрининговом обследовании детей используют другие методы – анкетирование родителей по поводу слухового и речевого развития ребенка, регистрация его двигательных реакций на звуки, регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.
А ваш ребенок проходил скрининговое обследование? Вы знаете его результаты?