Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. Глава 3. СЕПСИС (Э. Д. Хаджиева, 2005)

По общепринятому взгляду, патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием трех факторов:

• возбудитель инфекции (вид микроба, доза, вирулентность);

• состояние первичного и вторичного очагов инфекции (локализация, состояние тканей и кровообращения, лечение);

• степень интоксикации.

Взаимодействие перечисленных факторов, особенно воздействие на организм микробов, их токсинов и продуктов распада тканей, всасывающихся в кровь из первичного и метастатических гнойных очагов, приводит к тяжелой интоксикации больной, выраженным нарушениям метаболизма, дистрофии внутренних органов и обусловливает клиническую картину сепсиса.

Сепсис представляет собой острое лихорадочное послеродовое заболевание, вызываемое проникновением через послеродовые раны в кровь сильно вирулентных микроорганизмов и нахождением их там в большом количестве (гематогенная форма) или поражением больших и все увеличивающихся участков тканей с поступлением в кровь огромного количества высокотоксичных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Благодаря подобной инфекции высоковирулентными микроорганизмами и недостаточной реактивности организма послеродовые и операционные раны при сепсисе иногда обнаруживают слабо выраженные признаки воспаления [Бубличенко Л. И., 1949]. В одних случаях при внедрении бактерий в ткани дело ограничивается местным гнойным процессом, а в других – генерализацией инфекции; это зависит от взаимодействия микро- и макроорганизма и состояния защитных сил последнего.

Таким образом, сепсис можно определить как тяжелый неспецифический инфекционный процесс, протекающий на фоне измененной реактивности организма.

Возбудители. Как известно, микроб признается одним из главных этиологических факторов в развитии сепсисаивизвестной степени он определяет течение процесса. Многие исследователи отмечают, что в последние 40 – 50 лет микробная флора при сепсисе значительно изменилась: так, если раньше основными возбудителями сепсиса являлись стрептококк, стафилококк, реже кишечная палочка, пневмококк, а при криминальных абортах нередко фигурировала анаэробная инфекция [Бубличенко Л. И., 1949], то в последнее время возросла роль грамотрицательной флоры (палочка сине-зеленого гноя, протей, кишечная палочка).

Причинами учащения случаев грамотрицательного сепсиса и возрастания роли условно-патогенной флоры считают снижение сопротивляемости организма, расширение объема и увеличение тяжести оперативных вмешательств, а также широкое, часто бессистемное применение антибиотиков.

Идеальными условиями для проведения точно направленной антибактериальной терапии считаются знание возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам и создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем [Колесов А. П. и др., 1989]. Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) отмечают высокую чувствительность антибактериальных препаратов во время лечения гентамицином (89,6 %), цефалоридином (цепорином) (76,2 %) и современных антибактериальных препаратов – фурагина калия (74,9 %), диоксидина (66,6 %). Важно учитывать то положение, что микроб «опасен» в первичном и вторичном очагах, именно здесь он гнездится, воздействует на ткань и отсюда происходит всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей.

В крови при сепсисе возбудители, как правило, не размножаются, кровь является только путем метастазирования возбудителей инфекции. Это диктует необходимость как можно раньше и как можно радикальнее воздействовать на гнойный очаг.

По мнению А. Л. Костюченко и соавт. (2000), проявления сепсиса определяются тремя основными факторами:

• локализацией септического очага – места бурного размножения и источника генерализации возбудителей сепсиса;

• характером возбудителя или основного ассоцианта, определяющего микробиологические характеристики сепсиса;

• путями генерализации инфекции – гематогенным или лимфогенным.

В большинстве случаев сепсиса сочетаются различные формы бактериальной инфекции. До использования общих антибиотиков чаще встречалась грамположительная бактериальная инфекция, особенно стрептококковая и стафилококковая флора. Однако с появлением современных мощных антибиотиков с широким спектром действия сепсис все чаще становится следствием нозокомиальной грамотрицательной инфекции. На сегодняшний день в большинстве клинических центров частота возникновения грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно равна. Остается неясным, как эти тенденции могут влиять на патофизиологию сепсиса, не являются ли они следствием присоединения протейной флоры либо развития других осложнений, так как в процессе болезни ситуация может сильно отличаться от исходной формы начавшегося заболевания.

Иммунная защита организма. По общепринятому мнению, нарушение реактивности организма является тем обязательным предшествующим фоном, на котором местная гнойная инфекция переходит в генерализованную ее форму – сепсис. Возникает дефицит факторов иммунной защиты и развивается цепь гиперергических реакций.

Интоксикация и ее влияние на внутренние органы. Одним из важнейших факторов, существенно влияющих на патогенез сепсиса, является токсинемияизгнойных очагов. Токсинемия клинически проявляется интоксикацией и вызываемыми ею нарушениями функций различных органов и систем. Интоксикация по мере ее нарастания обусловливает ту или иную степень патологических изменений различных (практически почти всех) органов и систем больной сепсисом, затрагивая нервную систему, паренхиматозные органы, сердечно-сосудистую систему и органы дыхания, почки, кроветворение, обмен веществ. Нарушаются белковый, углеводный и водно-солевой обмен, кислотно-основное состояние и др.

Гемореологические и микроциркуляторные нарушения, как правило, возникают раньше, а восстанавливаются значительно позже, чем ведущие клинические проявления сепсиса. Нередко именно они определяют тяжесть состояния больных [Бочорошвили В. Г., 1990; Зубарев П. Н., 1990; Конычев Д. В., 1990; Вихляева Е. М., 1990].

В первые недели заболевания эти изменения носят характер функциональных, затем наступают тяжелые органические изменения, в большинстве случаев дистрофического характера.

• Нарушение вегетативных функций организма.

На ранних стадиях сепсиса, при недлительном и не очень массивном воздействии токсинов, имеют место координированные компенсаторные реакции организма, благодаря которым последний успешно справляется с болезнью. В результате длительной и массивной интоксикации развивается дезинтеграция нервной системы и как следствие этого расстройство регуляции вегетативных функций и отсутствие четких компенсаторных реакций. Нарушается системная гемодинамика.

• Изменения энергетического обмена.

В острых стадиях гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса энергетический обмен значительно или резко повышен. Нарушается водно-электролитный баланс, происходят изменения внутриклеточного содержания кальция.

• Сердечно-сосудистая система.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы за счет микробных и тканевых токсинов проявляется в виде тахикардии, нарушений ритма, миокардита и эндокардита, что влияет на сердечный выброс, минутный объем и другие показатели системной гемодинамики. Периферическое кровоснабжение изменяется уже при локальном процессе.

• Внешнее дыхание и газообмен.

Большое значение в патогенезе сепсиса имеет дыхательная недостаточность, та или иная степень которой развивается почти при всех клинических формах сепсиса. Наиболее частой причиной дыхательной недостаточности при сепсисе является пневмония, которая, по данным некоторых авторов, может наблюдаться у 96 % больных сепсисом. Другой причиной дыхательной недостаточности может быть диффузная внутрисосудистая коагуляция с агрегацией тромбоцитов и образованием тромбов в легочных капиллярах. В более редких случаях она обусловливается отеком легких вследствие значительного снижения онкотического давления в кровеносном русле при выраженной гипопротеинемии или вследствие недостаточности перфузии легких. Диагноз респираторной недостаточности основывается на общеклиническом обследовании больной (одышка, цианоз, симптомы пневмонии), рентгенографии, исследовании газов крови.

Особую важность приобретают исследования внешнего дыхания и газообмена с генерализованным инфекционным процессом, так как они позволяют оценить степень нарушения функции внешнего дыхания и выбрать лечебные мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление дыхания и газообмена [Киселев А. Г., Абрамченко В. В., 1996].

В результате токсического поражения костного мозга при сепсисе, как правило, развивается анемия, в тяжелых случаях резко выраженная.

• Серьезные изменения при сепсисе наступают в системе гемокоагуляции.

Е. И. Новиков (1998) у 60 пациенток с акушерским и гинекологическим сепсисом изучил механизмы гемореологических нарушений. Диагноз сепсиса устанавливался с учетом данных клинико-лабораторных исследований. Основными диагностическими критериями при этом считались: наличие первичного очага, несоответствие местных изменений в очаге инфекции тяжести общего состояния больной при отсутствии других сопутствующих заболеваний (позволяющих при этом объяснить лихорадку с повышением температуры тела выше 38 C в течение более 7 – 14 дней), возникновение септических метастазов в анатомически не связанных с первичным очагом зонах, выявление гемокультур при повторных посевах крови.

Автором выявлены два типа гемореологических нарушений. При сепсисе без печеночно-почечной недостаточности и септического шока, как правило, констатирован синдром повышенной вязкости крови. Клинически он проявляется тяжелым, но стабильным состоянием больных. Он характеризуется повышением вязкости цельной крови и агрегационных способностей эритроцитов, склонностью тромбоцитов к малообратимой агрегации, снижением содержания в кровяных пластинках гликогена, избытком кислой фосфатазы, повышением концентрации в плазме грубодисперсных белков и ее вязкости. Описанные гемореологические нарушения у большинства больных сочетались с анемией и гиперкоагуляционной стадией синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Второй тип гемореологических нарушений — синдром пониженной вязкости – развивался при различных тяжелых осложнениях (кровотечениях, септическом шоке, декомпенсированной печеночно-почечной недостаточности) и характеризовался выраженной анемией, понижением вязкости крови, нормальной агрегацией тромбоцитов, выраженной тромбоцитопенией, близкими к нормальным показателям кислой фосфатазы и гликогена тромбоцитов, снижением вязкости плазмы, уровня альбуминов, частым выявлением фибринмономера и активацией спонтанного фибринолиза. Нарушения в генерирующем звене красного ростка кроветворения приводят к поступлению в кровоток функционально неполноценных эритроцитов. Снижение уровня гликогена в тромбоцитах свидетельствует о том, что клетки крови при сепсисе испытывают недостаток энергетических веществ.

С учетом полученных данных патогенез гемореологических нарушений при акушерско-гинекологическом сепсисе, по мнению Е. И. Новикова (1998), можно представить следующим образом. Эндотоксемия, гипоксия, дефицит питательных субстратов наряду с поражением клеток циркулирующей крови вызывают дисфункцию костного мозга и обусловливают развитие других видов органной и полиорганной недостаточности.

Наиболее тяжелые изменения в системе гемокоагуляции развиваются при септическом шоке. Гиповолемия, повышение вязкости крови, стаз в капиллярах, увеличение агрегационной активности форменных элементов и изменения в системе гемокоагуляции в начале септического шока создают условия для развития ДВС-синдрома.

• Печень и почки.

Печень и почки играют активную роль в дезинтоксикации организма за счет способности клеток этих органов к адсорбции, фагоцитозу и связыванию токсических продуктов крови, именно они принимают на себя «главный токсический удар» и наиболее часто поражаются при сепсисе. Клинически поражение печени расценивается как токсический гепатит и проявляется желтухой, повышением количества билирубина и щелочной фосфатазы в плазме и снижением содержания альбуминов в крови, а также как гипопротеинемия, обусловленная угнетением белково-образовательной функции печени и резким повышением катаболических процессов.

• Одним из основных метаболических нарушений при сепсисе является дезорганизация углеводного обмена.

Большое значение в патогенезе сепсиса имеет нарушение функции почек, поскольку именно они вместе с печенью обеспечивают выведение токсинов и играют ведущую роль в поддержании постоянства кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса [Абрамченко В. В., 2000].

Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают, что под понятием хирургический сепсис следует подразумевать тяжелое общее инфекционное заболевание, возникающее вследствие резкого дисбаланса между возбудителем инфекции и факторами иммунной защиты в первичном гнойном очаге, что приводит к генерализации инфекции, вторичному иммунодефициту и нарушению системы гомеостаза.

Системный воспалительный ответ. В дополнение к бактериемии в основе септических состояний лежит концепция системного воспалительного ответа. Как было показано в табл. 3, системный воспалительный ответ может проявляться при различных этиологических состояниях. Такой подход находится в противоречии с прежней концепцией заболевания, в которой заболеваемость и смертность связывались с сепсисом, основополагающим признаком которого считалось присутствие бактерий в крови. В настоящее время можно утверждать, что инфекция сама по себе не является непосредственной причиной многочисленных патологических сдвигов, характерных для сепсиса. Скорее всего, они возникают как результат ответной реакции организма на инфекцию и некоторые другие факторы. Этот ответ обусловлен усилением действия различных эндогенных молекулярных веществ, которые запускают патогенез сепсиса. Если при нормальном состоянии подобные молекулярные реакции можно расценить как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса в силу ряда причин их активность носит повреждающий характер.

Например, активация какого-либо из медиаторов (лейкотриенов или фактора активации тромбоцитов) вызывает стимуляцию нейтрофилов, которые агрегируют вокруг источников медиаторов и становятся активными. Это повышает их способность фагоцитировать и убивать бактерии посредством действия мощных оксидантов, протеаз и свободных радикалов, которые освобождаются от клеточных вакуолей. Обычно это важная защитная реакция на присутствие внедрившихся бактерий. Однако в ходе мощной активации, которая возникает при сепсисе, некоторые из этих активных молекул могут освобождаться непосредственно на эндотелиальной мембране. Предполагают, что это является одной из причин поражения эндотелия, типичного для сепсиса, и в конечном итоге может привести к дисфункции органа. Известно, что системный воспалительный ответ может проявляться нарушениями функционального состояния определенных органов и систем. В патогенез сепсиса вовлечено много медиаторов, а их эффекты различны.

ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Прорыв в области молекулярной биологии предоставил возможность понять многие патогенетические механизмы развития сепсиса. Как упоминалось выше, сепсис есть в сущности системный воспалительный ответ. Этот ответ опосредован большим количеством эндогенных молекул, эффекты и взаимодействия которых проявляются в сложном течении заболевания, поэтому оно не может быть одинаковым в каждом случае. Одним словом, процесс содержит в себе эффект обратной связи, что может либо приводить к самосохранению системы, либо ухудшать состояние больного.

Роль структуры и состава патогенного микроорганизма. В настоящее время более глубоко изучен патогенез сепсиса, связанного с присутствием грамотрицательной инфекции. Строение грамотрицательной бактерии отражено на рис. 1, позволяющем объяснить некоторые механизмы, которые носят повреждающий характер. Исследования показали, что специфические участки мембраны грамотрицательной бактерии способны активировать различные типы клеток, вовлекаемые в патогенез сепсиса. Так называемый липид A, эстерифицированный глюкозамин, совместно с пирофосфатами и жирными кислотами, связанными с эфирными и амидными группами, формирует часть липополисахаридной клеточной мембраны. Введение этого токсина вызывает симптомы сепсиса у лабораторных животных, а в больших дозах – смерть. У добровольцев в результате подобных инъекций симптоматика развивается уже через 30 мин, включая снижение АД, которое сопровождается увеличением сердечного выброса и периферической вазодилатацией. Эндотоксин специфически активирует систему свертывания, в результате чего развивается местная и системная реакция Шварцмана. У животных, которым инъецировали повторную дозу эндотоксина, развивался фокальный некроз как местная реакция и некроз кортикального вещества почек вследствие системного ответа. Возникновение лихорадки – также результат введения токсина, и в большой степени он обусловлен выбросом цитокинов.

Рис. 1. Схематическое представление роли Гр-флоры в этиологии сепсиса

Роль тумор некротизирующего фактора (TNF). Считается, что TNF является одним из ведущих медиаторов в развитии септического процесса. Введение его экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему сепсис, симптомы которого включают в себя гипотензию, нейтропению и увеличение капиллярной проницаемости. Различные типы клеток выбрасывают TNF и другие цитокины. Однако роль TNF не так проста, его уровень может повышаться и при других состояниях, включая ревматоидный артрит или системный люпусный эритематоз, которые протекают без типичных повреждений, встречающихся при сепсисе. Большие изменения в уровне TNF встречаются у здоровых людей, где он составляет 75,3 15,6 г^{– 12}/мл. Повышение уровня TNF не относится к обязательному условию клинической диагностики сепсиса, так как оно может иметь фазовый характер, поэтому необходимость мониторирования уровня TNF у пациентов при риске возникновения сепсиса остается неясной. И все же бесспорно, что TNF имеет важную роль в некоторых неотложных состояниях.

Прочие медиаторы. В настоящее время описано много различных медиаторов синдрома системного воспалительного ответа. Увеличение уровня цитокина IL-1, IL-6, IL-8 встречается одновременно с активацией системы комплемента и каскада коагуляции. В результате метаболизма арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, простагландины и тромбоксан А2. По мере развития септического состояния уровень фактора активации тромбоцитов (PAF) также увеличивается, что может стимулировать неблагоприятные эффекты в виде адгезии тромбоцитов на базальной мембране эндотелия и выпадения фибрина. Разрушение подобных адгезивных отложений, которое обычно облегчается активаторами плазминогена, ингибируется медиаторами, чье присутствие вызвано увеличением уровня TNF. Предполагается также, что TNF уменьшает уровень тромбомодулина, белка поверхности эндотелиальных клеток, связанного с мембраной. В обычных условиях тромбомодулин соединяется с тромбином и активирует протеин C, ложный антикоагулянт, и в результате этого происходит увеличение коагуляции. По мере развития сепсиса ситуация осложняется тем, что медиаторы сепсиса могут взаимодействовать между собой, активизируя друг друга. По всей вероятности, исследователям еще не удалось идентифицировать многие из эндогенных медиаторов, вовлеченных в септический процесс. Дальнейшее изучение этих звеньев чрезвычайно важно для понимания патогенеза сепсиса с характерными гемодинамическими нарушениями, повреждением эндотелия и развитием полиорганной недостаточности [Боун Р., 1995].

Перечень некоторых известных медиаторов, которые могут вовлекаться в септические реакции, представлен ниже.

Медиаторы повреждения эндотелия при сепсисе

Туморнекротизирующий фактор (TNF)

Интерлейкины (IL-1, -4, -6, -8)

Фактор активации тромбоцитов (PAF)

Лейкотриены (B4, C4, D4, E4)

Тромбоксан A2

Простагландины (E2, Е1)

Простациклин

–интерферон

Раннее повреждение, вызванное сепсисом. Клинически можно отметить, что при сепсисе раньше всего повреждаются легкие, которые являются главным органом-мишенью. Основная причина дисфункции легких обусловлена повреждением эндотелия. Эндотоксин вместе с TNF, PAF, лейкотриенами, интерлейкином-1, тромбоксаном A2 составляют факторы повреждения эндотелия, что увеличивает проницаемость кровеносных сосудов. В определенной мере эти повреждения могут быть результатом активации нейтрофилов, которые прилипают к эндотелиальной поверхности, высвобождают медиаторы воспаления и становятся причиной формирования микроэмболов. Кроме этого, они могут впрямую приводить к развитию шока путем капиллярной дилатации и увеличения проницаемости. Вода и электролиты проходят через поврежденный эндотелий в ткани, функция легких нарушается. Краткий обзор этих повреждающих факторов и механизмов их влияния на целостность сосудов представлен на рис. 2.

Рис. 2. Поражающие эффекты на сепсиса на стенку кровеносных сосудов

Как только возникает повреждение эндотелия, в органах и тканях, являющихся мишенью, увеличивается вероятность возникновения полиорганной недостаточности. За дисфункцией легких может следовать печеночная, затем почечная недостаточность, что и составляет синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [Cerra, 1987]. Вслед за начавшейся дисфункцией легких наступающие нарушения органных функций отчасти могут быть результатом неадекватного соотношения вентиляция/перфузия вследствие интерстициального отека легких. По мере развития СПОН каждый орган оказывается не в состоянии функционировать адекватно, что приводит к появлению новых факторов повреждающего воздействия на другие органы и системы организма. Пациенты с полиорганной недостаточностью имеют плохой прогноз; большинство больных умирают в течение 2 – 3 сут. после формирования полиорганной недостаточности.

ФАКТОРЫ РИСКА

Увеличение случаев сепсиса и связанной с ним летальности в какой-то мере определяется деятельностью медиков. При внедрении новых медицинских и хирургических технологий риск возникновения инфекции возрастает. Постоянно растет диапазон применения различных медицинских приспособлений, таких как интубационное оборудование, сосудистые и мочевые катетеры, которые при длительном нахождении могут травмировать покровные ткани, в результате чего через возникающие дефекты бактерии проникают внутрь организма. Такие повреждения могут быть и местным очагом инфекции. Еще одной причиной опасных случаев бактериемии служит инфицирование внутривенных инфузионных сред. Наконец, возрастающие возможности врачей поддерживать пациентов в критических ситуациях отчасти способствуют увеличению количества случаев появления сепсиса.

И. Б. Манухин и соавт. (2000) указывают, что в последние десятилетия возрастает частота тяжелых гнойно-септических заболеваний, которые остаются одной из основных причин материнской смертности после родов. Предотвратимость смертельных исходов от этих осложнений составляет по России 83,8 % [Бордули Г. М., Фролова О. Г., 1997]. При анализе случаев смерти от послеродовых гнойно-септических осложнений выявлено, что каждая пятая больная была преждевременно выписана из стационара, недооценена тяжесть ее состояния, поздно диагностирован перитонит, что резко снижало эффективность хирургического лечения. Отмечены существенные недостатки при проведении комплексной интенсивной терапии. Все эти факторы делают гнойно-септические осложнения после родов чрезвычайно актуальными.

Многочисленными исследованиями установлено, что рост инфекционных осложнений в акушерстве в значительной мере обусловлен увеличением частоты кесарева сечения. При проведении этой операции нельзя не учитывать возрастающий риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, в частности в 5 – 10 раз увеличивается риск локализованных гнойно-септических осложнений, а соответственно и генерализованной инфекции.

Среди всех форм гнойно-септических заболеваний после самопроизвольных родов и абортов 0,22 % приходится на сепсис, а его частота после кесарева сечения в несколько десятков раз выше, чем после самопроизвольных родов. И. Б. Манухин и соавт. (2000) изучили клиническое течение сепсиса после родов у 74 больных. Авторами выявлен ряд факторов риска развития гнойно-септических осложнений. Чаще первичным очагом является матка. После родов возможно возникновение нескольких клинических форм генерализованной гнойно-септической инфекции – септицемии, септикопиемии, септического шока. Возможны переходы одной формы в другую, но каждое патологическое состояние может оставаться изолированным. В последние годы стали выделять еще одну форму генерализованной инфекции после родов – хрониосепсис.

По данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), типичная картина акушерского сепсиса на фоне интенсивной терапии встречалась довольно редко. Так, септицемия наблюдалась у 51 (70,8 %) больной. У этих пациенток была температура 38,8 0,6 C. Ознобы были у 39 женщин. У всех пациенток отмечалась стойкая тахикардия, несмотря на колебания температуры (118 9 уд./мин), и тахипноэ (число дыханий более 24 в 1 мин). Отмечались гиперемия или бледность кожных покровов с желтушным оттенком, иногда акроцианоз, петехиальные и мелкоточечные высыпания (9 больных). Жалобы предъявляли 15 пациенток на костно-мышечные боли. Быстро нарастала интоксикация. У ряда больных с септицемией отмечалась гипотензия, олигурия, протеинурия, частый жидкий стул.

Однако Американская коллегия врачей и Общество критической медицины США придерживаются консенсуса, выработанного на совместной конференции по определению общих критериев при различных формах течения сепсиса, что термин «септицемия» не ясен и должен быть исключен из общего употребления [Bone R. C. et al., 1992].

Септикопиемия установлена у 6 (8,3 %) больных, она возникла на 6 – 9-е сут. послеродового периода. По данным авторов, клиническая картина септикопиемии возникала позже, сопровождалась тяжелыми проявлениями интоксикации, повторными ухудшениями состояния, сменяющими короткие ремиссии. Наряду с интоксикацией у всех больных отмечался синдром полиорганной недостаточности (матка, легкие, печень, почки), причем с явной множественностью поражений. Септический шок наблюдался у 12 (16,7 %) больных, причем у 10 из них он возник на фоне перитонита после кесарева сечения, у 2 – на фоне послеродового эндометрита. Клиника септического шока была типичной. У 3 (4 %) больных был хрониосепсис после самопроизвольных родов. Первичный очаг инфекции во всех случаях – матка. И. Б. Манухин и соавт. (2000) хрониосепсис определяют как длительно текущий гнойно-воспалительный процесс, при котором после родов или абортов имеется гнойный очаг в половых органах, преимущественно в матке, периодически обусловливающий септическое состояние с нарастанием интоксикации и дистрофии, но без гнойных метастазов.

У 53,3 % больных в гемокультурах выделены полимикробные ассоциации аэробов и анаэробов, у 26,7 % – только аэробные, у 20,0 % – исключительно анаэробные микроорганизмы. Среди аэробов часто высевалась кишечная палочка, идентифицированная в 25,7 % случаев. Нередко (20 %) выделяли золотистый стафилококк, реже – протей (11,4 %), клебсиеллу (8,6 %) и стрептококк (2,9 %). Среди анаэробов чаще всего причиной сепсиса были бактероиды (11,4 %), анаэробные стрептококки и клостридии (5,7 %).

По данным Минздрава России, в 1995 г. в структуре причин материнской смертности первое место занимал аборт, произведенный вне лечебного учреждения (20,4 %), второе – кровотечение при беременности и в родах (12,5 %), третье место – гестоз беременных (9,9 %), затем внематочная беременность – 7,3 %, сепсис во время родов – 4,5 %, искусственное прерывание беременности – 2,9 %. А. С. Акопян и соавт. (1998), О. Р. Баев, А. Н. Стрижаков (1997) также указывают на то обстоятельство, что подавляющее большинство гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде приходится на женщин, родоразрешенных абдоминальным путем. Эндометрит, перитонит и сепсис после кесарева сечения встречаются в 6 – 10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов [Серов В. Н., 1996].

СИМПТОМАТИКА

Клиническая картина сепсиса, по мнению большинства клиницистов, весьма многообразна, а симптоматика его нередко бывает нечеткой и неясной. Кроме того, заболевание часто протекает волнообразно и периодически сопровождается ухудшениями. Трудности диагностики усугубляются также разным пониманием сепсиса и необоснованно расширенным толкованием этого понятия, когда к сепсису относят различные лихорадки неясной этиологии и тяжело протекающие инфекционные заболевания. Несомненно, значительную роль в этом плане играет устаревшее представление о «независимости» сепсиса от первичного очага и допущение возможности возникновения сепсиса без первичного гнойного очага (криптогенный сепсис). В связи с перечисленными обстоятельствами сепсис часто труден для диагностики. По данным В. Г. Бочоришвили (1983), диагноз сепсиса у 27 % умерших в Грузии устанавливался только при вскрытии. В ряде публикаций выделяют как характерные для септицемии совершенно разнородные признаки:

• лихорадочное состояние; тахикардия; гипервентиляция; ощущение слабости; тошнота; рвота, понос; увеличение селезенки; желтуха; нарушение сознания;

• гипохромная анемия; ускоренное оседание эритроцитов; увеличение содержания – глобулинов; лейкоцитоз со сдвигом влево; электролитные сдвиги; гиперлипемия; шок.

Названные симптомы и признаки встречаются при тяжелых инфекционных заболеваниях и не могут помочь четко определить диагноз.

В качестве характерных симптомов сепсиса ряд авторов выдвигают полиорганные поражения (токсический миокардит, нефрит, гепатит и др.), но они характерны не только для сепсиса. Видимо, именно поэтому В. И. Стручков и соавт. (1984) считают, что «специфических, патогномоничных симптомов при сепсисе нет». Однако Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают, что с мнением о нечеткости и неясности клинической картины сепсиса полностью согласиться нельзя. Авторы приводят типичные и менее типичные симптомы сепсиса, основанные на данных исследования и лечения 288 больных сепсисом и 182 больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой (табл. 4).

Таблица 4

Частота выявления симптомов хирургического сепсиса

Общепризнано, что для сепсиса весьма характерна и нтоксикация. Этот синдром является ведущим в его патогенезе. Клиническими симптомами интоксикации принято считать бледность и сухость кожных покровов, тахикардию более 100 уд./мин, признаки токсического поражения внутренних органов с соответствующими проявлениями (токсический миокардит, гепатит, нефрит, токсическая энцефалопатия), содержание гемоглобина менее 100 г/л, эритроцитов менее 2 10¹²/л, лимфопению, гипопротеинемию (общий белок ниже 60 г/л). Но эти симптомы характеризуют не столько интоксикацию, сколько тяжесть состояния больной, а это не одно и то же.

Другим весьма часто встречающимся симптомом является высокая температура тела, которая может быть трех типов: непрерывно высокой, ремиттирующей или волнообразной, что отражает три типа клинического течения сепсиса [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990].

Ряд авторов считают характерным для сепсиса симптомом озноб.Озноб скорее является свидетельством несанированного очага, чем сепсиса.

Часто наблюдаемым симптомом является тахикардия как следствие высокой температуры тела, которая уменьшается по мере снижения температуры. Тахикардия носит стойкий, длительный характер и иногда сохраняется даже после нормализации температуры тела. В таких случаях тахикардия чаще всего служит признаком токсического миокардита.

Другой часто встречающийся симптом – одышка как проявление дыхательной недостаточности, вызванной или тяжелой интоксикацией, или легочными осложнениями.

Определенное значение для диагностики сепсиса имеют данные лабораторного исследования крови. Рост микрофлоры в крови является важным диагностическим признаком сепсиса, но только при наличии соответствующей клинической картины заболевания. Положительный посев крови позволяет не только подтвердить диагноз, но и дает возможность правильно выбрать антибактериальные препараты, что чрезвычайно важно для лечения сепсиса.

Частым признаком сепсиса является лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженной гипохромной анемией и резким увеличением СОЭ и лимфопении.

Для сепсиса характерны кожные проявления – петехии, различные высыпания, отслойка эпидермиса (как проявление, очевидно, капилляротоксикоза). Важна сумма симптомов, отражающая клиническую картину заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Приведенный симптомокомплекс, отражающий патогенез сепсиса, собственно и составляет клиническую картину этого заболевания.

Разделение сепсиса по темпу клинического течения (молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический) возможно только в процессе динамического наблюдения и лечения больного. В момент возникновения сепсиса нельзя предугадать, как заболевание будет протекать в дальнейшем, поскольку вчера это еще могла быть локальная гнойная инфекция, а сегодня уже сепсис. В табл. 5 показано распределение больных в зависимости от клинического течения сепсиса [по: Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990].

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от клинического течения сепсиса

Клиническая диагностика сепсиса в современных условиях. Ключевым признаком для диагностики сепсиса является лихорадка как результат присутствия определенных медиаторов, прежде всего простагландина Е2 [Dinarello et al., 1984, 1986], хотя и многие другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии.

При сепсисе и очень редко при ССВО, имеющих исходные нарушения системы терморегуляции, иногда встречается гипотермия. Нарушения дыхания в ранней фазе сепсиса выражены по типу гипервентиляции, которая в конечном счете приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры. Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь различный характер. В ранней фазе сепсиса обычно отмечается снижение периферического сосудистого сопротивления на фоне увеличенного сердечного выброса, результатом чего является гипотензия. Позднее сердечный выброс может уменьшаться, периферическое сосудистое сопротивление оставаться сниженным либо как альтернатива развивается вазоконстрикция, при этом гипотензия сохраняется. В поздней фазе сепсиса развивается почечная недостаточность [Harris et al., 1987] с такими тяжелыми признаками, как азотемия и олигурия; в случае поражения печени [Franson et al., 1985] возрастает уровень билирубина; вследствие активации системы гемостаза возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание. При сепсисе может поражаться и ЦНС, в результате чего возникает дезориентация, летаргия, возбуждение или психоз [Harris et al., 1987].

Для врача важно знать ранние признаки сепсиса в соответствии с критериями, которые определены согласительной конференцией [Bone R. C. et al., 1992] (табл. 6).

Таблица 6

Клинические признаки, связанные с септическими состояниями

Очень часто септическим очагом становится брюшина при локализованном (внутрибрюшной абсцесс) или разлитом гнойном перитоните, что определяет особенности перитонеальной формы сепсиса. Именно эта форма является наиболее частым представителем так называемого абдоминального сепсиса. Перитонеальный сепсис подразделяют на ранний и поздний [Коротаев Г. М., 1991]. Ранним перитонеальным сепсисом считают такой, который развивается параллельно с возникновением гнойного осложнения на брюшине. Поздний перитонеальный сепсис – это тот, который присоединился к некупированной местной инфекции на фоне имеющегося раневого истощения больного.

Возможно существование и специальной кишечной формы послеоперационного сепсиса. Чаще всего она определяется развитием тяжелого кишечного дисбактериоза и антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита [Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 1997].

В последнее время все чаще встречаются с ангиогенным послеоперационным сепсисом, когда септический очаг инфекции локализуется в различных отделах сердечно-сосудистой системы [Костюченко А. Л. и др., 2000]. Кроме того, А. Л. Костюченко и соавт. (2000), рассматривая классификацию сепсиса по R. C. Bone, пришли к выводу, что следует оставить упрощенный подход к диагнозу сепсиса как простой суммы явного синдрома системного воспалительного ответа и очага инфекции. Это, по мнению авторов, неизбежно приводит к гипердиагностике этого явления и объясняет не только высокую частоту сепсиса, отмечаемую в ряде публикаций последних лет, но и удивительные достижения в его лечении. Поэтому то, что R. C. Bone считает сепсисом, правильнее было бы трактовать как угрозу сепсиса.

А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что собственно о сепсисе нужно говорить как о тяжелом сепсисе, а само понятие «сепсис-синдром» следует рассматривать как сепсис с синдромом множественных органных дисфункций (МОД). Наконец, последнюю строчку классификации R. C. Bone, которая в лапидарном переводе звучит как «септический шок», правильнее было бы обозначить как сепсис с исходом в септический шок. Авторы указывают, что клиническая практика знает сколько угодно ситуаций, когда возникновение септического шока не связано ни с каким сепсисом, а определяется только фактором прорыва инфекта из очага, после ликвидации которого и интенсивной терапии септического шока, и далее у больного никакого сепсиса нет и не будет. Именно сепсис с исходом в терминальный септический шок будет тем патологическим явлением, которое сочетается уже с последовательно развивающейся полиорганной несостоятельностью (ПОН), в первую очередь, с несостоятельностью функциональной системы транспорта кислорода и гемодинамической катастрофой, и потому имеет достаточно сомнительный прогноз для лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Сепсис чаще всего приходится дифференцировать с локальной гнойной инфекцией, сопровождающейся выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, и с различными острыми инфекционными заболеваниями (тифы, бруцеллез, малярия, туберкулез, грипп и др.).

Наиболее трудным моментом в диагностике является установление периода перехода местной гнойной инфекции в сепсис. Приводим схему дифференциальной диагностики гнойнорезорбтивной лихорадки и сепсиса (табл. 7).

Таблица 7

Дифференциально-диагностические признаки гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса [Арьев Т. Я., 1962]

Оценивая больную с предполагаемым послеоперационным сепсисом, следует всегда учитывать, что гнойные очаги должны быть типичными и соответствовать первичному или вторичному септическим очагам. Диагноз любой формы сепсиса (за исключением ангиогенного) без типичного очага должен всегда вызывать сомнения, он реален только при наличии вторичных пиемических очагов. А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что одна лихорадка без четких гнойников и других критериев R. C. Bone не может быть основанием для постановки диагноза сепсиса, а бактериемия должна приниматься во внимание только при наличии очага, которым можно обосновать лихорадку. Углубленное лабораторное и специальное исследование позволяет выявить истинную природу страдания. Оперативные вмешательства, особенно экстренные, могут выполняться у недостаточно обследованных больных с сопутствующими заболеваниями, которые после операции могут формировать симптомокомплексы, напоминающие сепсис. Даже в тех случаях, когда наблюдаются типичные для ССВО очаг гнойной инфекции (нагноение в ране), лихорадка, единичные положительные результаты посева крови на стерильность, не следует спешить с диагнозом сепсиса. Нередко этот диагноз ставят без учета базовых лабораторных критериев (анемия, нарастающая гипопротеинемия) и транзиторного характера бактериемии.

Сепсис чаще всего приходится дифференцировать от о с трых инфекционных заболеваний, протекающих по типу септицемии (брюшной и сыпной тиф, бруцеллез, малярия), и милиарного туберкулеза.Втожевремя дифференциальная диагностика сепсиса с перечисленными заболеваниями не описана.

При эндометриозе ошибочная диагностика сепсиса бывает обусловлена наличием послеоперационного распространения эндометриозных клеток в тканях брюшной стенки и брюшной полости с вторичным инфицированием, высокой длительной лихорадкой и транзиторной бактериемией. Уточнение анамнеза и морфологические исследования раневого отделяемого дают возможность диагностировать эндометриоз.

Обследование пациентов с сепсисом или болями в животе, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Выявление причины болей в животе у пациентов, находящихся в отделении реанимации или интенсивной терапии, нередко представляет большие сложности. Состояние таких пациентов, как правило, является настолько тяжелым, что не позволяет напрасно выполнить лапаротомию, хотя у многих из них имеются различные заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного лечения. Часто эти пациенты находятся в условиях искусственной вентиляции легких, и у них невозможно выяснить анамнестические данные. У пациентов с сепсисом или болями в животе, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии в крайне тяжелом или даже агональном состоянии, возможно проведение объективного обследования, и информация, которую можно при этом получить, крайне ограничена. Различные системы для внутривенных вливаний, электроды для мониторирования и другие приспособления для жизнеобеспечения пациентов иногда не позволяют транспортировать их для выполнения тех или иных диагностических процедур. Невозможность активной транспортировки пациентов приводит к задержке постановки диагноза, что влечет за собой еще большее ухудшение состояния и нередко смерть. У многих пациентов нарушаются функции сердца и почек, что делает внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ очень рискованным. В этих ситуациях диагностическая лапароскопия может оказать большую помощь в диагностике и позволяет избежать напрасного выполнения лапаротомии или подтвердить показания к операции. Для выполнения диагностической лапароскопии, как правило, нет необходимости транспортировать пациентку в операционный зал, поскольку лапароскопия может быть выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии [Ллойд М., Найхус и др., 2000].

Противопоказания. Несмотря на то что теоретически лапароскопия имеет много преимуществ, она ни в коей мере не является панацеей во всех ситуациях. Часто у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, наблюдается стойкий парез кишечника, сопровождающийся значительным вздутием живота. В таких случаях введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума значительно затруднены. Перерастянутая тонкая кишка также может быть препятствием для полноценного осмотра всей брюшной полости. Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являются:

• некорригируемая коагулопатия;

• перитонит;

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости, затрудняющий полноценный осмотр;

• противопоказания к общей анестезии.

Выполнять диагностическую лапароскопию, как правило, следует под общим обезболиванием, поскольку наложение пневмоперитонеума вызывает крайне неприятные ощущения у большинства пациентов. При инсуфляции в брюшную полость небольшого количества газа лапароскопию можно выполнять и в условиях местной анестезии [Vitello J. M., 2000].

Осложнения дивертикулита. Приблизительно у 15 – 30 % пациенток с дивертикулитом возникают различные осложнения, к наиболее распространенным из которых относят перфорацию кишки с развитием разлитого перитонита, образованием абсцессов или кишечных свищей, а также развитие кишечной непроходимости. Все эти осложнения требуют оперативного вмешательства [Palani Colanthur, 2000].

Мезентериальная ишемия (нарушение кровоснабжения кишки вследствие недостаточности кровотока по сосудам брыжейки) почти всегда представляет значительные диагностические сложности для клиницистов.

Начало заболевания, как правило, достаточно неопределенное. У пациенток отсутствуют какие-либо конкретные жалобы, они испытывают неприятные ощущения неопределенного характера или боли в животе без четкой локализации. Лечение мезентериальной ишемии также представляет значительные сложности, и результаты этого лечения неутешительные. По данным различных авторов, у 60 – 80 % пациенток с мезентериальной ишемией заболевание приводит к летальному исходу.

В настоящее время описаны четыре типа мезентериальной ишемии:

• эмболия брыжеечных артерий (чаще всего в клинической практике встречается эмболия верхней брыжеечной артерии);

• атеросклеротические окклюзивные заболевания брыжеечных артерий;

• неокклюзивная ишемия кишки;

• венозный инфаркт [Towne J. B., 2000].

Воспалительные заболевания органов малого таза (острый аднексит) у женщин встречаются очень часто, и каждый год на их лечение тратится очень много средств. Некоторые авторы считают, что воспалительные заболевания органов малого таза являются самыми распространенными заболеваниями воспалительного характера у молодых сексуально активных женщин. Кроме того, хронические заболевания органов малого таза приводят к трем основным последствиям, каждое из которых является достаточно серьезной клинической проблемой, – хроническим болям в области таза, бесплодию и внематочной беременности.

Каких-либо характерных клинических проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин не существует, однако некоторые симптомы встречаются более часто, к ним относятся боли в животе. Они локализуются в нижних отделах живота и усиливаются при движении или во время полового акта, что является признаками раздражения брюшины. Иногда боли могут распространяться и на верхние отделы живота, и если это происходит, то является достаточно угрожающим симптомом, который указывает на развитие разлитого перитонита или на разрыв тубоовариального абсцесса. Диффузный перитонит и как следствие – сепсис в настоящее время являются наиболее частой причиной смерти у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Боли в правом верхнем квадранте живота, причиной которых чаще всего является правосторонний плеврит, в сочетании с другими признаками, позволяющими поставить диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза, представляют собой симптом, который носит название симптома Фитца – Хага – Куртиса (Fitz – Hugh – Curtis). Он возникает в тех случаях, когда инфекция из малого таза распространяется по правому боковому каналу живота и вызывает развитие перигепатита.

В заключение следует подчеркнуть, что смертность среди женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза приблизительно в 3 раза выше, чем при внематочной беременности!

Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать перекрут придатков матки, разрыв кист яичника, лейкомиофибромы, эндометрит, эндометриоз, травмы.

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА

В клинической картине сепсиса важную роль играют различные осложнения, возникающие по ходу заболевания. Развитие осложнений почти всегда значительно ухудшает состояние больных, утяжеляет прогноз сепсиса и нередко заканчивается смертью.

Однако на практике часто трудно решить, с чем мы имеем дело: с естественным течением сепсиса или с его осложнениями. Так, при тяжелом сепсисе почти всегда развивается в той или иной степени поражение сердца, легких, почек, печени или всех этих органов одновременно. При неэффективном лечении в таких случаях нередко развивается дыхательная, сердечнососудистая или почечно-печеночная недостаточность, которую следует рассматривать как прогрессирование сепсиса, а не осложнение.

По-видимому, наиболее специфическими осложнениями являются септический шок, раневое истощение, синдром ДВС, регионарные (по отношению к очагу) тромбофлебиты и кровотечения различного генеза.

Септический шок считают наиболее опасным и тяжелым осложнением сепсиса, при котором летальность составляет 60 – 80 %. Септический шок может возникнуть в любой фазе сепсиса, в том числе и в период относительного благополучия. Септический шок не следует путать с крайне тяжелыми признаками сепсиса. От шока необходимо отличать также молниеносный сепсис, последний протекает тяжело с самого начала.

Для септического шока характерны следующие симптомы:

• внезапное резкое ухудшение общего состояния;

• снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст.;

• появление одышки, гипервентиляции, дыхательного алкалоза и гипоксемии;

• резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл/сут.);

• нервно-психические расстройства – появление апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики;

• появление и нарастание аллергических реакций в виде эритематозной сыпи вплоть до сливной, петехий, шелушения кожных покровов (чаще лица и конечностей);

• резкие нарушения микроциркуляции;

• диспепсические расстройства – тошнота, рвота, диарея.

Бактериемия и септический шок. Транзиторная бактериемия с малым количеством бактерий в крови часто протекает бессимптомно. Постоянная или временная бактериемия с большим количеством бактерий в крови, вызванная грамотрицательными микроорганизмами, обычно дает клиническую картину системной инфекции, включая сотрясающий озноб, резкие подъемы температуры, симптомы со стороны желудочнокишечного тракта (боли в животе, тошноту, рвоту, понос). В некоторых случаях первым проявлением заболевания является септический шок с характерными для него признаками – теплой кожей, нарушениями сознания, гипотензией.

Диагноз. При вышеописанной клинической картине у здорового до того человека следует предполагать быстропрогрессирующую инфекцию грамположительными бактериями или заражение внутривенным путем. При хронических заболеваниях или ослабленной иммунной системе первичным очагом инфекции чаще всего становятся легкие, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути или кожа. При абдоминальных и тазовых инфекциях осложнения могут быть вызваны, помимо грамотрицательных микроорганизмов, и аэробными бактериями, особенно Bacteroides. Как правило, хотя и не обязательно, число лейкоцитов превышает 15 000/мкл, причем заметно возрастает число юных форм. Следует получить гемокультуру. Отрицательные результаты не исключают бактериемию, особенно если больная получала антибиотики.

При тяжелом состоянии больной образцы для посева крови берут трижды, с интервалами от 30 мин до 1 ч. Для культивирования используют также образцы мокроты и материала из мест введения катетеров и из ран. Эмпирическую антимикробную терапию начинают сразу же после взятия образцов для гемокультуры.

Осложнения. При бактериемии возможно метастатическое распространение инфекции в мозговые оболочки и серозные полости, такие как перикардиальные, или полости крупных суставов. Бактериемия, вызванная стафилококками или стрептококками, может привести к эндокардиту; грамотрицательные бактерии редко вызывают это осложнение.

Метастатические абсцессы бывают практически в любом участке организма; если они достаточно крупные, то возникают симптомы, характерные для инфекционного поражения соответствующего органа. Для стафилококковой бактериемии типично образование множественных абсцессов.

Бактериемия может привести к септическому шоку.

Прогноз и лечение.

• Транзиторная бактериемия, связанная с хирургическим вмешательством или введением катетера, часто не диагностируется и лечения не требует, за исключением тех случаев, когда больная относится к группе риска в связи с подавлением иммунной системы, с поражением клапанов сердца и др.

• Персистирующая бактериемия представляет собой потенциально весьма серьезное состояние, исход которого зависит как от ликвидации очага инфекции, так и от лечения основного заболевания. В некоторых случаях (например, при перфорации полого органа, миометрите с абсцессом, гангрене кишечника или желчного пузыря) хирургическое вмешательство обязательно. Большие абсцессы подлежат дренированию, некротические ткани – удалению. При персистирующей бактериемии, связанной с инфекционным поражением легких, желчных или мочевых путей без их обструкции, как правило, эффективна соответствующая антибиотикотерапия. Прогноз неблагоприятный, если постоянно выявляется одновременно множество микроорганизмов (полимикробная бактериемия). Если антимикробное или хирургическое лечение запаздывает, летальность значительно возрастает.

• Септический шок. При бактериемии (особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами), сопровождающейся недостаточным кровоснабжением тканей, возможен септический шок, который характеризуется острой циркуляторной недостаточностью, как правило, с гипотензией. В результате развиваются множественные поражения органов; наиболее часто наблюдаются респираторный дистресс-синдром взрослых и острая почечная недостаточность.

Этиология и патогенез. Септический шок вызывается в большинстве случаев внутрибольничными штаммами грамотрицательных палочек и бывает, как правило, при ослабленной иммунной системе и хронических заболеваниях. Примерно 30 % случаев септического шока обусловлены грамположительными кокками и представителями рода Candida.

Разновидность шока, вызываемого стафилококковыми токсинами, называется токсическим шоком: это состояние, которое чаще встречается у молодых женщин, связано с инфекциями, развивающимися в замкнутых полостях.

К септическому шоку предрасполагают: сахарный диабет; цирроз; лейкопенические состояния (особенно на фоне новообразований или лечения цитостатическими препаратами); перенесенные инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевых и желчных путей; использование медицинских инструментов, нарушающих целостность кожи, включая катетеры, дренажные трубки и др.; предшествовавшее лечение антибиотиками или кортикостероидами; искусственная вентиляция легких, интубация и т. п. Инфекционный агент, попав в организм, вызывает сложные иммунологические реакции, инициируемые, по-видимому, высвобождением бактериальных токсинов. Свою роль играют также разнообразные медиаторы, включая фактор некроза опухоли, лейкотриены, липооксигеназу, гистамин, брадикинин, серотонин, интерлейкин-2, а также липидную фракцию липополисахаридов, высвобождающихся из клеточной ткани грамотрицательных энтеробактерий.

Патогенез септического шока точно не установлен. Чаще всего этот синдром встречается у новорожденных и в возрасте после 35 лет, а также при беременности и ослабленной (в результате какого-либо заболевания или ятрогенных осложнений) иммунной системе. На начальных стадиях наблюдается расширение артерий и артериол, снижение периферического артериального сопротивления и увеличение сердечного выброса. Конечности больного теплые. На поздних стадиях сердечный выброс может снизиться, периферическое сосудистое сопротивление – повыситься. Несмотря на возрастание сердечного выброса, нарушается кровоток в обменных капиллярах. В результате ухудшаются доставка жизненно необходимых веществ, особенно кислорода, и удаление продуктов распада и диоксида углерода. Гипотензия отражает первоначальное падение артериального сопротивления. Сокращается кровенаполнение органов, особенно почек и головного мозга, что обусловливает олигурию и нарушения сознания; в дальнейшем развиваются поражения прочих висцеральных органов.

Клиническая картина. Как правило, первыми появляются признаки бактериемии (см. выше). Признаком наступления септического шока часто становится нарушение сознания. Шок, сопровождающийся гипотензией, не диагностируется сразу из-за того, что кожа остается теплой; однако АД значительно снижено. Несмотря на гипотензию, наблюдаются тахикардия, тахипноэ и парадоксально теплые конечности. Холодные бледные конечности с периферическим цианозом и пятнистостью кожи – это признаки поздних стадий шока. Если в разгар инфекционного заболевания, протекающего с лихорадкой, ознобом, возрастающими нарушениями сознания и дезориентировкой, наблюдаются необъяснимая лихорадка, тахипноэ и олигурия, то есть основание подозревать септический шок. По мере развития шока поражаются различные органы, включая почки, легкие и сердце. Кроме того, возможны внутрисосудистое свертывание крови и недостаточность миокарда.

Лабораторные данные. В начальной стадии шока количество лейкоцитов может быть значительно снижено, число нейтрофилов понижается до 20 %. Это сопровождается резким уменьшением количества тромбоцитов ( 50 000/мкл). Однако в течение 1 – 4 ч ситуация резко изменяется: быстро увеличивается количество лейкоцитов, включая нейтрофилы ( 80 % с преобладанием юных форм).

Рекомендуется сделать общий анализ мочи, так как мочевые пути часто становятся очагом инфекции, особенно у больных с постоянными катетерами. Отличить сепсис от гиповолемии можно по удельному весу мочи или, лучше, по ее осмоляльности. В случае гиповолемии удельный вес мочи, как правило, превышает 1,02 (без глюкозурии и протеинурии), а осмоляльность 500 м/см/кг. Концентрация азота мочевины крови и креатинина обычно прогрессивно возрастает из-за почечной недостаточности, сопровождающейся понижением клиренса креатинина.

Уже на ранних стадиях в качестве компенсаторной реакции на лактоацидоз возникает респираторный алкалоз с низким pCO₂ и возрастание pH артериальной крови. Уровень бикарбоната в сыворотке крови, как правило, низкий, в то время как уровень молочной кислоты повышен. По мере прогрессирования шока развивается метаболический ацидоз. Часто наблюдается гипоксемия с pO₂ ниже 70 мм рт. ст. На ЭКГ выявляется депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, иногда предсердечные и желудочковые аритмии.

Диагноз основывается на клинических проявлениях заболевания и вышеописанных лабораторных данных.

Септический шок необходимо отличать от гиповолемического, кардиогенного и обструктивного шока.

• Для гиповолемического шока характерна быстрая реакция на восстановление объема циркулирующей крови.

• Кардиогенный шок в типичном случае связан с инфарктом миокарда без сепсиса.

• Обструктивный шок развивается внезапно в отсутствие сепсиса; он является осложнением обструкции легочной артерии или других магистральных сосудов и обычно связан с эмболией легочной артерии или/и расслаивающей аневризмой аорты.

При септическом (перераспределительном) шоке в начальной фазе наблюдается гипердинамическое состояние с нормальным или увеличенным сердечным выбросом, сниженным периферическим сопротивлением и теплой сухой кожей; на поздних стадиях, как правило, имеет место гиподинамическое состояние, когда уменьшен сердечный выброс и увеличено периферическое сопротивление.

Полезно оценивать гемодинамику при помощи катетера, введенного в легочную артерию. В отличие от гиповолемического шока при септическом шоке сердечный выброс чаще бывает нормальным или повышенным, а периферическое сосудистое сопротивление – сниженным. Обычно ни центральное венозное давление, ни давление заклинивания в легочной артерии на начальных стадиях не повышены. В отличие от обструктивного шока, вызванного эмболией легочной артерии, не наблюдается изолированного подъема давления наполнения в правых полостях сердца, сердечный выброс остается нормальным или повышается. На ЭКГ можно обнаружить неспецифические изменения сегмента ST – T, а также наджелудочковые и желудочковые аритмии, частично связанные с гипотензией.

В результате резкого снижения или полной потери аппетита (анорексия) и понижения усвояемости принимаемой пищи при сепсисе можно возместить не более 50 % дневного расхода энергии, т. е. больные находятся в состоянии хронического недоедания, а нередко полного голодания. Потеря массы тела может достичь 1 кг в сутки.

Клинически это выражается в снижении массы тела, атрофии мышц, дистрофии слизистой желудочно-кишечного тракта, печени, почек, плохом заживлении ран, образовании пролежней.

Другим наиболее частым осложнением сепсиса является дыхательная недостаточность. Диагноз респираторной недостаточности основывается на общеклинических признаках (одышка, цианоз, симптомы пневмонии), данных рентгенологического исследования легких и газового состава крови. Выявить причину дыхательной недостаточности чрезвычайно важно, так как именно причина в значительной мере определяет лечение.

Сердечно-сосудистая недостаточность при сепсисе связана, как правило, с токсическим воздействием на миокард микробных токсинов. Клинически это выражается в виде миокардита, эндокардита, нарушений ритма сердца.

Почечно-печеночная недостаточность в разной степени выраженности как следствие токсического нефрита и гепатита наблюдается у значительного числа больных и у каждой пятой больной является причиной смерти.

У большинства больных при сепсисе средней тяжести выделительная функция почек не страдает. При более тяжелом течении развивается полиурия. В случае возникновения почечной недостаточности (25 %) к перечисленным симптомам присоединяется олигурия, значительно повышается уровень остаточного азота и мочевины.

Тяжелая форма недостаточности почек и печени чаще всего наблюдается в виде почечно-печеночной недостаточности в терминальной стадии сепсиса и при септическом шоке. Они послужили причиной смерти почти каждой пятой больной [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990; Костюченко А. Л. и др., 2000].

По общему мнению, лечение сепсиса, несмотря на все достижения современной медицины, остается одной из наиболее трудных и далеких от благополучного разрешения проблем. Лечение больной с послеоперационным бактериальным сепсисом представляет также нелегкую задачу. В принципе оно должно проводиться по той же стратегии, которая определена для хирургического сепсиса В. Г. Бочоришвили:

• хирургическая санация первичного или вторичных очагов инфекции;

• рациональная антибактериальная химиотерапия – системная и (или) региональная;

• медикаментозная гипокоагуляция и гемореокоррекция;

• иммунотерапия и иммунокоррекция;

• купирование множественных органных дисфункций и активная детоксикация;

• преодоление катаболизма, оптимальное энергопластическое обеспечение с включением искусственного питания.

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общеголечения (антибактериальная и иммунотерапия, инфузионно-трансфузионное лечение) и хирургического воздействия на очаги инфекции – местного лечения гнойных очагов.

АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ИЛИ ВТОРИЧНЫХ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ

Хирургическая тактика должна предусматривать раннюю, быструю и полноценную санацию септических очагов как основного фактора возникновения и дальнейшего прогрессирования этого жизнеопасного осложнения.

Хирургическое лечение пиемических очагов у септических больных обычно ограничивается «вскрытием» гнойников и длительным их лечением под повязками с различными антибактериальными препаратами до заживления раны вторичным натяжением.

Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990), А. Л. Костюченко и соавт. (2000) недостаточную адекватность хирургической санации первичных или вторичных очагов инфекции объясняют несколькими причинами:

1. Распространенностью и живучестью концепции о малой зависимости тяжести сепсиса от местного гнойного очага.

2. Традиционным устаревшим представлением о том, что для успешного лечения всякого гнойника достаточно его вскрыть и создать отток гноя при помощи марлевого тампона или резинового трубчатого дренажа.

3. Чрезмерной надеждой на «уничтожение» микробов в ране при помощи различных антибактериальных препаратов и на успех проведения многокомпонентной общей терапии.

4. Боязнью обширного хирургического вмешательства в связи с нарушением «грануляционного барьера» и вспышкой инфекции.

Только скорейшая и полная ликвидация септических очагов может способствовать улучшению результатов лечения больных сепсисом.

Метод активного хирургического лечения заключается в следующем:

1. Все гнойные очаги (первичные и метастатические), независимо от сроков их возникновения, количества и размеров, должны быть как можно раньше подвергнуты хирургической обработке по типу иссечения ран. При обработке необходимо стремиться тщательно и возможно полно иссечь все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны. Операция хирургической обработки не должна ограничиваться вскрытием гнойника. Разрез должен быть достаточным для проведения хорошей ревизии и полноценной обработки гнойного очага. Такая хирургическая обработка может быть выполнена в большинстве случаев только под общим обезболиванием. При множественных очагах необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

2. Важным этапом хирургической обработки гнойника является полноценное проточное дренирование раны.

3. После операции необходимо длительное (по 6 – 12 – 24 ч в течение 7 – 10 дней) в зависимости от состояния раны капельное промывание раны растворами антисептиков.

4. Хирургическую обработку можно закончить двумя путями: если удается иссечь все нежизнеспособные ткани, то наложением первичных швов; если обработка была нерадикальной, то наложением повязки или тампонов с мазями на водорастворимой основе в сочетании с активным дренированием.

Первый этап хирургического лечения – хирургическая обработка – обязателен при любых гнойных очагах. Если при этом удается полностью иссечь все нежизнеспособные ткани и надежно дренировать полость раны, в отсутствие выраженных перифокальных воспалительных явлений, то хирургическую обработку целесообразно закончить наложением на рану первичных швов. В тех случаях, когда остаются сомнения в радикальности иссечения, закрытие раны целесообразно отложить на несколько дней (3 – 14).

В течение этого времени на фоне общей интенсивной терапии рану лечат промыванием по дренажам с современными антисептиками или современными мазями на водорастворимой основе.

После стихания воспалительных явлений в гнойном очаге и стабилизации общего состояния накладываются первичные отсроченные (3 – 6-е сутки) или ранние вторичные (7 – 14-е сутки) швы. Таким образом, во всех случаях необходимо стремиться к возможно более раннему закрытию раны и ликвидации очагов инфекции как основных источников неблагополучия у больных сепсисом. Хирургическое лечение проводят на фоне массивной антибактериальной и иммунной терапии в условиях отделения интенсивной терапии.

И. Б. Манухин и соавт. (2000) при ведении сепсиса после осложненных родов указывает, что у 6 больных с сепсисом, возникшим на фоне эндометрита после кесарева сечения, тактическое решение представлялось наиболее простым. В этой клинической ситуации единственно правильным было радикальное вмешательство – экстирпация матки с маточными трубами. Несмотря на исходную тяжесть состояния таких больных, все они успешно перенесли радикальное хирургическое вмешательство после интенсивного лечения в течение 10 – 12 ч, включающего в себя адекватную антибактериальную и инфузионную терапию, сеанс дискретного плазмафереза ит.д.

Наиболее сложной оказалась ликвидация первичного гнойно-септического очага у 8 больных с септическим шоком.На первый взгляд, по мнению авторов, тяжесть состояния больных требовала применения наименее травматичного, щадящего метода на фоне интенсивной терапии. При первичном очаге в матке этим условиям отвечает ее проточно-аспирационное дренирование. В то же время, по данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), проточно-аспирационное дренирование дает лишь незначительный и кратковременный эффект. Наиболее рациональным необходимо считать применение данной методики только на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству в объеме экстирпации матки с маточными трубами.

Небольшой клинический опыт авторов не позволил остановиться на ликвидации первичного очага у больных хрониосепсисом. Определенные сложности возникают при установлении локализации этого очага, что требует множества специальных исследований. Однако ведущим фактором, по мнению авторов, возникновения хрониосепсиса становится хронизация первичного очага инфекции, чаще в матке, так как всестороннее обследование больных позволяло исключить гнойники в других органах. Неэффективность консервативной терапии поступивших больных можно объяснить только тем, что не было санации очага инфекции, следовательно, антибактериальное, общеукрепляющее лечение и иммунотерапия давали лишь временный эффект. Методом выбора стало оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами. Больные выздоровели.

При проведении терапии больным акушерским сепсисом авторы отмечают, что активная санация первичного очага инфекции (дренирование, промывание полости матки растворами антисептиков, выскабливание ее стенок, удаление матки) сочеталась с антибактериальной, иммуностимулирующей терапией, средствами детоксикации, инфузионно-трансфузионными препаратами, гипербарической оксигенацией и др.

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Основные направления лечения. В приведенной схеме Р. Боуна (рис. 3) представлены методы лечения, которые могут быть использованы у септических больных. Адекватное лечение должно включать антибактериальную терапию и контроль физиологических изменений, развивающихся при сепсисе. В перечень включены новые методы лечения, которые могут быть с успехом использованы в будущем. Эти методы приведены с целью, чтобы исследователи продолжали тщательно изучать их эффективность в лечении сепсиса и ССВО [Боун Р., 1995].

Предоперационная подготовка и хирургическое лечение. Задачи предоперационной подготовки и ее объем должны коррелировать с тяжестью состояния пациентки.

Большинство больных имеют резкие нарушения системы гомеостаза, поэтому оперативному лечению необходимо предпослать экстренное обследование и соответствующую предоперационную подготовку, которая является началом длительной интенсивной терапии. Энергичная подготовка значительно снижает риск оперативного вмешательства, чаще всего обширного и травматичного. Длительность ее зависит от тяжести состояния пациентки и не должна превышать 1 – 3 дней. В это время проводится тщательное клинико-лабораторное обследование.

Рис. 3. Режимы лечения, используемые в терапии сепсиса или предлагаемые как имеющие эффективность при сепсисе:

Сплошная линия – методы обычного использования; штриховые линии – методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность в популяции определенных групп больных; +++ – вещества, которые улучшают исход при сепсисе. Некоторые были исследованы при применении у человека, другие – in vitro.

В соответствии с результатами срочного обследования проводят интенсивную предоперационную подготовку, которая включает:

1) срочные хирургические манипуляции (пункция гнойного очага, дренирование и длительное промывание и др.);

2) коррекцию анемии и гипопротеинемии (внутривенное введение 500 – 1000 мл свежей донорской крови, 250 – 500 мл протеина, 100 – 200 мл альбумина, 250 – 500 мл плазмы);

3) поддержание объема циркулирующей жидкости и улучшение периферического кровообращения (инфузия растворов средне- и высокомолекулярных декстранов);

4) коррекцию электролитного баланса и КОС-введение растворов электролитов, гидрокарбоната натрия (по показаниям);

5) детоксикационную терапию (форсированный диурез, гемосорбция);

6) раннюю антибактериальную терапию 2 – 3 препаратами широкого спектра действия в максимальных дозировках с учетом ориентировочного вида микрофлоры (грамположительная, грамотрицательная) и локализации гнойного очага;

7) катетеризацию центральной вены (подключичной) для проведения инфузионной терапии, которая обязательна для проведения длительной инфузионной терапии, а также пункции периферических вен.

Антибактериальная терапия. Выбор антибактериальных препаратов. Антибиотики назначаются чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и внутривенно.

Сепсис – весьма опасное заболевание, способное возникать у пациентов внезапно. Некоторые формы инфекции, которые становятся причиной сепсиса, детально описаны выше. При использовании антибактериальных средств предполагается, что патогенные бактерии являются причиной данного случая, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве стационаров регистрируются случаи сепсиса, связанные с грамотрицательными и грамположительными бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это обстоятельство имеет особое значение у пациенток с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 ч может закончиться неблагоприятным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис. Во многих медицинских учреждениях культуры даже не идентифицируют. В ранней фазе лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах бактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией.

При выборе антимикробных средств важно учитывать следующие факторы:

– вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам;

– заболевание, лежащее в основе, и иммунный статус пациентки;

– фармакокинетику антибиотиков;

– оценку соотношения стоимость/эффективность.

А. П. Колесов и соавт. (1989) указывают, что быстро миновали времена, когда появление мощных антибактериальных средств, прежде всего антибиотиков, породило почти всеобщую надежду, что с инфекциями если не покончено вовсе, то во всяком случае они перестали быть серьезной угрозой. Сейчас больных с хирургической инфекцией очень много. Еще недавно одной из самых актуальных проблем была борьба со стафилококком. Со временем выявилась роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Эти исследования внесли свой вклад в теорию и клиническую практику. Нагноения, вызываемые анаэробными бактериями или смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими исследованиями, врачи мало с ними знакомы, это отражается на повседневной работе.

Анаэробные и смешанные (анаэробно-аэробные) инфекции представляют одну из самых значительных категорий гнойновоспалительных заболеваний у человека [Колесов А. П. и др., 1989; Цвелев Ю. В. и др., 1995].

Моно- и комбинированная терапия. В большинстве стационаров ставится правилом применение комбинаций антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Гарантированный широкий спектр подавления инфекции – основная причина подобной антибактериальной терапии. Другим доводом в пользу применения комбинации различных типов антибиотиков является снижение вероятности развития антибиотикорезистентности во время лечения и наличие синергизма, что позволяет добиваться быстрого подавления флоры. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса оправдано лучшими клиническими результатами [Demos, 1982].

Мощные средства, которые имеются сейчас в распоряжении врача, слабо изучены статистически в больших клинических группах, при различных режимах лечения сепсиса и применении различных доз. Часто используются комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами (гентамицин или амикацин). Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Все они имеют хорошую эффективность против многих микроорганизмов при сепсисе в отсутствие нейтропении. Цефтриаксон имеет большой период полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны использоваться в режиме больших суточных доз. У пациентов с нейтропенией пенициллины (мезлоциллин) [Young, 1987] с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами при введении несколько раз в сутки являются действенным средством против госпитальных инфекций.

Успешно применяются для лечения сепсиса имипенем и карбапенем. Определение оптимальной схемы антибиотикотерапии у пациентов с сепсисом требует исследований в больших группах пациентов. При подозрении на грамположительную инфекцию часто используется ванкомицин. При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена.

Современные работы ориентируют на однократное применение аминогликозидов в сутки с целью уменьшения их токсичности. Цефтриаксон в комбинации с нетилмицином применяли однократно в сутки и в традиционном режиме многократного назначения за сутки у больных с тяжелой бактериальной инфекцией [Ter Braak et al., 1990]. Авторы пришли к выводу, что однократные суточные дозы аминогликозидов в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами имеют достаточный эффект и безопасны при лечении тяжелой бактериальной инфекции.

В другом исследовании сравниваются группы с однократным применением за сутки комбинации амикацина и цефтриаксона и применяемыми 3 раза в сутки цефтазидимом и амикацином [The EORTC international antimicrobial therapy, 1991]. При обследовании 694 пациентов из 21 хирургического центра, у которых была лихорадка и нейтропения, не получено статистических различий в результативности этих режимов лечения (71 % с цефтриаксоном и 74 % с цефтазидимом) и частоте проявлений токсичности.

В случаях, где удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.

Монотерапия в сравнении с комбинированной терапией. В повышении эффективности комбинированной терапии в сравнении с монотерапией важную роль играет синергизм [The EORTC international antimicrobial therapy, 1987]. Применение комбинированной терапии обеспечивает лучшие клинические результаты за счет синергизма антибиотиков в лечении грамотрицательной бактериемии [Anderson et al., 1978].

В ряде работ показано, что монотерапия может быть альтернативой комбинированной терапии, она менее токсична и дешевле, чем комбинация аминогликозидов и b-лактамных антибиотиков, которая обычно рекомендуется при лечении таких больных.

Б. Л. Гуртовой и соавт. (1996) рекомендуют одновременно с воздействием на очаг инфекции приступать к общему лечению послеродового сепсиса. При этом антибиотики составляют главный компонент общих лечебных мероприятий. Основными принципами антибиотикотерапии сепсиса является раннее начало лечения, применение препаратов с бактерицидным типом действия в высоких, иногда максимально допустимых дозах. Концентрация антибиотика в крови больной должна превышать в 3 – 5 раз его минимальную подавляющую концентрацию для возбудителей заболевания. При улучшении состояния дозу препарата снижают до среднетерапевтической. Так как возбудителями послеродового сепсиса могут быть различные микроорганизмы, для адекватной антибиотикотерапии этого заболевания особенно важно проведение микробиологического исследования крови и патологического материала из метастатических очагов, а также мочи, экссудата, содержимого полости матки; его следует брать до начала антибактериальной терапии.

Б. Л. Гуртовой и соавт. (1996) на первом этапе рекомендуют применять антибиотики широкого спектра действия с бактерицидным типом действия или комбинации из 2 – 3 препаратов. Можно применять цефалоспорины III поколения – фортум, лонгоцеф, обладающие супершироким спектром антимикробного действия, тиенам; комбинации полусинтетических пенициллинов — ампициллина, уназина, аугментина или цефалоспориновIиIIпоколения (кефзол, цефамандол и др.) с гентамицином и другими аминогликозидами и метронидазолом для парентерального применения или клиндамицином.

На втором этапе лечения – после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам – в проводимую терапию при необходимости вносят соответствующие коррективы. Применяют препараты в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболевания, так как целенаправленное лечение значительно эффективнее эмпирического применения антибиотиков.

Если при адекватном воздействии на первичный очаг в течение 72 ч не отмечается хотя бы некоторого улучшения в состоянии больной, может стать вопрос о замене антибактериальных препаратов – полной или частичной. Продолжительность антибиотикотерапии зависит от тяжести заболевания и клинической эффективности проводимого лечения. Отмену антибиотиков производят только после нормализации температуры, а также ряда лабораторных показателей.

Для лечения послеродового сепсиса, возбудителем которого является золотистый или эпидермальный стафилококк, антибиотиками выбора служат полусинтетические пенициллины — оксациллин, уназин, аугментин и др. Бензилпенициллин назначают больным только при выделении штаммов, чувствительных к этому антибиотику. Так как в настоящее время до 80 % штаммов стафилококка резистентны к бензилпенициллину, без изучения антибиотикограммы культуры назначение его больным нецелесообразно. Особо следует отметить случаи сепсиса, возбудителем которого является стафилококк, устойчивый к метициллину. Наиболее эффективен для лечения этого заболевания ванкомицин.

При неэффективности пенициллинов или в случаях аллергии к ним у больных назначают цефалоспорины — кефзол, кетоцеф, клафоран и др. Аминогликозиды для лечения послеродового сепсиса, вызванного стафилококками, используют в комбинациях с пенициллинами или цефалоспоринами, а также с метронидазолом для парентерального применения.

Стрептококки были наиболее частыми возбудителями послеродового сепсиса в доантибиотическую эру. В настоящее время они встречаются реже других бактерий. Из них наиболее часто возбудителями послеродового сепсиса являются стрептококк группы A и энтерококки. Стрептококки группы B преимущественно обнаруживаются при инфекциях новорожденных. Стрептококки чувствительны к бензилпенициллину, полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), цефалоспоринам (кроме энтерококков), аминогликозидам, а также к тетрациклинам и эритромицину. Основным препаратом для лечения стрептококкового сепсиса является бензилпенициллин, который назначают в больших дозах – до 10 – 20 млн ЕД/сут. в/в или в/м. При аллергии к пенициллинам применяют цефалоспорины, другие антибиотики.

Для терапии сепсиса, вызванного эшерихиями, при чувствительности возбудителя назначают ампициллин. Хорошее действие оказывают также уназин (до 12 г/сут. в/м). В случае устойчивости возбудителя к этим антибиотикам или аллергии к ним можно применять цефалоспорины в тех же дозах, что и при лечении стафилококкового сепсиса. Из аминогликозидов используют гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, к которым эшерихии обладают высокой чувствительностью. При выделении множественно устойчивых штаммов эшерихий целесообразно назначать комбинации антибиотиков — ампициллин с цефалоспоринами и гентамицином или с другими аминогликозидами; аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами.

При послеродовом сепсисе, вызванном клебсиеллами, чаще используют комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами, например гентамицин с цефалоридином. Можно применять тобрамицин, сизомицин, амикацин в комбинации с цефалоспоринами или аминогликозиды с карбенициллином.

Если возбудителем септического заболевания является протей, малочувствительный к антибиотикам, для успешного лечения необходимо определение антибиограммы возбудителя. При заболеваниях, вызванных протеем, эффективен ампициллин, который, однако, не действует на штаммы Proteus rettgeri. При лечении заболевания, обусловленного этим видом протея, применяют гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, иногда в сочетании с ампициллином или карбенициллином.

Наиболее трудно поддается терапии сепсис, обусловленный синегнойной палочкой, отличающейся устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов. Она чувствительна к аминогликозидам, карбенициллину, которые преимущественно и используются для лечения; назначаются максимальные дозы препаратов в/в или в/м. Следует помнить о нефротоксичности аминогликозидов, особенно на фоне недостаточности функции почек, которая может развиваться у септических больных.

Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, лонгоцеф) также активны в отношении синегнойной палочки и могут быть использованы для лечения вызываемого ею септического заболевания.

При подозрении на сепсис, вызванный неспорообразующими анаэробными бактериями, применяют препараты метронидазола для парентерального введения (метроджил, эфлоран, клион и др.) или клиндамицин, или линкомицин.

Эффективным препаратом при сепсисе, вызванном бактероидами, является левомицетин, однако в настоящее время он используется редко из-за высокой токсичности. Если возбудителями являются пептококки, пептострептококки, определенный эффект могут оказывать бензилпенициллин и ампициллин в больших дозах. Среди цефалоспоринов на неспорообразующие анаэробные бактерии оказывают действие цефтазидим, цефотаксим и др.

При лечении антибиотиками широкого спектра действия в результате дисбактериоза создаются условия для возникновения суперинфекций. Из них большое значение имеет суперинфекция, вызванная грибами, протеем, синегнойной палочкой, стафилококками; она может проявляться в виде энтероколита, кишечной токсикоинфекции, пневмонии.

Для предупреждения развития грибковой суперинфекции используют антигрибковые препараты — нистатин и др.

Основные антибактериальные препараты, применяемые для лечения сепсиса, приведены в табл. 8 [Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д., 1996].

Таблица 8

Основные антибактериальные препараты, применяемые для лечения сепсиса после родов и абортов

И. Б. Манухин и соавт. (2000) проводили стандартную антибактериальную терапию одновременно 2 – 3 антибактериальными препаратами. В комбинации антибиотиков включали оксациллин, ампициллин, метициллин по 3 – 6 млн ЕД/сут, цефазолин, кефзол и цефамизин по 1 г 4 – 6 раз/сут., канамицин по 0,5 г 4 раза/сут., гентамицин по 80 мл 3 раза в сут. На основании данных микробиологических исследований и антибиотикограмм наиболее целесообразными признаны соответствующие дозы клафорана и амикацина, цефазолина и оксациллина, ампициллина и гентамицина, левомицетина и линкомицина, что практически перекрывало весь спектр обнаруживаемой микрофлоры. При инфильтративных процессах в брюшной полости и малом тазу эффективным оказалось эндолимфатическое введение перечисленных антибиотиков.

Одновременно с антибиотиками назначали сульфаниламиды (10 % раствор этазола по 10 мл/сут.), инфузии препаратов фторхинолонового ряда (ципролет, ципрофлоксацин), аминогликозидов III поколения, а также метронидазола. Для профилактики кандидамикоза и дисбактериоза в схему лечения включали нистатин, флуконазол, споранокс, эубиотики (мексаза, колибактерин).

У больных сепсисом комбинированная антибактериальная терапия может усугубить выраженность полиорганного повреждения. В этой ситуации целесообразно назначать антибиотики группы карбапенемов (меропенем), цефалоспоринов III и IV поколений. В течение последних лет И. Б. Манухин и соавт. (2000) успешно используют современные цефалоспорины III поколения — цефметазон, сульперазон, тамицин. При определении чувствительности микрофлоры дисковым методом более 90 % микроорганизмов были чувствительны к указанным лекарственным средствам. Перечисленным препаратам свойствен широкий спектр антибактериальной активности, включающий не только аэробную и факультативноанаэробную микрофлору, но и бактероиды. Все указанные препараты использовались в виде монотерапии. Схема введения была стандартной: медленное внутривенное введение 1 – 2 г препарата каждые 12 ч в течение 7 – 10 дней.

При выборе антибактериального препарата должны соблюдаться следующие требования:

– препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность);

– антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;

– препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;

– период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;

– антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;

– препарат не должен влиять на фармакокинетические параметры средств анестезии, особенно с миорелаксантами;

– препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Направленная иммунокоррекция. Иммунотерапия может быть успешной только при адекватном хирургическом лечении гнойных очагов. В ином случае она способна лишь временно препятствовать генерализации гнойной инфекции. Иммунокоррекция должна быть направлена на восполнение недостающих факторов иммунитета.

Иммунокорригирующая терапия у больных сепсисом определяется конкретными изменениями иммунного статуса. Вторичный иммунодефицит проявляется не только снижением показателей гуморального и клеточного иммунитета, но и неспецифическими факторами защиты.

В комплексном лечении больных сепсисом с успехом используют экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез) и их комбинацию с физическими методами (УФО, лазерное облучение крови), экстракорпоральную обработку иммунокомпетентных клеток иммуномодуляторами с последующим возвращением в кровоток. И. Б. Манухин и соавт. (2000) используют новые методы – биогемосорбцию путем подключения донорской ксеноселезенки и ее модификации – инфузии нативного или лиофилизированного перфузата ксеноселезенки, гемоперфузию через криоконсервированные фрагменты ткани ксеноселезенки. Преимущества данных методов в лечении больных акушерским сепсисом заключаются в сочетании детоксикационного и иммуномодулирующего действия. Иммуномодулирующий эффект обусловлен действием биологически активных веществ, вырабатываемых клетками селезенки и поступающих в кровоток при биогемосорбции использованием донорской ксеноселезенки, что принципиально отличает этот метод от стандартных способов гемосорбции. Продемонстрирован детоксикационный и иммуностимулирующий эффект биогемосорбции, отсутствие осложнений при многократном подключении ксеноселезенки. По мнению И. Б. Манухина и соавт. (2000), биогемосорбция с применением ксеноселезенки и ее модификаций обладает рядом преимуществ перед другими методами иммунокоррекции: быстротой наступления эффекта, коротким иммуномодулирующим действием без опасения активации аутоиммунных процессов (длительная и нарастающая активация иммунной системы после биогемосорбции является противопоказанием к повторным сеансам), отсутствием сенсибилизации при повторных перфузиях, одновременным антитоксическим и иммуномодулирующим действием.

Профилактика воспалительного ответа при сепсисе. Основная цель при лечении синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) – контроль воспалительного ответа. Например, инъекции монофосфориллипида-A, производного грамотрицательного эндотоксина, можно применять в качестве одного из методов профилактики лихорадки. При использовании отмечено снижение гемодинамических эффектов в ответ на введение эндотоксина.

В свое время было высказано предположение, что использование кортикостероидов должно приносить пользу при сепсисе, так как они способны уменьшать воспалительный ответ в случаях ССВО, что может улучшить исход. Однако эти надежды не оправдались [Боун Р., 1995]. При тщательной клинической проверке в двух больших центрах полезных эффектов стероидов при септическом шоке не обнаружили. Очевидно, можно прийти к лучшему пониманию механизмов ССВО, если удастся доказать эффективность некоторых форм противовоспалительного лечения.

Новые методы лечения сепсиса. Рост наших познаний в молекулярной области вместе с применением современных биологических технологий должен привести в будущем к разработке новых терапевтических направлений лечения бактериальных заболеваний. Например, получены и прошли клиническую апробацию специфические моноклональные антитела к участкам липида A молекулы эндотоксина. Антитела, привлеченные к клиническим испытаниям, ведут начало от двух источников: линии клеток гибридомы человека и мурены. Подобные вещества весьма перспективны с целью лечения и предупреждения нарушений функций органов у пациенток с документированным и грамотрицательным сепсисом [Боун Р., 1995].

Множество медиаторов, вовлеченных в патогенез воспалительного ответа, создают большое количество молекулярных взаимодействий, активность которых можно направленно изменять, тем самым влияя на течение ССВО. TNF и IL-1 являются отправной точкой разработки специальных биотехнологий, которые направлены на получение новых веществ для успешного лечения сепсиса. Антитела к TNF, который предположительно является ведущим медиатором в развитии системного воспалительного ответа, также проходят испытания. Моноклональные антитела (IgA) мурены к TNF в настоящее время проходят испытания на животных [Hinshaw et al., 1990; Bahrami et al., 1991]. Превентивное введение антител к TNF может повернуть вспять развитие симптомов шока.

В отличие от антител к эндотоксину эта форма лечения может применяться при ССВО, в случаях, которые не связаны с грамотрицательными бактериями, что станет превосходным средством, когда идентификация источника инфекции была невозможной. В настоящее время на животных и людях испытывается много новых препаратов, в том числе моноклональные антитела к таким медиаторам и факторам ССВО, как IL-1, фосфолипаза А2, адгезивные молекулы и контактные факторы. Эти данные представлены в табл. 9.

Таблица 9

Краткий перечень потенциальных средств лечения сепсиса

*LPS – липосомы.

ЦИТОКИНЫ

К числу мощных медиаторов, участвующих в развитии ССВО и сепсиса, относится IL-1, его роль в патогенезе сепсиса еще изучается [Dinarello et al., 1988; Shalaby et al., 1989; Cotran, Pober, 1989; Jacobs, Tabor, 1990]. Этот цитокин выделяется макрофагами, активизируемыми эндотоксином [Evans et al., 1989], и совместно с TNF вызывает клинику шока [Okusawa et al., 1988]. Рецепторы этих медиаторов могут быть блокированы эндогенными молекулами, что сейчас пытаются использовать для лечения сепсиса. Блокаторы эндогенных рецепторов в большом количестве производятся по технологии рекомбинированной ДНК. Метод апробируется при других иммунно-медиаторных нарушениях, в частности ревматоидном артрите. Продолжают разрабатываться блокаторы рецепторов TNF, фактора активации тромбоцитов, тромбоксана А2 и брадикинина [Bone R. C., 1991].

В терапии сепсиса имеются и другие специфические направления. Воспалительные медиаторы, такие как тромбоксан А2, высвобождаются посредством метаболизма арахидоновой кислоты через циклооксигеназный путь. Этот путь можно ингибировать ибупрофеном, эффективность которого сейчас изучается клинически.

Известно, что во время сепсиса изменяется уровень простагландинов, однако не ясно, является ли это неблагоприятным фактором. С помощью экзогенного применения простагландинов при сепсисе получены убедительные доказательства их полезной природы [Ibbotson, Wallace, 1989].

Нейтрофилы являются одними из самых важных реагирующих клеток при ССВО. После активации они подвергаются агрегации в различных тканях и выбрасывают «вредные» вещества в окружение ближайшего эндотелия. Существуют определенные препараты, которые могут блокировать активацию нейтрофилов. Проводится изучение на лабораторных животных возможности этих средств блокировать адгезию нейтрофилов веществами, которые имеются в нашем распоряжении. Повреждение свободными радикалами может быть снижено при использовании препаратов, обладающих способностью их связывания, что может применяться для уменьшения воспалительного ответа.

Предположительно, протеазы также активируются при повреждениях, вызванных ССВО. Известно большое количество ингибиторов протеаз, которые могут способствовать снижению повреждения в воспалительных тканях. Наконец, наряду со стремлением целенаправленно блокировать большое число причин повреждений при ССВО, необходимо учесть развитие коагулопатии. Антитромбин III, который снижает ответ системы свертывания, проверяется в клинических условиях в плане его эффективности при лечении сепсиса [Bone R. C., 1992]. Путем идентификации множества медиаторов, вовлеченных в патогенез системного воспалительного ответа, со временем можно будет создавать «коктейль» из антител, блокирующих рецепторы, что позволит уменьшить реакции, связанные с ССВО, и остановить неконтролируемый каскад активации медиаторов. По мнению Р. Боуна (1995), мы находимся еще в самом начале распутывания сложной проблемы, которая лежит в основе системного воспалительного ответа. Ясно, что ее нужно тщательно изучать. Несмотря на то что эффекты многих медиаторов уже известны, но остаются еще другие медиаторы, которые даже не идентифицированы. Мы не знаем взаимодействия среди этих медиаторов, которые представляют собой очень тонкие неуловимые реакции на уровне сыворотки и тканей и в значительной мере определяют исход при ССВО. Наша неспособность предвидеть течение воспалительного ответа в клинических ситуациях обходится дорого. Недостаточность клинических испытаний обусловливает низкую эффективность лечения, поэтому необходимо активно изучать новые подходы в лечении сепсиса. Не следует недооценивать значение антибиотикотерапии при сепсисе, особенно у больных с грамотрицательной флорой. Антибиотики могут применяться изолированно или в комбинации. Комбинированная терапия клинически эффективнее, так как имеет широкий спектр активности, при этом используется феномен синергизма, снижается вероятность развития резистентности. Применение антимикробных средств будет оставаться важным компонентом лечения сепсиса и системного воспалительного ответа до тех пор, пока не будет найдено идеального лечения ССВО. В недалеком будущем посредством клинических и экспериментальных исследований будут открыты новые многообещающие перспективы в этом направлении.

При инфузионно-трансфузионной терапии у больных акушерским сепсисом И. Б. Манухин и соавт. (2000) используют изоволемическую гемодилюцию (гематокрит 0,32 – 0,35) при одновременном контроле за показателями КОС. В комплексе инфузионной терапии соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло в первые 6 дней 2: 1, в последующие 6 дней 1: 1, затем 1: 1,5. Для ликвидации острой гипопротеинемии и гипоальбуминемии применяют растворы плазмы, протеина и альбумина.

Кроме того, для повышения коллоидного осмотического давления (КОД) используются растворы полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза и желатиноля. Из кристаллоидных растворов применяются 10 % раствор глюкозы с инсулином и калием, лактосол, раствор Рингера, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. В зависимости от конкретных нарушений концентрации электролитов в этих растворах для коррекции добавляли рассчитанное количество недостающих катионов и анионов.

Средний объем вводимой жидкости за сутки в первую неделю составляет 3250 мл, в течение второй недели – 2150 мл, в последующем – от 800 до 1600 мл. При развитии у больных септического шока инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления и минутного диуреза в режиме управляемой гемодилюции. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляет 2,5: 1 в связи с низким исходным значением КОД.

В комплекс лечения всех больных входят дигитализация, гепаринотерапия, антипиретики, антиагреганты (курантил, копламин), ингибиторы ферментов (гордокс), салуретики, витамины, преднизолон, допамин, налоксон (наркан), парентеральное питание.

По данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), комплексная интенсивная терапия больных акушерским сепсисом позволила значительно снизить материнскую смертность от этих осложнений. Из 48 больных сепсисом умерла одна – от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса после кесарева сечения.

Профилактика акушерского сепсиса должна складываться из своевременной госпитализации беременных, входящих в группы риска, устранения патофизиологических нарушений, обусловленных акушерской ситуацией и экстрагенитальной патологией до оперативного вмешательства, правильного выполнения кесарева сечения с минимальной кровопотерей и ушиванием матки двухрядными непрерывными швами синтетическими нитями. В послеоперационном периоде необходима адекватная комплексная интенсивная терапия с учетом индивидуальных клинико-лабораторных показателей [Манухин И. Б. и др., 2000].

Е. И. Новиков (1998) на основании своих исследований считает, что для лечения больных с острыми метроэндометритами, сальпингоофоритами, пельвиоперитонитами высокоэффективным является сочетание антибиотиков – аминогликозидов (гентамицина, гарамицина, сизомицина, бруломицина, нетромицина по 120 – 160 мг/сут., или канамицина по 1 – 2 г/сут.) с цефалоспоринами (кефзол, кефлин, цефамизин, цефалексин, клафоран по 2 – 4 г/сут.). Положительным клиническим эффектом при лечении острых воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗМП) обладает схема лечения клиндамицином по 600 – 1200 мг/сут. с аминогликозидами. Также положительный результат получен при лечении острых аднекситов сочетанием аминогликозидов и синтетических пенициллинов (азлоциллин 4 – 8 г/сут., карбенициллин 4 – 8 г/сут., ампициллин 4 – 8 г/сут.) и трихопола.

Лечение больных гинекологическими септическими заболеваниями необходимо проводить под контролем гемореологических параметров, среди которых наиболее важными, по мнению Е. И. Новикова (1998), являются вязкость цельной крови, вязкость плазмы, агрегация эритроцитов и тромбоцитов.

Строго дифференцированного подхода при лечении септических воспалительных заболеваний матки и придатков требует инфузионно-трансфузионная терапия, которая основывается не только на расчете баланса жидкости в организме, но и учитывает характер гемореологических расстройств. При синдроме повышенной вязкости крови в инфузионно-трансфузионном лечении должны преобладать кристаллоидные и низкомолекулярные декстрановые плазмозаменители, при синдроме пониженной вязкости – альбумин, препараты и компоненты крови.

Эффективным способом лечения тяжелых форм ОВЗМП, акушерского и гинекологического сепсиса является комплексное применение метода регионарной интраартериальной инфузии лекарственных препаратов в сочетании с ранней целенаправленной антибактериальной терапией, с дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапией, лейкотрансфузиями, лечебным плазмоферезом антигипоксантами, ГБО. Использование данного комплекса позволило снизить летальность у больных с сепсисом с 21,6 до 6,7 % [Новиков Е. И., 1998].

Рациональными средствами прямого, опосредованного и сочетанного действия для коррекции гемореологических расстройств у пациенток с акушерско-гинекологическим сепсисом являются лейкотрансфузии, дифференцированная инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксическое лечение, региональная и общая антибактериальная терапия.

Метод интраартериальной регионарной перфузии септических очагов противопоказан при стадии ДВС-синдрома, характеризующейся коагулопатией потребления с развитием общего фибринолиза. При перитоните, абсцессе малого таза, пиосальпинксе, пиовариуме, остром параметрите в стадии абсцедирования, перфорации матки, кровотечении при септическом аборте он используется дополнительно после операционного удаления источника нагноения или кровотечения.

Лечебный плазмоферез, применяемый с целью дезинтоксикации при почечно-печеночной недостаточности, противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и гемореологических расстройствах по типу синдрома пониженной вязкости крови. ГБО и антигипоксанты показаны при гипоксии и дыхательной недостаточности. Лейкотрансфузии показаны при наличии у больных сепсисом иммунодефицита клеточного звена иммунитета [Новиков Е. И., 1998].

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ СЕПСИСА

А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что возможными вариантами программы антибактериальной химиотерапии (АХТ) при послеоперационном сепсисе могут быть, по крайней мере, три основные схемы.

Трехкомпонентная схема включает b-лактамный препарат (лучше защищенный клавунатом или сульбактамом); аминогликозид и химиотерапевтические средства (ХТС) (метронидазол, клиндамицин), особенно для случаев перитонеального, гестационного сепсисов. При использовании такого сочетания антибактериальных ХТС следует помнить об их полной или частичной инактивации при одновременном введении: обязательно не допускать смешивания, необходимо использовать различные шприцы или инфузоры и обязательно вводить их в разное время. Указанные обстоятельства создают определенные трудности для персонала, выполняющего такое назначение.

Двухкомпонентная схема эмпирической АХТ для лечения больных сепсисом обычно включает цефалоспорин III генерации и аминогликозид. Она может быть использована в тех случаях, когда с самого начала бактероидный компонент инфекта исключается, а микробная ассоциация, входящая в него, скорее всего, определяется сочетанной грамположительной и грамотрицательной микробиотой. Химиотерапевтические средства (ХТС) первого выбора в таком случае могут быть цефтриаксон и амикацин или нетромицин. В связи с особенностями фармакокинетики аминогликозидов, для антибактериального действия которых существенное значение имеет максимальная концентрация антибиотика в крови, суточная доза препарата может вводиться 1 раз в день. В комбинации с цефтриаксоном либо с цефоперазоном это позволяет выполнить все требования, предъявляемые к антибиотикам.

Предпочтение должно отдаваться оригинальным препаратам, например роцефину и амикину, при двухкомпонентной схеме.

Комбинация цефтриаксон + амикацин наиболее эффективна при абдоминальных формах сепсиса (перитонеальном и билиарном).

Альтернативой цефтриаксону может быть цефоперазон в разовой дозе 2 – 4 г 2 раза в день. Очевидно, что цефобид следует считать препаратом выбора не только при лечении больных с печеночной недостаточностью, которым его можно назначать без риска проявления нефротоксичности. Именно цефобид может быть предпочтительным препаратом для АХТ больных сепсисом при отчетливой нефропатии со значительным снижением фильтрационной функции почек. Имеется возможность также перехода от внутривенного введения цефобида к внутримышечному.

Однокомпонентная схема АХТ может быть основана на применении карбапенемов — меропенема и имипенема (целастина), которые широко апробированы в клинической практике; цефалоспоринов IV генерации — цефпирома и особенно цефепима. Возможно включение в эту группу фторхинолонов III генерации (грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин).

По мнению А. Л. Костюченко и соавт. (2000), основное правило в наиболее трудной ситуации для выбора программы АХТ может быть сформулировано следующим образом: если, несмотря на предшествующую традиционную АХТ, клиническая картина послеоперационного сепсиса характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией и выраженным системным ответом организма больного на воспаление (что позволяет ее относить к тяжелому сепсису), следует сразу начинать с самых мощных по широте спектра действия и устойчивости к b-лактамазам антибактериальной ХТС – с карбапенемов или цефалоспоринов IV генерации.

Основные показания к применению карбапенемов (тиенама и меронема) сходны: высокоинвазивная интраабдоминальная инфекция при наличии санации очага перитонита, гестационный сепсис, реже тяжелый гинекологический метроэндометрит, уросепсис, тяжелые раневые инфекции кожи и мягких тканей. Различия между этими препаратами малозначимы в условиях интенсивной терапии. Например, разовую дозу тиенама 0,5 – 1 г для взрослого вводят в/в в виде инфузии в течение 20 – 60 мин, тогда как такая же доза меронема может быть введена микроболюсно в течение 5 мин. Однако разработка внутримышечной формы тиенама позволяет его применять последовательно или в виде ступенчатой схемы: в катаболической фазе сепсиса – внутривенно, с переходом к анаболической фазе сепсиса – внутримышечное введение 2 – 3 раза/сут. Таким образом, применение карбапенемов у пациенток в критическом состоянии как в виде стартового антибактериального ХТС, так и для продолжительной АХТ обоснованно.

Появление в распоряжении клиницистов цефалоспоринов IV поколения позволило найти еще одно решение в рациональной терапии послеоперационного сепсиса с использованием однокомпонентной схемы АХТ. Доказано, что цефепим (максипин- и цефпиромакейтена) имеет хорошо сбалансированный антимикробный спектр.

При сравнительном изучении эффективности эмпирического назначения максипина (2 г 2 раза в день) и цефтазидима (2 г 3 раза в день) при лечении больных с септицимией показана равная эффективность.

В сравнительных исследованиях установлено, что комбинация препаратов максипин + метронидазол по эффективности может быть сравнима с тиенамом при лечении осложненной интраабдоминальной инфекции.

ИММУНОТЕРАПИЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ

Иммунокоррекция позволяет осуществить нейтрализацию бактериального возбудителя, лиминацию бактериальных токсинов, модуляцию воспалительного ответа и предотвращение гемодинамических нарушений.

Использование препаратов иммуноглобулинов при бактериальном сепсисе в нашей стране было начато работами В. Г. Бочоришвили в середине 1980-х гг. В табл. 10 приведены препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения по А. Л. Костюченко и соавт. (2000).

В Институте акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта накоплен определенный опыт применения отечественного ронколейкина в комплексной терапии эндометритов после кесарева сечения [Зазерская И. Е., Рябцева И. Т., 1997].

Таблица 10

Препараты иммуноглобулинов человека для внутривенного введения

Нами [Абрамченко В. В., 1999] применялся внутривенно – глобулин (сандоглобулин) при профилактике и лечении гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения. Сандоглобулин вводят внутривенно, капельно. Содержимое одного флакона (1 г лиофилизированного сухого вещества для инфузий) растворяют в 0,9 % растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Необходимо избегать встряхивания флакона, так как это приводит к пенообразованию, пользоваться надо только прозрачным раствором. После приготовления раствора незамедлительно начинают его вливание. Начальная скорость введения препарата составляет приблизительно 10 – 20 кап./мин. При отсутствии побочных эффектов в течение первых 15 мин скорость вливания постепенно увеличивается до 40 – 50 кап./мин. Побочных явлений при введении сандоглобулина не выявлено.

При применении же ронколейкина у двух рожениц были отмечены аллергические реакции в виде озноба, что явилось основанием для прекращения введения препарата. Применение сандоглобулина позволяет снизить частоту гнойно-септических заболеваний в 2,1 раза.

При бактериемии (особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами), сопровождающейся недостаточным кровоснабжением тканей, возможен септический шок, который характеризуется острой циркуляторной недостаточностью, как правило, с гипотензией. В результате развиваются множественные поражения органов; наиболее часто наблюдаются респираторный дистресс-синдром взрослых и острая почечная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая летальность септического шока 25 – 90 %. Неблагоприятный исход часто объясняется поздним началом лечения. Если лактоацедемия легкая или средняя, прогноз благоприятный, однако, когда развивается тяжелый лактоацидоз с декомпенсированным метаболическим ацидозом, шок становится нередко необратимым, несмотря на лечение.

Конец ознакомительного фрагмента.