Глава 2
ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ
Лихорадка денге (ЛД) – острое инфекционное, трансмиссивное заболевание с природной очаговостью, характеризующееся лихорадкой, выраженной интоксикацией, сыпью нередко геморрагического характера и лимфаденитом. В настоящее время выделяют клинические формы ЛД: классическую (доброкачественную) лихорадку, ГЛ денге (злокачественную) и шоковый синдром ЛД.
Классическая лихорадка известна более 300 лет, встречается в субтропиках и тропиках и регистрируется в 100 странах мира, где ежегодно болеет от 30 до 60 млн человек, заражается более 100 млн. Классическая лихорадка, или костоломная лихорадка, протекает как гриппоподобное заболевание, когда у пациентов внезапно появляются боли в суставах. Шоковый синдром при этой форме возникает относительно редко.
Первые крупные вспышки лихорадки описаны в 1635 г. в Карибском бассейне, затем в Индонезии. В 1779 г. на острове Ява наблюдалась эпидемия, протекающая с поражением суставов. Аналогичная эпидемия возникла в 1780 г. в Филадельфии (США). В 1906 г. J. Bankroft доказал, что возбудителя ЛД передают комары Аe. aegypti. С 1950-х гг. в странах Юго-Восточной Азии стали регистрировать ЛД, протекающую с геморрагиями и шоковым синдромом, дающую высокую летальность. За последние 25 лет в странах этого региона было зарегистрировано 750 000 случаев, в результате 20 000 человек погибли.
С 1960 по 2010 г. ЛД регистрировалась в 22 странах Африки. В оставшихся 12 странах континента она появлялась только у путешественников. Антитела к вирусам денге определяются у местного населения во многих частях Африки (Amarasinghe A. [et al.], 2011).
Этиология. В 1943 – 1944 гг. японский исследователь S. Hotta и в 1945 г. А. B. Sebin и R.W. Schlesinger выделили вирус из мозга белых мышей. Он относится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, имеет 4 различных по антигенной структуре типа: денге 1, 2, 3, 4. Первые два серотипа были выделены А. Себиным в 1944 г. на Гавайях и в Новой Гвинее. Вирусы типов 3, 4 были выявлены G. Sather в 1956 г. во время эпидемии на Филиппинах.
Геном вируса ЛД имеет небольшие размеры. В его структуре содержится РНК, термолабильные и термостабильные антигены. Вирус чувствителен к нагреванию, поэтому быстро гибнет при температуре более 50 °C, обработке эфиром, формалином, бета-пропилактоном, действии ультрафиолетового облучения. В теле комара при температуре ниже 22 °C вирус не размножается. Длительность жизни вируса в организме комара (самки) определяется в 1 – 3 мес.
Эпидемиология. Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции. ЛД – зооноз с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя в природе являются только обезьяны. В городах во время короткой вирусемии (до 4 – 5-го дня болезни) источником инфекции является больной человек, поэтому в населенных пунктах ЛД распространяется как антропонозная инфекция.
Механизм передачи. ЛД относится к заболеваниям с трансмиссивным механизмом передачи. Переносчиком вируса являются комары рода Аеdes. В передаче вируса в основном активно участвуют Аe. aegypti и Ae. albopictus, которые плодятся в любых временных водоемах и водоемкостях сельской местности и городах. Оптимальная среднемесячная температура для их жизнедеятельности +25 °C. Яйца комаров очень устойчивы к высыханию и сохраняются многие месяцы. Комары активно нападают на людей днем, возможно нападение комаров утром и вечером. Самки способны питаться многократно, используя многих животных-прокормителей, включая людей, поэтому в эпидемический процесс могут вовлекаться большие коллективы людей. Установлена способность вируса денге передаваться от одного поколения комаров другому (трансовариальная передача), что обеспечивает сохранение вируса в популяции комаров в засушливые сезоны. В теле комара вирус размножается в течение 8 – 10 дней. Комары передают вирус человеку при укусе со слюной (специфическая инокуляция). Для инфицирования человека достаточно 1 – 2 укусов зараженными комарами.
Так же как и при ЖЛ, выделяют ЛД джунглей и городов. Первая существует в природе независимо от человека, передается комаром Аe. africanus между обезьянами. Городская форма ЛД поддерживается циркуляцией возбудителя между человеком и синантропными комарами Aedes (Ae. aegypti и Ae. albopictus). Эпидемии наступают после сезона дождей, когда увеличивается численность переносчика. Городские эпидемии протекают по взрывному типу, быстро охватывают большое число людей. Центром таких эпидемий являются обычно школы или больницы. Из городов заболевания ЛД распространяются в сельские населенные пункты.
Проявления эпидемического процесса
Распространение денге/геморрагической лихорадки денге (ЛД/ГЛД) весьма широко. Заболевание встречается более чем в 100 тропических и субтропических странах Юго-Восточной Азии, западной части Тихого океана, Южной и части Северной Америки и Западной Африки, где возникает примерно от 50 до 100 млн случаев ежегодно (WHO, 1997). В этих эндемичных регионах в настоящее время живет более 2,5 млрд человек, подвергающихся риску заражения (см. цв. вклейку, рис. 4). Следует отметить расширение ареала распространения лихорадки. Если в 1980 г. 1,5 млрд человек жили в зоне активной передачи, то к 1998 г. число жителей зоны риска увеличилось до 2,5 – 3,0 млрд человек. Причинами расширения ареала и увеличения заболеваемости лихорадкой являются рост численности населения, урбанизация, интенсификация механизма передачи комарами с помощью транспортных средств и расширения контактов между странами, недостаток профилактических мероприятий.
Эпидемиологическая статистика заболеваемости во многих странах отсутствует, а имеющиеся сведения далеко не полны, так как в основном регистрируются клинически выраженные тяжелые случаи ГЛД. По расчетным данным, в мире ежегодно возникает 50 млн случаев ЛД, в том числе в 500 000 случаев ГЛД нужна госпитализация, преимущественно детей. Темпы роста числа заболеваний ГЛД увеличиваются с каждым годом. Так, если с 1956 по 1980 г. в среднем выявлялось 29 803 случая ГЛД в год, то в 1981 – 1985 гг. статистика увеличилась до 137 504 случаев в год, а в 1986 – 1990 гг. – до 276 692 случаев заболеваний в год.
Уровни заболеваемости ЛД/ГЛД в 1996 г. колебались от 13,6 (Эль-Сальвадор) до 124,0 (Вьетнам) на 100 000 населения. Проблемными регионами являются Юго-Восточная Азия, западная часть Тихого океана и Американский регион в районе Карибских островов. Считается, что в Африканском регионе в связи с наличием переносчиков, быстрым ростом населения, урбанизацией, увеличением международного туризма заболеваемость ЛД будет увеличиваться (Gubler D. J., 1997). Однако крупные вспышки ЛД в Африке возникали редко. Специальный анализ литературы в XIX и XX веках показал, что эпидемии возникали в Занзибаре, Буркина-Фасо, Египте, Южно-Африканской Республике и Сенегале. За последние 50 лет вспышки ЛД зарегистрированы в 15 странах, в том числе на Сейшельских, Коморских островах, острове Реюньон, в Джибути, Кабо-Верде и на Тайване.
В течение последних лет на Южном Тайване постоянно возникали вспышки ЛД, где циркулировало не менее 2 из 4 штаммов вируса. С. – H. Lin [et al.] (2012) описали эпидемиологию лихорадки с 2003 по 2009 г. Установлены важные для данной территории эпидемиологические особенности; в частности, максимальные показатели заболеваемости наблюдались в возрасте 55 – 64 года, сопровождались высокой летальностью.
Эпидемии ЛД носят выраженный сезонный характер. Так, во Вьетнаме нарастание заболеваемости начинается с июня, достигает пика в августе – сентябре и завершается в ноябре. Характерное сезонное распределение заболеваемости связано с температурой окружающего воздуха и количеством переносчиков, которое определяется в основном количеством осадков и в меньшей степени относительной влажностью. Спорадические случаи могут регистрироваться в течение всего года.
Группы риска. В эпидемический процесс вовлекаются в основном дети. В структуре заболевших во Вьетнаме доля детей до 14 лет составила 69,8 %, причем в южной части страны удельный вес детей был самым высоким – 96,7 %. ГЛД чаще встречается у детей до 1 года при первичном заражении и связана, по-видимому, с тем, что они получают антитела от матери. У детей от 3 до 7 лет, подростков и взрослых ГЛД возникает при повторной инфекции. Во Вьетнаме чаще болеет сельское население и жители пригородов.
Восприимчивость к вирусу денге у населения, не имеющего иммунитета, по-видимому, составляет 100 %. Иммунитет типоспецифический, недостаточно изучен. Перенесение болезни, обусловленной одним вирусом, обеспечивает длительную защиту, но не предохраняет от заражения вирусом другого типа, причем это может произойти в тот же сезон. При повторном заражении вирусом другого типа усиливается тяжесть болезни и увеличивается риск развития геморрагической формы лихорадки с шоковым синдромом.
Патогенез и патоморфология. Вирус денге проникает в организм человека, если его укусил зараженный комар. Репликация вируса происходит в регионарных лимфоузлах, сосудистом эндотелии. Вирусемия отмечается с конца инкубационного периода, за несколько часов до клинических проявлений и в течение 3 – 5 дней лихорадочного периода. С кровью вирус ЛД попадает в печень, мышцы, костный мозг, соединительную ткань. Клетки с паразитирующим вирусом подвергаются цитолизу и отторгаются. Вследствие цитолиза поврежденных клеток наступает вторичная вирусемия, сопровождающаяся повторной волной лихорадки.
Морфологические изменения при типичной форме болезни изучены недостаточно в связи с благоприятным течением болезни. При геморрагической форме, кроме дистрофических изменений, обнаруживают множественные геморрагии и кровоизлияния в различные органы ткани.
Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 4 – 7 дней с колебаниями от 3 до 14 дней. Болезнь протекает в двух формах: классическая ЛД и ГЛД. Общие симптомы: интоксикационный синдром (слабость, недомогание, головная боль), двухволновая лихорадка (в первые сутки, по окончании инкубационного периода подъем температуры тела до 38 – 41 °C, на 3 – 4-е сутки температура опускается до нормальных значений, затем наблюдается второй пик повышения температуры до высоких цифр); сильный озноб, пятнисто-папулезная сыпь, которая сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.
Классическая форма (костоломная лихорадка) характеризуется доброкачественным течением (без развития геморрагического синдрома): интоксикационный синдром (слабость, вялость), двухволновая лихорадка, сильный озноб, насморк, воспаление и покраснение слизистых оболочек глаз, головная боль, давящая боль в глазных яблоках, светобоязнь, боль в мышцах, суставах, позвоночнике, конечностях, нарушение сна, аппетита, появление горечи во рту; увеличение лимфатических узлов. На 5 – 6-й день появляется пятнистая и папулезная сыпь с локализацией на груди, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности, сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.
Геморрагическая форма (шоковый синдром денге) сопровождается развитием тромбогеморрагического синдрома. Характерны: двухволновая лихорадка, сильный озноб, головная боль, першение в горле и кашель, мышечные и суставные боли, наблюдающиеся редко, отечность лица, покраснение слизистых; точечная сыпь (на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов); на 3 – 5-й день развивается пятнисто-папулезная сыпь на туловище с распространением на лицо и конечности. Высыпания сопровождаются зудом и оставляют после себя шелушение. Боли в области желудка или по всему животу сопровождаются рвотой (иногда с примесью крови). Может появиться обильный, жидкий стул, многократная рвота; гепатомегалия. Через 2 – 7 дней температура тела может нормализоваться, означая начало процесса выздоровления. При тяжелом течении состояние больного может резко ухудшиться и развиваются геморрагический синдром, гиповолемический шок как результат уменьшения объема крови.
Атипичная форма протекает на фоне: высокой температуры тела; сильных головных болей, мышечных болей; наличия высыпаний (как при классической форме), отсутствия увеличенных лимфатических узлов, что является отличительным признаком.
Летальность при классической ЛД не превышает 0,1 – 0,5 %, при геморрагической – достигает 5 %, а среди детей – 15 – 20 %.
Диагностика основана на идентификации вируса в ПЦР, выявлении сероконверсии с 4-кратным увеличением титров антител в парных сыворотках, взятых до 6-го дня от начала болезни и в период реконвалесценции, антигены в аутопсийной ткани обнаруживаются с помощью флюоресценции. Наличие IgM в сыворотке свидетельствует об острой инфекции.
Лихорадка денге у путешественников. ЛД относят к заболеваниям с высоким риском возникновения у путешественников, посещающих эндемичные страны. Обычно это классическая форма ЛД, которая часто не диагностируется. Инцидентность ЛД колеблется от 10,2 до 30 на 1000 лиц/мес. Она зависит от места, продолжительности путешествия и сезона. Сероэпидемиологические исследования парных сывороток у шведских путешественников в тропические страны показало, что инцидентность ЛД после возвращения по данным серопозитивности составила 6,7: 1000 (Leder K. [et al.], 2013). ЛД среди вернувшихся путешественников составляет 16 % от всех лихорадочных заболеваний (Ratnam I. [et al.], 2013).
Конец ознакомительного фрагмента.