Глава 1
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
Геморрагические лихорадки
Геморрагические лихорадки (ГЛ) – группа острых вирусных болезней человека, характеризующихся развитием универсального геморрагического васкулита, проявляющегося геморрагическим синдромом, признаками поражения различных органов и систем и интоксикацией. В состав группы входят арбовирусные лихорадки, которые передаются с помощью членистоногих, и контагиозные ГЛ, к распространению которых переносчики не имеют никакого отношения. Термин «арбовирусы» был официально признан Всемирной организацией здравоохранения в 1963 г. Дословно название расшифровывается как «вирусы, передающиеся членистоногими». Контагиозные ГЛ передаются при контакте с больным человеком или животным через секреты и экскреты их организмов.
В настоящее время выделяют 15 ГЛ, из них 7 передаются с помощью переносчиков (ЖЛ, лихорадка денге (ЛД), Чикунгунья, лихорадка Западного Нила (ЛЗН), Рифт-Валли, Крым-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ), къясанурская лесная болезнь (КЛБ). Об одних врачи узнали еще 20 лет назад, например о ЖЛ, ЛД, другие стали известны совсем недавно, например лихорадка Рифт-Валли, Чикунгунья.
ГЛ характеризуются высокой потенциальной эпидемичностью, необычайно высокой летальностью, достигающей в отдельных случаях 80 % и более, трудностями в диагностике, лечении и профилактике.
Систематика вирусов. Арбовирусные лихорадки вызываются в основном вирусами, которые содержат рибонуклеиновую кислоту (РНК) и являются представителями семейств: Arenaviridae, Flaviviridae и Bunyaviridae. Контагиозные лихорадки относятся к семейству Filoviridae (лихорадки Эбола и Марбург) и Arenaviridae (Ласса, аргентинская, боливийская, венесуэльская и бразильская ГЛ). Возбудители ЖЛ, ЛД и Чикунгунья лихорадок, КЛБ относятся к семейству Flaviviridae. Возбудители ККГЛ и лихорадки Рифт-Валли, а также заболеваний с почечным и легочным синдромами принадлежат к семейству Bunyaviridae.
ГЛ характеризуются следующими признаками:
– почти все ГЛ регистрируются в странах с субтропическим и тропическим климатом;
– все ГЛ – зоонозы, так как резервуаром вируса являются животные: приматы, грызуны, сумчатые, сельскохозяйственные животные, большинство арбовирусных ГЛ являются природно-очаговыми болезнями, так как вирус переносят дикие животные;
– все арбовирусные лихорадки эндемичны, приурочены к территориям с определенным ландшафтом, фауной и флорой;
– арбовирусные лихорадки имеют выраженную сезонность, определяемую активностью переносчиков;
– обычно вспышкам заболеваний среди людей предшествуют вспышки среди диких животных, затем развиваются эпизоотии среди домашних животных.
Эпидемиологические различия арбовирусных ГЛ:
– ГЛ отличаются друг от друга механизмом передачи.
М. П. Чумаков (1979) предложил разделить ГЛ в зависимости от переносчика на комариные и клещевые. Для некоторых арбовирусных лихорадок возможны и другие пути передачи, помимо трансмиссивного: воздушно-пылевой, контактный, парентеральный.
– Различное географическое распространение арбовирусных ГЛ пока четко не поддается объяснению. Например, ЛД встречается во многих странах тропического пояса, где распространен переносчик Аe. аegypti, но особенно в странах Юго-Восточной Азии, в районе Тихого океана и странах Карибского бассейна. ЖЛ, у которой тот же переносчик, не встречается в Азии, а регистрируется только в странах Африки и Южной Америки. Следует подчеркнуть, что комар Аe. аegypti попал в Азию лишь в середине XIX в. и вполне вероятно, что туда проникнет и ЖЛ.
– Арбовирусные лихорадки отличаются по степени риска заражения, который увеличивается, если источником инфекции являются домашние животные, и уменьшается – если дикие животные.
– Для одних возбудителей источником является один вид животных (обезьяны при ЖЛ, ЛД), для других – несколько видов животных (лихорадка Рифт-Валли).
– Заболеваемость ГЛ проявляется в виде спорадических случаев, вспышек и эпидемий, а ее интенсивность определяется прежде всего видовым составом и плотностью переносчиков.
– Отдельные лихорадки отличаются по приуроченности к разным территориям: лихорадка Рифт-Валли преимущественно распространена в сельской местности, денге и ЖЛ – в городах и поселках, КЛБ ограничена лесными массивами Индии.
Три главные ГЛ – ЖЛ, ЛД и Рифт-Валли – выделяются среди прочих арбовирусных лихорадок способностью вызывать крупные, часто непредсказуемые вспышки и эпидемии с тяжелым течением и высоким уровнем летальных исходов. Другие лихорадки, передаваемые комарами, – ЛД, Чикунгунья – также могут сопровождаться геморрагиями, однако это крайне редко приводит к смерти больных.
Желтая лихорадка (Yellow fever)
Желтая лихорадка (ЖЛ) – острое, особо опасное, трансмиссивное заболевание, характеризующееся острым тяжелым течением с геморрагическим синдромом, некротическим поражением печени с желтухой.
Историческая справка. ЖЛ давно известна по описаниям многочисленных эпидемий в странах Америки. В 1741 г. британцы при завоевании Колумбии потеряли 20 000 солдат, умерших от ЖЛ. Первая попытка прорыть Панамский канал в 1880 – 1888 гг. закончилась неудачей, так как из 52 000 из 85 000 рабочих заболели желтой лихорадкой. В Европе это заболевание встречалось на побережье Средиземного моря, во французских портахивИспании.
Заболевание эндемично в странах Африки и Америки, но африканское происхождение этой лихорадки весьма сомнительно. Впервые это заболевание было связано с переносчиками – комарами Аe. aegypti кубинским врачом Карлосом Финлеем в 1881 г. В 1901 г. это было подтверждено американской миссией, возглавляемой Джоном Ридом.
Рис. 1. Вирус желтой лихорадки
Этиология. Вирус ЖЛ был выделен в 1937 г. в Африке. Это мелкий РНК-содержащий вирус размером от 12 до 27 нм относится к семейству флавивирусов (Flaviviridae), пассируется в клетках мозга мышей-сосунков (рис. 1).
Геном вируса имеет 3 структурных и 7 неструктурных белков. Установлено 7 генотипов вируса, 5 из которых встречаются в Африкеи2 – вЮжной Америке (Mutebi J. P. [et al.], 2001, 2002; Vasconcelos P. F. [et al.], 2004). В Западной Африке циркулирует наиболее вирулентный генотип 1, вызывающий вспышки ЖЛ. Вирус имеет антигенное сходство с вирусами ЛД, японского энцефалита, поэтому дает перекрестные серологические реакции. Вирус малоустойчив к действию физических и химических факторов, гибнет при нагревании до 60 °C через 30 мин и быстро инактивируется под действием ультрафиолетового облучения.
Эпидемиология. Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции. ЖЛ – природно-очаговое, зоонозное заболевание. В джунглях Африки и Южной Америки основными источниками инфекции являются обезьяны (капуцины, ревуны и др.), обитающие в галерейных лесах, а также сумчатые животные (опоссумы и др.). Возникают вспышки лесного (джунглевого) типа. Обезьяны сохраняют вирус в организме кратковременно, но если их часто кусают комары, являются мощным резервуаром инфекции. Приближение ЖЛ к жилищам человека обеспечивается промежуточным типом, который формируется в саваннах Африки и, реже, Америки. Обезьяны, совершающие набеги на банановые плантации, где работают люди, инфицируют комаров, которые передают ЖЛ людям. Как антропонозное заболевание ЖЛ распространяется среди жителей городов, у которых имеет место вирусемия. Заболевание периодически регистрируется в странах Африки и спорадически в Южной Америке (Лекции, 2010).
Механизм передачи. Заражение вирусом ЖЛ происходит при укусе комара. Специфическими переносчиками ЖЛ являются комары рода Aedes. Наибольшее эпидемиологическое значение принадлежит комарам нескольких видов, в частности Ae. aegypti, Ae. simpsoni, Ae. africanus, а также Ae. Taylori, Ae. luteocephalus, Ae. furcifer, Ae. haemagogus. ЖЛ передают как синантропные, так и дикие виды комаров. Аe. аеgypti – назойливый синантропный комар, который распространен в городах в пределах дома, подворья. Он перемещается на расстояния от 100 до 300 м, нападает на людей в основном в дневное время. Дикие приматофильные комары Аe. furcifer и Ae. africanus обитают в диких лесах, плодятся в дуплах деревьев, летят на расстояние 400 м и более, нападают в сумерках, поэтому передают зоонозную ЖЛ. В Центральной и Восточной Африке передача вируса в природе осуществляется в основном комарами Аe. simpsoni, Ae. africanus и Ae. furcifer.
Проведя анализ эпидемиологических признаков и сопоставлений ЖЛ и ЛД, P. Reiter (2010) высказал предположение, что широко и повсеместно распространенный комар Ae. albopictus, активный переносчик ЛД, может принять участие и в передаче человеку антропогенной ЖЛ.
Установлено, что в организме комара возбудитель сохраняется на протяжении всей жизни, то есть 6 – 8 нед. Более того, считается, что в Африке комары Аe. aegypti могут передавать вирус трансовариально. Поэтому комары одного поколения являются не только переносчиками, но и кратковременным резервуаром возбудителя в природе.
Активность переносчика и реализация механизма передачи зависят от ряда природных факторов, в частности от температуры и количества осадков. Так, в организме зараженного комара при температуре 37 °C инфицирующая доза накапливается через 4 сут, при 25 °C – 8 сут, 21 °C – 18 сут. При температуре окружающей среды 18 °C и ниже возбудитель не размножается в организме комара. Наличие осадков – важный природный фактор распространения ЖЛ. Сезон передачи лихорадки совпадает с началом периода дождей, продолжается в сухой сезон и завершается вследствие снижения численности переносчика.
Трансмиссивный механизм передачи ЖЛ реализуется с помощью специфической инокуляции, когда при укусе вместе со слюной комара в организм человека или животного вводится определенная доза вируса.
Пример. Перинатальная передача ЖЛ в Бразилии от больной матери в позднем периоде беременности ребенку. Женщина, 30 лет, не привитая против ЖЛ, заразилась в природном очаге. 14 марта 2009 г. у нее отмечена лихорадка, головная боль и желтуха. 17 марта она родила здоровую девочку весом 3800 г. На третий день жизни у девочки появились лихорадка, цианоз, на восьмой – гематомезис, мелена, кровотечения, гипогликемия и олигурия. Несмотря на интенсивную терапию, состояние ребенка ухудшалось, и он умер на 12-й день жизни. Серологическое обследование матери показало наличие антител иммуноглобулина класса М (IgM) класса к вирусу ЖЛ. У ребенка в сыворотке крови на 5-й день болезни выявлен вирус ЖЛ типа 1, генотипа 1Е (Bentlin M. R. [et al.], 2011).
В Бразилии получены доказательства заражения ребенка вакцинным штаммом вируса от матери, получившей прививку против ЖЛ (CDC.MMWR, 2010). Вертикальная передача арбовирусов также документирована при ЛД, ЛЗН (Pouliot S. H. [et al.], 2010; Tsai T. P., 2006).
Восприимчивость и иммунитет. Человек высоковосприимчив к вирусу ЖЛ начиная с раннего детского возраста. К нему также чувствительны обезьяны, муравьеды, ленивцы и опоссумы. Заражающая доза весьма мала. У зараженных людей уже через 3 – 4 дня появляются антитела IgM, которые сохраняются в организме 2 – 3 мес., а затем замещаются иммуноглобулинами класса G (IgG), обеспечивающими защиту пожизненно. Последние можно обнаружить уже в конце 1-й недели болезни. Изучение иммунитета через 30 лет после перенесения болезни показало, что у 81 % переболевших сохранились антитела.
Патогенез и патоморфология. Размножение и накопление вируса, проникшего в организм при укусе комара, происходит в регионарных лимфатических узлах во время инкубационного периода. В течение первых нескольких дней болезни вирус с кровотоком диссеминирует по всему организму, вызывая поражения сосудистого аппарата печени, почек, селезенки, костного мозга, миокарда, головного мозга и других органов. В них развиваются выраженные дистрофические, некробиотические, тромбогеморрагические и воспалительные изменения. Характерны множественные кровоизлияния в органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), плевру и легкие, а также периваскулярные инфильтраты в головном мозге. В органах происходят следующие патоморфологические изменения:
– в печени: мутное набухание, некроз гепатоцитов, жировая дистрофия их, дистрофические изменения звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; поражение гепатоцитов сопровождается развитием синдрома цитолиза и холестаза, о чем свидетельствует повышение активности аминотрансфераз и уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови;
– в почках: мутное набухание и жировая дистрофия эпителия канальцев, участки некроза;
– в просвете канальцев: скопления гемоглобина, коллоидных масс, цилиндров, клубочковый аппарат страдает в меньшей степени;
– в селезенке и лимфатических узлах: геморрагии, гиперплазия фолликулов, образование атипичных мононуклеаров, ложные центры размножения с очагами некрозов, отсутствие лимфоцитов; при поражении нейротропными штаммами вируса развивается патоморфологическая картина энцефалита.
Клиника. Инкубационный период обычно составляет 3 – 6 дней.
В клиническом течении выделяют:
– начальный лихорадочный период (стадия гиперемии);
– период ремиссии;
– реактивный период (стадия стаза).
Для болезни характерно острое начало с повышением температуры тела до 40 °C, появлением сильной головной и суставной боли. Характерна боль в ногах и спине. Лицо пациента краснеет и отекает. На 2-й день появляются сильная жажда, тошнота и многократная рвота. К концу лихорадочного периода может отмечаться желтуха. На 4 – 5-й день болезни самочувствие пациента улучшается, а температура тела снижается. Это период ремиссии, который длится всего несколько часов. После этого самочувствие резко ухудшается, а температура вновь возрастает. Развивается тромбогеморрагический синдром, проявляющийся носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровавой рвотой и точечными красными высыпаниями на коже. Артериальное давление падает, пульс замедляется, нарастает слабость, может возникнуть бред.
Осложнения: пневмония, миокардит, гангрена мягких тканей или конечностей (см. цв. вклейку, рис. 2), сепсис в результате наслоения вторичной бактериальной микрофлоры.
Летальность больных с желтухой составляет 20 – 50 %. Бессимптомная и инаппарантная инфекция выявляется у значительного числа лиц на эндемичных территориях, где и раньше встречался вирус.
Диагностика. Предварительный диагноз основывается на клинической картине и эпидемиологических данных. Лабораторный диагноз обычно основывается на обнаружении антител IgM и IgG. IgM-антитела появляются в первую неделю болезни.
В начале болезни имеет значение определение РНК вируса в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Проявления эпидемического процесса
Распространение. ЖЛ распространена в зоне между 15° севернойи10° южной широты, там находятся более 30 африканских стран, неблагополучных по ЖЛ. В мире ежегодно возникает примерно 200 000 случаев заболевания и 30 000 случаев смерти, в том числе 90 % в Африке и 10 % в Южной Америке (Vasconcelos P. F., 2003; Barnett E. D., 2007). Однако статистические данные неполные, так как касаются только вспышек и четко подтвержденных спорадических случаев заболеваний. Фактически число заболеваний ЖЛ в 10 – 50 раз больше, чем регистрируется.
В Америке ареал ЖЛ находится между 10° северной и 40° южной широты и охватывает 9 стран. ЖЛ постоянно регистрируется в Боливии, Бразилии, Колумбии, Перу, периодически – в Венесуэле, Эквадоре и Суринаме. В Африке чаще всего ЖЛ регистрируется в Гане, Нигерии, периодически – в Сенегале, Камеруне, Кении, эпизодически – в Кот-д’Ивуаре, Бенине, Габоне, Либерии, Сьерра-Леоне и других странах. В целом на эндемичных по ЖЛ территориях проживает 900 млн человек, в том числе 508 млн в 32 странах Африки (Jentes E. S. [et al.], 2011).
Заболеваемость ЖЛ носит спорадический и эпидемический характер. Многолетняя динамика числа заболеваний далеко не полно отражает фактического количества случаев болезни и смертей от нее. В конце 1980-х – начале 1990-х гг. отмечался рост заболеваемости ЖЛ (табл. 1). В последующие годы (за исключением 1994 и 1995 гг.) заболеваемость снизилась до уровня начала 1980-х гг.
Эпидемии периодически возникают в основном среди популяций, где невысокая заболеваемость регистрировалась в течение нескольких лет. Эпидемии возникают с нерегулярными интервалами от 2 – 3 до 4 лет и более. Очередное неблагополучие по ЖЛ наблюдалось в 2005 и 2012 гг. в Африке. Со 2 сентября по 24 декабря 2012 г. в Судане возникла вспышка ЖЛ с общим числом заболевших 847 человек, 171 больной (20,2 %) умер (WER, 2013).
Время риска. Сезонность ЖЛ в Африке выражена, приурочена к периоду массового выплода переносчиков, который наблюдается в конце сезона дождей (обычно июль – октябрь). Однако вирус ЖЛ периодически может передаваться А. aegypti и в сухой сезон, как в городах, так и в сельской местности.
E. C. Farnon [et al.] (2010) провели серологическое обследование населения одной деревни в Судане, в которой с сентября по декабрь 2005 г. протекала вспышка ЖЛ, где проводилась массовая кампания иммунизации против нее. Всего было 552 привитых и серологически обследованных лиц, у 25 % имелись лихорадочные заболевания, у 13 % – симптомы ЖЛ, в том числе у4 % – стяжелым течением, у 12 % больных имелись симптомы лихорадки Чикунгунья. Авторы делают вывод, что на фоне вспышки ЖЛ прививки были эффективными в локализации заболеваний.
Риск заражения ЖЛ в Южной Америке наблюдается в период сезона дождей (январь – май), пик заболеваемости – в феврале – марте. Высокий уровень вирусемии у людей и широкое распространение Ae. аegypti в городах приводят к возникновению эпидемий городского типа.
Заболевания ЖЛ в странах Африки носят вспышечный характер. J. Vainio [et al.] (1998) представили сведения об основных вспышках ЖЛ в 1984 – 1996 гг. и времени возникновения (табл. 2).
Таблица 1
Число зарегестрированных случаев желтой лихорадки и смертей от нее в мире с 1980 по 2013 г.
Примечание: числитель – число заболеваний, знаменатель – число умерших
Таблица 2
Заболеваемость желтой лихорадкой в странах Африки
В последние годы (2008 – 2012) желтая лихорадка регистрировалась в основном в Гвинее, Кот-д’Ивуаре, Камеруне, Уганде (WHO, WER, 2011 и 2013).
Группами риска являются дети до 6 мес., невакцинированные, и приезжее население, не имеющее иммунитета.
Различают джунглевый (первичный, природный, зоонозный) и городской (вторичный, синантропный, антропонозный) эпидемические типы ЖЛ.
Эпидемиология джунглевой ЖЛ. В Африке основным источником являются обезьяны, а переносчиком – комар Аe. africanus, обитающий в тропических лесах. Обезьяны некоторых видов устраивают набеги на банановые плантации, где подвергаются нападению местных комаров Аe. simpsoni. Последние передают вирус ЖЛ от животного человеку. Возможно заражение непосредственно от обезьян в лесу, если человека укусил Аe. africanus. Заболеваемость этой лихорадкой имеет эндемичный характер. Болеют преимущественно лица, не имеющие естественно приобретенного иммунитета (перенесение болезни или получение прививки), в том числе дети. Коренное население в результате многократного заражения (проэпидемичивание, то есть приобретение иммунитета без пренесения клинически выраженной формы заболевания) приобретает невосприимчивость. В Западной Африке лесные вспышки возникают чаще, чем в Восточной.
В Южной Америке источником в джунглевых очагах являются обезьяны и наземные млекопитающие. Переносчики – комары рода Haemagogus. Чаще болеют охотники и лесорубы, лица в возрасте 15 – 45 лет. Дети болеют крайне редко. В этом регионе отмечается самая высокая летальность от ЖЛ, обусловленная, по-видимому, большей вирулентностью зоонозного вируса.
C декабря 2008 по апрель 2009 г. в штате Рио-Гранде, южная Бразилия, зарегистрировано 20 случаев ЖЛ. При расширении наблюдения в штате Сан Пауло выявлено еще 28 случаев заболевания с 11 смертельными исходами. С целью ликвидировать вспышку ЖЛ и предупредить заражение путешественников в Бразилии введены вакцинация и меры по защите от нападения комаров (CDC, 2010). В 2005 г. в Судане возникла вспышка ЖЛ, во время которой в эпидемический процесс было вовлечено 565 человек, умерли 143 пациента, или 25,3 % (рис. 3). Мероприятия по контролю за комарами и специфическая профилактика стали проводиться поздно. В 2012 и 2013 гг. подобные вспышки ЖЛ повторились с вовлечением 732 и 44 человек практически в тех же провинциях Судана. В провинции Южный Кордофан заболеваемость ЖЛ колебалась от 3,0 до 86,0 на 100 000 населения (Weekly Epidemiological Record, 2005).
Городской тип очагов ЖЛ формируется, когда больной человек или вирусоноситель заносит инфекцию в населенный пункт, что приводит к эпидемическому распространению ЖЛ в населенных пунктах по антропонозному типу (человек является единственным источником инфекции). Источник наиболее опасен в последние дни инкубации и первые 3 дня лихорадки. Очаги городского типа ЖЛ по эпидемиологическим проявлениям сходны в обоих регионах.
Рис. 3. Эпидемия желтой лихорадки в Судане в 2005 г.
Переносчиком в очагах городского типа являются комары Аe. aegypti, выплод которых происходит рядом с домом в пределах подворья. В условиях крупных городов в Африке и Америке антропонозные вспышки ЖЛ не регистрируются с 1940-х гг.
Желтая лихорадка у путешественников. Каждый год 9 млн туристов из Северной Америки, Европы и Азии посещают эндемичные по ЖЛ страны в Африке и Южной Америке (WHO, 1996; Thomas P. M. [et al.], 2006), причем 3 млн находятся в странах, где вирус ЖЛ передается активно. Заражение путешественников зависит от многих факторов, среди основных – иммунный статус, место и сезон путешествия, профессиональная, развлекательная и профилактическая активность конкретных лиц, локальная частота передачи вируса (Gershman M. [et al.], 2010). С 1970 по 2002 г. в США и странах Европы всего было зарегистрировано 9 случаев ЖЛ у невакцинированных путешественников, в том числе у 5 лиц, ездивших в Западную Африку,иу4человек, побывавших в Южной Америке. Только один документированный случай – выздоровел после ЖЛ вакцинированный путешественник из Испании, который посетил несколько стран Западной Африки в 1988 г. (Gershman M. [et al.], 2010).
H. G. Bae [et al.] (2005) описали два случая завоза ЖЛ из стран Африки с выделением вируса генотипа 2 из ткани печени и селезенки. У пациентов в ПЦР была выявлена высокая вирусная нагрузка, свидетельствующая о прогрессировании заболевания.
Описания импортированных случаев ЖЛ представлены в материалах (CDC, 2002), даны в работах (Digoutte J. P. [et al.], 1981; Nolla-Salas J. [et al.], 1989; McFarland J. M. [et al.], 1997; Schwartz F. [et al.], 2000; Colebunders R. [et al.], 2002; Monath Th. [et al.], 2002;
Munoz J. [et al.], 2008). Из 9 описанных случаев 2 возникли во Франции (занесены из Сенегала), 2 в США (с завозом из Бразилии и Венесуэлы), по 1 в Нидерландах, Испании, Швейцарии и Германии. У 6 заразившихся вирусом ЖЛ прививки против этого заболевания не проводились (табл. 3).
Таблица 3
Случаи желтой лихорадки у путешественников
Примечание: «–» – не вакцинирован; «+» – вакцинирован.
Пример. Женщина, 47 лет, находилась в течение недели с сыном в отпуске в Гамбии и вернулась в Бельгию 8 ноября 2001 г. Заболела в Гамбии 7 ноября остро: повысилась температура, появились головная боль, озноб, боли в спине, мышцах. 8 ноября присоединились боли в горле. Принимала амоксициклин, ацетоминафен. С 9 ноября появились диарейный синдром, тошнота и астения. 10 ноября 2001 г. помещена в палату интенсивной терапии с симптомами, к которым присоединилась желтуха. При лабораторном обследовании в клинике снижены показатели гематокрита, тромбоцитов, протромбина. Все другие показатели исследования были нормальными. С 11 ноября появились инъекция конъюнктив, энантема, анурия, произошло дальнейшее снижение протромбина, присоединились кровотечения, отек легких. Несмотря на гемодиализ, введение антител к вирусу, переливания свежеприготовленной плазмы, тромбоцитов и альбумина, больная умерла 14 ноября от шока и массивного гастроинтестинального кровотечения.
Лабораторное подтверждение ЖЛ 12 ноября путем обнаружения вируса в ПЦР. Вирусная нагрузка была больше 106 копий в мл. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больная в течение недели была на экскурсиях, в том числе в сельской местности. Против ЖЛ не привита. Ее сын 13 лет не заболел (Colebunders R. [et al.], 2002).
Риск заражения ЖЛ и смерти от нее невакцинированных путешественников, находившихся в течение 2 нед. на эндемичной территории в Западной Африке, оценивается как 50: 100 000 и 10: 100 000 соответственно. В Южной Америке эти показатели существенно ниже и составляют5:100000и1:100000путешественников. Это связано с меньшим риском заражения людей дикими видами комаров, активными преимущественно в джунглях.
Пример. Описаны 3 случая ЖЛ в бразильской семье, которая проживала в городе Сан-Пауло. Семья путешествовала в сельской местности эндемичного центрально-западного района Бразилии. Ни в одном случае прививки против ЖЛ не проводились. Заболевание протекало в средне-тяжелой и легкой формах, подтверждено лабораторно и закончилось выздоровлением. Все остальные ГЛ исключены (Chaves T. S. S. [et al.], 2009).
Профилактика. Cтратегическая цель контроля за ЖЛ – иммунизация примерно 155 млн жителей 22 эндемичных стран, исключая Нигерию, в которой массовая профилактическая вакцинация не проводится (WHO, WER, 2013).
Для профилактики ЖЛ уже более 50 лет применяется вакцина из штамма 17D (Дакар). В мире используют два варианта вакцины: 17DD, которая производится в Бразилии и применяется в Южной Америке, и 17D – 204, производство которой налажено во Франции, США и других странах. 17D – 204 – это живая аттенуированная вакцина, выращенная на куриных эмбрионах, представляет собой мелкоизмельченную суспензию тканей куриных эмбрионов. Вакцину вводят детям с 9 мес. и взрослым однократно, подкожно в подлопаточную область в обьеме 0,5 мл. Прививкам подвергаются жители эндемичных территорий и лица, выезжающие в неблагополучные по ЖЛ страны (Staples J. E. [et al.], 2010). Местные реакции на прививку появляются через 12 – 24 ч в виде гиперемии, отека и держатся 2 – 3 дня. Через 4 – 10 сут у 5 – 10 % привитых может наблюдаться повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль, миалгии. Вакцина применяется повсеместно. Энцефалитические реакции в США составляют 0,8 случая на 100 000 привитых, их частота повышается с возрастом. Анафилаксия наблюдается у 1,8 случая на 100 000 доз вакцины (Gershman M. [et al.], 2010, 2012).
Иммунитет развивается с 7 – 10-го дня после первичной вакцинации и с 1-го дня после ревакцинации и сохраняется 10 лет и более. Иммунизированные лица первые 7 дней после прививки в очагах ЖЛ на период выработки иммунитета должны избегать посещения лесов (Gershman M. [et al.], 2012).
Так же как и при полиомиелите, после прививок против ЖЛ наблюдаются вакциноассоциированные случаи.
Проведен анализ прививок против ЖЛ с 1991 по 2006 г. (первая программа) и с 1999 по 2007 г. (вторая программа). Изучена частота аллергических, местных и системных реакций. Установлено, что частота аллергических реакций при реализации второй программы оказалась выше, чем при первой. Наблюдался один летальный исход. Смертность составила 0,89 на 1 млн привитых (Norden J. D. [et al.], 2013).
S. J. Seligman (2011) провели анализ 9 летальных вакциноассоциированных случаев, в том числе 4 случая в Бразилии,2 – вСШАи вПеруи1 – вИспании. Смерть наступила на 9 – 11-й день после вакцинации, но факторы риска четко не установлены.В6из9случаев применена вакцина 17DD бразильского производства.
По оценкам специалистов, в США осложнения после прививок против ЖЛ колеблются от 1: 400 000 до 1,8: 100 000 привитых (Lawrence G. L. [et al.], 2004; Pugachev K. V. [et al.], 2002). Они возникают у пожилых людей в случае повреждений иммунной системы, особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией, а также при получении пациентами иммуносупрессивной терапии и радиотерапии, генерализованной онкопатологии (Khromava A. V. [et al.], 2005; Cetron M. S. [et al.], 2002).
J. Munoz [et al.] (2008) описали случай заболевания вакцин-ассоциированной ЖЛ у испанского гражданина 64 лет перед путешествием в Танзанию. Через 4 дня после прививки у него повысилась температура до 38,2 °C, появились головная боль, артралгия. Принимал парацетамол, но без эффекта. На 5-й день болезни госпитализирован, когда появились петехиальная сыпь на ногах, слизистой неба, геморрагия на пальце левой руки, диарея, желтуха. При исследовании крови – тромбоцитопения, нейтропения, повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт). На 7-й день после прививки в крови был выявлен высокий уровень вирусной нагрузки. Антитела к вирусу появились поздно. Он страдал сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), тромбофлебитом и орхитом.
Подобный случай наблюдали G. Gerasimon [et al.] (2005) у 22-летней женщины после вакцинации против ЖЛ и гриппа. Через 6 дней после прививки появились лихорадка, головная боль, тошнота, рвота. Клинические симптомы прогрессировали. На 7 – 8-й день после прививки отмечены снижение артериального давления, учащенный пульс и дыхание, повышение активности АлАт и АсАт. Установлен диагноз сепсиса. На 4-й день после начала заболевания наступила смерть от фибриляции. На аутопсии – гепато-спленомегания, асцит. Вирус вакцины выделен из всех органов.
Противопоказаниями к прививкам являются иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию с симптомами, СПИД, злокачественные новообразования, заболевания тимуса, беременность, тяжелые формы аллергических реакций на яичный белок. Детям до 9 мес. прививки противопоказаны, однако в некоторых случаях можно прививать детей от 6 до 8 мес. Оценка риска вакцинации должна сопоставляться с оценкой риска заражения и развития заболевания. Путешественникам с противопоказаниями к прививкам необходимо отложить поездку, если есть риск для здоровья по той или иной причине. СDС приводит перечень стран, которые требуют у въезжающих подтверждения прививок против ЖЛ, а также вводит обязательность прививок при посещении эндемичных по ЖЛ стран. Ревакцинация проводится через 10 лет.
Мероприятия против распространения инфекции. Основные мероприятия – это борьба с синантропными комарами Аe. aegypti в населенных пунктах. Самки этих комаров при температуре более 25 °C откладывают яйца в стоячую воду естественных и искусственных водоемов, бытовые емкости, контейнеры для сбора городских и домашних отходов (например, покрышки автомашин, консервные банки), цветочные горшки, листья растений, скорлупу различных плодов, углубления в почве, где есть вода. Для предупреждения развития личинок комаров в очаге ЖЛ необходимо удалить все емкости с водой или закрыть их герметическими крышками, содержать в надлежащем санитарном состоянии.
Для уничтожения личинок и взрослых комаров в жилых, подсобных, производственных помещениях и на объектах внешней среды специалисты ВОЗ рекомендуют использовать для их обработки (опрыскивания) разнообразные препараты, в частности перметрин, малатион, фетион, хлорфоксим, дельтаметрин, фенитропин и др. Обработка проводится как в доме, где выявлен больной, так и во всех домах населенного пункта. В некоторых странах и регионах мира для борьбы с личинками комаров применяются биологические ларвициды, в частности созданный на основе бактерий В. Thuringiensis H-14 бактокулицид и препарат из вируса денсонуклеоза комаров. Все эти мероприятия должны проводиться в течение сезона передачи ЖЛ в данной стране (Нечаев В. В. [и др.], 2012).
Лица, контактировавшие с больными в очагах ЖЛ, при наличии переносчиков должны пользоваться индивидуальными средствами защиты (одежда, репелленты), включая и защиту от нападения комаров во время сна (сетки, пологи). При появлении любых симптомов заболевания они подвергаются изоляции и целенаправленному обследованию. С контактными лицами в очагах проводится санитарно-просветительная работа.
Другие мероприятия по профилактике предусмотрены в рамках Медико-санитарных правил по карантинным инфекциям. Страны, где распространен комар Аe. aegypti, могут устанавливать карантин сроком на 6 дней для непривитых лиц, прибывших из эндемически неблагополучных стран по ЖЛ. Транспортные средства (самолеты, корабли, железнодорожный транспорт) при вылете (приезде) из эндемичных районов подвергаются дезинсекции пермитрином из расчета 0,5 г на 1 м2. Дезинсекция также проводится в помещениях аэропортов. Пассажиры должны иметь свидетельство (сертификат) о проведенной прививке, действие которых сохраняется на протяжении 10 лет. На обезьян, привезенных из областей, неблагополучных по ЖЛ, накладывается карантин сроком на 7 дней после прибытия.
Лечение. Специфическое лечение ЖЛ отсутствует. Применяется симптоматическое лечение: введение жидкостей, анальгетиков, противовоспалительных препаратов. Изоляция больных в помещениях без доступа комаров.
Литература
Лекции по тропической медицине: в 10 ч. Часть 1. Геморрагические лихорадки / пд ред. проф. В. В. Нечаева. – СПб.: Изд-во СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2010. – 65 с.
Нечаев В. В., Васильев В. В., Гаврилова Е. П. Инфекции, на которые распространяются международные медико-санитарные правила. Общие принципы санитарной охраны территорий. Эпидемиология и профилактика чумы, холеры, желтой лихорадки: уч. пос. для врачей / под ред. акад. РАМН, профессора Ю. В. Лобзина. Изд. СЗГМУ им. И. И. Мечникова. – 2012. – С. 35 – 42.
Чумаков М. П. Вирусные геморрагические лихорадки (научный обзор) ВНИИМИ. – М., 1979. – С. 10 – 33.
Bae H. G., Drosten C., Emmerich P. [et al.]. Analysis of two imported cases of yellow fever infection from Ivory Coast and the Gambia to Germany and Belgium // J. Clin. Virol. – 2005. – Vol. 33, № 4. – P. 274 – 280.
Вarnett E. D. Yellow fever: epidemiology and prevention // Clin. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 44. – P. 850 – 856.
Bentlin M. R., de Barros Almeida R. A. M., Coelho K. I. R. [et al.]. Perinatal transmission of Yellow Fever. Brazil, 2009 // Emerg. Infect Dis. – 2011. – Vol. 17, № 9. – P. 1779 – 1780.
Cetron M. S., Marfin A. A., Julian K. G. [et al.]. CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices // MMWR Recomm Rep. – 2002. – Vol. 51. – P. 1 – 11.
СDC. Fatal yellow fever in a traveler returning from Venezuela, 1999 // MMWR – 2000. – Vol. 49, № 14. – P. 303 – 305.
CDC. Fatal yellow fever in a traveler returning from Amazonas, Brazil, 2002 // MMWR. – 2002. – Vol. 51. – P. 324 – 325.
CDC. Outbreak Notice. Yellow Fever Alert in Brazil. – 2010. – 19 Nov.
СDC. Yellow fever Vaccine: Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendation and Reports // MMWR. – 2010. – Vol. 59. – P. 1 – 27.
СDC. Vaccine Requirements and recommendations, by country. Yellow book. – [S. l.], 2010. – Ch. 2.
Gershman M., Schroeder B., Stahles J. E. Yellow fever. СDC. Travel-related Vaccine-Preventable Diseases. Yellow book. – [S. l.], 2012. – Ch. 2.
Gerasimon G., Lowry K. Rare case of fatal yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease // South Med. J. – 2005. – Vol. 98, № 6. – P. 653 – 656.
Farnon E. C., Gould L. H., Griffith K. S. [et al.]. Househould-based sero-epidemiologic survey after a yellow fever epidemic, Sudan, 2005 // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2010. – Vol. 82, № 6. – P. 1146 – 1152.
Jentes E. S., Poumerol G., Gershman M. D. [et al.]. The revised global yellow fever risk map and recommendations for vaccination, 2010: consensus of the Informal WHO Working Group on Geographic Risk for Yellow Fever // Lancet Infect Dis. – 2011. – Vol. 11, № 8. – P. 622 – 628.
Khromava A. Y., Barwick R., Weld L. H. [et al.]. Yellow fever vaccine: an updated assessment of advanced age as a risk factor for serious adverse events // Vaccine. – 2005. – Vol. 23, № 25. – P. 3256 – 3263.
Lawrence G. L. Burgess M. A., Kass R. B. Age-related risk of adverse events following yellow fever vaccination in Australia // Commun. Dis. Intell. – 2004. – Vol. 28, № 2. – P. 244 – 248.
McFarland J. M., Baadour L. M., Nelson J. E. [et al.]. Imported yellow fever in a United States citizen // Clin. Infect. Dis. – 1997. – Vol. 25, № 5. – P. 1143 – 1147.
Monath Th. P., Cetron M. S. Prevention of yellow fever in persons traveling to the tropics // Clin. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 34, № 10. – P. 1369 – 1378.
Munoz J., Vilella A., Domingo C. [et al.]. Yellow fever-associated viscerotropic disease in Barcelona, Spain // J. Travel. Med. – 2008. – Vol. 15, № 3. – P. 202 – 205.
Mutebi J. P., Wang H., Li L. [et al.]. Phylogenetic and evolutionary relationships among yellow fever virus isolates in Africa // J. Virol. – 2001. – Vol. 75, № 15. – P. 6999 – 7008.
Mutebi J. P., Barrett A. D. The epidemiology of yellov fever in Africa // Microbes infect. – 2002. – Vol. 4, № 14. – P. 1459 – 1468.
Nolla-Salas J., Saballs-Radresa J., Bada J. L. Imported yellow fever in vaccinated tourist // Lancet. – 1989. – Vol. 2, № 8674. – P. 1275.
Norden J. D., Parker E. D., Vazquez-Benitez G. [et al.]. Safety of the Yellow Fever vaccine: A retrospective study // J. Travel Med. – 2013. – Vol. 20, № 6. – P. 368 – 373.
Pouliot S. H., Xiong X., Harville E. [et al.]. Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review // Obstet Gynecol Surv. – 2010. – Vol. 65, № 2. – P. 107 – 118.
Pugachev K. V., Ocran S. W., Guirakhoo F. [et al.]. Heterogenous nature of the genome of the ARILVAX yellow fever 17D vaccine revealed by consensus sequencing // Vaccine. – 2002. – Vol. 20, № 7 – 8. – P. 996 – 999.
Reiter P. Yellow Fever and dengue: A threat to Europe? // Euro Surveillance. – 2010. – Vol. 15, № 10. – P. 19509.
Schwartz F., Drach F., Olsen J. [et al.]. Fatal Yellow Fever in a Traveler Returning from Venezuela, 1999 // MMWR. – 2000. – Vol. 49, № 14. – P. 303 – 305.
Seligman S. J. Yellow fever virus vaccine-associated deaths in young women // Emerg. Infect Dis. – 2011. – Vol. 17, № 10. – P. 1891 – 1893.
Staples J. E., Gershman M., Fischer M. Transmission of Yellow Fever vaccine virus through breast-feeding Brazil, 2009 // MMWR. – 2010. – Vol. 59, № 5. – P. 130 – 132.
Thomas P. M., Tsai T. P. Congenital arboviral infections: something new, something old // Pediatrics. – 2006. – Vol. 117, № 3. – P. 936 – 939.
Vainio J., Cutts F. Yellow fever. – Geneva: WHO, 1998.
Vasconcelos P. F. C. Febre Amarela // Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. – 2003. – Vol. 36. – P. 275 – 293.
Vasconcelos P. F., Bryant J. E., da Rosa T. P. [et al.]. Genetic divergence and dispersal of yellow fever virus // Brazil Emerg. Infect. Dis. – 2004. – Vol. 10, № 9. – P. 1578.
WHO. Yellow fever in Africa and Central and South America, 2008 – 2009. WER. – 2011. – Vol. 86 (4). – P. 25 – 36.
WHO. Yellow fever in Africa and South America, 2011 – 2012. WER. – [S. l.], 2013. – Vol. 88, № 28. – P. 285 – 236.
WHO. Yellow fever in Africa and South America, 2011 – 2012 // Weekly Epidemiol. Rec. – 2013. – Vol. 88, № 28. – P. 285 – 296.
WHO. Weekly Epidemiological Record. Yellow fever. Sudan. – 2005. – Vol. 80. – № 48. – P. 418.
WHO. The state of world health: world health report. – Geneva: WHO, 1996. – P. 1 – 59.
WHO. Yellov fever in Africa and South America, 2011 – 2012 // Weekly Epidemiol. Rec. – 2013. – Vol. 88, № 28. – P. 285 – 300.
WHO. Yellov fever, Sudan-update // Weekly Epidemiol. Rec. – 2012. – Vol. 87, № 48. – P. 477 – 478.