Глава 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
1.1. ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Определение. Факторы риска – это признаки, наличие и/или выраженность которых коррелируют с вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний или наступления обусловленной ими смерти. Концепция факторов сердечно-сосудистого риска имеет отношение к заболеваниям, морфологической основой которых является атеросклероз.
Классификация. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний принято делить на немодифицируемые и модифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относят возраст, мужской пол и неблагоприятный семейный анамнез. Модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний насчитывается более двухсот. Основными модифицируемыми факторами риска являются курение, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, низкая физическая активность.
Патогенетическое значение. Каждый из модифицируемых факторов риска увеличивает вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС). Например, у курильщиков риск развития ИБС в 1,6 раза больше, чем у некурящих, у пациентов с АГ – в3раза больше, чем у лиц с нормальным артериальным давлением (АД), у больных с гиперхолестеринемией – в 4 раза больше, чем у лиц без нарушений липидного обмена. Комбинация перечисленных факторов сопровождается значительным возрастанием индивидуального риска развития ИБС. Так, при сочетании АГ и курения риск ИБС увеличивается в 4,5 раза, при сочетании курения и гиперхолестеринемии – в 6 раз, при сочетании АГ и гиперхолестеринемии – в 9 раз, а при сочетании всех трех факторов – в 16 раз.
Курение способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний главным образом за счет повреждения эндотелия, повышения вязкости крови и активации тромбоцитов. К неблагоприятным следствиям курения табака относятся снижение кислородной емкости крови, уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и увеличение содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в крови, повышение уровня фибриногена. Эти патологические эффекты способствуют развитию атеросклероза и образованию внутрисосудистых тромбов. Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает пропорционально количеству выкуриваемых сигарет. Доказана связь курения с возникновением инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смертью. Больные, продолжающие курить после развития ИМ, имеют более высокий риск повторного ИМ и смерти, чем пациенты, отказавшиеся от курения. Прекращение курения приводит к быстрому снижению риска смерти вообще и от сердечно-сосудистых причин в частности.
Дислипидемии – это неоднородная группа состояний, характеризующихся патологическим повышением (или снижением) содержания в плазме крови одного или нескольких липопротеидов. Между уровнями общего холестерина (ХС), ХС ЛПНП и риском развития ИБС существует прямая зависимость. В то же время между уровнем ХС ЛПВП и заболеваемостью ИБС имеется обратная корреляция. Низкий уровень ХС ЛПВП часто сочетается с повышенным содержанием триглицеридов (ТГ) в крови, что также коррелирует с риском прогрессирования атеросклероза и развития ИБС. Смертность от ИБС прогрессивно возрастает по мере увеличения уровня общего ХС и ХС ЛПНП в крови. Уменьшение выраженности дислипидемии, напротив, позволяет затормозить прогрессирование атеросклероза и ИБС.
Связь повышенного АД с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний доказана многочисленными эпидемиологическими исследованиями. В настоящее время считается, что АГ является ведущим фактором риска ИБС, мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Регулярное лечение АГ обеспечивает существенное улучшение прогноза больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, при стабильном снижении АД до целевого уровня риск инсульта снижается на 40 %, риск ИМ – на 8 %. В популяции контроль АД позволяет снизить смертность от инсульта на 40 – 50 %, а смертность от ИБС на 15 – 20 %.
Наличие сахарного диабета увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в 2 раза, у женщин – в 3 раза. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом в 3 раза выше, чем у лиц без сахарного диабета. 75 % больных сахарным диабетом умирают от сердечно-сосудистых причин – чаще всего от ИМ и инсульта. В подавляющем большинстве случаев у взрослых развивается сахарный диабет 2-го типа, в основе которого лежит не недостаток инсулина, а устойчивость тканей к его действию. У больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, развиваются макро- и микрососудистые поражения, которые являются морфологической основой ИБС, хронической цереброваскулярной недостаточности, диабетической нефропатии (ДН), ретинопатии и кардиомиопатии. Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом обусловлено главным образом увеличением содержания в плазме крови ЛПНП, ТГ и снижением уровня ЛПВП, усилением окисления ЛПНП (а следовательно, усилением проатерогенной активности), увеличением агрегационной способности тромбоцитов, повышением уровней фибриногена и ингибитора активатора плазминогена в крови, прогрессированием дисфункции эндотелия. Контроль гликемии и уменьшение инсулинорезистентности тканей считаются главным условием успеха первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2-го типа и лиц с нарушением толерантности к глюкозе.
У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50 % больше, а риск развития сахарного диабета – в 3 – 10 раз (в зависимости от степени ожирения) выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Особую опасность представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Критерием абдоминального ожирения считают увеличение окружности талии у мужчин 8 102 см, у женщин 8 88 см. При диагностике метаболического синдрома применяются более жесткие критерии абдоминального ожирения: окружность талии у мужчин 8 94 см, у женщин 8 80 см.
Висцеральное ожирение обычно сочетается с нарушениями углеводного и липидного обменов, АГ и расстройством дыхания во время сна, что увеличивает вероятность развития и прогрессирования ИБС, а также риск внезапной смерти.
Связь малоподвижного образа жизни с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертностью подтверждена результатами многочисленных популяционных исследований. У физически активных людей реже развиваются АГ, ИБС, инсульт, сахарный диабет, ожирение, уменьшается риск смерти от всех причин. Регулярные физические упражнения способствуют утилизации кислорода скелетными мышцами, нормализации АД, снижению уровня ТГ и повышению уровня ЛПВП в крови, улучшению метаболизма углеводов и снижению массы тела.
Расчет идивидуального риска. Для оценки индивидуального риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет применяется таблица, разработанная в рамках исследовательского проекта SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation). Шкала SCORE основана на результатах исследований, проведенных в странах Европы, в том числе и России. Оценка индивидуального риска проводится с учетом пола, возраста, статуса курения, АД и содержания общего ХС в плазме крови. Риск считается очень высоким, если превышает 10 %, высоким, если находится в пределах 5 – 9 %, умеренным при значении 1 – 4 % и низким, если он составляет менее 1 % (см. цв. вкл., рис. 1.1). Шкала SCORE позволяет определить риск не только смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, но также общий риск развития ИБС и других нефатальных сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет. Для этого нужно умножить индивидуальное значение риска на 3 у мужчин и на 4 у женщин. Более точный расчет риска возможен по модифицированным шкалам SCORE, разработанным с учетом уровня ХС ЛПВП.
Поскольку факторы, используемые для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть частично скорректированы путем изменения образа жизни и применения лекарственных препаратов, таблица позволяет наглядно продемонстрировать пациенту позитивные следствия отказа от вредных привычек, соблюдения диетических рекомендаций и медикаментозного лечения. В связи с этим таблица SCORE может применяться для обеспечения приверженности пациента рекомендациям врача.
Таблица SCORE предназначена для оценки риска смерти у лиц без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Оценка вероятности смерти больных с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или факторами риска их возникновения может быть проведена по методике, предложенной экспертами Российского кардиологического общества и Национального общества по изучению атеросклероза, с учетом следующих признаков:
Категория очень высокого риска:
– больные с ИБС и/или симптомным атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами (коронарная ангиография, радионуклидные методы исследования, стрессэхокардиография, дуплексное сканирование артерий);
– больные с сахарным диабетом 2-го типа либо больные с сахарным диабетом 1-го типа и поражением органов-мишеней (микроальбуминурия);
– больные с хронической болезнью почек и явлениями почечной недостаточности от умеренной до тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2);
– 10-летний риск по шкале SCORE 8 10 %.
Категория высокого риска:
– хотя бы один выраженный фактор риска, например, уровень общего ХС > 8,0 ммоль/л либо тяжелая АГ;
– 10-летний риск смерти по шкале SCORE 8 5 % и < 10 %.
Категория умеренного риска:
– 10-летний риск смерти по шкале SCORE 8 1%и<5 %;дальнейшая оценка риска производится с учетом наличия семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний (мужчины < 55 лет и женщины < 65 лет), наличия абдоминального ожирения, степени физической активности, уровня ХС ЛПВП, ТГ, высокочувствительного С-реактивного белка липопротеида (а), фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В и социального статуса.
Категория низкого риска:
– 10-летний риск по шкале SCORE < 1 %.
Необходимо подчеркнуть, что определение риска в настоящее время считается обязательным компонентом анализа данных, полученных при обследовании больного с предположительным или доказанным заболеванием сердечно-сосудистой системы.
1.2. АТЕРОСКЛЕРОЗ
Определение. Атеросклероз – это системное заболевание, которое характеризуется поражением всех слоев сосудистой стенки крупных и средних артерий мышечного типа в виде локального воспаления, дисфункции эндотелия, отложения липидов, пролиферации гладкомышечных клеток, развития фиброзной ткани и кальцификации, что приводит к снижению эластичности сосудистой стенки, формированию стеноза или окклюзии и нарушению кровотока в пораженном участке сосуда. Термин «атеросклероз» происходит от греческих слов «атере» – кашица и «склерозис» – уплотнение, тем самым отражая главные морфологические изменения артерий при этом заболевании – формирование атеросклеротических бляшек с липидным ядром и фиброзной капсулой.
Распространенность. Атеросклероз является чрезвычайно распространенным заболеванием. Его первые проявления в виде локальных скоплений липидов – липидных полосок внутри интимы артерий обнаруживаются у детей и подростков. С возрастом распространенность атеросклероза нарастает. Выраженные в той или иной степени признаки атеросклероза имеются у всех людей старше 60 лет. Однако темп прогрессирования атеросклероза может существенно различаться в зависимости от генетических и других индивидуальных особенностей, а также условий жизни пациента. У мужчин атеросклероз развивается раньше и встречается чаще, чем у женщин. Эти различия связывают с защитным действием эстрогенов, так как после наступления менопаузы они постепенно сглаживаются.
Этиология. Концепция факторов риска лежит в основе современных представлений об этиологии атеросклероза. Помимо деления на немодифицируемые и модифицируемые, факторы риска атеросклероза разделяют на причинные, предрасполагающие и условные. К причинным факторам относятся курение, АГ, гиперхолестеринемия и/или повышение уровня ХС ЛПНП в крови, низкий уровень ХС ЛПВП, гипергликемия. К предрасполагающим факторам относятся мужской пол, ожирение, гиподинамия, раннее проявление ИБС у ближайших родственников (ИМ или внезапная смерть у мужчин ранее 55 лет, у женщин – ранее 65 лет), а также социально-экономические, поведенческие и этнические факторы. К условным факторам относятся повышенный уровень ТГ в крови, высокий уровень липопротеида (а), гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия, повышенное содержание в крови ингибитора активатора плазминогена.
Патогенез. Современное представление о патогенезе атеросклероза базируется на двух основных гипотезах: липидной гипотезе и гипотезе хронического повреждения эндотелия. Эти гипотезы не исключают друг друга. Механизмы атерогенеза, описанные в каждой из них, тесно взаимосвязаны.
Атеросклеротический процесс начинается с повреждения эндотелия, которое характеризуется нарушением цитоскелета, ослаблением межклеточных связей и изменением расстояния между клетками. Причины первичного повреждения эндотелия разнообразны. К их числу относится усиление механического воздействия крови на сосудистую стенку при АГ. Именно поэтому атеросклеротические бляшки чаще всего образуются в местах ответвления и бифуркации артерий, которые подвергаются наиболее сильному гемодинамическому удару. Кроме того, повреждающее воздействие на эндотелий оказывают различные экзогенные и эндогенные химические факторы: метаболиты табачного дыма, катехоламины, ангиотензин II, продукты перекисного окисления и гликозилирования. Важным фактором первичного повреждения эндотелия является бактериальная и вирусная инфекция с сопутствующими иммунными (аутоиммунными) реакциями.
Параллельно морфологическим нарушениям развивается дисфункция эндотелия, которая выражается в ослаблении его антитромбогенных и антиадгезивных свойств. К участкам поврежденного эндотелия прикрепляются моноциты. Проникая в субэндотелиальное пространство, моноциты трансформируются в макрофаги, которые захватывают модифицированные в результате перекисного окисления ЛПНП и превращаются в пенистые клетки, скопления которых образуют липидные полоски. Окисленные ЛПНП инициируют локальную воспалительную реакцию, следствием которой является гибель эндотелиальных клеток и прогрессирование дисфункции эндотелия. Стимуляция макрофагов и эндотелиальных клеток окисленными ЛПНП способствует высвобождению цитокинов. Воздействуя на гладкомышечные клетки медии, цитокины вызывают их пролиферацию и миграцию в интиму, что сопровождается превращением гладкомышечных клеток в подобие фибробластов с полной или частичной потерей сократительных свойств. Кроме того, цитокины стимулируют секрецию коллагена и других белков соединительной ткани. В результате внутри сосудистой стенки образуется фиброзная капсула, отграничивающая липидное ядро атеросклеротической бляшки от других тканей. В состав липидного ядра атеросклеротической бляшки входят пенистые клетки, внеклеточные липиды – в основном ХС и его эфиры, оболочки разрушенных клеток. По мере созревания в атеросклеротических бляшках накапливается кальций.
Липиды – это разнообразные вещества, жизненно необходимые для организма человека. Однако нарушение липидного обмена сопряжено с повышенным риском развития атеросклероза. Важная роль дислипидемии в генезе атеросклероза была впервые продемонстрирована в классических экспериментальных исследованиях Н. Н. Аничкова и С. С. Халатова (1912). В последующем значение дислипидемии как фактора риска атеросклероза многократно подтверждалось в исследованиях клинического характера и было изучено детально.
Основными липидами плазмы крови человека являются ТГ, фосфолипиды и ХС. ТГ – это сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. ТГ служат главным источником энергии для работающих мышц. Время полужизни ТГ в плазме относительно невелико, они быстро гидролизуются и захватываются различными тканями (главным образом, жировой тканью). После приема жирной пищи уровень ТГ в плазме заметно повышается и остается высоким в течение нескольких часов. ХС относится к группе стероидов. Неэстерифицированный (свободный) ХС является структурным компонентом клеточных мембран и участвует в обеспечении их избирательной проницаемости. В организме человека ХС необходим для синтеза желчных кислот, стероидных и половых гормонов. ХС синтезируется в печени из ацилкоэнзима А. Ключевым ферментом синтеза ХС является 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза). Основным источником экзогенного ХС являются пищевые продукты животного происхождения, однако его поступление в организм извне не является обязательным, так как количества эндогенного, синтезируемого в печени ХС вполне достаточно для полного обеспечения потребности организма. При избытке свободного ХС в клетках печени активируется фермент ацилхолестерин-ацетилтрансфераза, который катализирует образование эфиров ХС, т. е. его метаболически инертной формы, в виде которой создается депо ХС. Фосфолипиды представляют собой сложные эфиры глицерина или сфингозина, содержащие жирные кислоты и фосфорную кислоту. Фосфолипиды вместе с ХС входят в состав клеточных мембран, образуя их структурную основу – фосфолипидный бислой.
В связи с тем что липиды плазмы крови являются гидрофобными соединениями и не растворяются в водных средах, они транспортируются в виде особых сферических частиц – липопротеидов. Ядро такой частицы состоит из эфиров ХС и ТГ, оболочка – из свободного ХС, фосфолипидов и белков – аполипопротеинов. Аполипопротеины обладают сродством к различным рецепторам и ферментативной активностью. Липопротеиды плазмы крови различаются по размеру, плотности, белковому составу и электрофоретической активности. Выделяют пять классов липопротеидов: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) (табл. 1.1).
Таблица 1.1
Основные характеристики липопротеидов плазмы крови
ХМ – самые крупные частицы, содержат преимущественно ТГ. Основная функция ХМ – перенос ТГ из кишечника, где происходит их всасывание, в кровь и затем к месту использования в качестве источника энергии. В периферических капиллярах большая часть ТГ, содержащихся в ХМ, расщепляется под воздействием липопротеидлипазы до жирных кислот и глицерина. Жирные кислоты утилизируются миоцитами или, подвергшись реэстерификации, откладываются в жировой ткани в виде ТГ. Остаточные, или ремнантные, частицы ХМ, содержащие ХС, поступают в печень, где полностью разрушаются. Атерогенность ХМ не доказана, однако ремнанты ХМ являются атерогенными. ЛПОНП по сравнению с ХМ имеют меньшие размеры, содержат меньше ТГ, но больше ХС, фосфолипидов и белка. ЛПОНП образуются главным образом в печени и служат для переноса эндогенных ТГ из печени в мышцы. После гидролиза ТГ, содержащихся в ЛПОНП, они, как и ХМ, преобразуются в ремнантные частицы (или ЛППП), которые затем переносятся в печень. ЛППП являются атерогенными и могут поглощаться макрофагами. В отличие от ремнантов ХМ, ЛППП в печени не утилизируются, а под влиянием печеночной липопротеидлипазы трансформируются в ЛПНП, которые содержат максимальное количество ХС и характеризуются наибольшей атерогенностью.
Каждая частица ЛПНП содержит одну макромолекулу аполипопротеина В-100, которым опосредуется связывание ЛПНП со специфическим рецептором. После связывания с рецептором частица ЛПНП захватывается печеночной клеткой, где происходит ее лизосомное разрушение. Количество рецепторов ЛПНП, расположенных на одной клетке, варьирует от 15 до 70 тыс. Образование рецепторов ЛПНП регулируется с помощью механизма, чувствительного к содержанию внутриклеточного ХС, по принципу обратной связи. Поэтому при избыточном поступлении в организм пищевого ХС, который захватывается клетками печени из ремнантов ХМ и включается во внутриклеточный пул свободного ХС, количество рецепторов ЛПНП уменьшается. Вследствие этого происходит накопление ХС ЛПНП в плазме крови. Недостаточное количество рецепторов ЛПНП может быть обусловлено и генетическим дефектом, что является причиной семейной (наследственной) гиперхолестеринемии.
ЛПВП синтезируются в печени и кишечнике. Эти частицы захватывают ХС в клетках организма и переносят его в печень, обеспечивая так называемый «обратный транспорт холестерина». Обладая собственным антиоксидантным действием, ЛПВП препятствуют окислению ЛПНП. Кроме того, ЛПВП способны стимулировать продукцию эндотелием простациклина – соединения, обладающего сосудорасширяющим и антиагрегационным эффектами. Таким образом, ЛПВП препятствуют развитию атеросклероза.
Помимо пяти основных классов липопротеидов выделяют еще липопротеид (а). Частицы липопротеида (а) по липидному составу идентичны ЛПНП, но дополнительно содержат аполипопротеин (а) – полиморфный белок, по структуре близкий к плазминогену. Изолированные частицы липопротеида (а) способны к спонтанной агрегации, увеличение их содержания в плазме крови ассоциируется с повышенным риском коронарного тромбоза.
Концентрацию общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ в плазме (сыворотке) крови определяют химическими или ферментативными методами. Для определения концентрации ХС ЛПОНП и ЛПНП применяется расчетный метод. Наиболее важный для выбора лечебной тактики параметр – уровень ХС ЛПНП – рассчитывается по формуле W. T. Friedwald [и др.]:
или
Формула применима при уровне ТГ, не превышающем 4,5 ммоль/л.
Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови в зависимости от категории риска приведены в табл. 1.2.
Таблица 1.2
Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови в зависимости от категории риска (ммоль/л)
При определении риска развития атеросклероза целесообразно оценивать соотношение липопротеидов, обладающих атерогенными и антиатерогенными свойствами. Для этого применяется предложенный А. Н. Климовым специальный показатель – коэффициент атерогенности, который рассчитывается по следующей формуле:
Нормальными принято считать значения коэффициента атерогенности, не превышающие 4,0.
В 1965 г. Фредриксоном была предложена классификация гиперлипидемий, которая в 1970 г. была утверждена ВОЗ в качестве международной. Данная классификация предусматривает выделение 6 типов гиперлипидемий (табл. 1.3). В повседневной практике встречаются преимущественно гиперлипидемии IIa, IIb и IV типов.
Таблица 1.3
Классификация гиперлипидемий
*IV тип является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛПВП, а также другие метаболические нарушения: гипергликемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе.
При избытке липопротеидов в плазме крови происходит их захват макрофагами. Этот процесс также регулируется по принципу обратной связи: при достижении определенной концентрации липопротеидов в цитоплазме макрофага их поступление в клетку прекращается. Механизм, регулирующий захват липопротеидов макрофагами, нарушается при поступлении в клетки модифицированных (преимущественно окисленных) липопротеидов. Вследствие этого происходит перегрузка макрофагов липопротеидами и их превращение в пенистые клетки, скопления которых образуют в субэндотелиальном пространстве липидные полосы. После разрушения пенистых клеток их содержимое – главным образом, ХС и его эфиры – попадает во внеклеточное пространство и формируют липидное ядро атеросклеротической бляшки.
Медленный рост атеросклеротических бляшек, происходящий в течение ряда лет, может привести к выраженному стенозу пораженного сосуда и развитию хронической ишемии участка ткани в бассейне его кровоснабжения. Различают стабильное и неустойчивое состояние атеросклеротической бляшки. Стабильная атеросклеротическая бляшка имеет плотное липидное ядро и относительно прочную покрышку. Неустойчивое состояние атеросклеротической бляшки развивается в результате истончения, растрескивания или изъязвления покрышки в связи с увеличением ее напряжения из-за быстрого роста липидного ядра и прогрессированием воспалительного процесса. Важную роль в уменьшении механической прочности покрышки атеросклеротической бляшки играют Т-лимфоциты, которые продуцируют гамма-интерферон, подавляющий синтез коллагена, а также макрофаги и тучные клетки, которые вырабатывают протеазы, разрушающие соединительнотканный матрикс капсулы. При воздействии внешних физических факторов (усиление пульсовой волны в связи с повышением АД или тахикардией, резкая вазодилатация или вазоспазм) целостность покрышки может нарушиться. При контакте протекающей по сосуду крови с содержимым атеросклеротической бляшки запускается каскад коагуляционных реакций, в результате которого на поверхности или внутри поврежденной бляшки образуется тромб, полностью или частично перекрывающий просвет сосуда. Окклюзия или резкое сужение просвета сосуда вызывает острую ишемию органа (ткани) в бассейне его кровоснабжения с соответствующей клинической симптоматикой.
Ранимая или незрелая атеросклеротическая бляшка отличается тонкой соединительнотканной капсулой и жидким липидным ядром. Незрелые атеросклеротические бляшки обычно не вызывают гемодинамически значимого сужения сосуда. Между тем они представляют собой более опасные образования, чем стабильные бляшки, так как фиброзная покрышка таких бляшек менее устойчива к воздействию гемодинамических факторов и протеаз. Нарушение целостности покрышки незрелой атеросклеротической бляшки может привести к образованию окклюзирующего тромба и острой ишемии органа без предшествующих признаков хронической ишемии – например, к развитию ИМ без предшествующей стенокардии. При образовании неокклюзирующего тромба в зоне повреждения незрелой атеросклеротической бляшки ишемия может усилиться за счет констрикторной реакции не утративших способности к сокращению гладких мышц сосудистой стенки в ответ на воздействие выделяемых тромбоцитами вазоактивных соединений.
Морфология. Атеросклеротическое поражение сосудистой стенки разделяется на шесть стадий (типов). Тип I характеризуется скоплением макрофагов и пенистых клеток под эндотелием в местах, подвергающихся наиболее интенсивному механическому воздействию (разветвления и резкие изгибы артерий). Отложения пенистых клеток и нагруженных липидами гладкомышечных клеток образуют липидные полоски, которые являются признаком поражения типа II. Поражение типа III характеризуется наличием не только внутриклеточного, но и экстрацеллюлярного отложения липидов, а также нарушением целостности интимы. По мере роста внеклеточные скопления липидов сливаются в липидное ядро атеросклеротической бляшки, образование которого расценивается как поражение типа IV. Для поражения типа V характерно образование толстого слоя фиброзной соединительной ткани, формирующего покрышку атеросклеротической бляшки. От кровотока покрышку отделяет слой эндотелиальных клеток. Признаками поражения типа VI являются трещины покрышки атеросклеротической бляшки, гематомы и внутренние тромбы.
Незрелые атеросклеротические бляшки обычно занимают менее половины окружности пораженной артерии и незначительно суживают ее просвет. В связи с большим содержанием липидов и наличием относительно тонкой соединительнотканной капсулы такие бляшки имеют желтый цвет. Зрелые атеросклеротические бляшки обычно расположены концентрически и вызывают гемодинамически значимое сужение сосуда. Бляшки такого типа имеют белый цвет, так как сквозь их фиброзную капсулу (более толстую, чем у незрелых бляшек) не просвечивает липидное ядро. Характерной чертой зрелых атеросклеротических бляшек является выраженная гипертрофия гладкомышечных клеток.
Клиническая картина. Клинические проявления атеросклероза определяются локализацией, темпом прогрессирования и выраженностью морфологических изменений. Наиболее часто атеросклероз развивается в коронарных, мозговых, почечных артериях, артериях нижних конечностей и аорте. До тех пор пока сужение сосуда не достигнет критической степени, не разовьется тромбоз, аневризма или эмболия, атеросклероз протекает бессимптомно. При медленном прогрессировании процесса и постепенном сужении пораженного сосуда начальная симптоматика атеросклероза отражает невозможность усиления кровотока при увеличении потребности ткани в кислороде. Примерами такого варианта течения атеросклероза могут служить стенокардия напряжения и перемежающаяся хромота. Медленное сужение почечных артерий проявляется вазоренальной АГ. В случае внезапной закупорки артерии вследствие тромбоза или эмболии возникает клиническая симптоматика острой ишемии (например, ИМ, инсульт). При распространенном поражении крупных артерий возможно образование аневризм. Наиболее часто вследствие атеросклероза образуются аневризмы брюшного отдела аорты.
Иногда, обычно у пациентов с семейными (наследственными) гиперлипидемиями, отмечается отложение липидов в толще кожи – ксантомы и ксантелазмы. Ксантомы представляют собой утолщения по ходу ахилловых и других сухожилий, в области пястно-фаланговых суставов. В некоторых случаях формируются туберозные ксантомы на локтях и мелкие ксантомы на коже туловища. Ксантелазмы представляют собой желтоватые узелки на веках и коже вокруг глаз. Патогномоничным признаком семейной гиперхолестеринемии является липоидная дуга роговицы – яркое образование в виде кольца или полукольца по краю роговицы.
Лабораторная и инструментальная диагностика. У значительной части больных с клиническими признаками заболевания, в основе которого лежит атеросклероз, обнаруживаются характерные изменения липидного спектра крови. Дислипидемии нередко выявляются и на доклиническом этапе течения атеросклероза. Вместе с тем нормальный липидный спектр крови не исключает диагноз атеросклероза.
Для выявления атеросклероза крупных и средних артерий применяются визуализирующие методы – главным образом рентгеноконтрастная ангиография и ультразвуковое исследование. В последние годы все чаще в клинической практике применяются усовершенствованные методы визуализации – внутрисосудистое ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. С помощью современных методов визуализации появилась возможность диагностировать начальные признаки атеросклероза, оценивать размер атером и их взаимоотношения с сосудистой стенкой, выявлять изъязвленные атеросклеротические бляшки.
Согласно требованиям национальных рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, скринингу для выявления дислипидемий подлежат все мужчины старше 35 лет и все женщины старше 45 лет. Скрининг рекомендуется проводить как при обращении к врачу независимо от повода, так и в процессе периодических профилактических осмотров. У указанных категорий пациентов рекомендуется определить концентрацию общего ХС в крови и при нормальном ее значении повторять анализ общего ХС один раз в 5 лет. Если концентрация общего ХС превышает 5 ммоль/л, необходимо получить развернутый липидный спектр: общий ХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, определить риск осложнений по шкале SCORE, дать рекомендации по изменению образа жизни и затем, при необходимости, назначить медикаментозную терапию. У мужчин 20 – 35 лет и женщин 20 – 45 лет скрининг рекомендуется проводить при наличии сахарного диабета, отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности, семейного анамнеза, предполагающего наследственную гиперлипидемию, и сочетании нескольких факторов риска. У пациентов данной категории необходимо получить полную липидограмму. У детей и подростков анализ полного липидного спектра крови считается необходимым при наличии семейного анамнеза, отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Обследование пациента с предполагаемой дислипидемией или заболеванием, морфологической основой которого служит атеросклероз, включает несколько этапов. Вначале необходимо определить полный липидный профиль в крови, взятой натощак (после 9 – 12 ч голодания), и рассчитать коэффициент атерогенности. Затем следует определить наличие основных клинических проявлений атеросклероза (ИБС, атеросклероз сонных артерий, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, аневризма брюшного отдела аорты) и/или основных факторов риска (курение, АГ, семейный анамнез раннего проявления ИБС, возраст). После этого необходимо определить категорию 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и установить целевое значение ХС ЛПНП в соответствии с категорией риска. Перечисленные мероприятия необходимы для обоснованного выбора лечебной тактики в отношении конкретного пациента и контроля эффективности его лечения.
Диагноз. В тех случаях когда атеросклероз является морфологической основой какого-либо заболевания, имеющего отчетливые самостоятельные клинические проявления (различные клинические формы ИБС, острое нарушение мозгового кровообращения, вазоренальная АГ), этот термин при формулировке диагноза указывать не принято. Если заболевание обусловлено связанными с атеросклерозом структурными нарушениями стенки крупных артерий и клапанного аппарата, термин «атеросклероз» включается в состав диагностической формулы.
Примеры диагнозов.
1. Атеросклероз аорты. Аневризма брюшного отдела аорты.
2. Атеросклероз аорты. Расслаивающая аневризма аорты. Острая недостаточность аортального клапана.
Течение. Атеросклерозу свойственно волнообразное течение со сменой периодов обострения и ремиссии. При обострении атеросклероза отмечается образование новых атеросклеротических бляшек и их быстрый рост, повреждение бляшек с формированием внутрисосудистых тромбов и соответствующей клинической симптоматикой. В период ремиссии клинические проявления атеросклероза определяются локализацией и выраженностью сосудистой обструкции, т. е. степенью хронической ишемии органа, получающего кровоснабжение из пораженной артерии. В случаях медленного прогрессирования атеросклероз может длительное время – до формирования физиологически значимого сужения сосуда – не сопровождаться клиническими симптомами.
Прогноз и исходы. Риск развития и характер осложнений, продолжительность жизни больных и причины летальных исходов определяются видом и особенностями течения заболеваний, развивающихся на основе атеросклероза. Немаловажное значение для прогноза имеют темп прогрессирования атеросклероза и выраженность адаптационных процессов в органах и тканях, подвергающихся ишемии.
Лечение. Немедикаментозное лечение. Основой первичной и вторичной профилактики атеросклероза является изменение образа жизни. Немедикаментозные меры лечебного воздействия предусматривают диету, коррекцию массы тела, увеличение физической активности, прекращение курения.
Количество потребляемых с пищей калорий не должно превышать необходимое для поддержания идеальной для пациента массы тела. Необходимо ограничить потребление жиров животного происхождения. Количество жира (включая растительные жиры), потребляемого в течение суток, должно составлять не более 30 % от суммарной калорийности, причем доля насыщенных жиров должна составлять не более 7 % от их общего количества. У лиц без дислипопротеидемии, клинических проявлений атеросклероза и 10-летнего высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний поступление ХС с пищей не должно превышать 300 мг/сут. В остальных случаях суточное потребление ХС с пищей следует ограничить до 200 мг. Отрицательное влияние пищевого ХС на липидный обмен менее значимо, чем потребление насыщенных жиров. В связи с этим при разъяснении пациенту принципов здорового питания следует в первую очередь подчеркивать необходимость сокращения потребления именно насыщенных жиров. Твердые маргарины и кулинарные жиры целесообразно заменить на растительное масло. Из рациона следует исключить мясные продукты с высоким содержанием жира, заменив их на тощие сорта мяса, рыбу, птицу, бобовые. Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия), содержащую омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, препятствующие развитию атеросклероза, рекомендуется употреблять 2 – 3 раза в неделю. Суточное потребление свежих овощей и фруктов, которые содержат пищевые волокна, препятствующие всасыванию ХС, должно составлять (не считая картофеля) не менее 400 г. Ежедневно следует потреблять молоко и молочные продукты с низким содержанием жира. Доля сахара в суточном рационе (включая сахар, содержащийся в продуктах питания) не должна превышать 10 % общей калорийности. Общее количество потребляемой за сутки поваренной соли должно составлять не более 6 г. Оптимальным считается следующее энергетическое соотношение: белков – 15 %, жиров – 30 %, углеводов – 55 % общей калорийности за сутки.
Для оценки массы тела применяется индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по следующей формуле:
2
Нормальный индекс массы тела находится в пределах 18,5 – 25 кг/м2. Снижение массы тела достигается применением диеты с низким содержанием жира и регулярными физическими упражнениями. В случаях когда достижение оптимальной массы тела затруднительно, рекомендуется снизить вес на 10 % от исходного или достичь снижения индекса массы тела до 27 кг/м2 с последующим поддержанием этого показателя на достигнутом уровне.
При выборе уровня повседневной физической активности необходимо учитывать возраст пациента, состояние сердечно-сосудистой системы, опорнодвигательного аппарата, других анатомо-физиологических систем. Наиболее физиологичным, безопасным и доступным видом физической нагрузки является ходьба. Рекомендуемая продолжительность занятий – 30 – 45 мин, частота – 4 – 5 раз в неделю. При выборе индивидуального темпа ходьбы целесообразно ориентироваться на частоту сердечных сокращений, которая на высоте нагрузки должна достигать 70 % от максимальной для данного возраста. Максимальная частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле:
max = 220 – возраст (лет)
Для пациентов, страдающих ИБС, при определении оптимального темпа ходьбы необходимо учитывать результаты теста с физической нагрузкой (велоэргометрия).
Прекращение курения является обязательным компонентом успешной профилактики атеросклероза. Получая рекомендации по отказу от этой вредной привычки, пациент должен быть проинформирован о том, что вредное воздействие на организм оказывает не только активное, но и пассивное курение. При необходимости для облегчения отказа от курения может применяться никотинзаместительная терапия.
Согласно результатам ряда экспериментальных и клинических работ, потребление небольших доз алкоголя может уменьшить риск смерти от ИБС. Защитное действие алкоголя связывают с его антистрессовым эффектом, повышением уровня ХС ЛПВП и снижением прокоагулянтного потенциала плазмы крови. Вместе с тем у лиц, злоупотребляющих алкоголем, риск смерти значительно возрастает. Безопасным для здоровья считается суточное потребление чистого алкоголя, не превышающее 30 г для мужчин и 20 г для женщин. Пациентам с АГ, подагрой, ожирением и нарушениями ритма сердца потребление алкоголя не рекомендуется. У больных, принимающих статины, потребление алкоголя может спровоцировать рабдомиолиз. С учетом национальных особенностей жителям России нецелесообразно рекомендовать с целью профилактики атеросклероза регулярное потребление даже малых доз алкоголя, так как это сопряжено с высоким риском развития алкогольной зависимости, вред от которой существенно превосходит пользу данной рекомендации.
Медикаментозное лечение. Показания к применению лекарственных препаратов определяют в зависимости от категории 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и уровня ХС ЛПНП пациента (табл. 1.4). У лиц с умеренным и низким риском возможно применение только немедикаментозных мер профилактики атеросклероза в течение 3 мес. Если за это время не удастся достичь целевого уровня ХС ЛПНП, начинают медикаментозное лечение. У пациентов высокого и очень высокого риска применение лекарственных препаратов следует начинать одновременно с немедикаментозным лечением. Пе- ред началом лечения рекомендуется рассчитать, на сколько (в процентах от исходного значения) необходимо снизить содержание ХС ЛПНП в крови для достижения целевого уровня (табл. 1.5).
Таблица 1.4
Уровни ХС ЛПНП для определения тактики лечения больных и целевые уровни ХС ЛПНП в зависимости от категории риска (ммоль/л)
К медикаментозным средствам коррекции нарушений липидного обмена относятся: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), эзетимиб, секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы), производные фиброевой кислоты (фибраты), никотиновая кислота (ниацин) и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.
Таблица 1.5
Снижение уровня ХС ЛПНП, необходимое для достижения целевого уровня (% от исходного)
Статины. В основе механизма действия статинов лежит ингибирование ключевого фермента начальных этапов синтеза ХС – ГМГ-КоА-редуктазы. При снижении активности этого фермента возникает кратковременный внутриклеточный дефицит ХС. Вследствие этого гепатоциты экспрессируют повышенное количество рецепторов ЛПНП, что приводит к увеличению захвата ХС ЛПНП из плазмы крови. Одновременно из-за изменения соотношения промежуточных форм липопротеидов происходит умеренное снижение уровня ТГ, а в связи с этим и некоторое повышение уровня ЛПВП. Помимо влияния на липидный спектр крови, статины обладают рядом дополнительных (плейотропных) эффектов, основными из которых являются: подавление синтеза медиаторов воспаления, улучшение функции эндотелия, предупреждение окислительной модификации ЛПНП, стабилизация фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, антитромбогенное действие. Статины применяются для лечения больных с гиперлипидемиями IIa, IIb и III типов. Препараты этого класса позволяют снизить уровень ХС ЛПНП на 25 – 50 %. Некоторые статины обладают и гипотриглицеридемическим эффектом. Например, применение аторвастатина позволяет снизить уровень ТГ на 25 – 45 %. В клинической практике применяются следующие препараты: ловастатин (мевакор) – 20 – 80 мг/сут, симвастатин (зокор) – 10 – 40 мг/сут, правастатин (липостат) – 20 – 40 мг/сут, флувастатин (лескол) – 20 – 40 мг/сут, аторвастатин (липримар) – 10 – 20 мг/сут, розувастатин (крестор) – 5 – 10 мг/сут. В последние годы все более популярной становится концепция «агрессивной» липидснижающей терапии, в соответствии с которой у пациентов высокого и очень высокого риска для достижения целевых значений ХС ЛПНП применяются высокие дозы статинов: симвастатина и аторвастатина – до 80 мг/сут, розувастатина – до 40 мг/сут. Для снижения уровня ХС ЛПНП на 35 – 40 % от исходного требуется применение симвастатина в дозе 40 мг/сут, аторвастатина – в дозе 20 мг/сут, розувастатина – в дозе 5 – 10 мг/сут, для снижения ХС ЛПНП на 45 – 50 % от исходного доза симвастатина должна составлять 80 мг/сут, доза аторвастатина – 40 мг/сут, доза розувастатина – 20 мг/сут. Статины применяются 1 раз в сутки, вечером, после еды. Статины являются довольно безопасными лекарственными препаратами. Изредка прием статинов может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. У 1 – 3 % больных наблюдается повышение активности печеночных ферментов. Прекращение приема статинов считается оправданным, если на фоне лечения уровень аланиновой или аспарагиновой аминотрансферазы при двух последовательных измерениях более чем в 3 раза превысит верхнюю границу нормальных значений. Менее чем в 1 % случаев лечения статинами возникают миалгия и миопатия. Выраженная миопатия проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью и повышением активности креатинфосфокиназы, в 5 раз превышающим верхнюю границу нормы. Если своевременно не диагностировать миопатию и не прекратить прием статинов, возможно развитие рабдомиолиза – редкого и тяжелого осложнения лекарственной терапии.
Эзетимиб ингибирует абсорбцию ХС, что вызывает уменьшение его содержания в гепатоцитах, а вследствие этого – усиление экспрессии рецепторов ЛПНП и увеличение захвата ХС ЛПНП из плазмы крови. Препарат не влияет на всасывание жирных кислот, ТГ и жирорастворимых витаминов. Эзетимиб рекомендуется к применению в комбинации со статинами при их недостаточной эффективности в среднетерапевтических дозах. Возможно применение этого препарата и в режиме монотерапии при индивидуальной непереносимости статинов. Эзетимиб назначается в дозе 10 мг один раз в день независимо от приема пищи.
Секвестранты желчных кислот – это сложные полимерные соединения, которые в просвете тонкого кишечника связывают желчные кислоты, что препятствует их обратному всасыванию. В результате активизируется синтез желчных кислот в печени и возрастает потребность в необходимом для этого процесса ХС. В гепатоцитах усиливается экспрессия рецепторов ЛПНП, за счет чего увеличивается поступление ХС из крови в печеночные клетки. На фоне лечения секвестрантами желчных кислот уровень ХС ЛПНП снижается на 15 – 30 %. В качестве гиполипидемических средств секвестранты желчных кислот используются более 30 лет. Наиболее известными препаратами этого класса являются холестирамин (8 – 24 г/сут) и холестипол (5 – 30 г/сут). Лечение этими препаратами довольно часто вызывает запоры и диспептические расстройства. К числу побочных эффектов секвестрантов желчных кислот относится гипертриглицеридемия. В связи с этим они противопоказаны при гиперлипидемиях III и IV типов. Кроме того, секвестранты желчных кислот затрудняют всасывание других лекарственных средств и жирорастворимых витаминов, поэтому их следует принимать за 1 – 2 ч до либо через 4 ч после приема других препаратов.
Фибраты активируют печеночную липопротеидлипазу, ингибируют ферменты, участвующие в синтезе жирных кислот, усиливают выведение ХС с желчью. За счет влияния на метаболизм ЛПОНП фибраты значительно, на 30 – 50 % снижают уровень ТГ. Кроме того, препараты этого класса вызывают снижение уровня ХС ЛПНП на 10 – 15 % и повышение уровня ХС ЛПВП на 10 – 20 %. Основным показанием к применению фибратов является гиперлипопротеидемия IV типа в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП. В случаях комбинированной гиперлипопротеидемии (типы IIb и III) возможна комбинация фибратов со статинами. Дозы и частота приема основных препаратов этой группы составляют: ципрофибрат (липанор) – 100 мг 1 – 2 раза в сутки, безафибрат (холестенорм) – 200 мг 2 – 3 раза в сутки, фенофибрат (липантил 200 М и трайкор 145 мг) – соответственно 200 мг и 145 мг 1 раз в сутки. Побочные эффекты фибратов наблюдаются у 5 – 10 % больных. Наиболее частыми из них являются тошнота, боли в животе, запоры, диарея, метеоризм. В некоторых случаях возникают головные боли и бессонница. При сочетании фибратов со статинами возрастает риск развития миопатии. Применение фибратов первого поколения ассоциировалось с повышенным риском желчекаменной болезни. Современным препаратам это побочное действие не свойственно.
Никотиновая кислота оказывает гиполипидемическое действие за счет торможения синтеза ЛПОНП в связи с уменьшением поступления жирных кислот из жировой ткани. Этот эффект проявляется при применении никотиновой кислоты в дозе 2 – 4 г/сут. На фоне лечения никотиновой кислотой отмечается снижение уровня ХС ЛПНП на 10 – 20 %, снижение уровня ТГ на 20 – 30 % и повышение уровня ХС ЛПВП на 15 – 20 %. Основное показание к применению никотиновой кислоты – гиперлипопротеидемия IIb типа, а также гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем ХС ЛПВП. Никотиновую кислоту целесообразно назначать больным, у которых перечисленные типы гиперлипидемий сочетаются с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, так как это соединение обладает сильным сосудорасширяющим действием. Пролонгированная форма никотиновой кислоты – препарат эндурацин – назначается в дозе 0,5 г 3 раза в день. Побочные явления: гиперемия лица и верхней половины туловища, ощущение жара, тахикардия, кожный зуд. Эти явления можно ослабить, увеличивая дозу никотиновой кислоты постепенно и назначая за 30 мин до ее приема аспирин в дозе 0,125 г. Принимать никотиновую кислоту рекомендуется во время приема пищи.
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты оказывают комбинированное антиатерогенное действие за счет усиления фибринолитической активности плазмы, антивоспалительного действия, восстановления функции эндотелия, улучшения функционального состояния клеточных мембран, снижения уровня триглицеридов в плазме крови. Препараты этого класса рекомендуются для лечения больных с гиперлипидемиями IV и V типов. Применение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот позволяет улучшить прогноз больных, перенесших ИМ, за счет снижения риска общей, сердечно-сосудистой и внезапной смерти. Этот эффект связывают с их стабилизирующим воздействием на мембраны кардиомиоцитов. В России зарегистрирован один лекарственный препарат, содержащий высокоочищенные омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты – омакор. Одна капсула препарата содержит около 0,9 г омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется принимать 2 – 4 капсулы омакора в сутки.
В некоторых случаях, обычно у больных семейными дислипопротеидемиями, при значительном повышении уровней ХС и атерогенных липопротеидов с целью коррекции липидного спектра крови применяется процедура плазмафереза. Селективный плазмаферез позволяет с помощью иммунных и химических сорбентов избирательно удалять из крови ЛПНП. Регулярные процедуры плазмафереза в сочетании с медикаментозной терапией обеспечивают стабильный гиполипидемический эффект и торможение прогрессирования атеросклероза.
1.3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Определение. Термином «артериальная гипертензия» обозначают синдром повышения АД. Диагностическим критерием АГ является повышение систолического АД до 140 и более мм рт. ст. и/или повышение диастолического АД до 90 и более мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические или вторичные АГ). Термин «гипертоническая болезнь» был предложен Г. Ф. Лангом и является синонимом употребляемого в других странах термина «эссенциальная артериальная гипертензия».
Распространенность. Повышенное АД регистрируется в среднем у 25 % взрослых. Частота АГ прогрессивно увеличивается с возрастом: в популяции до 39 лет распространенность АГ составляет 10 – 15 %, в популяции старше 60 лет – более 50 %. У лиц пожилого и старческого возраста несколько реже, чем у людей молодого и среднего возраста, отмечается изолированная диастолическая АГ, но значительно чаще встречается изолированная систолическая АГ.
В Российской Федерации распространенность АГ составляет 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин. Знают о наличии АГ 37,1 % мужчин и 58,9 % женщин. Принимают антигипертензивные лекарственные средства 21,6 % мужчин и 45,7 % женщин, но лечатся эффективно (т. е. достигают нормального уровня АД) всего лишь 5,7 % мужчин и 17,5 % женщин.
АГ является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Популяционные исследования показали, что у больных ГБ по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД, значительно возрастает вероятность развития инсульта, ИБС и хронической сердечной недостаточности. В связи с этим снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в немалой степени определяется эффективностью лечения ГБ.
Этиология. Согласно современным представлениям, главным фактором риска развития ГБ является наследственная отягощенность по этому заболеванию. К настоящему времени выявлены многочисленные гены, дефекты которых предрасполагают к АГ. К их числу относятся гены ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ангиотензиногена, ренина, гены, определяющие объем внеклеточной жидкости, реакцию на солевую нагрузку и реабсорбцию натрия, чувствительность тканей к инсулину, проницаемость клеточных мембран, функцию ионных каналов и др. Развитию ГБ способствуют и другие факторы: возраст, избыточная масса тела, потребление поваренной соли в количестве, превышающем физиологическую норму, недостаточное содержание в пище калия, кальция и магния, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем. Наиболее сильным экзогенным фактором риска ГБ является психоэмоциональный стресс. Важное значение нервно-психического перенапряжения, возникающего после острых и длительных эмоциональных перегрузок, в стабилизации АГ подчеркивалось в классических трудах Г. Ф. Ланга и А. Л. Мясникова. Позднее была обнаружена связь риска развития этого заболевания с особенностями личности. Для пациентов с высоким риском стабилизации АГ характерны скрытая агрессивность, амбициозность, стремление к лидерству, эмоциональная лабильность, торопливость и импульсивность. Эти качества нередко сочетаются с ощущением постоянной тревоги и периодами депрессии.
Развитие ГБ зависит от взаимодействия генетических и средовых факторов. Механизмы этого взаимодействия остаются в полной мере невыясненными. Однако есть основания полагать, что причинно-следственные связи между двумя указанными группами факторов имеют двунаправленный характер: с одной стороны, генетические особенности определяют реакцию организма на факторы внешней среды, а с другой стороны, экзогенные воздействия способствуют проявлению генетических дефектов.
Патогенез. Основными физиологическими параметрами, определяющими уровень АД, являются ударный объем крови, объем циркулирующей крови, эластичность стенок аорты и ее крупных ветвей, сопротивление кровотоку на уровне мелких артерий и артериол, вязкость крови. Ведущую роль в формировании АД играют два гемодинамических показателя: минутный объем кровообращения, представляющий собой произведение ударного объема крови на ЧСС, и общее периферическое сосудистое сопротивление. В условиях нормальной нейрогуморальной регуляции кровообращения объем крови, нагнетаемый сердцем в сосуды, и сосудистый тонус взаимозависимы – изменение одного из этих параметров ведет к противонаправленным изменениям другого. Благодаря сбалансированности минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления поддерживается оптимальный для организма уровень АД и предотвращаются его резкие колебания. Нарушение регуляции производительности сердца и сосудистого тонуса, а также их взаимного влияния ведет к неадекватным изменениям АД.
Выделяют следующие варианты изменений центральной гемодинамики, обусловливающие стойкое повышение АД:
1) увеличение минутного объема кровообращения при отсутствии адекватного снижения сосудистого сопротивления;
2) повышение сосудистого сопротивления при отсутствии адекватного уменьшения минутного объема кровообращения;
3) сочетанное повышение минутного объема кровообращения и сосудистого сопротивления.
Распространенность различных гемодинамических вариантов АГ неодинакова. Более чем в 80 % случаев у больных ГБ отмечается повышение общего периферического сосудистого сопротивления.
Согласно нейрогенной концепции патогенеза ГБ, разработанной Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым, в основе данного заболевания лежит нарушение регуляции кровообращения, возникающее вследствие перенапряжения и травматизации психической сферы человека. Важную роль в становлении АГ играет активация симпатико-адреналовой системы. На начальном этапе заболевания у многих больных отмечается гиперкатехоламинемия, что проявляется увеличением частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда с формированием гипердинамического типа гемодинамики и повышением сосудистого тонуса. Кроме того, симпатикотония сопровождается усилением синтеза других нейрогормонов, способствующих повышению АД за счет влияния на тонус артерий, реабсорбцию натрия и воды (ренин, ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин). Активация симпатико-адреналовой системы представляет собой механизм, посредством которого реализуются гемодинамические эффекты психоэмоционального напряжения, что объединяет данную концепцию с нейрогенной концепцией патогенеза ГБ. Вместе с тем существуют и другие причины гиперсимпатикотонии: изменение чувствительности барорецепторов и адренорецепторов, нарушение обратного захвата норадреналина в синаптической щели, снижение тонуса парасимпатической нервной системы.
Развитие АГ может быть связано с расстройством механизмов регуляции водно-солевого обмена, вследствие которого происходит задержка натрия и развивается гиперволемия. Нефросклероз (в том числе и развивающийся на поздних этапах ГБ) является не единственной причиной нарушения экскреторной функции почек. Задержка натрия и воды в организме может быть обусловлена активацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также снижением активности системы натрийуретических пептидов. Согласно концепции А. Гайтона, снижение способности почек экскретировать натрий, которое отмечается у ряда больных на раннем этапе заболевания, является не следствием, а причиной АГ. Повышение АД в таких случаях представляет собой компенсаторную реакцию, обеспечивающую усиление натрийуреза и тем самым направленную на поддержание нормального водно-электролитного баланса.
«Мембранная» теория патогенеза АГ, предложенная Ю. В. Постновым и С. Н. Орловым, объясняет повышение АД генетически обусловленным дефектом плазматических мембран, вследствие которого нарушается трансмембранный транспорт ионов кальция. Накопление кальция в цитозоле вызывает повышение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки и усиление сократимости кардиомиоцитов, а также способствует активации симпатико-адреналовой системы и сопровождается повышением чувствительности клеток к прессорному действию норадреналина.
В соответствии с современными представлениями, на ранних этапах развития ГБ ведущую роль в повышении АД играет нейрогуморальный дисбаланс, важнейшим проявлением которого является нарушение функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Основной эффекторный пептид этой нейрогуморальной системы – ангиотензин II – не только циркулирует в кровотоке, но и образуется в тканях. Циркулирующий ангиотензин II вызывает кратковременные эффекты: увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикцию, задержку натрия и воды. Тканевой ангиотензин II обусловливает долговременные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, к которым относятся гипертрофия миокарда, формирование и прогрессирование кардиосклероза, гипертрофия гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижение эластичности и стойкое сужение просвета мелких артерий, повышение давления в почечных клубочках с их последующей гибелью и развитием нефросклероза. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует развитию дисфункции эндотелия, которая проявляется нарушением баланса секретируемых эндотелиальными клетками биологически активных веществ: продукция оксида азота, фактора гиперполяризации эндотелия и простациклина, обладающих вазодилататорным, антипролиферативным и антиагрегантным свойствами, уменьшается, а выработка эндотелинов, тромбоксана А2 и других соединений, вызывающих вазоконстрикцию, пролиферацию гладкомышечных клеток и агрегацию тромбоцитов, возрастает.
В «метаболической» теории формирования АГ центральная роль отводится инсулинорезистентности тканей. Снижение чувствительности тканей к инсулину обусловлено мутацией генов и воздействием средовых факторов. В большинстве случаев инсулинорезистентность сочетается с ожирением и сопровождается дисфункцией эндотелия, повышением содержания натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что способствует их пролиферации и повышению чувствительности мелких артерий к вазоконстрикторным влияниям. Следствием инсулинорезистентности является гиперинсулинемия, которая в свою очередь приводит к повышению активности симпатико-адреналовой системы, гипертрофии гладкой мускулатуры сосудов, усилению реабсорбции натрия. Помимо изменений, обусловливающих повышение АД, инсулин стимулирует синтез холестерина и процесс окисления липидов в сосудистой стенке, тем самым способствуя прогрессированию атеросклероза.
Таким образом, механизмы формирования АГ разнообразны. Сочетание патогенетических механизмов, их роль в становлении и прогрессировании ГБ определяются индивидуальным набором генетически детерминированных и средовых факторов каждого пациента.
Морфология. АГ сопровождается развитием морфологических изменений в органах-мишенях, основными из которых являются сердце, артериальные сосуды, почки и головной мозг.
Характерным признаком «гипертонического сердца» является увеличение массы миокарда левого желудочка. В миокарде больных ГБ увеличивается не только масса миоцитов, но и содержание экстрацеллюлярного матрикса, развивается гиперплазия фибробластов и возрастает продукция коллагена, т. е. прогрессирует кардиосклероз. Аналогичные изменения происходят и в стенках магистральных артерий, утолщение и фиброз которых сопровождаются прогрессирующим снижением эластичности. Изменения сосудов почек в сочетании с характерным для АГ нарушением ауторегуляции почечного кровотока приводят к развитию нефросклероза, вплоть до формирования первично сморщенной почки. Поражение сосудов сетчатки при тяжелой АГ проявляется образованием микроаневризм, тромбозами, кровоизлияниями, отеком соска зрительного нерва. Повышенное АД вызывает развитие гипертрофии и липогиалиноза стенки мелких внутримозговых артерий. Вследствие сужения их просвета ухудшается перфузия и происходит разрежение белого вещества головного мозга. Окклюзия мелких внутримозговых артерий приводит к возникновению лакунарных инфарктов, а разрывы микроаневризм – к кровоизлияниям в ткань мозга с последующим формированием кист.
Поскольку АГ ускоряет развитие атеросклероза крупных артерий, соответствующие изменения сосудистой стенки аорты, артерий нижних конечностей, коронарных, мозговых артерий, а также гистологические признаки перенесенных ИМ и ишемических инсультов могут рассматриваться как косвенные морфологические проявления ГБ.
Классификация. Принятая в России и европейских странах классификация величины АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 1.6. Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.
Таблица 1.6
Классификация уровней АД, мм рт. ст.
*Изолированная систолическая АГ должна классифицироваться на 1-ю, 2-ю, 3-ю степень согласно уровню систолического АД.
Результаты суточного мониторирования АД и самостоятельных измерений АД пациентом в домашних условиях могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД медицинским работником. Критерии диагностики АГ по результатам измерений АД, выполненных врачом, пациентом в домашних условиях, и по данным суточного мониторирования АД различны. О наличии АГ свидетельствуют уровни АД 8 140/90 мм рт. ст. при измерении медицинским работником, 8135/85 мм рт. ст. при измерении пациентом в домашних условиях и среднесуточное АД 8 130/80 мм рт. ст. по данным суточного мониторирования.
Тяжесть АГ, прогноз и тактика лечения больного определяются не только уровнем АД. Помимо определения степени АГ оценка общего сердечно-сосудистого риска включает анализ факторов риска, диагностику поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
К факторам риска, значимо влияющим на прогноз больных АГ, относятся:
1) величина пульсового АД (у пожилых);
2) возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет);
3) курение;
4) дислипидемия: общий ХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), или ХС ЛПНП > > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин, или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
5) глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л (102 – 125 мг/дл);
6) нарушение толерантности к глюкозе;
7) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < < 55 лет, у женщин < 65 лет);
8) абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.
О поражении органов-мишеней свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка, утолщения и снижения эластичности стенок крупных артерий, нарушения функции почек.
К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:
1) ЭКГ-критерии: признак Соколова – Лайона (сумма глубины зубца S вотведении V1 и высоты зубца R в отведении V5 или V6) > 38 мм, корнельское произведение (сумма высоты зубца R в отведении aVL и глубины зубца S в отведении V3, умноженная на продолжительность комплекса QRS) > 2440 мм/мс;
2) эхокардиографический критерий: индекс массы миокарда левого желудочка 8125 г/м2 для мужчин и 8 110 г/м2 для женщин.
К признакам поражения сосудов относятся:
1) ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;
2) скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;
3) лодыжечно-плечевой индекс (отношение максимального АД на артериях нижних конечностей — a. dorsalis pedis или a. tibialis posterior – к максимальному АД на плечевой артерии) < 0,9.
К признакам поражения почек относятся:
1) небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 – 133 мкмоль/л (1,3 – 1,5 мг/дл) для мужчин или 107 – 124 мкмоль/л (1,2 – 1,4 мг/дл) для женщин;
2) низкая скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта – Гаулта);
3) микроальбуминурия 30 – 300 мг/сут;
4) отношение альбумин/креатинин в моче ³ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ³ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.
Скорость клубочковой фильтрации по MDRD-формуле (мл/мин/1,73 м2)= = 186 ´ (креатинин / 0,88 мкмоль/л)– 1,154 ´ (возраст, годы)– 0,203.
Для женщин результат умножают на 0,742.
Клиренс креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта (мл/мин):
Для женщин результат умножают на 0,85.
Диагностическими критериями сахарного диабета являются:
1) глюкоза плазмы натощак 8 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях;
2) глюкоза плазмы после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
Диагноз метаболического синдрома устанавливается при сочетании основного и 2 дополнительных критериев из числа приведенных ниже. Основной критерий – абдоминальное ожирение (окружность талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин). Дополнительные критерии: АД ³ 130/85 мм рт. ст.; ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л; гипергликемия натощак ³ 6,1 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ³ 7,8 и £ 11,1 ммоль/л.
Ассоциированные клинические состояния диагностируются при наличии следующих признаков.
Цереброваскулярная болезнь:
1) ишемический мозговой инсульт;
2) геморрагический мозговой инсульт;
3) транзиторная ишемическая атака.
Заболевания сердца:
1) ИМ;
2) стенокардия;
3) коронарная реваскуляризация;
4) хроническая сердечная недостаточность (СН).
Заболевания почек:
1) диабетическая нефропатия;
2) почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.
Заболевания периферических артерий:
1) расслаивающая аневризма аорты;
2) симптомное поражение периферических артерий.
Гипертоническая ретинопатия:
1) кровоизлияния или экссудаты;
2) отек соска зрительного нерва.
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, признаков поражения органов-мишеней, сахарного диабета, метаболического синдрома и ассоциированных клинических состояний пациенты, страдающие АГ, могут быть отнесены к одной из 4 групп: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (табл. 1.7). Низкому риску соответствует вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в ближайшие 10 лет < 15 %, среднему риску – 15 – 20 %, высокому – 20 – 30 % и очень высокому > 30 %. Оценка общего сердечно-сосудистого риска является обязательным компонентом диагностики АГ и имеет большое значение при выборе тактики лечения больного.
Клиническая картина. Специфической симптоматики ГБ не существует. На начальном этапе заболевания и при медленном прогрессировании АГ многие больные вообще не испытывают каких-либо неприятных ощущений.
Таблица 1.7
Стратификация риска у больных АГ
Примечание. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных ультразвукового исследования сердца и сосудов для диагностики гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50 % больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.
Наиболее характерной для ГБ жалобой больного является головная боль, которая в большинстве случаев появляется при повышении АД до определенного уровня либо при его резких изменениях. Часто головная боль, обусловленная АГ, локализуется в затылочной области, но нередко больные испытывают боль в лобной, теменной, височных областях. Кроме головной боли типичными для ГБ являются преходящие нарушения зрения в виде мелькания «мушек» и «тумана» перед глазами. Стойкие нарушения зрения, в том числе и слепота, развиваются при поражении сетчатки – дегенеративных изменений, кровоизлияний, тромбоза артерий. Многие больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность, плохой сон, эмоциональную лабильность. Помимо невротических нарушений ГБ может проявляться умеренной ноющей болью или тяжестью в области сердца. В отличие от стенокардии эти ощущения не провоцируются физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Их появление обычно бывает связано с эмоциональным напряжением и повышением АД. В то же время у пациентов с сопутствующей ИБС резкий подъем АД может привести к развитию типичного ангинозного приступа в связи с возрастанием постнагрузки и повышением потребности миокарда в кислороде. У некоторых больных при повышении АД возникают носовые кровотечения.
При прогрессировании ГБ в клинической картине заболевания начинают преобладать симптомы, обусловленные атеросклерозом различных сосудистых бассейнов: коронарных, мозговых, периферических артерий. У больных появляются стенокардия, признаки хронической цереброваскулярной недостаточности, перемежающаяся хромота. Нередко формируется и хроническая СН. Причем нарушение насосной функции сердца проявляется не только у больных с сопутствующей ИБС, приводящей к снижению сократимости миокарда. При выраженной гипертрофии левого желудочка хроническая СН может развиваться вследствие диастолической дисфункции сердечной мышцы.
Объективное исследование больных ГБ на начальном этапе заболевания позволяет выявить некоторые неспецифические изменения, обусловленные повышением АД: твердый пульс, умеренную тахикардию, при наличии выраженной гипертрофии левого желудочка – усиление верхушечного толчка, акцент II тона над аортой. По мере прогрессирования заболевания и развития осложнений появляются дополнительные симптомы: систолический шум над основанием сердца, обусловленный атеросклерозом восходящего отдела аорты, расширение границ относительной сердечной тупости влево при дилатации левого желудочка, IV тон из-за изменения силы и скорости сокращения левого предсердия при повышении диастолического давления в полости левого желудочка. Формирование ассоциированных клинических состояний сопровождается соответствующими клиническими признаками. Например, двигательными и сенсорными расстройствами у больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения; ослаблением, отсутствием и асимметрией пульса, похолоданием и трофическими нарушениями кожи нижних конечностей при выраженном атеросклеротическом сужении соответствующих артерий. Развитие хронической СН, помимо дилатации левого желудочка, манифестируется появлением систолического шума митральной регургитации, в случае выраженного снижения сократительной функции миокарда – III тона, а также застойных хрипов в легких.
Точность диагностики и определения степени АГ зависит от соблюдения правил измерения АД.
Измерение АД необходимо проводить в спокойной и удобной обстановке после отдыха, продолжительность которого должна составлять не менее 5 мин. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула с расслабленными нескрещенными ногами. Рука, на которой измеряется АД, должна быть обнажена и расположена на столе таким образом, чтобы середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца пациента. АД рекомендуется измерять через 1 – 2 ч после приема пищи. В течение 1 ч перед измерением АД исключается употребление кофе и крепкого чая, курение, отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Нижний край наложенной на плечо манжеты должен быть расположен на 2 – 2,5 см выше локтевого сгиба. Раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности плеча. На каждой руке выполняются не менее двух измерений АД с интервалом не менее минуты. При разнице результатов, превышающей 5 мм рт. ст., производят дополнительное измерение и за конечное значение АД принимают средний из результатов двух последних измерений. Воздух нагнетается в манжету быстро до величины давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое АД, ориентировочный уровень которого определяется по исчезновению пульса на лучевой артерии. АД измеряют с точностью до 2 мм рт. ст. Скорость снижения давления в манжете составляет около 2 мм рт. ст. в секунду. Значение систолического АД определяют по появлению I фазы тонов Короткова. Уровень давления в манжете, при котором происходит исчезновение тонов (V фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД. Если тоны Короткова выслушиваются при очень низких величинах АД (что может наблюдаться у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных), значение диастолического АД определяют по началу IV фазы, т. е. при значительном ослаблении тонов. Повторные измерения АД производят после полного стравливания воздуха из манжеты.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Обследование больного АГ начинается с применения простых методов, обязательных для каждого пациента. Если по данным анамнеза и физикального исследования не обнаруживаются признаки поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, а также не возникает предположения о вторичной АГ, применения дополнительных методов исследования не требуется. Однако в ряде случаев, например для подробной оценки состояния больного с осложненным течением заболевания или уточнения причин вторичной АГ, возникает необходимость проведения не только дополнительного, но и углубленного исследования больного.
К обязательным методам исследования относятся:
1) клинический анализ крови;
2) общий анализ мочи;
3) определение глюкозы в плазме крови (натощак);
4) определение содержания в сыворотке крови общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, креатинина;
5) определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта – Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);
6) ЭКГ.
К методам исследования, рекомендуемым дополнительно, относятся:
1) определение содержания в сыворотке крови мочевой кислоты и калия;
2) эхокардиография;
3) определение микроальбуминурии;
4) исследование глазного дна;
5) УЗИ почек и надпочечников;
6) УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
7) рентгенография органов грудной клетки;
8) суточное мониторирование и самоконтроль АД;
9) определение лодыжечно-плечевого индекса;
10) определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
11) пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
12) количественная оценка протеинурии (если применение диагностических полосок подтвердило наличие микроальбуминурии).
К методам углубленного исследования относятся:
1) для оценки состояния больного с осложненной АГ – исследование головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
2) для выявления вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или плазме крови; брюшная аортография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография надпочечников, почек и головного мозга.
В процессе проведения лабораторно-инструментального обследования больного АГ большое значение придается диагностике поражения и контролю состояния органов-мишеней, так как это позволяет определить риск сердечно-сосудистых осложнений, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии.
Для оценки состояния сердца применяются электрокардиография и эхокардиография, по результатам которых можно рассчитать вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова – Лайона и корнельское произведение) и определить индекс массы миокарда левого желудочка. По соотношению толщины задней стенки левого желудочка и его радиуса с учетом индекса массы миокарда левого желудочка эхокардиография позволяет определить тип ремоделирования левого желудочка, что важно для оценки прогноза. Критерии диагностики концентрической, эксцентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования левого желудочка представлены на рис. 1.2.
Прогностически наименее благоприятной является концентрическая гипертрофия левого желудочка. Кроме размеров полостей и толщины стенок сердца эхокардиография позволяет оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка.
Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов проводится ультразвуковое исследование общей сонной артерии. Признаком гипертрофии стенки артерии является умеренное увеличение толщины слоя интимамедия. Величина этого показателя, превышающая 1,3 мм, расценивается как признак атеросклеротического поражения артерии. С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча может быть более точно, чем по результатам обычного измерения АД, рассчитан лодыжечно-плечевой индекс, снижение которого считается косвенным признаком выраженного атеросклероза артерий нижних конечностей. В последние годы большое значение в оценке вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений придается снижению эластичности (повышению жесткости) крупных артерий, вследствие которого увеличивается скорость распространения пульсовой волны. Увеличение скорости распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями сопряжено с повышенным риском осложнений.
Рис. 1.2. Типы ремоделирования левого желудочка
Диагностика патологии почек и уточнение их функционального состояния базируются на результатах исследования уровня креатинина в сыворотке крови и экскреции белка с мочой. У всех больных рассчитывается клиренс креатинина по формуле Кокрофта – Гаулта или скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD. У всех больных проводится исследование наличия белка в моче при помощи тест-полосок. При отрицательном результате рекомендуется применение специальных методов выявления микроальбуминурии, диагностическим критерием которой является потеря белка в количестве 30 – 300 мг/сут. Микроальбуминурия расценивается не только как диагностический критерий нефропатии, но и как признак системной сосудистой патологии. Существует непрерывная прямая связь между количеством альбумина в моче и риском сердечно-сосудистых осложнений.
Исследование глазного дна целесообразно выполнять у молодых пациентов и больных с тяжелой АГ. Небольшие изменения сосудов сетчатки являются неспецифическими и нередко выявляются вне связи с АГ. Выраженные изменения (экссудаты, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва) ассоциируются с повышенным сердечно-сосудистым риском.
Для оценки состояния головного мозга все более широко применяются такие высокоинформативные методы исследования, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. С помощью этих методов могут быть выявлены перенесенные (в том числе и бессимптомно) мозговые инсульты, уточнены локализация и характер патологических изменений в ткани головного мозга. При обследовании пожилых пациентов иногда требуется оценка когнитивных функций. С этой целью применяются специальные тесты и опросники.
Перспективным направлением обследования больных ГБ является генетический анализ, результаты которого могут дать важную информацию об индивидуальных этиопатогенетических особенностях заболевания, а также позволить прогнозировать эффективность и безопасность антигипертензивной терапии.
Диагноз. Диагностика ГБ осуществляется путем исключения симптоматических (вторичных) АГ. В целом доля пациентов с вторичными АГ относительно невелика и составляет около 5 % от общего количества больных с повышенным АД. Тем не менее диагноз ГБ становится правомерным только после того, как будет доказана несостоятельность предположений о наличии у пациента других патологических процессов, сопровождающихся АГ.
В диагнозе необходимо указать стадию заболевания. ГБ I стадии предполагает отсутствие поражения органов-мишеней, ГБ II стадии – наличие изменений в одном или нескольких органах-мишенях, ГБ III стадии – наличие ассоциированных клинических состояний. В диагнозе должны быть отражены основные факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. Степень АГ обязательно указывается у пациентов с впервые выявленным повышением АД. В остальных случаях (на фоне терапии) отмечается достигнутая степень АГ. При отсутствии ассоциированных клинических состояний в силу своей высокой прогностической значимости ГБ в диагнозе указывается первой. У больных с ассоциированными клиническими состояниями, характеризующимися более сильным негативным влиянием на прогноз, особенно протекающими в острой форме, ГБ может занимать в структуре диагноза не первую позицию.
Примеры диагнозов:
1. ГБ I стадии. Степень АГ – 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
2. ГБ II стадии. Степень АГ – 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).
3. ГБ II стадии. Степень АГ – 2. Дислипидемия. Ожирение I степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 3 (высокий).
4. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ – 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
5. ИБС, острый коронарный синдром. 27.08.09. ГБ III стадии. Степень АГ – 1. Риск 4 (очень высокий).
Дифференциальный диагноз. Существует много заболеваний, клиническая симптоматика которых включает АГ. К признакам общего характера, позволяющим заподозрить симптоматическую АГ, относится раннее (в возрасте до 20 лет) или, напротив, позднее (у лиц старше 65 лет) начало заболевания, быстрое достижение АГ III степени (> 180/100 мм рт. ст.), тяжелое поражение органов-мишеней, рефрактерность к антигипертензивной терапии. Основные группы заболеваний, сопровождающихся повышением АД, указаны в табл. 1.8.
Таблица 1.8
Основные причины вторичной артериальной гипертензии
Наиболее часто вторичная АГ развивается вследствие патологии почек. Нефрогенные АГ могут быть обусловлены заболеваниями, вызывающими поражение паренхимы почек, сужением почечных артерий и нарушением оттока мочи из почек. Второе место по частоте занимают симптоматические АГ, развивающиеся вследствие эндокринных заболеваний – главным образом, патологии гипофиза и надпочечников. Третья группа причин симптоматических АГ – это патологические состояния, связанные с анатомическими дефектами сосудистой системы, вследствие которых формируются нарушения центральной гемодинамики. Из вторичных АГ гемодинамического генеза в практике чаще всего встречается коарктация аорты. Четвертая группа вторичных АГ обусловлена неврологическими заболеваниями: энцефалитами, опухолями головного мозга, диэнцефальным синдромом и др. Наконец, пятую и шестую группы причин повышения АД симтоматического характера составляют токсические и медикаментозные воздействия. К их числу относятся отравление свинцом, алкоголь-индуцированная АГ и применение ряда лекарственных препаратов, обладающих гипертензивным эффектом (глюкокортикоиды, гормональные противозачаточные средства, эритропоэтин и др.).
Пациенты, у которых данные анамнеза, физикального исследования и результаты применения обязательных диагностических методик позволяют заподозрить вторичную АГ, нуждаются в тщательном исследовании с применением более сложных методов лабораторной и инструментальной диагностики, таких как исследование концентрации гормонов в плазме крови и моче, радионуклидная ренография, ультразвуковое допплеровское исследование и ангиография почечных артерий, аортография, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография почек, надпочечников, головного мозга и др. Выявление причины вторичной АГ имеет принципиально важное значение, так как позволяет выбрать тот вариант патогенетически обоснованного медикаментозного или хирургического воздействия, которое обеспечивает значительное улучшение качества жизни и прогноза, а в некоторых случаях полное излечение пациента.
Течение. ГБ – это хроническое заболевание с относительно доброкачественным течением. Наряду с симптоматикой общего характера имеются некоторые особенности клинических проявлений заболевания, характерные для отдельных групп пациентов.
У лиц пожилого и старческого возраста часто (в 60 – 70 % случаев) отмечается изолированная систолическая АГ. Патофизиологической основой преобладающего повышения систолического АД является уменьшение эластичности аорты и крупных артерий. В норме выброс крови из левого желудочка сопровождается их растяжением, что препятствует резкому возрастанию давления крови на сосудистую стенку. С возрастом магистральные артерии становятся более жесткими, скорость пульсовой волны увеличивается, что приводит к росту систолического АД в связи с недостаточным погашением прямого гемодинамического удара и за счет перемещения волны отражения из диастолы в систолу. Помимо возрастания систолического и пульсового АД, у пожилых больных повышается вариабельность АД, часто отмечается ортостатическая и постпрандиальная гипотония. Усиливающиеся с возрастом морфологические и функциональные изменения почек способствуют развитию повышенной чувствительности к соли. Кроме того, у пожилых больных клиническая картина ГБ наряду с повышением АД часто включает симптомы атеросклероза мозговых, коронарных и бедренных артерий.
АГ у детей и подростков значительно чаще, чем у взрослых, имеет вторичный характер. Ранний дебют ГБ связывают прежде всего с генетической предрасположенностью к этому заболеванию. Повышение АД в детском и подростковом возрасте обычно отмечается у пациентов с ожирением и низкой физической активностью. У детей АГ часто сочетается с гиперсимпатикотонией. В связи с этим для них характерны тахикардия и гипердинамический тип центральной гемодинамики, а наиболее распространенным вариантом повышения АД является изолированная систолическая АГ. Типичной особенностью течения АГ у детей и подростков является лабильность АД: для пациентов данной возрастной группы характерна «гипертония белого халата», периоды стабильной АГ могут сменяться длительными эпизодами нормо- и даже гипотензии, что создает объективные трудности диагностики ГБ.
У женщин сильным фактором риска АГ является менопауза. Частота АГ в постменопаузе возрастает в 2 – 4 раза по сравнению с периодом сохраненной фертильной функции. Полагают, что основными причинами повышения АД в постменопаузе являются снижение уровня половых гормонов и повышение солечувствительности. Кроме того, у женщин среднего возраста чаще, чем у мужчин, отмечается такой фактор риска АГ, как абдоминальное ожирение, с которым тесно связано развитие инсулинорезистентности. Еще одним неблагоприятным следствием менопаузы является развитие (прогрессирование) дислипидемии – главным образом, за счет повышения ЛПНП и снижения ЛПВП, а также гипертриглицеридемии.
Одной из причин повышения АД у женщин молодого возраста является применение гормональных противозачаточных средств. На фоне приема контрацептивов частота АГ возрастает в 2 – 3 раза по сравнению с женщинами того же возраста, не принимающими этих препаратов. В большинстве случаев АГ, индуцированная приемом пероральных контрацептивов, является обратимой.
Во время нормально протекающей беременности происходят закономерные изменения уровня АД в виде незначительного снижения диастолического АД в первом триместре и умеренного повышения систолического и диастолического АД на поздних сроках беременности. После родов АД возвращается к исходным значениям. Диагноз ГБ устанавливается женщинам, у которых стабильное повышение АД без признаков вторичной АГ регистрировалось до наступления беременности и сохраняется после родов. Преэклампсия – это синдром, непосредственно связанный с беременностью, который включает АГ, впервые выявленную после 20 нед. беременности, протеинурию более 0,3 г/сут и/или отеки. Гестационной АГ именуют изолированное повышение АД во второй половине беременности с его нормализацией после родов, без протеинурии.
Резистентной, или рефрактерной, АГ называют в случаях, когда на фоне применения трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик, в дозах, близких к максимальным, в течение 6 нед. не удается достичь целевого уровня АД. Выделяют три группы причин резистентной АГ: связанные с врачом (неточность измерения АД, неправильный выбор лекарственной терапии, неверные рекомендации по немедикаментозному лечению), связанные с пациентом (отсутствие приверженности лечению, избыточное потребление жидкости и поваренной соли, курение, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни) и независимые причины (ожирение и гиперинсулинемия, «гипертония белого халата», неврозоподобные расстройства, генетически детерминированные особенности метаболизма лекарственных препаратов, обусловливающие их ускоренную инактивацию).
Злокачественная АГ характеризуется крайне высоким АД (более 180/120 мм рт. ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки в виде фибриноидного некроза, что приводит к ишемии тканей и быстро прогрессирующему нарушению функции различных органов. Для злокачественной АГ характерна выраженная активация нейрогормональных систем, которая вызывает увеличение натрийуреза, развитие гиповолемии, повреждение эндотелия и пролиферацию гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Эти изменения не только способствуют стабилизации АГ, но и стимулируют выброс в кровяное русло вазоконстрикторов, что приводит к еще большему возрастанию АД. При злокачественном течении АГ нередко отмечаются нарушения зрения за счет отека соска зрительного нерва и кровоизлияний в сетчатку, нарушения мозгового кровообращения, ИМ, прогрессирующая почечная недостаточность. У некоторых больных развиваются нарушения реологических свойств крови и гемостаза, вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Данный клинический вариант в практике встречается редко, в основном у пациентов с вторичной и/или тяжелой АГ.
Течение ГБ приобретает особые черты при ее сочетании с патологией бронхов и легких, нарушением функции почек, ИБС, цереброваскулярной болезнью, хронической СН и другими патологическими состояниями. Наиболее частыми осложнениями ГБ являются гипертонический криз, нарушение мозгового кровообращения, ИМ, СН, кровоизлияния и кровотечения различных локализаций.
Гипертонический криз – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов со стороны органов-мишеней и требующее немедленного контролируемого снижения АД. С появлением эффективных антигипертензивных препаратов частота кризового течения ГБ уменьшилась. В современной России по причине значительной распространенности АГ и плохой приверженности пациентов лечению кризы осложняют течение ГБ у 5 % больных и являются одной из наиболее частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи.
Для диагностики гипертонического криза повышение систолического и диастолического АД имеет равное значение, причем общих количественных критериев АГ, позволяющих установить этот диагноз вне связи с клинической симптоматикой, не существует. Характер индивидуальной реакции на повышение АД зависит не только от его уровня, но и от состояния ауторегуляции мозгового кровотока, поэтому у некоторых больных даже умеренное повышение АД вызывает появление симптомов гипертонического криза, в то время как другие пациенты и при более выраженном его подъеме не испытывают неприятных ощущений. Уровень АД, к которому следует стремиться в процессе лечения, также определяется индивидуально, поскольку при его снижении существует потенциальная опасность гипоперфузии головного мозга и других органов.
В основе резкого повышения АД лежит внезапное нарушение равновесия между объемом внутрисосудистой жидкости и сосудистым сопротивлением. Ведущую роль в патогенезе гипертонического криза играют нейрогуморальные нарушения. Вследствие гиперстимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем происходит повреждение сосудистого эндотелия, усиливается синтез вазоконстрикторов (ангиотензина II, вазопрессина, эндотелина 1, катехоламинов) и уменьшается образование эндогенных вазодилататоров (оксида азота и простациклина). Увеличение продукции альдостерона в сочетании с нарушением перфузии почек приводит к задержке натрия и воды. Ишемия тканей способствует дальнейшему перепроизводству ренина и повышению АД. В результате гипоперфузии тканей развивается фибриноидный некроз артериол и увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к образованию периваскулярного отека. Совокупность таких факторов, как повреждение эндотелия с ослаблением его фибринолитической активности и усиление продукции тромбоксана с последующей активацией тромбоцитов, создают условия для развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Важной причиной расстройств церебральной гемодинамики при гипертоническом кризе является нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. В норме мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне при среднем АД от 60 до 120 мм рт. ст. При повышении системного АД гипоперфузии головного мозга препятствует компенсаторная констрикция сосудов головного мозга. Срыв механизмов ауторегуляции наступает при повышении среднего АД до значений выше 180 мм рт. ст. На фоне вазодилатации развивается отек мозга, который сопровождается клинической симптоматикой гипертонической энцефалопатии.
В типичных случаях гипертонический криз проявляется симптомами, обусловленными повышением АД (головная боль, одышка, неприятные ощущения в области сердца, незначительные нарушения зрения в виде мелькания «мушек» и «тумана» перед глазами), и клиническими проявлениями гипертонической энцефалопатии (головокружение, тошнота, рвота, заторможенность, выраженные расстройства зрения, вплоть до слепоты). При нейровегетативном варианте гипертонического криза в клинической картине преобладают симптомы гиперсимпатикотонии: психоэмоциональное возбуждение, тремор, тахикардия, гиперемия лица, повышенная влажность кожных покровов. Для данного клинического варианта характерна полиурия. При водно-солевом (отечном) варианте доминируют признаки умеренно выраженного отека мозга в виде заторможенности, дезориентированности во времени и пространстве, тошноты. Появлению развернутой симтоматики криза нередко предшествует уменьшение диуреза. Судорожный вариант развивается у больных с выраженным отеком мозга, что проявляется нарастающей тошнотой, рвотой, клоническими и тоническими судорогами, прогрессирующим расстройством сознания от спутанности до его полной утраты, выраженными нарушениями зрения. Во время гипертонического криза могут развиться нарушение мозгового кровообращения преходящего характера или мозговой инсульт, ИМ, острая СН, проявляющаяся сердечной астмой или отеком легких.
Гипертонические кризы подразделяют на осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).
Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует экстренного снижения АД с помощью парентерально вводимых лекарственных препаратов. Гипертонический криз считают осложненным в случаях, когда его развитие сочетается со следующими состояниями и особенностями АГ:
1) гипертоническая энцефалопатия;
2) мозговой инсульт;
3) острый коронарный синдром;
4) острая левожелудочковая недостаточность;
5) расслаивающая аневризма аорты;
6) феохромоцитома;
7) преэклампсия или эклампсия беременных;
8) тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
9) больные в послеоперационном периоде с угрозой кровотечения;
10) пациенты, принимающие амфетамин, кокаин и другие средства, обладающие гипертензивным эффектом.
Неосложненный гипертонический криз характеризуется выраженной клинической симптоматикой, но не сопровождается жизнеугрожающими осложнениями и значимым нарушением функции органов-мишеней. При лечении больных с неосложненным гипертоническим кризом возможно как внутривенное, так и пероральное либо сублингвальное применение антигипертензивных средств.
Нарушение мозгового кровообращения. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований подтвердили наличие прямой связи частоты развития мозгового инсульта и риска смерти от этого заболевания с уровнем АД. Структурные и функциональные изменения сосудистой стенки, развивающиеся у больных ГБ, становятся морфологической основой как ишемических, так и геморрагических инсультов. Локальная ишемия головного мозга развивается вследствие тромбоза атеросклеротически измененной артерии, либо ее эмболии вследствие аритмии (чаще всего фибрилляции предсердий – ФП) или наличия тромба в полости левого желудочка. Причиной преходящей ишемии может служить образование тромбоцитарного агрегата в зоне поврежденной атеросклеротической бляшки с последующей мобилизацией тромбоцитов. Геморрагический инсульт развивается вследствие разрыва микроаневризм мелких мозговых артерий.
В остром периоде инсульта у большинства больных регистрируется повышение систолического АД > 150 и диастолического АД > 90 мм рт. ст. При определении оптимального для больного уровня АД и темпа его лекарственной коррекции необходимо учитывать, что длительно сохраняющаяся АГ способствует развитию отека мозга, может приводить к трансформации ишемического инсульта в геморрагический и усиливает кровотечение из поврежденного сосуда в ткань мозга. С другой стороны, умеренная АГ при ишемическом инсульте является компенсаторной реакцией, направленной на предотвращение негативных следствий острой ишемии головного мозга. Доказано наличие U-образной зависимости между уровнем АД в первые 48 ч после развития инсульта и смертностью. В связи с этим у больных с ишемическим инсультом быстрое снижение АД до значений менее 140/90 мм рт. ст. не рекомендуется. У пациентов с геморрагическим инсультом, развившимся на фоне выраженной АГ, из-за высокого риска прогрессирования кровотечения рекомендуется быстрое снижение АД на 25 – 30 % от исходного уровня. При медикаментозной коррекции АД у пациентов с инсультом во избежание гипоперфузии головного мозга необходим тщательный контроль неврологической симптоматики.
Инфаркт миокарда. Смертность от ИБС, так же как и смертность от мозгового инсульта, находится в прямой зависимости от уровня АД. Главными факторами, способствующими развитию коронарной недостаточности у больных ГБ, являются атеросклероз и гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз приводит к сужению просвета коронарных артерий и повышению риска их тромботической окклюзии. Гипертрофия левого желудочка сопровождается нарушением микроциркуляции, приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и за счет развития периваскулярного фиброза препятствует его проникновению из крови в кардиомиоциты. В связи с нарушением электрофизиологических свойств миокарда острая коронарная недостаточность у больных с гипертрофией левого желудочка чаще, чем у больных с нормальной массой сердечной мышцы, сопровождается желудочковыми нарушениями ритма.
В связи с тем что гипертрофия левого желудочка вызывает снижение коронарного резерва, при развитии ИМ на фоне высокого АД агрессивная гипотензивная терапия не рекомендуется. Резкое снижение АД (особенно диастолического, так как перфузия коронарных артерий происходит в фазу расслабления сердечной мышцы) может привести к усилению ишемии миокарда. В то же время сохраняющаяся АГ (систолическое АД > 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт. ст.) является относительным противопоказанием к тромболитической терапии, позволяющей значимо снизить риск смерти больного ИМ. Кроме того, АГ за счет возрастания постнагрузки повышает потребность миокарда в кислороде и увеличивает вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности. В связи с этим оптимальным для большинства больных ИМ, развившимся на фоне АГ, считают снижение АД на 15 – 20 % от исходного уровня.
Сердечная недостаточность. Индивидуальный риск развития хронической СН у больных, страдающих АГ, ниже, чем при ИМ, сахарном диабете, и примерно соответствует таковому у больных с клапанными пороками сердца. Однако с учетом значительной распространенности АГ превосходит другие заболевания сердечно-сосудистой системы по популяционному атрибутивному риску развития хронической СН, который, по данным Фрамингемского исследования, составляет 42 % для мужчин и 57 % для женщин. В Российской Федерации хроническая СН в 80 % случаев ассоциируется с АГ.
Особенностью хронической СН при АГ является высокая частота диастолической дисфункции сердечной мышцы. Главной причиной повышения жесткости миокарда у больных ГБ является гипертрофия левого желудочка. В среднем у половины больных с клинической симптоматикой хронической СН отсутствует снижение фракции выброса левого желудочка. В 70 – 90 % случаев у этих больных диагностируется (либо отмечалась в прошлом) АГ. Наличие хронической СН и ее патофизиологические особенности влияют на выбор антигипертензивной терапии.
Острая СН в виде сердечной астмы или отека легких обычно развивается при резком повышении АД вследствие увеличения общего периферического сосудистого сопротивления. В большинстве случаев острая левожелудочковая недостаточность при повышении АД возникает у больных ИБС со сниженной сократимостью миокарда. Дополнительной причиной ее развития у некоторых больных становится тахисистолическая форма ФП.
Кровоизлияния и кровотечения различных локализаций. Развивающиеся при АГ морфологические изменения сосудистой стенки и повышение внутрисосудистого давления увеличивают риск разрыва мелких сосудов и кровотечений различных локализаций. Чаще всего при повышении АД возникают носовые кровотечения. У ряда больных отмечаются кровотечения из слизистой трахеи, бронхов и желудочно-кишечного тракта. Прогностически наиболее неблагоприятными являются повреждение интимы аорты с формированием расслаивающей аневризмы и кровоизлияния в сетчатку.
Прогноз и исходы. При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз больных ГБ благоприятный. Отсутствие лечения или неадекватная терапия сопряжены с повышением риска развития осложнений и смерти больных. Следует подчеркнуть, что адекватность терапии подразумевает не только достижение целевого уровня АД, но и применение лекарственных препаратов, обладающих максимальной эффективностью в отношении варианта заболевания, свойственного конкретному пациенту с учетом всей совокупности его индивидуальных особенностей.
Лечение. Главная (стратегическая) цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, т. е. в улучшении прогноза. Для достижения этой цели необходимо решить ряд вспомогательных (тактических) задач:
1) достижение целевого уровня АД;
2) коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, ожирение и др.);
3) предупреждение и/или достижение обратного развития поражения органов-мишеней;
4) лечение ассоциированных заболеваний (ИБС, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет и др.).
Целевым уровнем АД считают 140/90 мм рт. ст. и менее. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следует снизить АД до значений менее 140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130 – 139/80 – 89 мм рт. ст. и менее. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется замедлить темп достижения его целевого уровня. Снижение АД следует осуществлять в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10 – 15 % от исходного уровня за 2 – 4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение самочувствия пациента, следует вернуться на предыдущий уровень АД и оставаться на нем еще некоторое время. Нижняя граница безопасного снижения АД составляет 110 – 115/70 – 75 мм рт. ст. В процессе лечения пожилых пациентов необходимо следить за величиной пульсового АД, не допуская его увеличения, которое происходит главным образом за счет снижения диастолического АД.
После оценки сердечно-сосудистого риска необходимо определить индивидуальную тактику ведения пациента (табл. 1.9).
Таблица 1.9
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений
Важнейшим аспектом тактики ведения больного ГБ являются решение о необходимости проведения и выбор лекарственной терапии. Основным показанием к назначению антигипертензивных лекарственных препаратов является степень сердечно-сосудистого риска. Следует обратить внимание на то, что существуют убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным АД в сочетании с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендации по изменению образа жизни должны даваться всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД в сочетании с хотя бы одним фактором риска. У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском антигипертензивная терапия назначается немедленно, вне зависимости от уровня АД. При среднем риске у больных АГ 1 – 2-й ст. рекомендуется изменение образа жизни с оценкой результата и принятием решения о начале лекарственной терапии через несколько недель, у лиц с высоким нормальным АД продолжительность периода только немедикаментозного воздействия определяется индивидуально. Назначение лекарственных препаратов безусловно оправдано пациентам с высоким нормальным АД в сочетании с метаболическим синдромом, при наличии признаков поражения органов-мишеней и нескольких факторов риска. Лицам с высоким нормальным АД, имеющим не более 2 факторов риска, предписывается только изменение образа жизни.
Немедикаментозное воздействие. Проведение мероприятий по изменению образа жизни – обязательный компонент лечения каждого больного ГБ. У значительной части пациентов с высоким нормальным АД и АГ 1-й ст. при отсутствии или наличии 1 – 2 факторов риска только изменение образа жизни без применения антигипертензивных лекарственных средств позволяет добиться нормализации АД. У пациентов, нуждающихся в фармакотерапии, изменение образа жизни повышает чувствительность к антигипертензивным лекарственным препаратам.
Немедикаментозные методы воздействия включают:
1) отказ от курения;
2) нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);
3) снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и менее 20 г в сутки для женщин);
4) увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30 – 40 мин не менее 4 раз в неделю;
5) снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
6) изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе продуктов, содержащих калий, кальций (овощи, фрукты, зерновые), магний (молочные продукты), а также уменьшением потребления животных жиров.
Медикаментозное лечение. В процессе медикаментозного лечения больных ГБ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевого уровня. Темп снижения АД определяется индивидуально. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых пациентов и больных, перенесших мозговой инсульт и ИМ.
Стратегия стартовой фармакотерапии определяется в зависимости от исходного АД и степени сердечно-сосудистого риска (рис. 1.3).
Монотерапия в начале лечения рекомендуется пациентам с небольшим повышением АД и низким или средним риском сердечно-сосудистых осложнений. Комбинация двух препаратов в низких дозах предпочтительна для больных с АГ 2 – 3-й ст., высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В случае отсутствия желаемого результата у пациентов с низким или средним риском сердечно-сосудистых осложнений переходят к приему назначенного препарата в полной дозе или назначают другой препарат в низкой, а затем, при необходимости, в полной дозе и лишь на следующем этапе лечения применяют комбинированную фармакотерапию. У пациентов с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при неэффективности комбинации из 2 препаратов в низкой дозе переходят к полнодозовой комбинации тех же препаратов или дополнительно назначают третий препарат в низкой дозе. Если это усиление терапии не приводит к достижению целевого уровня АД, применяют полнодозовую комбинацию 2 – 3 препаратов. Пациентам с АД ³ 160/100 мм рт. ст., имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, комбинированная терапия двумя препаратами в полной дозе может быть назначена на старте лечения.
Рис. 1.3. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
Для длительной антигипертензивной терапии необходимо применять препараты пролонгированного действия, обеспечивающие при однократном приеме 24-часовой контроль АД, что не только уменьшает его вариабельность, но и увеличивает приверженность больных лечению. Для комбинированной терапии следует выбирать препараты с различными механизмами действия, что позволяет добиться лучшего контроля АД, минимизировать побочные эффекты и подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. С целью увеличения приверженности пациентов назначениям врача рекомендуется применение фиксированных комбинаций антигипертензивных средств – препаратов, содержащих два лекарственных соединения в одной таблетке.
Для фармакотерапии ГБ рекомендованы 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), диуретики. В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут применяться á-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Выбор препарата для конкретного пациента определяется многими факторами. Наиболее важными из них являются наличие и характер факторов риска, признаков поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, сопутствующих заболеваний; особенности индивидуальной реакции больного на препараты различных классов в прошлом; вероятность взаимодействия антигипертензивных препаратов с лекарствами, которые больной принимает по другим поводам. С учетом того что лечение АГ – это процесс, требующий в большинстве случаев продолжительного применения нескольких лекарственных препаратов, их выбор должен осуществляться с учетом социально-экономических факторов, в том числе и стоимости фармакотерапии.
Показания к применению основных классов антигипертензивных препаратов и рекомендации по выбору фармакотерапии АГ в зависимости от клинической ситуации представлены в табл. 1.10 и 1.11. При выборе медикаментозного лечения конкретного пациента необходимо учитывать и противопоказания к применению антигипертензивных лекарственных средств (табл. 1.12).
Таблица 1.10
Преимущественные показания к назначению антигипертензивных препаратов различных классов
Таблица 1.11
Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов в зависимости от клинической ситуации
Таблица 1.12
Противопоказания к применению различных классов антигипертензивных препаратов
Ингибиторы АПФ имеют наиболее широкий спектр показаний к применению у больных ГБ. Препараты этого класса, снижая активность АПФ, уменьшают образование ангиотензина II в крови и тканях, а также препятствуют деградации брадикинина (рис. 1.4).
Ангиотензин II, воздействуя на специфические рецепторы 1-го типа, вызывает вазоконстрикцию и способствует поражению органов-мишеней, стимулирует секрецию альдостерона, вызывает задержку натрия и воды. Под воздействием брадикинина в клетках эндотелия усиливается секреция оксида азота, простациклина и фактора гиперполяризации эндотелия, которые обладают вазодилататорным, антипролиферативным и антиагрегантным свойствами. Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов АПФ включают артериальную и венозную вазодилатацию, обратное развитие гипертрофии левого желудочка и миокардиофиброза, предотвращение дилатации левого желудочка, тороможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Таким образом, ингибиторы АПФ вызывают снижение АД и обеспечивают защиту органов-мишеней, причем не только за счет гипотензивного эффекта.
Рис. 1.4. Схема ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Препараты этого класса рекомендуются больным, у которых АГ сочетается с гипертрофией левого желудочка, микроальбуминурией, протеинурией и нарушением функции почек, пациентам с сахарным диабетом, хронической СН и пароксизмальной мерцательной аритмией. Абсолютными противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются беременность, выраженная гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (или стеноз артерии единственной функционирующей почки), анамнестические сведения об ангионевротическом отеке, развившемся на фоне лечения препаратами этого класса. С большой осторожностью ингибиторы АПФ следует применять в лечении пациентов с аортальным стенозом и обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. Средние дозы и кратность приема наиболее широко применяемых в клинической практике ингибиторов АПФ представлены в табл. 1.13.
Таблица 1.13
Средние дозы и частота приема ингибиторов АПФ, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ
Классовыми нежелательными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель, обусловленный накоплением брадикинина, и ангионевротический отек. Сухой кашель на фоне приема ингибиторов АПФ отмечается у 3 – 7 % больных европеоидной расы, чаще – у женщин и курильщиков. Частота развития ангионевротического отека не превышает 1 %. Применение ингибиторов АПФ может вызвать развитие почечной недостаточности и гиперкалиемию, поэтому у пациентов с нарушением функции почек в начале лечения необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови. У пациентов, принимающих диуретики, нитраты, другие антигипертензивные препараты, существует риск развития гипотонии после первого приема ингибитора АПФ. Во избежание гипотонии первой дозы рекомендуется отменять диуретики за сутки до приема ингибитора АПФ и начинать лечение с низких доз препарата. В процессе лечения больных ГБ ингибиторами АПФ возможно постепенное ослабление их эффектов в связи с активацией не-АПФ-зависимых путей образования ангиотензина II (см. рис. 1.4).
Блокаторы рецепторов ангиотензина II, так же как и ингибиторы АПФ, снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и поэтому имеют сходные показания к применению. Основной механизм антигипертензивного действия препаратов этого класса связан с селективным подавлением эффектов ангиотензина II, опосредуемых рецепторами 1-го типа. Дополнительный механизм их гипотензивного эффекта обусловлен усилением воздействия ангиотензина II на специфические рецепторы 2-го типа, активация которых вызывает вазодилатацию, усиление диуреза и натрийуреза (см. рис. 1.4). Препараты этого класса по сравнению с ингибиторами АПФ обеспечивают более полную блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, так как делают рецепторы 1-го типа недоступными для ангиотензина II вне зависимости от пути его образования. Абсолютными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются беременность, гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий.
Поддерживающие дозы блокаторов рецепторов ангиотензина II, наиболее широко применяемых в клинической практике, представлены в табл. 1.14. Все препараты предназначены для приема один раз в сутки.
Таблица 1.14
Средние дозы блокаторов рецепторов ангиотензина II, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ
Блокаторы рецепторов ангиотензина II хорошо переносятся. Не воздействуя на АПФ, а соответственно, и на калликреин-кининовую систему, препараты этого класса в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ, влияют на функцию эндотелия, но в то же время не вызывают сухого кашля. В начале терапии возможно обратимое ухудшение функции почек.
β-адреноблокаторы вызывают снижение АД за счет ослабления влияния симпатической нервной системы на органы и ткани. Под воздействием β-адреноблокаторов происходит центральное ослабление симпатического тонуса, подавляется высвобождение ренина, снижается сократимость миокарда, уменьшаются частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс. В терапии АГ применяются неселективные и селективные β-адреноблокаторы. В связи с тем что неселективные β-адреноблокаторы при длительном применении чаще вызывают нежелательные явления (негативные изменения липидного спектра крови, бронхоспазм, ухудшение микроциркуляции и др.), в клинической практике предпочтение отдается селективным препаратам (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол).
β-адреноблокаторы предпочтительны для лечения больных, у которых АГ сочетается с ИБС и хронической СН, а также пациентов с тахиаритмиями. Абсолютными противопоказаниями к применению β-адреноблокаторов являются атриовентрикулярная (АВ) блокада II – III степени и бронхиальная астма. Препараты этого класса следует весьма осторожно применять в лечении пациентов со склонностью к брадикардии, хронической обструктивной болезнью легких, нарушением толерантности к глюкозе, болезнью Рейно, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, язвенной болезнью в период обострения.
В табл. 1.15 приведены средние дозы и кратность приема β-адреноблокаторов, наиболее широко применяемых в клинической практике.
Таблица 1.15
Средние дозы и частота приема β-адреноблокаторов, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ
На фоне терапии β-адреноблокаторами возможно развитие брадикардии, замедление синоаурикулярной и АВ-проводимости, усиление бронхоспазма, нарушение метаболизма глюкозы, а также ряд нежелательных центральных эффектов, обусловленных проникновением препаратов через гематоэнцефалический барьер: слабость, утомляемость, депрессия, кошмарные сновидения, ухудшение памяти.
Блокаторы медленных кальциевых каналов или антагонисты кальция — эффективные антигипертензивные средства. Для лечения больных АГ применяются главным образом пролонгированные антагонисты кальция второго и третьего поколений. Препараты этого класса препятствуют поступлению ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки и кардиомиоциты, вследствие чего происходит снижение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин, нисолдипин, лацидипин) предпочтительны для лечения больных с гипертрофией левого желудочка, признаками атеросклероза сонных и периферических артерий, пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, могут применяться при беременности. Дигидропиридины вызывают выраженную вазодилатацию, но могут приводить к рефлекторной активации симпатической нервной системы. Этот эффект особенно выражен у препаратов короткого действия, тем не менее даже пролонгированные антагонисты кальция дигидропиридинового ряда целесообразно назначать больным с нормальной ЧСС или склонностью к брадикардии. У некоторых больных на фоне лечения дигидропиридиновыми антагонистами кальция возникают отеки голеней и стоп. Развитие тканевого отека связано с дилатацией артериол. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) рекомендуется применять для лечения больных АГ в сочетании с ИБС и суправентрикулярными тахикардиями. Препараты этой группы не вызывают активации симпатической нервной системы, но обладают отрицательными хронотропным, дромотропным и инотропным эффектами, поэтому их не следует назначать больным с АВ-блокадой II – III степени и хронической СН.
Средние дозы и кратность приема антагонистов кальция, наиболее широко применяемых в терапии АГ, указаны в табл. 1.16.
Таблица 1.16
Средние дозы и частота приема антагонистов кальция, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ
Диуретики – неоднородный класс антигипертензивных препаратов. Мочегонные средства разделяются по месту воздействия на нефрон, выраженности диуретического и антигипертензивного эффектов, продолжительности действия, влиянию на метаболизм. В целом гипотензивный эффект диуретиков обусловлен их способностью тормозить реабсорбцию натрия, вследствие чего увеличивается диурез, уменьшается объем внеклеточной жидкости и циркулирующей плазмы. Индапамид за счет воздействия на гладкомышечные клетки сосудистой стенки обладает непосредственным вазодилататорным эффектом.
В терапии АГ чаще других препаратов данного класса применяются гидрохлоротиазид и индапамид-ретард. Эти препараты целесообразно применять при сочетании АГ с хронической СН, сопровождающейся застойным синдромом, и у больных с изолированной систолической АГ. Индапамид обладает способностью уменьшать выраженность гипертрофии левого желудочка. Средние дозы гидрохлоротиазида и индапамида-ретард составляют соответственно 12,5 – 25 и 1,5 мг однократно в сутки. Фуросемид применяется главным образом в терапии гипертонических кризов и острой СН, а также при выраженном застойном синдроме, калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон) – в лечении больных с гипокалиемией и хронической СН.
Уменьшение объема внеклеточной жидкости, обусловленное приемом диуретиков, может приводить к развитию гипотензии и сопровождаться ощущением слабости. Применение тиазидных и петлевых диуретиков может вызывать электролитные расстройства, прежде всего гипокалиемию, которая проявляется нарушениями ритма сердца и судорогами. К числу нежелательных следствий длительной терапии тиазидными диуретиками относят метаболические нарушения: повышение риска развития сахарного диабета, проатерогенные сдвиги липидного спектра крови, гиперурикемию.
Гипотензивный эффект á-адреноблокаторов (фентоламин, празозин и др.) обусловлен блокадой вазоконстрикторного действия норадреналина. Клонидин, метилдофа, гуанфацин стимулируют á2-адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к ослаблению центральной симпатической стимуляции. Моксонидин и рилменидин действуют как агонисты I1-имидазолиновых рецепторов центральной нервной системы, активация которых вызывается торможением высвобождения катехоламинов. Антигипертензивные препараты дополнительных классов редко применяются в режиме монотерапии. К их назначению прибегают в случаях недостаточной эффективности, противопоказаниях к применению или плохой переносимости препаратов основных классов.
Комбинированная терапия двумя и более антигипертензивными препаратами позволяет усилить лечебный эффект за счет воздействия на разные патогенетические механизмы АГ, уменьшить риск развития побочных эффектов в связи с взаимной нейтрализацией механизмов их развития и уменьшением доз препаратов, обеспечить более эффективную органопротекцию, уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений. К числу рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов относятся:
1) ингибитор АПФ + диуретик;
2) блокатор рецепторов ангиотензина II + диуретик;
3) ингибитор АПФ + антагонист кальция;
4) блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;
5) дигидропиридиновый антагонист кальция + β-адреноблокатор;
6) антагонист кальция + диуретик;
7) β-адреноблокатор + диуретик;
8) β-адреноблокатор + á-адреноблокатор.
В лечении пациентов с высоким и очень высоким риском сосудистых осложнений все более широкое применение находят фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных соединения с различным механизмом действия. Применение фиксированных комбинаций позволяет уменьшить количество принимаемых таблеток и повысить приверженность пациента назначенному лечению.
Лечение гипертонического криза. Лечение пациентов с осложненным гипертоническим кризом осуществляется в отделении (палате) интенсивной терапии. Лечебные мероприятия следует начинать как можно раньше после диагностики гипертонического криза, но снижать АД следует постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек. За первые 1 – 2 ч рекомендуется снизить АД не более чем на 25 % от исходного уровня, а в течение последующих 2 – 6 ч добиться снижения систолического АД до 160 мм рт. ст., диастолического АД – до 100 мм рт. ст. У пациентов с такими жизнеугрожающими состояниями, как расслаивающая аневризма аорты и острая левожелудочковая недостаточность, темп снижения АД должен быть ускорен, а у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, напротив, замедлен в связи с высоким риском усиления ишемии головного мозга. В 1 – 3-и сутки после развития ишемического инсульта активная антигипертензивная терапия рекомендуется при АД, превышающем 200/120 мм рт. ст. Лечение больных с осложненным гипертоническим кризом начинают с внутривенного введения антигипертензивных лекарственных средств (табл. 1.17). После стабилизации состояния больного переходят на прием препаратов внутрь.
Таблица 1.17
Антигипертензивные препараты, применяемые для парентерального (внутривенного) введения при лечении гипертонического криза
При неосложненном гипертоническом кризе возможно как внутривенное, так и пероральное либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов. Лечение начинают немедленно, рекомендуемая скорость снижения АД составляет 25 % от исходного за первые 2 ч с достижением целевого уровня АД в течение последующих 24 – 48 ч. Лечебные мероприятия (в зависимости от выраженности клинической симптоматики) могут проводиться в кардиологическом, терапевтическом отделениях стационара или амбулаторных условиях. Для купирования неосложненного гипертонического криза применяют препараты с относительно быстрым и кратковременным действием. Однако применение лекарственных средств, вызывающих резкое неконтролируемое снижение АД (нифедипина с быстрым высвобождением действущего вещества, гидралазина), считается потенциально опасным. При отсутствии двустороннего стеноза почечных артерий рекомендуется применение каптоприла внутрь или под язык по 25 мг каждые 30 – 40 мин до общей дозы 150 мг. Пациентам с водно-солевым вариантом гипертонического криза, особенно при наличии клинических признаков застойной СН, показано применение фуросемида в дозе 40 – 80 мг однократно. Абсолютным противопоказанием к применению диуретиков является подагра. Препаратом выбора для купирования нейровегетативного варианта гипертонического криза считается клонидин – 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг каждые 30 мин до суммарной дозы 0,6 мг. Однако применение клонидина противопоказано при алкоголь-индуцированных гипертонических кризах, так как на фоне интоксикации это может усилить заторможенность больного и вызвать резкую брадикардию. В этих случаях целесообразно применять β-адреноблокаторы короткого действия (пропранолол, метопролола тартрат). При подозрении на феохромоцитому или использование кокаина для купирования гипертонического криза следует применять фентоламин (5 мг внутривенно, при необходимости с повторной инфузией той же дозы через 5 – 10 мин).
Для достижения желаемого результата лечения больного с гипертоническим кризом и обеспечения последующего контроля АД рекомендуется сочетанное применение двух, а при необходимости – трех антигипертензивных лекарственных препаратов.
Профилактика. Вторичная профилактика ГБ – длительный, многолетний процесс, включающий изменение образа жизни, применение лекарственных препаратов и контроль эффективности лечебных мероприятий. На этапе достижения целевого уровня АД оценку эффективности лечебных мероприятий, переносимости и безопасности фармакотерапии рекомендуется проводить с интервалом 3 – 4 нед. После стабилизации АД на целевом уровне контрольные осмотры врача пациентов с низким и средним риском сосудистых осложнений могут осуществляться один раз в 6 мес. Интервалы между врачебными осмотрами больных с высоким и очень высоким риском, а также пациентов с низкой приверженностью лечению не должны превышать 3 мес.
В связи с тем что ГБ – хроническое заболевание, антигипертензивная терапия должна проводиться постоянно. Отмена эффективной лекарственной терапии в большинстве случаев приводит к повышению АД. Лишь у пациентов с низким и средним риском возможно уменьшение доз и количества принимаемых препаратов при условии соблюдения мер по изменению образа жизни и стойкого снижения АД до целевого уровня.
Составляя программу вторичной профилактики ГБ у конкретного больного, врач должен учитывать не только специфику заболевания, но и целый ряд других индивидуальных характеристик пациента, включая его социально-экономический статус и психологические особенности. Процесс вторичной профилактики ГБ требует активного участия как врача, так и пациента. Важнейшим условием успешного предотвращения сердечно-сосудистых осложнений ГБ является повышение медицинской грамотности больного. Врач должен информировать пациента о факторах риска заболевания, характере возможных осложнений, пользе немедикаментозного и медикаментозного лечения, разъяснить механизмы действия назначенных ему лекарственных препаратов, обсудить основные аспекты эффективности и безопасности фармакотерапии, а также обучить больного пользоваться тонометром и дать рекомендации по возможному самостоятельному изменению доз препаратов в зависимости от результатов измерения АД. Формирование мотивации к лечению, превращение пациента из пассивного потребителя медицинских услуг в активного участника лечебного процесса способствует повышению приверженности больного рекомендациям врача и тем самым уменьшению вероятности неблагоприятного течения болезни.
1.4. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Определение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, в основе которого лежит несоответствие коронарного кровотока метаболическим потребностям сердечной мышцы.
Распространенность. ИБС относится к числу самых распространенных заболеваний и является одной из ведущих причин смерти населения экономически развитых стран. В Российской Федерации ИБС стойко занимает первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения – на долю этого заболевания приходится около половины смертей от сердечно-сосудистых причин. С учетом того что смертность от заболеваний системы кровообращения в течение последних 10 лет составляет около 55 % общей смертности населения, каждая четвертая смерть в нашей стране обусловлена ИБС.
Этиология. В большинстве случаев ИБС развивается вследствие атеросклероза коронарных артерий, поэтому факторы риска атеросклероза одновременно являются и этиологическими факторами ИБС. К числу основных факторов, способствующих развитию ИБС, относятся дислипидемия, АГ, курение и сахарный диабет. Важными немодифицируемыми факторами риска ИБС являются возраст, мужской пол и неблагоприятный семейный анамнез. Кроме того, вероятность развития ИБС связана с ожирением, гиподинамией, диетическими, социально-экономическими и другими модифицируемыми факторами риска.
Классификация. Общепринятой классификации ИБС до настоящего времени не существует. Для решения задач клинического характера используется рабочая классификация ИБС, приведенная ниже.
Рабочая классификация ИБС:
1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия:
2.1. Стабильная стенокардия напряжения.
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия.
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия.
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Микроваскулярная стенокардия («синдром Х»).
5. Инфаркт миокарда:
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный);
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, нетрансмуральный).
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность.
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости.
Клинические проявления ИБС существенно различаются по симптоматике и прогнозу, что позволяет рассматривать их как самостоятельные заболевания. Наличие у пациента какого-либо одного из перечисленных клинических вариантов ИБС не исключает появления другого. Например, дебютируя ИМ, ИБС в течение многих последующих лет может проявляться только стенокардией напряжения. В других случаях отмечается медленное или быстрое прогрессирование заболевания в виде постепенного снижения толерантности к физической нагрузке с последующим развитием ИМ. В постинфарктном периоде нередко наблюдается значительное снижение функционального класса, а иногда и исчезновение стенокардии. Иногда ИБС проявляется не столько приступами ангинозных болей, сколько хронической СН и нарушениями ритма сердца. У некоторых больных первым и единственным проявлением ИБС становится внезапная смерть.
1.4.1. Стенокардия (грудная жаба)
Определение. Стенокардия – клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая развивается вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Распространенность. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 – 40 тыс. на 1 млн населения. Доля лиц, страдающих стенокардией, увеличивается с возрастом. В возрастной группе 45 – 54 лет стенокардия диагностируется у 2 – 5 % мужчин и 0,5 – 1 % женщин, в группе 65 – 74 лет – у 10 – 20 % мужчин и 10 – 15 % женщин, в группе старше 75 лет распространенность стенокардии составляет 25 – 33 % и не имеет половых различий.
Патогенез. Основными факторами, определяющими потребность сердечной мышцы в кислороде, являются напряжение миокарда, сократимость миокарда, ЧСС, пред- и постнагрузка. В связи с тем что перфузия коронарных артерий происходит во время диастолы, доставка кислорода к миокарду зависит не только от пропускной способности коронарных артерий, но и от уровня диастолического давления в аорте и продолжительности диастолы. В физиологических условиях соответствие снабжения миокарда кислородом его метаболическим потребностям достигается изменением сопротивления коронарных артерий. При неизменном перфузионном давлении за счет расширения венечных артерий объемная скорость коронарного кровотока может увеличиться в 4 – 5 раз по сравнению с его величиной в покое. Этот механизм позволяет избежать ишемии миокарда при физической и эмоциональной нагрузке.
Главной причиной несоответствия доставки кислорода метаболическим потребностям миокарда является атеросклероз коронарных артерий, морфологические признаки которого обнаруживаются у 90 % больных стенокардией. Уменьшение эластичности стенок и последующее сужение просвета коронарных артерий приводят к снижению коронарного резерва. Клинически значимым уровнем стенозирования считается уменьшение внутреннего диаметра коронарной артерии на 70 – 75 %. При такой степени сужения просвета артерии коронарный кровоток оказывается недостаточным для того, чтобы обеспечить метаболические потребности миокарда в условиях физической нагрузки или эмоционального стресса. К числу других возможных причин стенокардии относятся врожденные аномалии коронарных артерий, коронариит, выраженная анемия, а также состояния, связанные с увеличением потребности миокарда в кислороде до уровня, превышающего пропускную способность неизмененных коронарных артерий: гипертрофическая кардиомиопатия (КМП), АГ, гипертиреоз, аортальные пороки сердца, чрезмерное физическое напряжение и др.
Атеросклеротический процесс сопровождается развитием дисфункции эндотелия, которая проявляется нарушенной способностью коронарного русла к вазодилатации в ответ на сосудорасширяющие стимулы и повышенной адгезивностью эндотелиальной выстилки сосудов. У ряда больных ведущим механизмом уменьшения доставки кислорода к миокарду становится не органическое сужение коронарных артерий и ограничение их расширительного резерва, а вазоспазм или обратимое внутрисосудистое тромбообразование. Усиление реакции коронарной артерии на нейрогормональные сосудосуживающие стимулы и образование нестойких тромбоцитарных агрегатов отмечаются не только в местах выраженного атеросклеротического повреждения сосудистой стенки, но и в участках сосудов без видимых анатомических изменений, так как патофизиологической основой динамической коронарной обструкции является локальное повреждение и нарушение функции эндотелия. У большинства пациентов фиксированная и динамическая коронарная обструкция сочетаются. На разных этапах заболевания может преобладать тот или иной механизм коронарной недостаточности, что и определяет индивидуальные особенности ее клинических проявлений.
Относительно редко, преимущественно у женщин после менопаузы, диагностируется клинический вариант стенокардии, который сочетается с неизмененными (по данным коронарографии) магистральными коронарными артериями и отсутствием признаков вазоспазма. Предполагается, что в его основе лежит атеросклеротическое поражение и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации мелких миокардиальных артериол. В качестве дополнительных патогенетических механизмов обсуждаются дефицит эстрогенов, снижение порога болевой чувствительности, повышение жесткости сосудистой стенки и расстройства метаболизма миокарда. Данный клинический вариант получил название «синдрома Х» или микроваскулярной стенокардии.
Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к расстройству метаболизма кардиомиоцитов. При ишемии в клетках миокарда нарушается синтез макроэргических соединений. Вследствие активации гликолиза в кардиомиоцитах накапливаются недоокисленные жирные кислоты, увеличивается содержание лактата и развивается внутриклеточный ацидоз. Возникает перегрузка клеток ионами кальция, усиливается образование свободных радикалов, активируются ферментные системы. В результате этого происходит повреждение структуры клеточных мембран, нарушаются трансмембранные ионные токи. Изменение клеточного метаболизма приводит к нарушению сначала диастолической, а затем и систолической функции миокарда. В зонах ишемии развиваются локальные транзиторные нарушения сократимости и изменяются электрофизиологические свойства миокарда, что проявляется СН, нарушениями ритма и проводимости.
Острая ишемия приводит к повреждению миокарда, которое сохраняется после реперфузии и характеризуется обратимой локальной дисфункцией продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Этот феномен получил название «оглушенного миокарда». Выраженность и продолжительность функциональных расстройств сердечной мышцы в постишемическом периоде определяются длительностью острой ишемии. При хроническом снижении коронарного кровотока развивается обратимое приспособительное снижение метаболизма и функциональной активности кардиомиоцитов, позволяющее сохранить жизнеспособность сердечной мышцы в зоне ишемии. Локальная дисфункция миокарда полностью исчезает или значительно уменьшается после восстановления коронарного кровотока и/или снижения потребности миокарда в кислороде. Данная адаптационная реакция обозначается термином «гибернирующий миокард». Повторяющиеся кратковременные эпизоды ишемии могут вызвать формирование феномена повышенной толерантности миокарда к ишемическому повреждению – так называемое «прекондиционирование». Приспособительные изменения метаболизма кардиомиоцитов препятствуют развитию морфологических и функциональных расстройств сердечной мышцы, однако возможности данного адаптационного механизма имеют определенные временные ограничения.
Последовательность событий, которыми проявляется ишемия миокарда, носит название ишемического каскада. Основными, последовательно развивающимися этапами ишемического каскада являются: гипоперфузия, метаболические нарушения, изменения диастолической функции, региональная диссинергия миокарда, типичные изменения ЭКГ, глобальная дисфункция левого желудочка, боль. Патофизиологическая концепция ишемического каскада служит теоретической основой для диагностики ишемии миокарда у пациентов, предъявляющих жалобы на болевые ощущения в грудной клетке.
Морфология. Стенокардия не сопровождается формированием очагов некроза в сердечной мышце. Однако эпизоды острой ишемии и перманентная гипоперфузия приводят к образованию участков хронически оглушенного и гибернирующего миокарда, стимулируют апоптоз – процесс естественной гибели кардиомиоцитов и способствуют разрастанию соединительной ткани, вследствие чего в сердечной мышце формируются поля кардиосклероза. При стабильной стенокардии в коронарных артериях обнаруживаются, как правило, зрелые атеросклеротические бляшки, вызывающие гемодинамически значимый стеноз пораженного сосуда. Для данной формы ИБС нехарактерно наличие свежих повреждений покрышки атеросклеротических бляшек с формированием субинтимальных кровоизлияний, пристеночных и окклюзирующих тромбов. Нестабильная стенокардия обычно развивается в результате повреждения незрелой (ранимой) атеросклеротической бляшки. Нарушение целостности ее фиброзной капсулы может вызвать образование нестойкого тромбоцитарного агрегата, красного тромба, не полностью перекрывающего просвет сосуда, или кровоизлияние внутрь бляшки с быстрым увеличением ее размеров и формированием гемодинамически значимого стеноза, а также спровоцировать спазм коронарной артерии.
Классификация. По характеру течения стенокардия подразделяется на стабильную и нестабильную, по динамике частоты приступов – на прогрессирующую и не прогрессирующую, по связи приступов с физической и/или эмоциональной нагрузкой – на стенокардию напряжения и стенокардию покоя.
Стабильная стенокардия напряжения – наиболее распространенная клиническая форма ИБС. Течение стенокардии расценивается как стабильное при условии, что частота, продолжительность, уровень нагрузки, при котором возникает ангинозная боль, и эффективность купирования приступов оставались неизменными в течение последних 2 мес. (по крайней мере, не менее 4 нед.). Функциональный класс стабильной стенокардии определяют по способности больного выполнять бытовые физические нагрузки в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов (табл. 1.18).
Таблица 1.18
Классификация стабильной стенокардии напряжения
Нестабильная стенокардия – это синдром, обусловленный обострением ИБС, который характеризуется высоким риском развития ИМ и внезапной смерти. В соответствии с Рабочей классификацией ИБС выделяют следующие клинические варианты нестабильной стенокардии: впервые возникшая стенокардия (напряжения или покоя, прогрессирующая или непрогрессирующая) в течение предшествующих 4 нед.; прогрессирующая стенокардия после периода стабильного течения; ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. C. W. Hamm и E. Braunwald в 2000 г. предложили классификацию нестабильной стенокардии, в которой учитываются характер и изменение частоты возникновения ангинозных болей, их связь с физической нагрузкой и экстракардиальными факторами, усиливающими ишемию миокарда (табл. 1.19).
Таблица 1.19
Классификация нестабильной стенокардии
Спонтанная стенокардия – это клинический вариант стенокардии, для которого характерно возникновение приступов ангинозной боли в покое, длительностью 10 мин и более, устойчивых к воздействию нитроглицерина. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) проявляется спонтанными приступами, которые часто сопровождаются вегетативной симптоматикой (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор), нарушениями ритма сердца, психическими реакциями (беспокойство, страх смерти), двигательным возбуждением. Изменения ЭКГ выражаются в элевации сегмента ST и имеют преходящий характер. В основе этого типа стенокардии лежит спазм коронарной артерии.
Безболевая ишемия миокарда – форма ИБС, которая проявляется электрокардиографическими признаками ишемии без типичной ангинозной боли. Отсутствие болей при наличии ишемических изменений ЭКГ связывают с повышением порога болевой чувствительности. Безболевая ишемия миокарда выявляется при холтеровском мониторировании и тестах с физической нагрузкой. Микроваскулярная стенокардия («синдром Х») характеризуется возникновением типичных ангинозных приступов при отсутствии ангиографических признаков сужения эпикардиальных коронарных артерий, клинических и ангиографических доказательств спазма коронарных артерий, гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка.
Клиническая картина. По данным Фремингемского исследования, ИБС дебютирует клинической симптоматикой стенокардии напряжения у 40 % мужчин и 56 % женщин. Впервые клиническая картина стенокардии была описана в 1772 г. W. Heberden, который назвал этот синдром «грудной жабой» (angina pectoris). Для типичной (определенной) стенокардии характерна сжимающая боль, чувство сдавления или тяжести за грудиной с иррадиацией в левую руку, область левой ключицы и левой лопатки, левую половину шеи и нижней челюсти. В некоторых случаях боль иррадиирует в эпигастральную область, правую половину грудной клетки и правую руку. У ряда больных ангинозная боль сопровождается одышкой, слабостью, головокружением, нарушениями ритма сердца. При стенокардии напряжения боль провоцируется физической, эмоциональной нагрузкой, воздействием холода, повышением АД, обильным приемом пищи. Боль проходит или существенно ослабевает в покое или через 1 – 3 мин после приема нитроглицерина. Продолжительность приступа обычно составляет 5 – 10 мин и не превышает 15 мин.
Дестабилизация течения ИБС чаще всего проявляется увеличением частоты, интенсивности и продолжительности ангинозных приступов, снижением уровня нагрузки, вызывающей боль, ослаблением купирующего эффекта нитроглицерина. Диагноз нестабильной стенокардии правомерен, если с момента возникновения первого приступа ангинозных болей или начала прогрессирования стенокардии прошло не более 4 нед. Диагностическим критерием ранней постинфарктной или послеоперационной стенокардии считается появление ангинозных болей в первые 2 нед. после развития ИМ или операции реваскуляризации миокарда.
Одним из вариантов нестабильной стенокардии является промежуточный коронарный синдром. Этот термин применяется для обозначения клинической формы острой коронарной недостаточности, занимающей промежуточное положение между стенокардией и ИМ. Промежуточный коронарный синдром проявляется приступом ангинозной боли продолжительностью 20 – 30 мин, который часто сопровождается нарушениями ритма сердца, снижением или повышением АД и изменениями ЭКГ в виде инверсии зубца Т, депрессии или элевации сегмента ST. В отличие от ИМ изменения ЭКГ при промежуточном коронарном синдроме обратимы – форма ЭКГ возвращается к исходной в течение последующих суток. Нередко у пациентов с промежуточным коронарным синдромом отмечается повышение содержания миоглобина и креатинфосфокиназы в крови, которое, однако, не должно превышать верхнюю границу нормальных значений более чем на 50 %.
Безболевая ишемия миокарда – довольно частое явление. Согласно данным Фремингемского исследования, до 25 % ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе ЭКГ и в половине этих случаев протекают бессимптомно. У больных со стабильной стенокардией выделяют два типа данной формы ИБС: 1-й тип – безболевая ишемия, выявляемая при холтеровском мониторировании или стресс-тестах при отсутствии приступов стенокардии, 2-й тип – безболевая ишемия в сочетании с типичными приступами стенокардии. Кроме того, безболевая ишемия может регистрироваться у больных с нестабильной стенокардией как компонент различных клинических вариантов данного синдрома. Безболевая ишемия миокарда 1-го типа регистрируется у 18 % больных с ангиографическими признаками атеросклероза коронарных артерий. Безболевая ишемия миокарда 2-го типа встречается значительно чаще. У пациентов с типичной стенокардией около половины эпизодов ишемии миокарда не сопровождаются болевыми ощущениями. С наиболее высокой частотой безболевая ишемия миокарда встречается у больных сахарным диабетом. В отсутствие болей ишемия миокарда может проявляться другими симптомами – одышкой, слабостью, головокружением, нарушениями ритма сердца, которые нередко удается выяснить при тщательном расспросе больного.
Боль – это заключительный этап ишемического каскада. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не интенсивностью болевого синдрома, а выраженностью и продолжительностью ухудшения перфузии сердечной мышцы. Снижение болевой чувствительности препятствует раннему распознаванию ишемии миокарда и затрудняет принятие мер, направленных на предотвращение ее негативных следствий. При одинаковом поражении коронарных артерий у больных с безболевой ишемией миокарда 1-го типа, выявленной во время пробы с физической нагрузкой, риск развития ИМ и внезапной смерти в несколько раз выше, чем у пациентов с типичными приступами стенокардии. Безболевая ишемия миокарда расценивается как предиктор неблагоприятного исхода ИБС.
При физикальном обследовании больных со стенокардией могут быть обнаружены клинические признаки атеросклероза: ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы. У некоторых больных выявляются симптомы стенозирующего поражения магистральных артерий: перемежающаяся хромота и ослабление пульсации на артериях стоп, систолический шум на сонных артериях. В условиях физической нагрузки, сразу после ее окончания, а иногда и в покое могут выслушиваться III тон и систолический шум на верхушке сердца, возникающий вследствие митральной регургитации, обусловленной ишемической дисфункцией папиллярных мышц.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При подозрении на стенокардию рекомендуется выполнить ряд лабораторных исследований, позволяющих выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и состояния, которые могут провоцировать ишемию миокарда: определение содержания в крови гемоглобина, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, глюкозы. У пациентов с интенсивными болевыми приступами, продолжительность которых превышает 20 мин, следует определять маркеры повреждения миокарда (МВ-фракция креатинфосфокиназы, тропонины Т и I).
Инструментальные методы исследования больных с подозрением на стенокардию подразделяются на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам инструментальной диагностики относятся электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные электрокардиографические пробы, ишемический тест, провокационные фармакологические пробы, эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография миокарда, электронно-лучевая томография и многослойная спиральная компьютерная томография коронарных артерий. Главным инвазивным методом исследования больных ИБС является селективная коронароангиография.
Электрокардиография – обязательный метод исследования больных с подозрением на стенокардию. Вне болевого приступа у 70 % больных изменения ЭКГ отсутствуют или имеют неспецифический характер. С такой же частотой типичные признаки ишемии миокарда выявляются на ЭКГ, зарегистрированной во время болевого приступа. К типичным ишемическим изменениям ЭКГ относятся смещение сегмента ST книзу (депрессия) или кверху (элевация) от изоэлектрической линии, инверсия зубца Т. Элевация сегмента ST во время ангинозного приступа является специфическим признаком вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала). После купирования болей форма ЭКГ возвращается к исходной. У больных с промежуточным коронарным синдромом изменения ЭКГ, возникшие во время приступа, также являются преходящими, но могут сохраняться более продолжительное время – до суток.
Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет получить ценную диагностическую информацию, так как регистрация ЭКГ во время приступа не всегда возможна. Кроме того, данный метод позволяет зафиксировать безболевую ишемию миокарда, транзиторные нарушения ритма и проводимости. Сравнительная оценка результатов холтеровского мониторирования ЭКГ в процессе лечения позволяет оценить эффективность и безопасность лекарственной терапии.
Нагрузочные пробы – это метод исследования больных с подозрением на стенокардию, который позволяет подтвердить или отвергнуть данный диагноз, уточнить патогенез и оценить выраженность коронарной недостаточности, выявить безболевую ишемию миокарда, определить функциональный статус пациента и прогноз. Проведение нагрузочных проб показано всем больным стенокардией, не имеющим противопоказаний по результатам клинического исследования и электрокардиографии в покое. Для выполнения нагрузочных проб применяются велоэргометр или тредмил. Чувствительность и специфичность изменений ЭКГ во время физической нагрузки для диагностики ИБС составляют соответственно 70 и 90 %.
Ишемический тест и провокационные фармакологические пробы проводятся при наличии противопоказаний к проведению или в связи с невозможностью выполнения проб с физической нагрузкой. При проведении ишемического теста повышение ЧСС (и, следовательно, потребности миокарда в кислороде) обеспечивается чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС). Тест считается положительным при появлении ишемических изменений ЭКГ и/или развитии ангинозного приступа. Для фармакологических проб чаще всего применяются дипиридамол и эргометрин. Внутривенное введение дипиридамола (препарата, вызывающего вазодилатацию) может спровоцировать ангинозный приступ у пациентов со значимым обструктивным поражением коронарных артерий за счет развития «синдрома обкрадывания». Проба с внутривенным введением эргометрина применяется в некоторых случаях для диагностики вазоспастической стенокардии у пациентов со спонтанными болями в грудной клетке, если другие исследования не подтвердили наличие ишемии миокарда и ангиография не выявила значимых сужений коронарных артерий.
Все провокационные пробы могут вызвать резкое ухудшение состояния больного, поэтому они проводятся по строгим показаниям специально подготовленным персоналом в условиях, позволяющих при необходимости оказать пациенту неотложную помощь.
Эхокардиография в покое позволяет выявить и количественно оценить дисфункцию миокарда и обнаружить не связанные с атеросклерозом причины стенокардии – аортальный стеноз, гипертрофию левого желудочка, гипертрофическую кардиомиопатию. Стресс-эхокардиография, т. е. исследование, выполненное с применением физической нагрузки, чреспищеводной электрокардиостимуляции и фармакологических препаратов (дипиридамол, добутамин), позволяет выявить локальные изменения сократимости миокарда, обусловленные ишемией, которые нередко предшествуют появлению ее клинических и электрокардиографических признаков.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда — это метод, позволяющий путем оценки равномерности распределения радиофармпрепарата выявить участки гипоперфузии сердечной мышцы. Диагностическая ценность результатов исследования возрастает при его сочетании с физической нагрузкой – по изменению размеров участка сердечной мышцы со сниженной концентрацией радиофармпрепарата в покое и при нагрузке можно дифференцировать ишемию и рубцовое повреждение миокарда. Позитронно-эмиссионная томография позволяет оценить не только перфузию, но и метаболизм миокарда. Преимуществом данного метода исследования является возможность оценки жизнеспособности миокарда, что очень важно для определения показаний к реваскуляризации.
Электронно-лучевая томография коронарных артерий применяется для количественной оценки кальциноза коронарных артерий. Значения так называемого «кальциевого индекса» согласуются со степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако данный метод не позволяет оценить степень сужения просвета коронарной артерии и выявить некальцифицированные атеросклеротические бляшки, наиболее склонные к разрывам и тромбозам. Многослойная спиральная компьютерная томография обеспечивает возможность ретроспективной реконструкции изображения в любую заданную фазу сердечного цикла, что позволяет определять степень кальциноза и стеноза коронарных артерий, оценивать проходимость аутовенозных шунтов и стентов.
Неинвазивные диагностические исследования проводятся не только с целью верификации диагноза стенокардии, но и для оценки индивидуального риска неблагоприятных исходов. Определение степени риска необходимо для выбора лечебной тактики. Пациентам группы высокого риска (летальность более 3 % в год) рекомендуется выполнение коронароангиографии для оценки целесообразности и выбора метода реваскуляризации миокарда.
К признакам высокого риска относятся:
1) выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 35 % в покое и/или во время физической нагрузки);
2) низкая толерантность к физической нагрузке (депрессия сегмента ST возникает при ЧСС 7 120 в 1 мин, сохраняется 6 мин и более после прекращения нагрузки, сопровождается снижением АД на 10 мм рт. ст. и более и/или желудочковыми нарушениями ритма);
3) большие или множественные дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда во время нагрузки, поглощение индикатора легочной тканью, постнагрузочная дилатация левого желудочка;
4) нарушение сократимости более чем двух сегментов стенки левого желудочка при выполнении стресс-эхокардиографии после введения добутамина в низких дозах (710 мкг/кг/мин) или при ЧСС < 120 в 1 мин.
Селективная коронароангиография является «золотым стандартом» в выявлении и оценке распространенности и тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Показаниями к коронароангиографии при стабильной стенокардии являются:
1) тяжелая стенокардия III – IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
2) признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
3) наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;
4) прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
5) раннее развитие тяжелой стенокардии (III функционального класса) после инфаркта миокарда и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);
6) сомнительные результаты инвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
Показаниями к коронароангиографии при нестабильной стенокардии являются:
1) наличие признаков плохого прогноза, неэффективность терапии;
2) выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 35 %);
3) наличие жизнеопасных желудочковых аритмий;
4) операция (процедура) реваскуляризации миокарда в анамнезе.
Диагноз. Тактика обследования больного с хронической ИБС определяется клиническими особенностями и степенью тяжести стенокардии, возрастом пациента и характером сопутствующей патологии (табл. 1.20).
Таблица 1.20
Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке, %
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85 %, дополнительные исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а сразу приступать к оценке риска осложнений, выбору и проведению лечения. В случаях когда по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15 %, следует заподозрить заболевание сердца неишемической природы или некардиальные причины симптомов. Пациентам с априорной вероятностью ИБС 15 – 85 % показаны дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования, а при наличии показаний – коронароангиография.
В диагнозе необходимо указать форму хронической ИБС, у пациентов со стабильной стенокардией – функциональный класс, у пациентов с нестабильной стенокардией – клинический вариант и дату дестабилизации, а в случае достижения стабильного состояния – дату стабилизации и функциональный класс стабильной стенокардии после завершения обострения ИБС.
Примеры диагнозов:
1. ИБС, стенокардия напряжения III ф. к.
2. ИБС, спонтанная стенокардия.
3. ИБС, нестабильная стенокардия (впервые возникшая прогрессирующая стенокардия напряжения с 10.11.09).
4. ИБС, нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия напряжения с 10.11.09, промежуточный коронарный синдром 15.11.09), стабилизация с 22.11.09, стенокардия напряжения II ф. к.
Дифференциальный диагноз. Боль в груди – довольно распространенный симптом, который характерен для многих заболеваний. Дифференциальный диагноз следует проводить с ИМ, миокардитом, перикардитом, расслаивающей аневризмой аорты, гипертрофической КМП и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут быть заболевания легких и плевры (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, пневмония, первичная легочная гипертензия), патология мышц, ребер и нервов (миозит, костохондрит, шейно-грудной радикулит, повреждения травматического характера, опоясывающий лишай), болезни пищевода (эзофагит, спазм пищевода), заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит). Стенокардию необходимо дифференцировать и с состояниями, обусловленными психическими расстройствами (гипервентиляция, паническая атака, первичная тревога, депрессия и др.).
Диагностический алгоритм в большинстве случаев включает расспрос, физикальное исследование, ЭКГ в покое и применение нагрузочных проб. При выявлении выраженной ишемии миокарда или наличии других показаний выполняется коронароангиография. В некоторых случаях (например, у больных с типичными клинико-электрокардиографическими признаками выраженной ишемии миокарда в покое, нестабильной стенокардией, ангинозными приступами, возобновившимися после реваскуляризации миокарда) коронароангиография выполняется сразу после расспроса, физикального исследования и регистрации ЭКГ в покое. В сомнительных случаях применяются методы лабораторного и инструментального исследования, предназначенные для проверки конкурирующих диагностических гипотез.
Течение. Стенокардия течет волнообразно: периоды стабильного течения сменяются периодами дестабилизации. Для больных с нестабильной стенокардией существует два варианта развития событий: стабилизация стенокардии или развитие ИМ. Стабилизация стенокардии обычно происходит либо на уровне функционального класса, предшествующего обострению ИБС, либо на уровне следующего функционального класса. Под стабилизацией понимают прекращение прогрессирующего снижения толерантности к физической нагрузке и достижение постоянных характеристик приступов стенокардии (частоты, продолжительности, реакции на прием нитроглицерина) в течение как минимум 3 – 5 дней. Иногда в результате успешного лечения после периода нестабильной стенокардии ангинозные боли на некоторое время исчезают вовсе.
Прогноз и исходы. Смертность больных стабильной стенокардией составляет 2 – 3 % в год. Еще у 2 – 3 % больных развивается нефатальный ИМ. При дестабилизации стенокардии риск развития ИМ и смерти многократно возрастает. Наиболее неблагоприятными клиническими вариантами нестабильной стенокардии являются ранняя постинфарктная и спонтанная стенокардия. Индивидуальный прогноз больных стенокардией зависит от особенностей поражения коронарных артерий (распространенность, локализация и степень стенозов), функционального состояния миокарда, наличия и выраженности факторов, провоцирующих ишемию миокарда, характера лечебных мероприятий.
Лечение. Основные цели лечения больных стенокардией включают: улучшение прогноза за счет предотвращения прогрессирования ИБС, развития острых коронарных синдромов, профилактики аритмий, острой и хронической СН; улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты, интенсивности ангинозных приступов и повышения толерантности к физической нагрузке.
Немедикаментозное воздействие. Важнейшим условием успешного лечения больного стенокардией является устранение факторов риска: прекращение курения, нормализация массы тела и АД, коррекция дислипидемии, компенсация сахарного диабета. Пациентам со стабильной стенокардией показаны занятия лечебной гимнастикой с индивидуальным определением допустимого уровня физической нагрузки. Физические упражнения способствуют уменьшению избыточной массы тела и повышению чувствительности тканей к инсулину, оказывают благоприятное влияние на обмен жиров и уровень АД. Рекомендации по питанию состоят в увеличении потребления овощей, фруктов, рыбы, ограничению потребления животных жиров и углеводов, сокращению потребления алкоголя. Пациентам с ожирением рекомендуется низкокалорийная диета.
Медикаментозное лечение. Лекарственные средства, рекомендуемые к применению в составе фармакотерапии стабильной стенокардии, разделяют на три группы. К первой группе относятся препараты, предназначенные для купирования ангинозных приступов (нитраты короткого действия), ко второй группе – препараты, улучшающие прогноз (антиагреганты, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы), к третьей группе – препараты, применяемые для предотвращения приступов стенокардии (β-адреноблокаторы, антагонитсты кальция длительного действия, нитраты длительного действия, ингибиторы If-каналов, открыватель калиевых каналов) (рис. 1.5).
Нитраты обладают сильным сосудорасширяющим действием. Вазодилатирующий эффект органических нитратов обусловлен их превращением в оксид азота (NO) – структурный аналог эндотелийзависимого релаксирующего фактора, который активирует гуанилатциклазу, вследствие чего в гладкомышечных клетках сосудистой стенки накапливается циклический гуанозинмонофосфат, вызывающий релаксацию сократительных элементов. Кроме того, нитраты способствуют высвобождению простациклина, обладающего сосудорасширяющим и антиагрегационным эффектами. В малых дозах нитраты действуют как венодилататоры, с увеличением дозы развивается и усиливается их артериолодилатирующее действие. Увеличение емкости венозного русла и депонирование крови в сосудах брюшной полости приводят к уменьшению венозного возврата крови к сердцу. Вследствие этого снижаются давление наполнения, напряжение стенок и ударный объем левого желудочка, что способствует снижению потребления кислорода миокардом. Таким образом, снижение преднагрузки, возникающее под влиянием нитратов, обеспечивает восстановление баланса между потреблением кислорода сердечной мышцей и его редуцированной доставкой по склерозированным коронарным артериям. Наряду с периферической вазодилатацией под влиянием нитратов происходят выраженное расширение эпикардиальных артерий и коллатералей, перераспределение коронарного кровотока в сторону ишемизированных областей сердечной мышцы, а в связи со снижением внутрижелудочкового давления улучшается кровоснабжение и субэндокардиальных участков миокарда.
Рис. 1.5. Алгоритм лечения стабильной стенокардии
Нитроглицерин в виде таблеток, масляного раствора в желатиновых капсулах и аэрозолей применяется сублингвально для купирования приступов стенокардии. Продолжительность эффекта составляет 15 – 20 мин. Пролонгированные формы нитроглицерина, предназначенные для приема внутрь, оказывают более длительное антиангинальное действие – до 4 ч, но вследствие интенсивного метаболизма в печени характеризуются плохо предсказуемым клиническим эффектом и в настоящее время для лечения больных стенокардией не рекомендуются. Накожное применение нитроглицерина в виде мази или пластыря предотвращает его разрушение при первом прохождении через печень. Однако регулярное применение трансдермальных форм вызывает быстрое развитие толерантности к нитратам. Изосорбида динитрат непролонгированного действия применяется как для купирования (сублингвально), так и для предотвращения (внутрь) приступов стенокардии. Кратность приема пролонгированных форм в зависимости от дозы составляет 2 – 3 раза в сутки. Изосорбида динитрат по сравнению с нитроглицерином обладает большей биодоступностью, но уровень его активных метаболитов в крови подвержен значительным колебаниям в зависимости от функционального состояния печени. Изосорбида-5-мононитрат применяется внутрь для профилактики приступов стенокардии. Соединение не метаболизируется в печени и обладает 100 % биодоступностью. В связи с длительным периодом полувыведения обычные препараты изосорбида-5-мононитрата применяются 2 раза в сутки, пролонгированные – 1 раз в сутки. При стенокардии I – II функционального класса рекомендуется применять главным образом нитраты короткого действия перед предполагаемой физической нагрузкой. При стенокардии III – IV функционального класса нитраты в виде лекарственных форм длительного действия применяются постоянно по асимметричной схеме (табл. 1.21).
Наиболее частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, связанная с расширением сосудов головного мозга, и снижение АД. Регулярный и длительный прием нитратов нередко сопровождается ослаблением, а в некоторых случаях даже исчезновением антиангинального эффекта. Самым результативным способом предупреждения толерантности к нитратам является прерывистый прием препаратов в течение суток с обеспечением «безнитратного» промежутка продолжительностью 10 – 12 ч. В связи с расширением возможностей немедикаментозного лечения больных хронической ИБС стойкая потребность пациента в применении нитратов рассматривается как основание для обсуждения целесообразности проведения коронароангиографии и последующей реваскуляризации миокарда. Абсолютные противопоказания к применению нитратов: повышенная чувствительность к нитратам; выраженная артериальная гипотензия; гиповолемия; левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке; констриктивный перикардит; геморрагический инсульт. Относительные противопоказания: ортостатическая артериальная гипотензия; гипертрофическая КМП с обструкцией путей оттока; выраженный стеноз аорты или левого АВ-отверстия; повышение внутричерепного давления; закрытоугольная глаукома.
Антиагреганты применяются в составе комплексной фармакотерапии стабильной стенокардии с целью профилактики тромбоза коронарных артерий. Основным средством решения этой задачи является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Механизм действия аспирина состоит в неизбирательной инактивации ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – циклооксигеназы тромбоцитов. Этот фермент необходим для синтеза тромбоксана A2 – мощного проагрегантного и сосудосуживающего фактора. Тромбоцит является безъядерной клеткой, поэтому он не способен к синтезу ферментов. Внутриклеточные запасы циклооксигеназы, полученные тромбоцитом при рождении, в течение его жизни не восполняются. Однажды попав под действие аспирина, тромбоцит теряет способность к агрегации до окончания жизненного цикла, составляющего 9 – 11 сут. Оптимальная доза аспирина составляет 75 – 100 мг/сут.
Побочные эффекты аспирина обусловлены в основном его ульцерогенным и геморрагическим действием. Для снижения риска их возникновения рекомендуется применять аспирин в минимальных дозах, обеспечивающих ангиагрегационный эффект, использовать препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и препараты, содержащие антациды. Абсолютными противопоказаниями к применению аспирина являются желудочно-кишечное кровотечение, аллергии, ранее выявленная индивидуальная непереносимость. Относительные противопоказания: склонность к кровотечениям, активный гепатит, тромбоцитопения, тромбоцитопатии.
Таблица 1.21
Средние дозы, путь ведения и кратность приема органических нитратов, наиболее часто применяемых для лечения больных стенокардией
У больных стабильной стенокардией аспирин при постоянном приеме значительно снижает риск обострений ИБС, особенно риск повторного ИМ. При невозможности применения аспирина для профилактики тромботических осложнений у больных стабильной стенокардией рекомендуется назначение клопидогрела. Антитромботический эффект этого препарата обусловлен блокадой АДФ-рецепторов тромбоцитов. Клопидогрел не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже, чем аспирин, вызывает диспептические явления, однако риск желудочно-кишечных кровотечений повышается на фоне приема любого антитромбоцитарного средства. Рекомендуемая доза клопидогрела для постоянного приема составляет 75 мг/сут.
Гиполипидемические средства, снижая уровни общего ХС и ХС ЛПНП в плазме крови, существенно уменьшают вероятность сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Статины рекомендуется назначать всем больным стабильной стенокардией вне зависимости от исходного содержания общего ХС в крови. Доза препарата должна обеспечивать достижение уровня ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л. Если статины не позволяют добиться целевого уровня ХС ЛПНП или плохо переносятся, рекомендуется дополнительное назначение эзетимиба.
Ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости показаны больным стабильной стенокардией с признаками сердечной недостаточности или бессимптомной дисфункцией левого желудочка, пациентам, перенесшим ИМ, имеющим повышенное АД и страдающим сахарным диабетом. Улучшение прогноза перечисленных категорий больных считается классовым эффектом ингибиторов АПФ. В случае неосложненной ИБС способность снижать вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений доказана для рамиприла и периндоприла.
β-адреноблокаторы оказывают антиишемический эффект благодаря способности взаимодействовать с β1-адренорецепторами, вследствие чего они становятся временно недоступными для эндогенных катехоламинов. За счет отрицательного хронотропного и инотропного действия β-адреноблокаторов уменьшается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, возрастание длительности диастолы способствует улучшению кровенаполнения коронарных артерий. В лечении больных стабильной стенокардией применяются преимущественно селективные β-адреноблокаторы, так как они вызывают меньше побочных эффектов, чем неселективные препараты. β-адреноблокаторы, обладающие собственной (внутренней) симпатомиметической активностью, для лечения больных стабильной стенокардией не рекомендуются, так как под их влиянием существенного снижения ЧСС не происходит, а именно этим эффектом главным образом и обусловлено антиангинальное действие препаратов данного класса.
К числу побочных эффектов β-адреноблокаторов, связанных с сердечно-сосудистой системой, относятся: выраженная брадикардия; тяжелая артериальная гипотензия; замедление АВ-проводимости; прогрессирование СН; усиление перемежающейся хромоты. Наиболее частыми побочными эффектами, не связанными с сердечно-сосудистой системой, являются: бронхоспазм; обострение язвенной болезни; депрессия; бессонница; аллергические реакции. Неселективные β-адреноблокаторы при длительном применении могут вызывать проатерогенные сдвиги в липидном спектре крови, а также снижать толерантность к глюкозе у больных с нарушениями углеводного обмена и уменьшать выраженность клинических проявлений гипогликемии у больных сахарным диабетом. Абсолютные противопоказания к применению β-адреноблокаторов: бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность; нестабильная хроническая СН III – IV функционального класса без тахикардии; брадикардия менее 50 уд./мин; АВ-блокада II – III степени; синдром слабости синусового узла; артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.). Относительные противопоказания: тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; облитерирующий эндартериит; инсулинзависимый сахарный диабет; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; АВ-блокада I степени.
β-адреноблокаторы улучшают прогноз больных стабильной стенокардией с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Препараты этого класса рекомендуется назначать всем больным стабильной стенокардией, не имеющим противопоказаний к их применению. Дозы β-адреноблокаторов подбираются индивидуально в режиме повышающей титрации. Для достижения результата терапии β-адреноблокаторами необходимо поддерживать ЧСС в покое на уровне 55 – 60 уд./мин.
Антагонисты кальция блокируют кальциевые каналы L-типа и тем самым препятствуют трансмембранному переносу ионов кальция внутрь клетки. Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен уменьшением сократительной способности кардиомиоцитов и расслаблением гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Сосудорасширяющий эффект антагонистов кальция проявляется на уровне артериол, что приводит к снижению постнагрузки, а также на уровне коронарных артерий, что сопровождается улучшением кровоснабжения сердечной мышцы.
Наиболее частыми побочными эффектами антагонистов кальция являются артериальная гипотензия и гиперемия кожных покровов. В ряде случаев дигидропиридины вызывают рефлекторную тахикардию и пастозность нижних конечностей, фенилалкиламины и бензотиазепины – нарушения АВ-проводимости, брадикардию и усиление СН. Общие противопоказания к применению антагонистов кальция: выраженная артериальная гипотензия, гемодинамически значимый аортальный стеноз, гиперчувствительность. Дигидропиридины не рекомендуется назначать больным с нестабильной стенокардией и другими вариантами острых коронарных синдромов, при тахикардии. Фенилалкиламины и бензотиазепины противопоказаны при выраженной брадикардии, АВ-блокаде II – III степени, синоатриальной блокаде, синдроме слабости синусового узла, некомпенсированной СН.
Антагонисты кальция не оказывают влияния на прогноз больных стабильной стенокардией. Производные фенилалкиламина и бензотиазепина, снижающие ЧСС (верапамил, дилтиазем), могут рассматриваться как альтернатива β-адреноблокаторов при их плохой переносимости у больных, перенесших ИМ без СН. Дигидропиридины продолжительного действия (амлодипин, фелодипин) целесообразно применять в лечении больных с вазоспастической стенокардией (вместо β-адреноблокаторов), а также при сочетании ИБС с АГ (в комбинации с β-адреноблокаторами).
Ингибиторы If-каналов — новый класс антиангинальных препаратов, единственным представителем которого в настоящее время является ивабрадин. Механизм действия ивабрадина заключается в блокаде специфических ионных каналов клеток синусового узла. Торможение ионного тока по f-каналам сопровождается уменьшением ЧСС. Вследствие этого уменьшается потребность миокарда в кислороде, а за счет увеличения длительности диастолы возрастает доставка кислорода к миокарду. В отличие от β-адреноблокаторов ивабрадин не обладает отрицательным инотропным действием. У пациентов со стабильной стенокардией в сочетании с дисфункцией левого желудочка применение ивабрадина сопровождается снижением риска развития ИМ и потребности в реваскуляризации. С целью достижения целевой ЧСС у больных стабильной стенокардией и сохраненным синусовым ритмом ивабрадин может применяться как вместо β-адреноблокаторов (например, при наличии противопоказаний к их применению), так и в сочетании с препаратами этого класса.
Фармакотерапия безболевой ишемии миокарда не имеет принципиальных отличий от тактики медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией. Пациенты, у которых ишемия миокарда не проявляется ангинозной болью, нуждаются в более тщательном контроле эффекта лечения с применением инструментальных методов, прежде всего – холтеровского мониторирования ЭКГ.
Лечение больных нестабильной стенокардией наряду с применением внутрь препаратов перечисленных выше классов включает гепаринотерапию (парентеральное введение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов), а также, при необходимости, внутривенное введение нитратов и β-адреноблокаторов.
Сохранение стабильной стенокардии напряжения выше III фукнкционального класса на фоне оптимальной комбинированной лекарственной терапии, а также отсутствие стабилизации состояния пациента с тем или иным клиническим вариантом нестабильной стенокардии в течение 2 – 3 сут расценивается как показание к коронароангиографии для оценки возможности инвазивного лечения. В зависимости от особенностей поражения коронарного русла с целью реваскуляризации миокарда выполняется либо процедура чрескожной коронарной баллонной ангиопластики с установкой стента в место сужения коронарной артерии, либо операция коронарного шунтирования.
1.4.2. Инфаркт миокарда
Определения. Период обострения ИБС обозначают термином «острый коронарный синдром». Это понятие включает ИМ и нестабильную стенокардию, которые представляют собой проявления единого патофизиологического процесса – тромбоза коронарной артерии. Клинический вариант острого коронарного синдрома определяется степенью тромботического сужения коронарной артерии.
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ИМ или нестабильную стенокардию. Введение данного термина в практику обусловлено частой невозможностью уверенного разграничения его клинических вариантов в первые часы после появления симптомов и в то же время необходимостью проведения экстренных лечебных мероприятий, улучшающих прогноз. Диагноз «острый коронарный синдром» является временным и используется для выделения категории больных с клиническими признаками обострения ИБС, лечение которых начинают до получения информации, необходимой и достаточной для уверенной постановки нозологического диагноза. После идентификации клинического варианта острого коронарного синдрома на основе результатов диагностических тестов производится коррекция терапии.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, сопровождающийся формированием очага некроза в сердечной мышце. На ЭКГ, зарегистрированных непосредственно после появления клинической симптоматики острого коронарного синдрома, отмечается подъем сегмента ST. Впоследствии на ЭКГ у большинства больных формируются патологические зубцы Q. Имеется диагностически значимое повышение содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови.
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, вызывающий некроз сердечной мышцы. На ЭКГ, зарегистрированных непосредственно после появления клинической симптоматики острого коронарного синдрома, подъема ST нет. Впоследствии патологические зубцы Q не формируются. Имеется диагностически значимое повышение содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови.
Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, сопровождающийся клинической симптоматикой, но не приводящий к формированию очага некроза в сердечной мышце. На ЭКГ нет подъема сегмента ST. Содержание биохимических маркеров некроза миокарда в крови либо остается нормальным, либо несколько повышается, но не достигает диагностически значимого уровня.
До получения информации, подтверждающей или исключающей наличие очага некроза в миокарде, для обозначения клинической формы обострения ИБС применяются термины «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST» и «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».
Распространенность. Заболеваемость ИМ варьирует в широких пределах в зависимости от возраста и пола. Так, у мужчин 30 – 39 лет регистрируется около 1 случая ИМ на 1000 человек, а в возрастной группе 60 – 64 лет заболеваемость ИМ возрастает до 18 случаев на 1000 человек. У женщин до 50 лет ИМ встречается в 5 раз реже, чем у мужчин того же возраста. В группе 51 – 60 лет это различие сокращается до 2 раз. В группе лиц пожилого и старческого возраста частота ИМ у мужчин и женщин становится одинаковой.
Этиология. В основе острых коронарных синдромов лежит критическое несоответствие коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда. Главными причинами этого несоответствия являются тромбоз и спазм пораженной атеросклерозом коронарной артерии. К факторам, провоцирующим обострение ИБС, относят физическое и психоэмоциональное напряжение, резкое повышение системного артериального давления, пароксизмальные нарушения ритма сердца. Большое значение в формировании острой коронарной недостаточности имеет активация симпатико-адреналовой системы. Гиперкатехоламинемия стимулирует адгезию и активацию тромбоцитов, способствует вазоконстрикции и увеличивает потребность миокарда в кислороде.
Довольно редко (не более 2 % случаев) острые коронарные синдромы, в том числе и ИМ, вызываются другими причинами. В их число входят: повреждение коронарных артерий воспалительного характера при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани (болезнь Такаясу, узелковый периартериит, системная красная волчанка); сдавление коронарных артерий вследствие травматического воздействия или расслоения аорты; эмболии коронарных артерий при инфекционном эндокардите, тромбозе левых камер сердца, а также вследствие кардиохирургических вмешательств (имплантация клапанов сердца, коронароангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование); утолщение артериальной стенки вследствие болезней обмена или пролиферации интимы (мукополисахаридоз, ювенильный идиопатический кальциноз коронарных артерий и др.); нарушения гемокоагуляции (болезнь Вакеза, полицитемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и др.); аномалии коронарных артерий.
Патогенез. Процесс тромбообразования инициируется разрывом атеросклеротической бляшки, вследствие чего возникает контакт протекающей по сосуду крови с тромбогенным содержимым атеромы. Повреждение покрышки атеросклеротической бляшки чаще всего начинается с периферии – в этом месте фиброзная капсула является наиболее тонкой и в то же время подвергается наиболее сильному механическому воздействию при продвижении крови по артерии, спазме сосуда и сокращении сердечной мышцы.
Одним из факторов, способствующих повреждению капсулы атеросклеротической бляшки, является местная воспалительная реакция. Клетки воспаления – макрофаги и Т-лимфоциты – выделяют ферменты, разрушающие коллагеновый каркас капсулы атеросклеротической бляшки. Кроме того, активированные Т-лимфоциты, входящие в состав липидного ядра, продуцируют воспалительные цитокины, угнетающие синтез коллагена. Отчетливой провоспалительной активностью обладают содержащиеся в ядре атеросклеротической бляшки окисленные ЛПНП. Местная воспалительная реакция может провоцироваться и некоторыми микроорганизмами – в частности, Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori, цитомегаловирусами и вирусами герпеса.
В патогенезе острых коронарных синдромов немаловажную роль играет дисфункция эндотелия. Нарушение эндотелийзависимой релаксации сосудов и усиление адгезивных свойств эндотелия способствуют внутрисосудистому тромбообразованию, а локальный спазм коронарной артерии является одной из причин повреждения капсулы атеросклеротической бляшки. С другой стороны, сосудистый спазм может развиваться и как следствие разрыва бляшки, поскольку при этом в кровоток из поврежденной атеромы выделяются вазоконстрикторные агенты.
Несмотря на высокую тромбогенность ядра атеросклеротической бляшки, не все разрывы ее оболочки ведут к образованию тромба, ограничивающего кровоток по артерии в степени, необходимой для формирования острого коронарного синдрома. Важным условием запуска процесса тромбообразования является повышение активности системы свертывания крови. Состояние гиперкоагуляции определяется содержанием в крови VII активированного фактора, активностью X фактора и концентрацией других соединений, ускоряющих процесс образования тромбина.
Первой реакцией со стороны крови в ответ на разрыв оболочки атеросклеротической бляшки и/или образование дефекта эндотелия является адгезия тромбоцитов. Гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов взаимодействуют с адгезивными белками субэндотелия, вследствие чего кровяные пластинки прилипают к месту повреждения поверхности стенки сосуда. Под влиянием ряда биологически активных соединений, выделяющихся из сосудистой стенки в месте ее повреждения, происходит активация тромбоцитов. Этот процесс представляет собой конформационное изменение гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, в результате чего резко повышается способность тромбоцитов связывать молекулы некоторых гликопротеинов крови, главным образом фибриногена. Они образуют «белковые мостики» между клетками, что и приводит к формированию тромбоцитарного агрегата. Наиболее сильными агонистами активации тромбоцитов являются коллаген и тромбин. Активированные тромбоциты и сами секретируют соединения, усиливающие процесс агрегации, а также способствующие образованию тромбина – тромбоксан А2, серотонин, аденозиндифосфат. При ослаблении проагрегантного воздействия тромбоцитарные агрегаты могут распадаться. Если этого не происходит, в фибриновых нитях начинают застревать эритроциты, и процесс тромбообразования переходит в фазу красного тромба. В большинстве случаев тромб располагается над местом разрыва атеросклеротической бляшки, непосредственно перекрывая просвет коронарной артерии, но нередко он проникает внутрь бляшки и субэндотелиальное пространство, что ведет к увеличению размеров бляшки и локальному утолщению стенки сосуда с резким ограничением или полным прекращением кровотока.
Образование красного тромба с полной окклюзией коронарной артерии, как правило, приводит к некрозу участка сердечной мышцы, расположенного в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда, то есть к развитию ИМ. Если процесс тромбообразования ограничивается формированием тромбоцитарного агрегата, а также в случаях, когда основным механизмом острой коронарной недостаточности является вазоспазм, развивается клиническая картина нестабильной стенокардии.
Морфология. Локализация повреждения миокарда, как правило, соответствует бассейну пораженного сосуда. Тромбоз передней межжелудочковой коронарной артерии вызывает ИМ передней стенки и верхушки сердца, окклюзия левой огибающей артерии – ИМ боковой и задней стенок, при поражении правой коронарной артерии развивается ИМ нижней локализации. Выраженность морфологических изменений в миокарде при ишемии зависит от степени и уровня тромботической окклюзии коронарной артерии, состояния коллатерального кровотока, исходного состояния сердечной мышцы. Некротические изменения миокарда разделяют на трансмуральные (зона некроза распространяется на всю толщу сердечной мышцы – от эндокарда до эпикарда) и нетрансмуральные (очаг некроза ограничивается субэндокардиальным, субэпикардиальным отделами или локализуется в толще миокарда). Тромботическая окклюзия магистральной коронарной артерии в большинстве случаев приводит к развитию трансмурального ИМ. Образование пристеночного тромба, не полностью перекрывающего просвет сосуда, или быстрая реканализация окклюзированной коронарной артерии сопровождаются формированием нетрансмурального ИМ.
В течении ИМ выделяют 4 периода: развивающийся ИМ – от 0 до 6 ч, острый ИМ – от 6 ч до 7 сут, заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 сут, зарубцевавшийся (заживший) ИМ – начиная с 29 сут. Развивающийся ИМ характеризуется деструкцией кардиомиоцитов. В остром периоде наблюдается скопление в зоне некроза полиморфноядерных лейкоцитов. Для периода рубцевания характерно наличие в очаге поражения мононуклеаров и фибробластов. Признаком зажившего ИМ является образование рубцовой ткани без клеточной инфильтрации. Рубцевание ИМ наступает в среднем через 5 – 6 нед.
Следствием формирования очага некроза в сердечной мышце является постинфарктное ремоделирование сердца. Этим термином обозначается процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем его прогрессирующую функциональную неполноценность. Увеличение объема левого желудочка наблюдается в течение нескольких недель после развития ИМ, а при обширных некрозах сердечной мышцы – продолжается спустя месяцы и даже годы после перенесенного ИМ. Вначале дилатация левого желудочка носит компенсаторный характер, так как в соответствии с законом Франка – Старлинга это позволяет сохранить ударный объем при меньшей степени систолического укорочения волокон миокарда. Для поддержания на необходимом уровне разовой производительности желудочек вынужден развивать большее напряжение. Гиперфункция непораженных отделов сердечной мышцы обеспечивается их постепенной гипертрофией, которая является физиологическим ответом на выключение части миокарда из работы по перемещению крови. С течением времени процесс постинфарктного ремоделирования левого желудочка утрачивает адаптационный характер и переходит в патологическую фазу. Прогрессирование гипертрофии исходно непораженных отделов сердечной мышцы сопровождается усилением энергетического дефицита, что приводит к снижению их сократительной способности. Нарастает стимуляция апоптоза – программируемой гибели клеток. Усиливается процесс образования соединительной ткани, причем не только в поврежденном участке сердечной мышцы, но и вне зоны инфаркта – прогрессирует кардиосклероз. Перечисленные изменения влекут за собой усиление систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, дальнейшую его дилатацию и сферификацию. Вследствие истощения сократительного резерва миокарда развивается застойная СН. Ключевую роль в ремоделировании сердца и его переходе в дезадаптивную фазу играет генерализованная нейрогуморальная активация и прежде всего гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Классификация. По результатам электрокардиографического исследования ИМ традиционно разделяют на трансмуральный, нетрансмуральный и субэндокардиальный, а также ИМ с наличием патологического зубца Q и ИМ без патологического зубца Q. Кроме того, в настоящее время выделяют типы ИМ в зависимости от механизма (причины) развития:
Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно) в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки.
Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или с уменьшением его доставки к миокарду, например при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипотензии.
Тип 3. Внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленного при коронароангиографии и/или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.
Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой чрескожного коронарного вмешательства.
Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при коронароангиографии или патологоанатомическом исследовании.
Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования.
Клиническая картина. Клинические проявления ИМ определяются обширностью и локализацией очага некроза, темпом его формирования, выраженностью предшествующего кардиосклероза, функциональным состоянием сердечной мышцы, индивидуальными особенностями регуляции сердечно-сосудистой системы, характером сопутствующей патологии. Выделяют типичный (болевой) и атипичные варианты ИМ.
Классический болевой вариант ИМ наблюдается в среднем у 85 % больных. Интенсивность боли, как правило, превосходит силу привычных для больного ангинозных приступов. Нередко инфарктная боль становится чрезвычайно сильной, нестерпимой. Локализуясь за грудиной, боль может распространяться на левую и правую половины грудной клетки, эпигастральную область. Наряду с типичной иррадиацией влево, боль иногда иррадиирует в правую руку, правое плечо и правую лопатку. Продолжительность болевого приступа составляет от 20 – 30 мин до нескольких часов. В некоторых случаях болевой синдром приобретает волнообразный характер – периоды усиления болевых ощущений чередуются с периодами их ослабления и даже исчезновения. Характерным признаком болевого синдрома при ИМ является отсутствие эффекта перорального применения нитроглицерина и других антиангинальных средств. Инфарктная боль, как правило, купируется лишь парентеральным введением наркотических анальгетиков. В большинстве случаев болевой синдром сопровождается эмоциональным и двигательным возбуждением, страхом смерти, чувством нехватки воздуха.
При физикальном исследовании больных обычно обнаруживаются бледность и повышенная влажность кожных покровов. ЧСС у многих больных сохраняется в нормальных пределах, однако нередко наблюдается умеренная тахикардия, обусловленная эмоционально-болевым стрессом. В первые часы заболевания часто обнаруживается умеренная АГ. Границы относительной сердечной тупости могут быть умеренно расширены влево, I тон ослаблен. Однако эти признаки не являются специфичными – даже в сочетании со слабым систолическим шумом на верхушке сердца и в точке Боткина, а также акцентом II тона на легочной артерии они могут быть связаны с предшествующим развитию ИМ кардиосклерозом. Несколько более специфичным симптомом является протодиастолический галоп (III тон), но и этот признак свидетельствует лишь о снижении сократительной функции левого желудочка, которое не обязательно вызвано развитием ИМ. Диагностическая значимость перечисленных признаков существенно возрастает, если врачом отмечено не просто наличие, а их появление у больного. Для обширного трансмурального ИМ характерно появление шума трения перикарда, который выслушивается в течение короткого времени (иногда всего лишь несколько часов) на 2 – 3-и сутки заболевания. Весьма частым симптомом ИМ является аритмия. Одиночные монотопные желудочковые экстрасистолы в 1-е сутки заболевания регистрируются более чем у 90 % больных. В первые несколько дней заболевания регистрируется повышение температуры тела до субфебрильного уровня, обусловленное развитием резорбционно-некротического синдрома и асептического воспаления в тканях сердца.
Клиника болевого варианта ИМ нередко дополняется разнообразными симптомами, появление которых определяется характером и выраженностью осложнений заболевания. Для атипичных форм ИМ (за исключением малосимптомной) характерно выраженное преобладание комплекса клинических признаков, соответствующих определенному осложнению, над типичным болевым синдромом.
Астматический вариант ИМ проявляется нехваткой воздуха, одышкой, переходящей в удушье. Патофизиологической основой астматического варианта ИМ является острая левожелудочковая недостаточность, поэтому его развернутая клиническая картина соответствует клинике сердечной астмы или отека легких. Болевой синдром при данной форме заболевания выражен незначительно или воспринимается больным менее остро, чем удушье. Астматический вариант наблюдается преимущественно при повторных ИМ, особенно у больных с аневризмой левого желудочка, а также у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие отека легких в первые часы после развития ИМ при отсутствии признаков выраженного кардиосклероза нередко бывает обусловлено поражением сосочковых мышц и возникновением относительной недостаточности митрального клапана, вследствие чего происходит быстрое повышение давления в системе легочной артерии. В этих случаях помимо клинической картины острой левожелудочковой недостаточности при физикальном исследовании выявляются расширение левого предсердия, ослабление I тона и грубый систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина.
Для абдоминальной или гастралгической формы ИМ характерна боль в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в межлопаточное пространство и вдоль грудины. Болевой синдром сочетается с тошнотой, многократной, не приносящей облегчения рвотой, отрыжкой воздухом, икотой, метеоризмом, парезом желудочно-кишечного тракта. У ряда больных абдоминальная форма ИМ проявляется желудочным или кишечным кровотечением вследствие образования эрозий и острых язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев у больных с абдоминальной формой ИМ наблюдается вздутие живота. Если парез желудочно-кишечного тракта прогрессирует, развиваются симптомы «перитонизма»: появляются болезненность при пальпации живота и напряжение верхних отделов брюшной стенки. Наиболее часто абдоминальная форма отмечается у больных с диафрагмальным ИМ.
При аритмическом варианте ИМ нарушения ритма сердца превалируют над всеми другими симптомами заболевания. Болевые ощущения в грудной клетке либо отсутствуют, либо выражены незначительно. Клиническая картина определяется, главным образом, характером нарушений ритма и проводимости сердца. Обычно аритмический вариант ИМ проявляется пароксизмами желудочковой и наджелудочковой тахикардии, ФП, частой экстрасистолией, полной АВ-блокадой. Такие нарушения ритма и проводимости, как пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков и полная АВ-блокада, сопровождаются выраженными нарушениями центральной гемодинамики и развитием синдрома Морганьи – Адамса – Стокса.
Цереброваскулярный вариант ИМ характеризуется преобладанием симптомов нарушения мозгового кровообращения и диагностируется преимущественно у больных пожилого и старческого возраста. В рамках данного варианта ИМ выделяют две клинические формы, в основе которых лежит диффузная или локальная ишемия головного мозга. Диффузная ишемия мозга, обусловленная острым уменьшением сердечного выброса, проявляется в виде обморока, общемозговых симптомов (головокружение, тошнота, рвота) и нарушений психики: ослабления памяти, расстройства ориентировки во времени, апатии, психозов. Локальная ишемия мозга возникает вследствие одновременного с ИМ тромбоза или спазма склерозированной церебральной артерии и проявляется симптоматикой мозгового инсульта. Развитие гемипареза может сопровождаться и появлением общемозговых симптомов.
К малосимптомному варианту ИМ относят случаи со скудной клинической симптоматикой – например, учащением обычных для больного приступов стенокардии, появлением эпизодов аритмии, одышки, общей слабости, недомогания и др. Незначительная выраженность симптомов заболевания часто является причиной того, что больной вовремя не обращается к врачу. Диагноз ИМ в таких случаях устанавливается случайно – при очередном электрокардиографическом исследовании. Около 1 % случаев вообще не сопровождаются клинической симптоматикой. Однако бессимптомная форма ИМ, по-видимому, встречается значительно чаще, чем диагностируется у госпитализированных больных. По данным Фремингемского исследования, в связи с отсутствием клинических проявлений болезни не распознается около 25 % ИМ.
Лабораторные и инструментальные исследования. Из некротизированных кардиомиоцитов в кровь поступают миокардиальные ферменты. По активности и изменению содержания ферментов в сыворотке крови судят о наличии ИМ и сроках его возникновения. Среди многих энзимов, содержащихся в клетках сердечной мышцы, наиболее значимыми для диагностики ИМ считаются аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и креатинфосфокиназа. Помимо ферментов при ИМ в кровь поступают и другие содержащиеся в кардиомиоцитах соединения – в частности, миоглобин и сердечные тропонины. Среди основных маркеров некроза миокарда наибольшей специфичностью и чувствительностью обладает тропонин Т (табл. 1.22).
Таблица 1.22
Биохимические маркеры некроза миокарда (динамика содержания в сыворотке крови)
При клиническом анализе крови у больных ИМ уже через несколько часов от начала болевого приступа выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, который достигает максимума к 3 – 4-му дню болезни. Часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а в первые дни болезни – анэозинофилия. К исходу первой недели заболевания количество лейкоцитов в периферической крови нормализуется. СОЭ начинает увеличиваться со 2 – 3-го дня, достигает максимальных значений к середине второй недели и нормализуется в конце третьей – начале четвертой недели заболевания. Графическое изображение показателей лейкоцитоза и СОЭ в виде кривых позволяет выявить характерный для ИМ перекрест на 5-е сутки заболевания. Исследование содержания белков и белковых фракций крови у больных ИМ выявляет гипоальбуминемию, повышение уровня á2-иã-глобулинов, гиперфибриногенемию. В большинстве случаев оказывается положительной проба на С-реактивный белок. К исходу 3-й недели заболевания белковый спектр крови обычно нормализуется.
Основным методом инструментальной диагностики ИМ является электрокардиография. При трансмуральном некрозе миокарда в первые часы заболевания в отведениях ЭКГ, расположенных над зоной ИМ, отмечается смещение сегмента ST кверху от изолинии, нередко слияние зубцов R и T с формированием монофазной кривой. В последующем сегмент ST возвращается к изолинии, амплитуда зубца R уменьшается вплоть до его полного исчезновения, формируется патологический зубец Q или комплекс QS и отрицательный зубец Т. Под электродами, отражающими электрические процессы в противоположной инфаркту области миокарда, регистрируется увеличение амплитуды зубца R (реципрокные изменения). Субэндокардиальный ИМ, располагающийся тонким слоем под эндокардом левого желудочка, проявляется депрессией сегмента ST. При этой форме поражения миокарда патологический зубец Q не образуется. Возможно снижение амплитуды зубца R в отведениях над зоной инфаркта. При нетрансмуральном ИМ патологический зубец Q не образуется. Изменения ЭКГ ограничиваются конечной частью желудочкового комплекса и формированием отрицательного зубца T. В связи с недостаточной специфичностью патологического зубца Q как критерия глубины некротического поражения сердечной мышцы, то есть признака, на основе которого ИМ разделяется на трансмуральный и нетрансмуральный, при характеристике ИМ все чаще используются более простые термины: «ИМ с зубцом Q» и «ИМ без зубца Q».
Топическая диагностика ИМ основывается на анализе ЭКГ в 12 стандартных и дополнительных отведениях. Выделяют следующие варианты локализации ИМ: передний, переднеперегородочный, верхушечный, переднебоковой, заднедиафрагмальный (нижний), заднеперегородочный, заднебоковой, заднебазальный (собственно задний), переднезадний, тотальный (табл. 1.23).
Изменения ЭКГ в первые часы после появления клинической симптоматики и в динамике острого и подострого периодов заболевания при ИМ различной локализации представлены на рис. 1.6 – 1.9.
Метод эхокардиографии позволяет выявить обусловленное развитием ИМ локальное нарушение сократимости и определить степень сократительной дисфункции, рассчитать объемы камер сердца и фракцию выброса левого желудочка, оценить функцию клапанного аппарата и выявить внутрисердечные тромбы. Измерение толщины стенок левого желудочка в систоле и диастоле позволяет диагностировать формирующуюся острую аневризму и прогнозировать разрыв миокарда. По степени расхождения листков перикарда может быть распознано наличие жидкости в его полости.
Радионуклидная сцинтиграфия миокарда с применением 99mТс-пирофосфата, который накапливается в некротизированной ткани, и 201Тl, который поступает в жизнеспособную, хорошо перфузируемую ткань, позволяет визуализировать очаг некроза. Радиоизотопные методы обычно применяются в случаях, когда затруднена электрокардиографическая диагностика ИМ или малоинформативно исследование биомаркеров некроза сердечной мышцы в крови (например, спустя неделю после предполагаемого развития ИМ).
Диагноз. Анализ диагностической информации (жалобы больного, данные физикального исследования, результаты лабораторных и инструментальных исследований) позволяет перейти от «рабочего» диагноза «острый коронарный синдром» к нозологическому диагнозу. При формулировке диагноза ИМ необходимо указать локализацию, распространенность, тип, дату развития и осложнения ИМ. При необходимости указываются особенности течения ИМ (затяжное, рецидивирующее).
Примеры диагнозов.
1. ИБС: трансмуральный ИМ переднеперегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка 1-го типа (10.12.2009). Пароксизмальная желудочковая тахикардия (10.12.2009).
2. ИБС: трансмуральный распространенный передний ИМ 1-го типа (10.12.2009). Острая сердечная недостаточность, отек легких (10.12.2009). Аневризма боковой стенки левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.
3. ИБС: трансмуральный заднедиафрагмальный ИМ 2-го типа, затяжное течение (10 – 14.12.2004). Транзиторная атриовентрикулярная блокада II ст. с периодами Самойлова – Венкебаха (10 – 16.12.2009).
4. ИБС: нетрансмуральный ИМ в области верхушки и боковой стенки левого желудочка 1-го типа, рецидивирующее течение (10.12.2009, 16.12.2009), ранняя постинфарктная стенокардия. Политопная желудочковая экстрасистолия.
Таблица 1.23
Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ
Рис. 1.6. Инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки левого желудочка (острая стадия)
Рис. 1.7. Инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка: а – первые сутки; б – третьи сутки; в —седьмые сутки; г – десятые сутки заболевания
Рис. 1.8. Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда (острая стадия)
Рис. 1.9. Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда: а – первые сутки, б – третьи сутки, в – седьмые сутки заболевания
Дифференциальный диагноз. Специфика клинической симптоматики ИМ в большинстве случаев ограничивает сферу дифференциальной диагностики различными вариантами ИБС. Главными отличительными признаками ИМ являются соответствующие изменения ЭКГ и биохимические маркеры некроза миокарда. Среди заболеваний сердца и сосудов сходной с ИМ клинической симптоматикой могут проявляться острый перикардит, острый миокардит, расслаивающая аневризма аорты и тромбоэмболия легочной артерии.
Для острого перикардита характерны болевой синдром, лихорадка, изменения ЭКГ, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и в ряде случаев гиперферментемия. Острый перикардит, как правило, развивается у лиц молодого возраста после респираторной вирусной инфекции или травмы грудной клетки при отсутствии факторов риска ИБС и соответствующего анамнеза. Боль чаще локализуется слева от грудины и не имеет характерной для ИБС иррадиации, связана с положением тела (в положении сидя болевые ощущения ослабевают), дыхательными движениями и кашлем. Шум трения перикарда при остром перикардите выслушивается на большей площади и более продолжительное время, чем у больных ИМ. На ЭКГ при остром перикардите, в отличие от ИМ, выявляется конкордантное смещение сегмента ST в отведениях от передней и нижней стенок сердца и отсутствие патологического зубца Q. При эхокардиографическом исследовании в полости перикарда нередко обнаруживается выпот.
Острый миокардит также чаще развивается у молодых людей после респираторной инфекции при отсутствии факторов риска ИБС и характерных для этого заболевания анамнестических данных. Боль имеет ноющий характер и нарастает постепенно. Для острого миокардита характерно появление отрицательного зубца Т во многих отведениях ЭКГ, у некоторых больных формируется патологический зубец Q, но отсутствует свойственная ИМ динамика желудочкового комплекса. Изменения периферической крови и гиперферментемия при остром миокардите выявляются в течение продолжительного времени. Эхокардиографическое исследование обнаруживает диффузное ухудшение сократимости, в то время как для ИМ характерно локальное нарушение функции сердечной мышцы.
Расслаивающая аневризма аорты обычно возникает у пациентов пожилого возраста с многолетней неконтролируемой АГ или больных с синдромом Марфана. Боль обычно возникает внезапно, без клинической симптоматики, характерной для дестабилизации ИБС, иррадиирует не в левую половину грудной клетки и левую руку, а в межлопаточное пространство, поясничную область, иногда в живот и паховые области. При расслоении аневризмы аорты нередко развивается тяжелый, резистентный к терапии шок. Изменения ЭКГ обычно незначительны: депрессия сегмента ST, формирование отрицательного зубца Т. У больных с расслаивающей аневризмой аорты отмечается повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ, но свойственная поражению миокарда гиперферментемия обычно отсутствует. Для уточнения диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование, а в случае выявления соответствующих признаков (расширение, увеличение толщины стенки, двойной просвет аорты) – ангиографию.
Тромбоэмболия легочной артерии часто проявляется болью в грудной клетке, одышкой и цианозом, резким падением АД, аритмией. В случаях развития инфаркт-пневмонии возникают кровохарканье, шум трения плевры, лихорадка, воспалительные изменения периферической крови, гиперферментемия в основном за счет лактатдегидрогеназы. При рентгенологическом исследовании обнаруживается расширяющаяся к периферии легкого треугольная тень. Для тромбоэмболии легочной артерии характерны электрокардиографические признаки перегрузки правых камер сердца: зубец S в отведениях I, V5,V6, зубец Q в отведении III, высокий зубец R в III и правых грудных отведениях, высокий заостренный зубец Р в отведениях II и III. Тромбоэмболии легочной артерии обычно предшествуют какие-либо характерные для этого осложнения обстоятельства – обострение хронического тромбофлебита, тяжелые переломы костей, осложненные роды, операции на органах малого таза и др. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии верифицируется по данным радиоизотопной сцинтиграфии, ангиографии и мультиспиральной компьютерной томографии легких.
Из заболеваний легких сильная боль в грудной клетке, сходная с болевым синдромом при ИМ, отмечается при левосторонней плевропневмонии и спонтанном пневмотораксе. Причиной сильной боли в левой половине грудной клетки могут служить заболевания периферической нервной системы: грудной радикулит, межреберная невралгия и опоясывающий лишай. При локализации болей в эпигастральной области проводится дифференциальный диагноз ИМ с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острым холециститом, ущемлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, острой пищевой токсикоинфекцией.
Течение. Для типичного течения ИМ характерно формирование очага некроза в течение нескольких часов от момента тромботической окклюзии коронарной артерии. Однако в ряде случаев процесс образования очага некроза приобретает затяжной характер и продолжается несколько суток. У некоторых больных наблюдаются рецидивы болевого синдрома, сопровождающиеся инструментальными и лабораторными признаками образования новых очагов некроза миокарда.
К затяжному течению ИМ относят случаи, когда процесс некротизации занимает более 48 ч. Ведущим клиническим признаком затяжного течения является упорный болевой синдром, интенсивность которого зависит от объема и функционального состояния вовлекаемых в первичный очаг некроза участков миокарда. Ангинозная боль нередко сопровождается пароксизмальными нарушениями ритма сердца, приступами сердечной астмы, эпизодами резкого снижения АД. При электрокардиографическом исследовании у больных с затяжным течением ИМ обнаруживаются признаки углубления и расширения зоны некроза. Лабораторное исследование больных с затяжным течением ИМ выявляет длительно сохраняющиеся гиперферментемию и лейкоцитоз.
При рецидивирующем течении эпизоды «освежения» ИМ чередуются со «светлыми» промежутками, характеризующимися исчезновением ангинозных болей, нормализацией или снижением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови, уменьшением лейкоцитоза. К рецидивирующему течению относят случаи образования новых очагов некроза в сроки от 72 ч до 4 нед. (28 дней) после возникновения ИМ. У больных с ИМ без зубца Q рецидивирующее течение заболевания наблюдается чаще, чем при формировании ИМ с зубцом Q. Риск рецидива увеличивается после успешной тромболитической терапии, так как при этом не устраняется резидуальный стеноз коронарной артерии, в бассейне кровоснабжения которой сохранились жизнеспособные участки миокарда. Электрокардиографическими признаками рецидива ИМ являются подъем сегмента ST над изоэлектрической линией или изменения желудочкового комплекса, а также появление соответствующих изменений ЭКГ в отведениях, где до этого конфигурация кривой была нормальной. В некоторых случаях проявлением рецидива ИМ служит ложноположительная динамика ЭКГ, выражающаяся в изменении амплитуды и направления зубца Т. С учетом того что повышенный уровень сердечных тропонинов в крови после развития ИМ сохраняется продолжительное время, лабораторная диагностика рецидива ИМ основывается главным образом на повторном повышении содержания МВ-КФК в крови и нетипичной динамике лейкоцитоза.
Течение ИМ нередко приобретает осложненный характер. К числу основных осложнений этого заболевания относятся: нарушения ритма и проводимости сердца, осложнения воспалительного характера (эпистенокардический перикардит, тромбоэндокардит), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), кардиогенный шок, тромбоэмболические осложнения, грубые анатомические повреждения сердца (аневризма левого желудочка, внешние и внутренние разрывы сердца), желудочно-кишечные расстройства и нарушения мочеиспускания, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера, психические расстройства.
Прогноз и исходы. Риск неблагоприятного развития событий оценивается раздельно для двух групп больных с острым коронарным синдромом: без стойкого подъема ST и со стойким подъемом ST. Первая группа включает больных с нестабильной стенокардией и/или формирующимся ИМ без зубца Q, вторая – больных, у которых формируется ИМ с зубцом Q. При оценке риска учитываются данные анамнеза, клинические проявления ИБС, результаты инструментальных и лабораторных исследований.
Для больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST предикторами плохого прогноза являются основные факторы риска ИБС. Вероятность смерти и развития ИМ повышена у мужчин, больных пожилого и старческого возраста, при наличии сахарного диабета и АГ, у пациентов, перенесших ИМ, а также у больных со стенокардией высокого функционального класса и застойной сердечной недостаточностью. Наиболее ценными для оценки риска являются данные ЭКГ. Самым неблагоприятным прогностическим признаком считается депрессия сегмента ST. Риск осложнений возрастает по мере увеличения выраженности смещения сегмента ST от изоэлектрической линии и числа отведений ЭКГ, в которых регистрируется депрессия сегмента ST. Менее значимым предиктором негативного исхода является инверсия зубца Т. У больных с отсутствием изменений ЭКГ, зарегистрированной на фоне болевого синдрома, риск острых коронарных событий минимален. Достоверным и независимым предиктором плохого прогноза является повышение уровня сердечных тропонинов.
В течение первых 8 – 12 ч после появления клинической симптоматики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST необходимо обеспечить сбор диагностической информации в объеме, достаточном для стратификации риска.
Критерии высокого непосредственного риска смерти или развития ИМ:
1) повторные эпизоды ишемии миокарда (повторяющиеся ангинозные приступы в сочетании и без сочетания с преходящей депрессией или подъемом сегмента ST);
2) повышение содержания сердечных тропонинов (при невозможности определения – МВ-КФК) в крови;
3) гемодинамическая нестабильность (артериальная гипотензия, застойная СН);
4) пароксизмальные желудочковые нарушения ритма сердца (ЖТ, фибрилляция желудочков);
5) ранняя постинфарктная стенокардия.
Критерии низкого непосредственного риска смерти или развития ИМ:
1) отсутствие повторных приступов боли в грудной клетке;
2) отсутствие депрессии или подъема сегмента ST – изменения только зубца Т (инверсия, уменьшение амплитуды) или нормальная ЭКГ;
3) отсутствие повышения содержания сердечных тропонинов (при невозможности определения – МВ-КФК) в крови.
Задача ближайшего прогноза больных с острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента ST и сформировавшимся ИМ состоит в определении риска смерти и возникновения осложнений.
К общим факторам риска жизнеугрожающих осложнений ИМ относятся:
1) пожилой возраст;
2) большая площадь поражения миокарда;
3) повторный ИМ;
4) АГ;
5) гипертрофия миокарда левого желудочка;
6) сахарный диабет;
7) нестабильная гемодинамика (артериальная гипотензия, не связанная с применением сосудорасширяющих препаратов, застойная СН);
8) передняя локализация ИМ;
9) тяжелые нарушения ритма и проводимости (ЖТ, ФП, АВ-блокада II – III степени);
10) формирование аневризмы сердца, особенно в сочетании с внутрисердечным тромбозом;
11) тромбоэмболия легочной артерии;
12) затяжное и рецидивирующее течение ИМ;
13) ранняя постинфарктная стенокардия, особенно в тех случаях, когда ангинозные приступы сопровождаются электрокардиографическими признаками ишемии миокарда вне зоны ИМ.
На основании анализа данных, полученных при поступлении больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в стационар, при условии выбора консервативной стратегии лечения для стратификации риска смерти и / или развития ИМ во время госпитального этапа медицинской помощи и в течение ближайших 6 мес. применяется шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) (табл. 1.24).
Таблица 1.24
Шкала GRACЕ
Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:
– низкий – смертность менее 1 %, количество баллов – менее 109;
– средний – смертность от 1 до 3 %, количество баллов – от 110 до 139;
– высокий – смертность более 3 %, количество баллов более 140.
Применительно к больным ИМ с подъемом сегмента ST шкала GRACE позволяет рассчитать риск смерти в стационаре при консервативном лечении:
– низкий – смертность менее 1 %, количество баллов – менее 125;
– средний – смертность от 1 до 3 %, количество баллов – от 126 до 154;
– высокий – смертность более 3 %, количество баллов – более 155.
В зависимости от степени непосредственного риска неблагоприятного исхода определяется тактика лечения и дальнейшего обследования больных.
Для оценки отдаленного прогноза и выбора тактики лечения больных после окончания стационарного этапа реабилитации рекомендуется выполнение стресс-теста. У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и низким непосредственным риском стресс-тест может быть выполнен спустя 3 – 5 дней после появления симптоматики обострения ИБС, у больных с высоким непосредственным риском – не ранее чем через 5 – 7 дней после стойкой стабилизации состояния. У больных ИМ при неосложненном течении заболевания стресс-тест рекомендуется выполнять перед выпиской из стационара. Появление ишемических изменений ЭКГ при низкой толерантности к физической нагрузке является плохим прогностическим признаком и расценивается как показание к коронароангиографии для оценки возможности реваскуляризации миокарда.
Риск смерти при ИМ чрезвычайно высокий. На догоспитальном этапе внезапно, не успев обратиться за медицинской помощью или до прибытия врача, погибают 25 – 30 % больных. Летальность на этапе стационарного лечения составляет 5 – 15 %. В течение первого года после выписки из стационара умирают еще 5 – 7 % больных. Основными причинами смерти являются нарушения ритма и проводимости сердца, разрыв миокарда, острая и хроническая СН.
Лечение. Диагноз острого коронарного синдрома является основанием для экстренной госпитализации больного. Максимальное сокращение времени транспортировки больного в стационар считается приоритетной задачей догоспитального этапа медицинской помощи. Всех больных следует госпитализировать в специализированные отделения (палаты) интенсивной терапии, где осуществляются необходимые диагностические и лечебные мероприятия (регистрация ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови, контроль сердечного ритма, мониторирование основных физиологических параметров и пр.). В течение первых 8 – 12 ч на основании собранной диагностической информации проводится стратификация риска, осуществляются необходимые лечебные мероприятия и устанавливается нозологический диагноз. Длительность пребывания в специализированном отделении (палате) интенсивной терапии при отсутствии осложнений составляет 2 – 3 сут. Продолжение лечения осуществляется в кардиологическом отделении. Программа лечения конкретного больного определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, характером осложнений и индивидуальными особенностями пациента. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом представлен на рис. 1.10.
К числу основных лечебных задач при неосложненном течении заболевания относятся следующие:
1) купирование болевого синдрома;
2) торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии;
3) восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика ее ретромбоза;
4) гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца.
Для купирования ангинозного приступа применяется нитроглицерин сублингвально. Если после применения короткодействующих нитратов болевой синдром сохраняется, внутривенно медленно вводится морфин – 2 – 4 мг. При необходимости введение морфина повторяют каждые 5 – 15 мин. Дробный режим введения обеспечивает уменьшение риска развития побочных эффектов морфина, к которым относятся брадикардия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, тошнота (рвота), парез желудочно-кишечного тракта, атония мочевого пузыря. Существуют и другие способы обезболивания, в частности нейролептаналгезия – сочетание наркотического анальгетика фентанила (0,05 – 0,1 мг) и нейролептика дроперидола (2,5 – 5 мг).
Рис. 1.10. Алгоритм медицинской помощи больному с острым коронарным синдромом (ОКС)
Лекарственные препараты, применяемые с целью предотвращения тромботической окклюзии коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом, подразделяются на антитромботические и антитромбиновые средства, которые соответственно препятствуют агрегации тромбоцитов и образованию тромбина.
Наиболее широко применяемым антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Разовая доза аспирина, которую рекомендуется принять при появлении клинической симптоматики острого коронарного синдрома, составляет 150 – 300 мг. Для ускорения всасывания таблетку следует разжевать. В последующем рекомендуется принимать аспирин в дозе 75 – 100 мг/сут, не разжевывая, один раз в день после еды.
Клопидогрел назначается в комбинации с аспирином всем больным, за исключением пациентов, которым показана срочная операция коронарного шунтирования. Нагрузочная доза клопидогрела составляет 300 мг, при планирующейся процедуре первичной коронарной баллонной ангиопластики – 600 мг. Поддерживающая доза клопидогрела составляет 75 мг/сут. Длительность применения клопидогрела для больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (т. е. ИМ без зубца Q или эпизод нестабильной стенокардии), а также для больных, которым была выполнена транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика и установлен стент с лекарственным покрытием, составляет 1 год; для больных, перенесших острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (т. е. ИМ с зубцом Q), – не менее 4 нед.
Двойная антитромбоцитарная терапия обеспечивает более выраженное, чем применение только аспирина, уменьшение риска обострения ИБС, но сопряжена с повышенным риском кровотечения. Новый блокатор АДФ-рецепторов тромбоцитов тикагрелор характеризуется таким же риском кровотечения, как и клопидогрел, но превосходит его по способности предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с острым коронарным синдромом. Препарат применяется в сочетании с аспирином. Нагрузочная доза тикагрелора составляет 180 мг, поддерживающая доза – 90 мг 2 раза в день.
Вне зависимости от того, каким химическим соединением запускается процесс активации тромбоцитов, на его заключительном этапе резко повышается сродство гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa к фибриногену. Исходя из этого, блокада гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa является универсальным, т. е. не зависящим от вида активатора, механизмом торможения агрегации тромбоцитов. Кратковременное внутривенное введение антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa способствует улучшению результатов и уменьшению числа осложнений чрескожной коронарной баллонной ангиопластики как в сочетании, так и без сочетания с установкой стента.
Нефракционированный гепарин больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST рекомендуется вводить в максимально ранние сроки после появления клинической симптоматики внутривенно по следующей схеме: болюс 60 – 80 МЕ/кг (но не более 5000 МЕ), затем инфузия 12 – 18 МЕ/кг/ч (но не более 1250 МЕ/ч). Оптимальная скорость введения гепарина определяется по величине активированного частичного тромбопластинового времени, которое на фоне терапии должно быть увеличено в 1,5 – 2,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории данного лечебного учреждения. Продолжительность гепаринотерапии определяется временем достижения стабилизации состояния больного, составляя в среднем 3 – 5 сут. Больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST нефракционированный гепарин вводится внутривенно по следующей схеме: болюс 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ), затем инфузия 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). Коррекция дозы гепарина осуществляется с учетом активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5 – 2 раза больше нормального значения для данной лаборатории. Продолжительность внутривенной инфузии гепарина должна составлять не менее 48 ч. В дальнейшем возможно его введение под кожу живота по 7500 – 12 500 МЕ 2 раза в день.
Нефракционированный гепарин плохо абсорбируется из подкожно-жирового слоя, активно связывается с белками плазмы и эндотелиальными клетками, вследствие чего его биодоступность при подкожном введении составляет всего 15 – 20 %, а период полужизни в плазме – 50 – 60 мин. Уменьшая тромбининдуцированную агрегацию тромбоцитов, гепарин способствует усилению действия других индукторов агрегации. У 1 – 5 % больных гепарин вызывает тромбоцитопению. После завершения гепаринотерапии существует опасность развития «рикошетного» синдрома, проявляющегося гиперкоагуляцией и рецидивами ишемии миокарда. Наконец, само проведение гепаринотерапии с использованием инфузионного насоса и необходимостью мониторинга активированного частичного тромбопластинового времени довольно-таки трудоемко. В связи с этим в лечении больных с острым коронарным синдромом все более широко применяются низкомолекулярные гепарины, в значительной мере лишенные недостатков нефракционированного гепарина. Эноксапарин вводится по следующей схеме: внутривенно болюс 30 мг, затем под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 – 8 дней. Во время введения эноксапарина мониторинг коагулологических показателей не требуется.
С целью торможения процесса тромбообразования в лечении больных с острым коронарным синдромом может применяться фондапаринукс – препарат, избирательно блокирующий Х-активированный фактор свертывания крови. Фондапаринукс вводится под кожу живота в дозе 2,5 мг один раз в сутки. Продолжительность лечения – до 8 сут. При лечении фондапаринуксом, так же как и на фоне терапии низкомолекулярными гепаринами, нет необходимости проведения регулярного коагулологического контроля. Фондапаринукс предпочтителен в лечении больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, может применяться в лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (в том числе и в сочетании с тромболитической терапией), но его не рекомендуется вводить пациентам, направляемым на первичную (т. е. выполняемую вместо тромболизиса) коронарную баллонную ангиопластику.
Антикоагулянтная терапия может быть отменена к окончанию первых суток лечения, если при поступлении в стационар и через 6 – 12 ч уровень тропонина окажется нормальным или у пациента в процессе наблюдения не обнаружатся клинические критерии принадлежности к группе высокого риска смерти или развития ИМ.
Восстановление кровотока по коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST позволяет предотвратить развитие ИМ, а у больных с развивающимся ИМ – уменьшить объем некротизированного миокарда, снизить риск жизнеугрожающих аритмий и развития аневризмы сердца. Существует два пути восстановления кровотока по тромбированной коронарной артерии: медикаментозный с применением тромболитических средств и немедикаментозный, включающий чрескожные коронарные вмешательства и коронарное шунтирование.
Тромболитические препараты подразделяются на неспецифичные (стрептокиназа) и специфичные (альтеплаза, тенектеплаза, пуролаза). Неспецифичные фибринолитики оказывают системное фибринолитическое действие. Специфичные фибринолитики вызывают активацию плазминогена непосредственно в тромбе и являются более безопасными препаратами – их применение сопряжено с меньшим риском кровотечения, чем применение неспецифичных фибринолитиков.
При отсутствии противопоказаний тромболитическая терапия проводится больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а на ЭКГ отмечается элевация сегмента ST более 0,1 mV не менее чем в 2 смежных грудных отведениях или 2 отведениях от конечностей. Введение тромболитиков также считается оправданным при появлении блокады левой ножки пучка Гиса в связи с данным ангинозным приступом или при наличии электрокардиографических признаков истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1– V4 с направленным вверх зубцом R).
Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:
1) ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
2) ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес.;
3) опухоль мозга, первичная или метастазы;
4) подозрение на расслоение аорты;
5) наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
6) существенная закрытая травма головы в течение последних 3 мес.;
7) изменение структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.
Тромболитические препараты вводятся в периферическую (локтевую) вену. Рекомендуются следующие схемы введения:
Стрептокиназа: 1 500 000 МЕ препарата растворяют в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят за 30 – 60 мин.
Альтеплаза: препарат растворяют в 100 – 200 мл дистиллированной воды или 0,9 % растворе хлорида натрия и вводят 15 мг струйно, затем 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин, затем 0,50 мг/кг капельно в течение 60 мин (общая доза не более 100 мг).
Тенектеплаза: препарат вводят болюсом – 30 мг при массе тела больного менее 60 кг, 35 мг при массе тела 60 – 70 кг, 40 мг при массе тела 70 – 80 кг, 45 мг при массе тела 80 – 90 кг и 50 мг при массе тела более 90 кг.
Пуролаза: препарат растворяют в 100 – 200 мл дистиллированной воды или 0,9 % растворе хлорида натрия и вводят струйно 2 000 000 МЕ, затем 4 000 000 МЕ капельно в течение 30 – 60 мин.
Эффективность тромболизиса наиболее точно может быть оценена с помощью коронарографии. К косвенным признакам реперфузии относят: исчезновение ангинозной боли; быструю динамику ЭКГ (снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ на 50 % в течение 3 ч после введения тромболитика); желудочковые аритмии (чаще идиовентрикулярный ритм) в течение 60 – 90 мин после введения тромболитического препарата; ранний пик концентрации биохимических маркеров поражения миокарда в крови. Изменения ЭКГ при эффективном тромболизисе у больных ИМ представлены на рис. 1.11 – 1.12.
Профилактика ретромбоза коронарной артерии после успешного тромболизиса обеспечивается применением антиагрегантов и антикоагулянтов. Независимо от того, какой тромболитический препарат использовался для восстановления коронарного кровотока, всем больным, не имеющим противопоказаний, показано применение аспирина в сочетании с клопидогрелом. Нефракционированный гепарин предпочтителен в лечении больных, которым вводится стрептокиназа, эноксапарин – в лечении больных, получающих фибринспецифичные тромболитики, фондапаринукс эффективен в сочетании с любым тромболитическим препаратом и может применяться в случаях гепарининдуцированной тромбоцитопении.
Реперфузия миокарда у больных с острым коронарным синдромом может достигаться путем чрескожной коронарной баллонной ангиопластики (в большинстве случаев со стентированием сосуда). Данный метод лечения обеспечивает более частое и более полное восстановление кровотока по окклюзированной артерии, позволяет устранить резидуальный стеноз коронарной артерии и уменьшить риск ее ретромбоза, а также существенно реже, чем тромболитическая терапия, осложняется геморрагическим инсультом. Экстренное проведение процедуры реваскуляризации миокарда рекомендуется больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при наличии критериев высокого непосредственного риска смерти или развития ИМ. У больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST чрескожная коронарная баллонная ангиопластика предпочтительна в случаях, когда от первого контакта с медицинским работником до первого раздувания баллона в коронарной артерии проходит не более 90 мин. Если больной поступает в стационар не позднее 3 ч от появления симптомов развивающегося ИМ, но первое раздувание баллона в коронарной артерии может быть осуществлено на 60 мин позже начала введения тромболитика, предпочтение отдается тромболитической терапии. Чрескожная коронарная баллонная ангиопластика может выполняться вместо тромболитической терапии и в случаях, когда медикаментозное воздействие не привело к восстановлению коронарного кровотока. Применение чрескожной коронарной ангиопластики допустимо и в случаях успешной тромболитической терапии, если от момента обращения пациента за медицинской помощью в связи с появлением клинической симптоматики ИМ прошло не более 24 ч. Инвазивная стратегия лечения считается нецелесообразной у больных с полностью сформировавшимся ИМ с патологическим зубцом Q, отсутствием симптомов продолжающейся ишемии сердечной мышцы и признаков жизнеспособного миокарда. Если при коронароангиографии выявляется стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение, особенно в сочетании с дисфункцией левого желудочка, оптимальным методом восстановления кровотока становится коронарное шунтирование.
Рис. 1.11. ЭКГ больного с переднебоковым ИМ до (верхний ряд) и после (нижний ряд) эффективной тромболитической терапии Заболевания сердечно-сосудистой системы
Рис. 1.12. ЭКГ больной с нижним ИМ до (верхний ряд) и после (нижний ряд) эффективной тромболитической терапии
Гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца у больных с острым коронарным синдромом обеспечивается применением â-адреноблокаторов, нитратов и ингибиторов АПФ.
Основными теоретическими предпосылками применения â-адреноблокаторов в терапии острых коронарных синдромов являются: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и отрицательного инотропного действия; ослабление кардиотоксического действия катехоламинов; улучшение перфузии субэндокардиальных отделов миокарда за счет удлинения диастолы; антиаритмическое действие. Больным с АГ, тахикардией, сохраняющейся ишемией миокарда начальная доза â-адреноблокаторов может быть введена внутривенно, затем переходят на прием препаратов внутрь. Схема внутривенного введения метопролола: 5 мг за 5 мин 3 раза с интервалом между инъекциями 5 мин. Доза препаратов для приема внутрь подбирается индивидуально под контролем ЧСС, АД, состояния АВ-проводимости, выраженности симптомов СН и проявлений побочных эффектов терапии.
Нитраты вызывают периферическую вазодилатацию, расширение эпикардиальных коронарных артерий и коронарных коллатералей. В связи со снижением внутрижелудочкового давления под воздействием нитратов улучшается кровоснабжение и субэндокардиальных участков миокарда. Важным свойством нитратов является перераспределение коронарного кровотока в сторону ишемизированных областей сердечной мышцы. Больным с сохраняющимся болевым синдромом или признаками левожелудочковой недостаточности после сублингвального применения нитроглицерина нитраты вводятся внутривенно. Начальная скорость инфузии нитроглицерина составляет 5 – 10 мкг/мин. Начальная скорость инфузии изосорбида динитрата не должна превышать 25 мкг/мин. Каждые 5 – 10 мин скорость введения увеличивают на 5 – 10 мкг/мин под контролем уровня АД и состояния больного. Систолическое АД не рекомендуется снижать более чем на 15 % от исходного уровня. Длительность инфузии нитратов обычно не превышает 24 ч. В последующем больным с сохраняющимися эпизодами ангинозных болей нитраты назначаются внутрь.
Предпосылкой к применению ингибиторов АПФ в лечении больных ИМ является важная роль активации ренин-ангиотензиновой системы в процессе постинфарктного ремоделирования сердца. С учетом того что ремоделирование сердца начинается с первых суток заболевания и продолжается в течение многих месяцев, раннее назначение и продолжительное применение ингибиторов АПФ в составе комплексной терапии ИМ считается обоснованным для большинства больных. Безусловными показаниями к применению ингибиторов АПФ являются застойная СН и/или снижение фракции выброса левого желудочка. Лечение начинают с малых доз ингибиторов АПФ, постепенно увеличивая их до терапевтических. Рекомендуемые начальные дозы препаратов составляют: каптоприл – 25 мг/сут, эналаприл – 5 мг/сут, периндоприл – 2,5 мг/сут, рамиприл – 2,5 мг/сут; лизиноприл – 5 мг/сут.
Если до развития острого коронарного синдрома больной не принимал статины, лечение препаратами этого класса должно начинаться как можно раньше. Статины назначаются в среднетерапевтических дозах всем больным, не имеющим противопоказаний. Целевой уровень ХС ЛПНП для данной категории больных составляет 1,8 ммоль/л.
Развитие осложнений ИМ требует соответствующих изменений фармакотерапии и применения немедикаментозных методов лечения.
Программа физической реабилитации на этапе стационарного лечения составляется на основании оценки принадлежности больного ИМ к одному из 4 классов тяжести состояния. Определение класса тяжести проводится на 2 – 3-й день заболевания после купирования болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. При определении класса тяжести учитываются глубина и обширность поражения миокарда, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности. Лечебная гимнастика начинается со 2 – 3-го дня болезни у всех категорий больных. Каждой ступени активности соответствует комплекс упражнений, разработанный с учетом физических возможностей больного. Переход к каждому последующему комплексу упражнений осуществляется в зависимости от класса тяжести и индивидуальной переносимости физических нагрузок.
Профилактика. Профилактика обострений ИБС у больных, перенесших ИМ, предусматривает немедикаментозное воздействие на модифицируемые факторы риска (курение, АГ, дислипидемия, избыточная масса тела, гиподинамия и др.) и продолжительное применение 4 классов препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз: антиагрегантов, â-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и статинов.
1.5. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Определение. Инфекционный эндокардит – воспалительное заболевание, при котором циркулирующий в крови инфекционный агент поражает клапаны сердца, пристеночный эндокард и эндотелий магистральных сосудов, что сопровождается общими инфекционно-токсическими проявлениями и поражением внутренних органов тромбоэмболического, геморрагического и иммунокомплексного характера.
Распространенность. Сведения о распространенности инфекционного эндокардита разноречивы. По различным данным, заболеваемость составляет от 10 до 60 случаев на 1 млн человек в год. В крупных городах США, Западной Европы и Российской Федерации регистрируется 80 – 150 случаев инфекционного эндокардита на 1 млн человек в год. В последние 10 – 15 лет заболеваемость инфекционным эндокардитом заметно возросла за счет увеличения числа больных, перенесших операции на сердце и инвазивные процедуры диагностического и лечебного характера, а также в связи с увеличением количества «внутривенных» наркоманов. Более чем в 70 % случаев инфекционный эндокардит диагностируется у лиц в возрасте от 31 до 60 лет. Мужчины болеют инфекционным эндокардитом в 2 – 3 раза чаще женщин. Наиболее предрасположены к инфекционному эндокардиту пациенты с заболеваниями сердца: приобретенным и врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана, ранее перенесенным инфекционным эндокардитом, а также больные, перенесшие операции протезирования клапанов сердца и другие кардиохирургические вмешательства.
Этиология. Воспаление эндокарда могут вызвать различные микроорганизмы (в том числе и анаэробы), но основными возбудителями инфекционного эндокардита являются стафилококки (30 – 50 % случаев) и стрептококки (20 – 40 % случаев).
Стафилококки (чаще S. aureus) обычно обнаруживаются в крови пациентов, у которых развитие инфекционного эндокардита связано с выполнением инвазивных инструментальных исследований, применением внутривенных катетеров, имплантацией искусственного водителя ритма, гнойными заболеваниями, а также у наркоманов. Стрептококки (чаще Str. viridians) обычно являются возбудителями инфекционного эндокардита у больных, перенесших хирургические вмешательства в полости рта, тонзиллиты, фарингиты и синуситы. Инфекционному эндокардиту энтерококковой этиологии нередко предшествует экстракция зубов, мочеполовая инфекция, аденомэктомия, искусственное прерывание беременности и другие гинекологические вмешательства. Грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная палочка, сальмонеллы, энтеробактерии), возбудители группы НАСЕК (данной аббревиатурой обозначаются представители рода гемофильных палочек), а также грибы обычно вызывают инфекционный эндокардит у больных, перенесших кардиохирургические операции, пациентов, которым длительное время проводилась инфузионная терапия с применением катетеров, введенных в центральные вены, и наркоманов.
У 8 – 10 % больных инфекционным эндокардитом при посеве крови обнаруживаются несколько возбудителей. Увеличение числа случаев полимикробного инфекционного эндокардита связано с широким и часто неоправданным применением антибиотиков, распространением наркомании, иммунодепрессивными состояниями. У 10 – 30 % больных инфекционным эндокардитом не удается установить возбудителя даже при повторных анализах крови в связи с предварительным назначением антибиотиков, использованием в лабораториях малочувствительных питательных сред и по другим причинам – в этих случаях этиология заболевания остается нераспознанной.
Патогенез. Инфекционный эндокардит развивается в результате взаимодействия трех основных факторов: бактериемии, повреждения эндотелия и ослабления резистентности организма.
Кратковременная бактериемия возникает довольно часто в связи с экстракцией зубов, различными воспалительными заболеваниями (тонзиллит, гайморит, фурункулез и др.), хирургическими вмешательствами на сердце, органах брюшной полости, мочеполового тракта, внутривенными инъекциями, инвазивными инструментальными исследованиями (цистоскопия, гастроскопия, бронхоскопия и др.). В здоровом организме благодаря механизмам макрофагальной и капиллярно-тканевой защиты уничтожение инфекционного агента происходит быстро. Эндотелий, покрывающий клапаны сердца и эндоваскулярные поверхности, в норме препятствует фиксации микроорганизмов. Повреждению эндотелия способствуют нарушения гемодинамики и кровотока, возникающие при пороках сердца (особенно при наличии высокого градиента давления между двумя камерами), механические воздействия, связанные с кардиохирургическими вмешательствами и катетеризацией сосудов, а также метаболические расстройства, токсические воздействия и другие факторы. Локальные нарушения свойств эндотелия вызывают усиление адгезии, агрегации тромбоцитов и стимулируют процессы местной гемокоагуляции, в результате чего в местах повреждения эндотелия формируются пристеночные микротромбы – развивается небактериальный тромботический эндокардит. При транзиторной бактериемии рыхлые тромботические массы служат благоприятной средой для оседания и колонизации микроорганизмов. Трансформации небактериального эндокардита в инфекционный способствуют инвазивность микроорганизмов (т. е. повышенная адгезивность и устойчивость к воздействию защитных механизмов), а также снижение реактивности организма больного, которое происходит под влиянием переутомления, переохлаждения, недоедания, длительно текущих заболеваний, продолжительной терапии глюкокортикоидами и антибиотиками.
Образование антигенов, обусловленное при инфекционном эндокардите как непосредственно инфекционным агентом, так и продуктами распада тканей, вызывает активную выработку антител. Наряду с высокими титрами антител, в крови больного инфекционным эндокардитом снижается содержание комплемента и увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов. Иммунопатологические реакции приводят к развитию асептического миоперикардита, гломерулонефрита, васкулита и к дистрофическим изменениям внутренних органов.
Морфология. Типичным морфологическим признаком инфекционного эндокардита является формирование на поверхности клапана эрозий, изъязвлений и полипозных инфицированных образований (вегетаций) размером от 2 – 5 до 15 – 20 мм. Нередко отмечаются перфорация и отрывы створок клапана, разрывы хорд, абсцессы в области клапанных колец и в миокарде. Полипозно-язвенные изменения могут распространяться и на пристеночный эндокард, приводя к образованию свищей в межжелудочковой перегородке. При инфекционном эндокардите протеза клапана основные изменения происходят в тканях фиброзного кольца, где может образоваться параклапанная фистула.
При гистологическом исследовании пораженного клапана обычно выявляются некротизированные ткани, вегетации, состоящие из фибрина, тромбоцитов, гистиолимфоцитарных элементов, колоний микроорганизмов. Наличие микробных колоний в тромботических массах свидетельствует об активном инфекционном эндокардите. На фоне антимикробного лечения поврежденный клапан и вегетации фиброзируются, гиалинизируются, кальцинируются, нередко покрываются эндотелием. Исследование сосудистой стенки и почек выявляет отложения иммунных комплексов в субэндотелии и мезангии с вторичными пролиферативно-воспалительными и некротическими изменениями. Течение инфекционного эндокардита нередко осложняется фрагментацией вегетаций. В связи с этим при морфологическом исследовании с высокой частотой выявляются тромбоэмболии артерий большого и малого кругов кровообращения с формированием инфарктов соответствующих органов.
Классификация. В клинической классификации инфекционного эндокардита отражены варианты течения, клинико-морфологические особенности, этиология, преимущественная локализация воспалительного процесса и характер поражения органов-мишеней (табл. 1.25).
Таблица 1.25
Классификация инфекционного эндокардита
Острым называют инфекционный эндокардит, длительность клинических проявлений которого не превышает 2 мес., подострым – инфекционный эндокардит, симптомы которого появились более 2 мес. назад. Рецидивы инфекционного эндокардита, в зависимости от сроков их возникновения, подразделяют на ранние (возникшие в течение 2 – 3 мес. после завершения лечения) и поздние (возникшие в интервале от 2 – 3 мес. до 1 года после завершения лечения). Вместе с тем понятие «хронический рецидивирующий инфекционный эндокардит» является спорным, поскольку ранние рецидивы, как правило, являются следствием ошибок диагностики и лечения острого или подострого инфекционного эндокардита, т. е. продолжением неизлеченного заболевания, а поздние рецидивы (особенно если они возникают спустя год и более) часто являются проявлением нового инфекционного эндокардита, развившегося на фоне порока сердца и вызванного другим возбудителем. Первичный инфекционный эндокардит развивается у пациентов с интактными сердцем и сосудами, вторичный инфекционный эндокардит – у больных с пороками сердца, пролапсами створок клапанов, аномалиями крупных артерий, протезами клапанов и крупных сосудов, после операций на сердце. По этиологии инфекционный эндокардит делится на бактериальный, грибковый, вирусный, риккетсиозный. Кроме того, встречаются формы заболевания, вызываемые микробными коалициями, а также инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой. Воспалительный процесс при инфекционном эндокардите может быть локализован на клапанах сердца, пристеночном эндокарде и эндотелии крупных сосудов. К числу органов-мишеней, которые поражаются при инфекционном эндокардите, относятся сердце, сосуды, почки, печень, селезенка, легкие, нервная система. Основными причинами развития морфологических и функциональных изменений внутренних органов при инфекционном эндокардите являются воспаление (в том числе и с формированием абсцесса), тромбоэмболии, геморрагии, инфаркты.
В связи с клинической целесообразностью выделяют особые формы инфекционного эндокардита, к числу которых относятся инфекционный эндокардит искусственных клапанов, инфекционный эндокардит у больных, находящихся на программном гемодиализе, инфекционный эндокардит клапанов трансплантированного сердца, инфекционный эндокардит наркоманов, инфекционный эндокардит у пациентов пожилого и старческого возраста.
Клиническая картина. Клинические проявления инфекционного эндокардита разнообразны. Симптоматика заболевания определяется многими факторами, основными из которых являются вирулентность микроба-возбудителя, выраженность иммунопатологических реакций, локализация и степень поражения клапанов сердца и органов-мишеней, характер тромбоэмболических осложнений.
Симптомы инфекционного эндокардита, как правило, появляются через 1 – 2 нед. после эпизода бактериемии. Для первичного инфекционного эндокардита, вызванного высоковирулентным возбудителем (стафилококком, энтерококком, грамотрицательными бактериями), характерно острое начало с ознобом, высокой лихорадкой (до 39 – 40 °C), профузным холодным потом. Постепенное развитие клинической симптоматики с прогрессирующим недомоганием, общей слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, субфебрильной температурой более характерно для вторичного инфекционного эндокардита, а также для пациентов со сниженной реактивностью и в случаях, когда заболевание вызывается маловирулентным возбудителем. В некоторых случаях первым проявлением инфекционного эндокардита становится эмболия церебральных сосудов с развитием гемиплегии, гемипареза, афазии или сосудов сетчатки, которая проявляется внезапной слепотой.
При осмотре больного инфекционным эндокардитом часто отмечается бледность кожных покровов. У 20 – 40 % больных выявляются петехии на слизистой щек, десен, конъюнктиве (пятна Лукина – Либмана), подногтевые геморрагии и мелкие геморрагические высыпания на ладонях и стопах (пятна Джэнуэя). Для острого стафилококкового инфекционного эндокардита характерна крупная геморрагическая сыпь и кровоизлияния в кожу пальцев рук и стоп с развитием некроза. В 3 – 5 % случаев инфекционного эндокардита выявляются кровоизлияния в сетчатку глаза с центром белого цвета (пятна Рота). Для инфекционного эндокардита подострого течения характерно появление мелких болезненных узелков на пальцах, обусловленных микрососудистыми септическими эмболами (узелки Ослера).
У большинства больных инфекционным эндокардитом выявляются тахикардия, кардиомегалия и симптомы застойной сердечной недостаточности (периферические отеки, влажные хрипы в легких, гепатомегалия). Появление нового сердечного шума (диастолического и/или систолического) в связи с формированием клапанного порока отмечается более чем у 80 % больных. Для внутривенных наркоманов характерно поражение трикуспидального клапана. При возникновении грубых анатомических нарушений (перфорация или отрыв створки клапана, разрыв хорды) сердечные шумы появляются или резко изменяются внезапно. У половины больных отмечаются артралгии, миалгии, спленомегалия. Проявления миокардита, перикардита и тромбоэмболий (в мозг, почки, сердце, легкие и другие органы, нередко с последующим формированием абсцессов) отмечаются у 10 – 20 % больных.
Критерии вероятности инфекционного эндокардита, предложенные экспертами Европейского общества кардиологов (2003):
Высокая вероятность ИЭ (показана эхокардиография по экстренным показаниям и госпитализация):
1) новые шумы регургитации;
2) эмболии неизвестной природы (особенно церебральных и почечных артерий);
3) сепсис с неизвестным источником;
4) гематурия, гломерулонефрит и инфаркты почек;
5) лихорадка плюс:
– наличие искусственных материалов в сердце;
– наличие других предрасполагающих к ИЭ факторов;
– появление новых желудочковых аритмий или нарушений проведения;
– впервые манифестирующая сердечная недостаточность;
– положительные результаты посева крови (если выделенный микроорганизм типичен для ИЭ);
– кожные (узелки Ослера, пятна Джэнуэя) и глазные (пятна Рота) симптомы;
– многофокусные легочные инфильтраты с быстрой динамикой (при ИЭ правых отделов сердца);
– периферические абсцессы (почек, селезенки, позвоночника) неясной природы;
– предрасполагающие к ИЭ недавно перенесенные диагностические или терапевтические вмешательства, сопровождающиеся значительной бактериемией.
Низкая вероятность ИЭ: лихорадка при отсутствии всего вышеперечисленного.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Решающее значение для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита и выбора антибактериальной терапии имеют результаты бактериологического исследования крови. При остром инфекционном эндокардите взятие образцов крови в количестве 10 мл осуществляется каждые 15 мин в течение 1 ч. При подостром течении заболевания рекомендуется взятие не менее 3 проб крови в течение суток. Кровь для бактериологического анализа рекомендуется получать посредством пункции вены или артерии непосредственно, а не через катетер, после двукратной обработки кожи 2 % раствором йода и 70 % раствором спирта, желательно до начала антибактериальной терапии и обязательно на высоте лихорадки. Многократность выделения одного и того же микроорганизма рассматривается как доказательство того, что он является возбудителем инфекционного эндокардита. При соблюдении правил взятия и культивирования крови частота выявления возбудителя при бактериальном инфекционном эндокардите достигает 95 %. Отсутствие роста микроорганизмов в посевах крови не исключает инфекционного эндокардита. Причинами инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой являются предшествующая антибактериальная терапия, а также вирусная или грибковая этиология воспалительного процесса.
При общем анализе крови у большинства больных инфекционным эндокардитом выявляется нормохромная анемия, нормальное или умеренно повышенное количество лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз свидетельствует о присоединении гнойно-септических осложнений), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. У некоторых больных с подострым течением инфекционного эндокардита, вызванного маловирулентным возбудителем, выявляется лейкопения. Биохимический анализ крови выявляет изменения воспалительного характера (наличие С-реактивного белка, увеличение содержания фибриногена, ã- и á2-глобулинов, положительные осадочные пробы – сулемовая, формоловая). У 50 % больных выявляется ревматоидный фактор, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, снижение титра комплемента, у отдельных больных – ложноположительная реакция Вассермана. При анализе мочи более чем у половины больных инфекционным эндокардитом обнаруживается протеинурия, у 30 % пациентов – микрогематурия.
Основным методом инструментальной диагностики инфекционного эндокардита является эхокардиография, которая позволяет выявить его прямые признаки – вегетации на клапанах сердца. Трансторакальная эхокардиография должна быть выполнена всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит. Если трансторакальная эхокардиография не выявляет характерных для инфекционного эндокардита изменений, но у больного имеются убедительные клинические признаки этого заболевания, рекомендуется выполнение высокочувствительной чреспищеводной эхокардиографии, которая позволяет визуализировать вегетации размером менее 5 мм. В случаях когда чреспищеводная эхокардиография не подтверждает диагноза инфекционного эндокардита, исследование необходимо выполнить повторно через неделю. Если при этом вновь получают отрицательный результат, диагноз инфекционного эндокардита становится маловероятным. Основными эхокардиографическими критериями инфекционного эндокардита являются: наличие подвижных плотных масс, прикрепленных к клапанам, пристеночному эндокарду или к материалу внутрисердечного имплантата, абсцессы фиброзного кольца, перфорации створок клапанов или фистулы, отрыв протеза клапана, особенно если он случился спустя длительное время после его имплантации.
При диагностике инфекционного эндокардита должны учитываться результаты других методов инструментальной диагностики. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить кардиомегалию, признаки застоя в легких и инфарктов легких. Электрокардиография дает возможность обнаружить нарушения ритма и проводимости, признаки инфаркта миокарда и другие изменения, обусловленные осложнениями инфекционного эндокардита. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости позволяют выявить абсцессы и инфаркты внутренних органов, а компьютерная и магнитно-резонансная томография черепа – абсцессы и инфаркты головного мозга.
Диагноз. Для диагностики инфекционного эндокардита используются критерии, разработанные в 1994 г. сотрудниками Duke University Medical Center.
Основные критерии:
Гемокультура, характерная для ИЭ:
а) типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух флаконов: Str. viridians, Str. bovis, микроорганизмы группы НАСЕК, внебольничный штамм S. aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага; однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG (1-я фаза) к Coxiella burnetti > 1: 800;
б) повторное выделение гемокультур, характерных для ИЭ: в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч; во всех трех, трех из четырех или в большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком между первым и последним образцами.
Эхокардиографические признаки ИЭ:
а) наличие характерных ЭхоКГ-признаков: вегетации на клапанах сердца или других структурах; абсцессы; дисфункция протезированных клапанов;
б) появление новых признаков регургитации через клапаны.
Дополнительные критерии:
1. Предрасположенность к ИЭ, которая включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка > 38 °C.
3. Сосудистые феномены (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина – Либмана, пятна Джэнуэя).
4. Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор).
5. Данные микробиологического исследования (положительный результат бактериологического исследования, не удовлетворяющий большому критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ).
Диагноз ИЭ считается достоверным, если присутствуют 2 основных критерия, или 1 основной и 3 дополнительных критерия, или 5 дополнительных критериев. Диагноз инфекционного эндокардита считается возможным, если присутствуют: 1 основной критерий и 1 дополнительный критерий или 3 дополнительных критерия.
В диагнозе необходимо отразить клинико-морфологические особенности заболевания (первичный, вторичный), при идентифицированном возбудителе – этиологию, характер патологии, предшествовавшей развитию инфекционного эндокардита, локализацию местных изменений, осложнения.
Примеры диагнозов:
1. Первичный инфекционный эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком, аортальная недостаточность. Эмболический инфаркт правой почки. Хроническая сердечная недостаточность I ст., II ф. к.
2. Вторичный инфекционный эндокардит митрального клапана. Комбинированный митральный порок ревматической этиологии. Эмболический инфаркт миокарда 12.11.09. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.
3. Вторичный инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, вызванный энтерококком, парапротезная фистула. Атеросклероз аорты, аортальный стеноз, протезирование аортального клапана в 2002 г. Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Эмболический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии 24.11.09, правосторонний гемипарез. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., III ф. к.
Дифференциальный диагноз. В связи с разнообразием клинических проявлений инфекционного эндокардита в качестве конкурирующих диагностических гипотез могут рассматриваться многие заболевания: системные васкулиты, острые инфекции (грипп, брюшной тиф, малярия, бруцеллез), лимфогранулематоз, лимфома и другие онкологические заболевания, тромбоцитопеническая пурпура, ревматизм, аортальная недостаточность неревматической этиологии и др. Лихорадка невыясненной этиологии должна служить основанием для тщательного обследования больного с целью выявления возможного инфекционного эндокардита.
Течение. Характер течения инфекционного эндокардита определяется вирулентностью микробов-возбудителей, реактивностью макроорганизма, исходным состоянием сердца и внутренних органов больного.
Острый инфекционный эндокардит – это сепсис с первичной локализацией инфекции на клапанном аппарате сердца, который протекает с яркой клинической симптоматикой. Возбудителями острого инфекционного эндокардита являются высоковирулентные микроорганизмы – стафилококк, энтерококк, грамотрицательные бактерии. Для данной формы заболевания характерны высокая лихорадка и тяжелая интоксикация. Уже на 5 – 7-й день болезни выявляются грубые деструктивные изменения одного и более клапанов сердца. Больные, которым в срочном порядке не выполняется протезирование клапанов сердца, как правило, погибают в течение ближайших 2 мес. от прогрессирующей СН. У части больных на первый план выступают признаки поражения других органов, и основной причиной смерти становится поражение почек или окклюзия церебральных сосудов.
Подострый инфекционный эндокардит – это септицемия с поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда. Данная форма заболевания вызывается относительно маловирулентными возбудителями (стрептококки, микроорганизмы группы НАСЕК, грибы). Температурная реакция и интоксикация выражены слабее, признаки повреждения клапанного аппарата сердца и другие клинические симптомы появляются спустя 2 нед. после эпизода бактериемии, в более поздние сроки развивается СН.
Стафилококки поражают как интактные, так и измененные предшествующими заболеваниями клапаны, а также искусственные клапаны сердца. Для стафилококкового инфекционного эндокардита характерны быстрая деструкция клапанов, бурное метастазирование инфекции, периферические сосудистые эмболии с формированием абсцессов. Грамотрицательные микроорганизмы также весьма агрессивны, часто становятся причиной инфекционного эндокардита у пациентов с протезированными клапанами и у наркоманов. Микроорганизмы группы НАСЕК обычно вызывают инфекционный эндокардит подострого течения с формированием крупных вегетаций. Грибковый инфекционный эндокардит характерен для пациентов с протезированными клапанами и наркоманов. Грибковые вегетации являются непрочными, поэтому для данного вида заболевания характерна высокая частота эмболических осложнений.
Типичной особенностью инфекционного эндокардита у «инъекционных» наркоманов является поражение трехстворчатого клапана и острое течение заболевания. У пациентов с искусственными клапанами сердца преобладает инфицирование аортального клапана. При гемодиализном инфекционном эндокардите митральный клапан поражается чаще, чем аортальный и трикуспидальный. У пожилых больных преобладает вторичная форма инфекционного эндокардита на фоне пороков сердца атеросклеротического и ревматического происхождения, часто встречается безлихорадочное течение и смазанная клиническая картина заболевания.
Прогноз и исходы. Инфекционный эндокардит – одно из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы с высокой летальностью. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения, как правило, заканчивается летальным исходом в течение 4 – 6 нед., подострая – в течение 4 – 6 мес. При условии адекватной антибактериальной терапии летальность составляет в среднем 30 %. Вместе с тем полное выздоровление с микробиологической эрадикацией микроба-возбудителя в течение 1 года и отсутствием выраженных структурных изменений клапанного аппарата сердца – редкий исход инфекционного эндокардита. В большинстве случаев успешной антибактериальной терапии формируется недостаточность пораженного клапана, требующая в последующем хирургической коррекции. Одним из исходов инфекционного эндокардита является ремиссия, т. е. клиническое улучшение без микробиологической эрадикации. Неэффективным считается лечение, на фоне которого не происходит клинического улучшения и отмечается персистирование микроба-возбудителя. У некоторых больных в связи с недостаточно эффективной терапией возникают рецидивы инфекционного эндокардита, т. е. возвраты заболевания, обусловленные тем же возбудителем. Если возврат заболевания вызывается другим микроорганизмом, то его называют повторным инфекционным эндокардитом.
Наиболее неблагоприятным является прогноз больных острым инфекционным эндокардитом, возбудителями которого являются S. aureus и грамотрицательные бактерии. У пациентов с инфицированными протезами клапанов сердца прогноз в целом хуже, чем при других формах инфекционного эндокардита. Основными причинами смерти больных инфекционным эндокардитом являются тромбоэмболии и кровоизлияния, прогрессирующая СН, септический шок.
Лечение. Появление симптомов, позволяющих предполагать инфекционный эндокардит, является основанием для госпитализации больного. Антибактериальную терапию начинают сразу же после взятия крови для бактериологического исследования. При остром инфекционном эндокардите в связи с высоким риском развития септического шока, образования метастатических очагов инфекции и быстрого разрушения клапанов лечение начинают незамедлительно. До получения результатов посева крови лечение подбирают эмпирически, оценивая возможные входные ворота инфекции, характер начала заболевания, тип пораженного клапана, развившиеся осложнения. После получения информации о возбудителе заболевания и его чувствительности к антимикробным препаратам проводится коррекция терапии.
Учитывая преобладание стафилококковой этиологии острого инфекционного эндокардита, лечение целесообразно начинать с противостафилококковых препаратов: оксациллина и цефалоспоринов. Если предполагается, что возбудителем является метициллинрезистентный стафилококк, для начальной терапии следует применять ванкомицин или линелозид. При урогенном сепсисе возбудителем инфекционного эндокардита чаще всего являются грамотрицательные бактерии или энтерококки. Лечение этой категории больных целесообразно начинать с фторхинолонов III, IV поколений и цефепима. Препаратами второго ряда являются ванкомицин и имипенем. У пациентов с предшествующей пневмонией (особенно страдающих алкоголизмом) возбудителем инфекционного эндокардита обычно является пневмококк, поэтому их лечение рекомендуют начинать с цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. Препаратом второго ряда является линелозид. Для стартовой терапии больных с неустановленным первичным очагом применяются имипенем и цефепим. Рекомендации по выбору начальной эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита представлены в табл. 1.26.
После идентификации возбудителя больному с инфекционным эндокардитом назначается целенаправленная этиотропная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к антимикробным препаратам (табл. 1.27). В лечении больных с грибковым инфекционным эндокардитом используются противогрибковые препараты: амфотерицин В (0,5 мг/кг/сут в/в) и 5-флуцитозин (100 – 200 мг/кг/сут в/в).
При правильно подобранной антибактериальной терапии улучшение самочувствия и снижение температуры тела отмечаются через 3 – 7 дней после начала лечения. Продолжительность терапии определяется исчезновением клинико-лабораторных признаков воспаления и в среднем составляет 4 – 6 нед.
Глюкокортикоиды применяются в составе терапии больных инфекционным эндокардитом только при наличии абсолютных показаний, к которым относятся бактериальный шок, иммунные осложнения (выраженный васкулит, быстро прогрессирующий иммунокомплексный нефрит), аллергическая реакция на антибактериальные препараты. С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений в лечении больных инфекционным эндокардитом применяются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), а в случае их возникновения – гепарин. В качестве вспомогательного метода лечения больных с иммунокомплексными осложнениями может применяться плазмаферез.
Таблица 1.26
Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого инфекционного эндокардита (Тюрин В. П., 2003)
Таблица 1.27
Этиотропная антибактериальная терапия острого инфекционного эндокардита (Тюрин В. П., 2003)
Основными показаниями к хирургическому лечению больных инфекционным эндокардитом являются:
1) выраженные деструктивные изменения аортального и митрального клапанов с прогрессирующей СН;
2) неэффективность адекватной антимикробной терапии – упорная лихорадка и проявления бактериемии длительностью более 1 нед.;
3) абсцессы фиброзного кольца и миокарда;
4) выявление микроорганизмов, плохо поддающихся лечению антимикробными средствами (например, грибы Brucellа и Coxiella), или микроорганизмов, способных быстро вызывать деструкцию тканей сердца (например, S. lugdunensis);
5) образование на митральном клапане подвижных вегетаций размером более 10 мм и их увеличение на фоне адекватной антимикробной терапии;
6) ранний инфекционный эндокардит искусственного клапана;
7) поздний инфекционный эндокардит искусственного клапана, осложненный дисфункцией протеза.
Срок хирургического вмешательства и длительность антимикробной терапии перед операцией определяются индивидуально с учетом совокупности обстоятельств. Лучший прогноз отмечен у больных, оперированных в ранней стадии заболевания при сохраненных резервах миокарда и минимальных проявлениях СН. В послеоперационном периоде антимикробная терапия продолжается в течение 1 – 2 нед.
Профилактика. По современным представлениям, профилактику инфекционного эндокардита необходимо проводить у лиц с высоким и умеренным риском его развития. К группе высокого риска развития инфекционного эндокардита относятся больные с искусственными клапанами сердца, врожденными пороками сердца «синего» типа, больные, перенесшие операции имплантации сосудистых и легочных кондуитов, и пациенты, у которых ранее был диагностирован инфекционный эндокардит. К группе умеренного риска относятся больные с приобретенными пороками сердца, пролапсом митрального клапана с регургитацией, врожденными пороками сердца без цианоза, гипертрофической КМП. Активная профилактика инфекционного эндокардита не считается обязательной для пациентов с пролапсом митрального клапана без клапанной регургитации, с ревматизмом в анамнезе без поражения клапанов серца, с искусственным водителем ритма, имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, а также для больных, перенесших операции коронарного шунтирования, хирургической коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
К числу диагностических и лечебных вмешательств и манипуляций, сопровождающихся бактериемией и требующих профилактического применения антибактериальных препаратов, относятся экстракция (имплантация) зуба, стоматологические вмешательства на периодонте с риском повреждения десны, тонзиллэктомия и аденоидэктомия, бронхоскопия (жестким инструментом), бужирование сужений пищевода, бужирование уретры, биопсия простаты, литотрипсия, гинекологические процедуры.
Перед вмешательствами в полости рта, в области верхних дыхательных путей и пищевода при отсутствии аллергии к пенициллину следует использовать амоксициллин внутрь взрослым 2 г, детям 50 мг на 1 кг веса тела за1чдопроцедуры. При аллергии к пенициллину применяется клиндамицин внутрь взрослым 600 мг, детям 20 мг на 1 кг веса тела. Перед желудочно-кишечными и урогенитальными вмешательствами при отсутствии аллергии к пенициллину рекомендуется применение амоксициллина в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг на 1 кг веса тела внутривенно за 1 ч до процедуры, а спустя 6 ч после вмешательства ампициллин или амоксициллин внутрь взрослым 1 г, детям 25 мг на 1 кг веса тела. Больным с аллергией к пенициллину рекомендуется ванкомицин: взрослым 1 г, детям 20 мг на 1 кг веса тела внутривенно за 1 – 2 ч до процедуры. При высоком риске развития инфекционного эндокардита ванкомицин комбинируют с гентамицином (1,5 мг на 1 кг веса тела внутривенно или внутримышечно).
1.6. МИОКАРДИТЫ
Определение. Миокардит – это заболевание, в основе которого лежит острый или хронический воспалительный процесс в миокарде, обусловленный разными причинами.
Распространенность. В связи с разнообразием клинических проявлений миокардита, неоднозначностью трактовки результатов инструментальных и лабораторных исследований, а также объективными трудностями диагностики истинная распространенность этого заболевания неизвестна. При стандартных патологоанатомических исследованиях признаки воспаления миокарда выявляются у 1 – 9 % умерших. По данным различных исследователей, внезапная смерть молодых людей в 3 – 12 % случаев связана с миокардитом. Однако патоморфологические исследования не могут дать полного представления о частоте миокардитов, так как абсолютное большинство заболевших острыми миокардитами выздоравливают. В кардиологических отделениях стационаров вне эпидемических вспышек инфекционных заболеваний больные с диагнозом «миокардит» составляют 0,2 – 0,7 %. С наибольшей частотой миокардит диагностируется в возрастной группе 30 – 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Вместе с тем в мужской популяции миокардит является более частой причиной смерти.
Этиология. Понятие «миокардит» объединяет разные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания миокарда. Непосредственно или опосредованно через иммунные механизмы миокардит вызывается различными инфекционными агентами (вирусы, бактерии, грибы), возникает вследствие паразитарной и протозойной инвазии, воздействия химических (в том числе и лекарственных) веществ и физических факторов. Кроме того, миокардит нередко развивается как компонент генерализованной аллергической реакции и осложняет течение аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, склеродермия, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера и др.).
Патогенез. Миокардит инфекционной этиологии начинается с прямого проникновения в миокард кардиотропных вирусов или других возбудителей. Вследствие этого возникает первичное поражение клеток миокарда, развивается местная воспалительная реакция и активируются иммунные механизмы. Увеличение клонов цитотоксических Т- и В-лимфоцитов вызывает активацию ступенчатого апоптоза и усиление миоцитолиза. Пораженные кардиомиоциты приобретают аутоантигенные свойства, что ведет к образованию антимиокардиальных антител. В результате аутоиммунной реакции нарушается целостность мембран кардиомиоцитов, развивается состояние внутриклеточного энергодефицита и прогрессирует сократительная дисфункция миокарда. В ходе воспалительных и иммунных реакций в миокарде высвобождаются биологически активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), которые способствуют повышению проницаемости сосудов, возникновению геморрагий и вызывают интерстициальный отек. В местный воспалительный процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла, вследствие чего активируется процесс внутрисосудистого тромбообразования. Развитие ишемии становится дополнительным фактором, увеличивающим вероятность образования очагов некроза в миокарде. По мере стихания воспалительного процесса в сердечной мышце формируются участки заместительного фиброза.
Вирусная инфекция может индуцировать аутоиммунные реакции в миокарде, которые, не сопровождаясь выраженной клинической симптоматикой, завершаются повреждением цитоскелета кардиомиоцитов, вследствие чего развивается прогрессирующая дисфункция сердечной мышцы и формируется дилатационная КМП. При воздействии некоторых инфекционных агентов (например, возбудителей дифтерии и брюшного тифа), а также химических и лекарственных соединений на первый план выступает прямое токсическое повреждение кардиомиоцитов. Воспалительные изменения миокарда при этих вариантах заболевания носят вторичный характер.
Морфология. При гистологическом исследовании сердечной мышцы в острой фазе миокардита, как правило, выявляются неспецифические изменения в виде воспалительной клеточной инфильтрации, признаков некроза или повреждения кардиомиоцитов, нехарактерных для ишемии, экссудативно-пролиферативных изменений интерстиция. Инфильтрат может состоять из различных типов клеток: лимфоцитов, полиморфонуклеаров, макрофагов, эозинофилов, плазматических и гигантских клеток. При вирусном поражении преобладают лимфоциты, при бактериальном – полиморфноядерные клетки, при аллергическом миокардите – эозинофилы. Для диффузных миокардитов характерны преимущественно паренхиматозные изменения, для очаговых – изменения интерстициальной ткани. После завершения острой фазы некротизированные кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью.
Специфические изменения сердечной мышцы обнаруживаются в случаях, когда развитие миокардита связано с ревматизмом, туберкулезом, сифилисом. Существуют некоторые относительно редкие формы миокардита, для которых характерны выраженная инфильтрация с преобладанием определенных клеточных элементов или гранулематозное повреждение – например, некротизирующий эозинофильный миокардит, гигантоклеточный миокардит, идиопатический гранулематозный миокардит.
Классификация. Общепринятой классификации миокардитов не существует. Наиболее известной является гистопатологическая классификация, основанная на результатах эндомиокардиальной биопсии миокарда с использованием световой микроскопии (Даллас, США, 1986). Далласские критерии миокардита представлены в табл. 1.28.
Микроскопический анализ одного биоптата позволяет выявить гистологические признаки миокардита не более чем в 25 % случаев. Для точной диагностики миокардита по Далласским критериям требуется 15 – 20 биоптатов, получение которых в условиях реальной клинической практики затруднительно. Далласские критерии не предусматривают разделение больных в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза, распространенности, клинических проявлений и вариантов течения. В связи с этим для диагностики миокардитов используются другие классификации, одна из которых – клиническая классификация миокардитов (Гуревич М. А., Палеев Н. Р., 1997):
Таблица 1.28
Далласские критерии миокардита
I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты:
1. Инфекционно-аллергические и инфекционные:
а) вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, СПИД, полиомиелит и др.);
б) инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.);
в) при инфекционном эндокардите;
г) спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф);
д) риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку);
е) паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез);
ж) грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез и др.).
2. Аллергические (иммунологические):
а) лекарственные;
б) сывороточные;
в) нутритивные;
г) при системных заболеваниях соединительной ткани;
д) при бронхиальной астме;
е) при синдроме Лайелла;
ж) при синдроме Гудпасчера;
з) ожоговые;
и) трансплантационные.
3. Токсико-аллергические:
а) тиреотоксические;
б) уремические;
в) алкогольные.
III. Патогенетическая фаза:
1. Инфекционно-токсическая.
2. Иммуноаллергическая.
3. Дистрофическая.
4. Миокардиосклеротическая.
III. Морфологическая характеристика:
1. Альтеративный (дистрофически-некробиотический).
2. Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):
а) дистрофический;
б) воспалительно-инфильтративный;
в) васкулярный;
г) смешанный.
IV. Распространенность:
1. Очаговые.
2. Диффузные.
IV. Клинические варианты:
1. Псевдокоронарный.
2. Декомпенсационный.
3. Псевдоклапанный.
4. Аритмический.
5. Тромбоэмболический.
6. Смешанный.
7. Малосимптомный.
VI. Варианты течения:
1. Миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма).
2. Острый миокардит тяжелого течения.
3. Миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями.
4. Миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма).
5. Хронический миокардит.
Клиническая картина. Симптоматика миокардита определяется видом и вирулентностью возбудителя, резистентностью макроорганизма, выраженностью воспалительных и фиброзных изменений в миокарде, а также его исходным состоянием. Острый миокардит, развивающийся на фоне инфекционного заболевания (вирусная инфекция, дифтерия, брюшной тиф и др.), проявляется симптомами болезни, которая привела к развитию миокардита, и объективными признаками поражения мышцы сердца. Если при острых инфекционных и токсических миокардитах жалобы кардиального характера появляются в первые дни и даже часы после воздействия этиологического фактора, то при миокардитах хронического течения непосредственная связь начала заболевания сердца с инфекцией, как правило, отсутствует – жалобы и клинические симптомы, позволяющие предполагать развитие миокардита, появляются спустя 2 – 3 нед. от болезнетворного воздействия.
Основными симптомами миокардита являются боли в области сердца, общая слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, лихорадка, потливость. У некоторых больных отмечается склонность к брадикардии и артериальной гипотензии. При физикальном исследовании обнаруживаются тахикардия, нарушения ритма, расширение границ и ослабление тонов сердца. Нередко выслушивается систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, обусловленный митральной регургитацией вследствие дисфункции папиллярных мышц. У больных с тяжелым поражением миокарда появляется протодиастолический ритм галопа и симптомы застойной СН.
Существуют некоторые особенности проявлений острого миокардита в зависимости от вида возбудителя. Например, при вирусных миокардитах наряду с воспалением миокарда часто развивается перикардит, а при дифтерийном миокардите – нарушения проводимости.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Исследование крови больных миокардитом выявляет изменения, характерные для текущего воспалительного процесса: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, á- и ã-глобулинов. В пользу миокардиальной локализации воспаления может свидетельствовать повышение концентрации креатинфосфокиназы (МВ-фракции), лактатдегидрогеназы (кардиальных фракций с преобладанием 1-й над 2-й), аспарагиновой аминотрансферазы, сердечных тропонинов Т и I. Более чувствительными для выявления воспаления в миокарде являются иммунологические методики. При миокардите у 40 % больных в сыворотке крови выявляются кардиальные антигены, а у 70 % пациентов выявляются антимиокардиальные антитела к различным белкам цитоскелета кардиомиоцита. Регистрируется повышение концентрации провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1â, -8, -10, фактора некроза опухоли-á, интерферона-á и адгезионных молекул. У 75 % больных миокардитом отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда и положительный тест дегрануляции базофилов, подтверждающий факт реакции антиген – антитело, которая протекает на поверхности этих клеток. У больных вирусным миокардитом через 2 – 3 нед. после перенесенного острого респираторного заболевания в крови обнаруживаются специфические антитела (чаще всего к вирусам гриппа, Коксаки А и В, энтеровирусам, обладающим наибольшей кардиотропностью). Вирусный геном обнаруживается в биоптатах миокарда у 40 – 70 % больных острым миокардитом.
Наиболее частым электрокардиографическим признаком миокардита, который отмечается у 50 – 70 % больных, является изменение зубца Т (уплощение, инверсия, двуфазность). В 30 – 50 % случаев регистрируется депрессия или элевация сегмента ST. У 25 – 45 % больных выявляется наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, у 25 – 30 % – блокады ножек пучка Гиса, у 5 – 15 % – синоатриальные и АВ-блокады. При миокардитах возможно формирование патологических зубцов Q и регресс зубцов R, что объясняется развитием некоронарогенного некроза миокарда.
Эхокардиографическое исследование в 20 – 50 % случаев выявляет дилатацию камер сердца, снижение систолической и нарушение диастолической функции левого желудочка. У некоторых больных миокардитом при ультразвуковом исследовании сердца обнаруживается митральная и трикуспидальная регургитации, незначительное расхождение листков перикарда, свидетельствующее о сопутствующем перикардите.
Все изменения, выявляемые при лабораторном, иммунологическом, электрокардиографическом и эхокардиографическом исследованиях, не являются специфичными для миокардита, поэтому в сомнительных случаях диагноз целесообразно подтверждать морфометрическими методами, которые позволяют получить более надежную диагностическую информацию. К этой группе методов относятся: эндомиокардиальная биопсия с последующим гистологическим исследованием ткани миокарда; томосцинтиграфия сердца с радиофармпрепаратами, избирательно накапливающимися в зоне воспаления и в интактной ткани сердечной мышцы; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием.
Диагноз. В связи с отсутствием какого-либо одного признака, патогномоничного для воспалительного поражения миокарда, диагноз миокардита устанавливается на основании анализа совокупности диагностических критериев, выявляемых в процессе комплексного обследования больного. Диагностические критерии миокардита предложены экспертами Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсического воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов:
«Большие» критерии:
1. Кардиомегалия.
2. Сердечная недостаточность.
3. Кардиогенный шок.
4. Синдром Морганьи – Адамса – Стокса.
5. Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости.
6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов.
«Малые» критерии:
1. Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител).
2. Ослабление I тона.
3. Протодиастолический ритм галопа.
Сочетание признаков перенесенной инфекции и двух больших критериев или одного большого и двух малых считается достаточным для постановки диагноза «миокардит».
Примеры диагнозов:
1. Острый дифтерийный миокардит. Атриовентрикулярная блокада II ст. с периодами Самойлова – Венкебаха.
2. Острый вирусный миокардит (Коксаки В). Пароксизмальная желудочковая тахикардия 20.12.09, острая сердечная недостаточность (интерстициальный отек легких 20.12.09).
3. Острый миокардит неуточненной этиологии. Хронический тонзиллит в ст. обострения. Желудочковая экстрасистолия.
Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо исключить ИБС. Клиническая симптоматика и изменения ЭКГ при остром миокардите в ряде случаев сходны с таковыми при остром коронарном синдроме. Для обоих заболеваний характерно повышение концентрации в крови биомаркеров некроза миокарда. Клинико-электрокардиографические проявления хронического миокардита у ряда больных напоминают стенокардию. Правильный диагноз позволяют установить подробный расспрос больного (связь появления жалоб с перенесенной инфекцией, анамнез и факторы риска ИБС), анализ характера болевого синдрома (локализация, интенсивность, связь с физической нагрузкой, реакция на прием нитроглицерина), результаты физикального исследования (у больных миокардитом чаще выявляются кардиомегалия и шумы в сердце), наблюдение за динамикой ЭКГ, а также проведение ряда дополнительных исследований: холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных проб, коронароангиографии, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением.
Основными некоронарогенными заболеваниями сердца, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз миокардита, являются: ревматизм, инфекционный эндокардит подострого течения, кардиомиопатии, а также поражения сердца при амилоидозе, саркоидозе, гемосидерозе. Сходные с миокардитом симптомы нередко наблюдаются у больных с заболеваниями щитовидной железы и вегетативной дистонией.
Проводя дифференциальный диагноз с ревматическим миокардитом, следует помнить, что ревматическая лихорадка возникает после острого воспалительного заболевания носоглотки, обусловленного â-гемолитическим стрептококком группы А. Для ревматизма характерна полиорганность клинических проявлений. Поражение сердца при ревматизме помимо инфекционно-иммунного миокардита включает в себя специфический эндокардит с формированием порока сердца и перикардит.
Сложной является дифференциальная диагностика хронического миокардита тяжелого течения (традиционно эту форму называют миокардитом Абрамова – Фидлера) и дилатационной КМП. Для обоих заболеваний характерны выраженная кардиомегалия, СН, тромбоэмболические осложнения. Гистологические изменения в миокарде при этих заболеваниях не имеют специфических признаков. В пользу миокардита могут свидетельствовать связь начала заболевания с инфекцией, вакцинацией или приемом лекарств, проявления системной аллергии, воспалительные изменения в анализе крови и положительная клиническая реакция на противовоспалительную терапию. В то же время нельзя не учитывать, что вирусная и иммунная составляющие патогенеза миокардита и дилатационной КМП полностью совпадают. В основе дилатационной КМП лежат многочисленные генетические нарушения, которые являются причиной изменения свойств миокардиальных белков, мембран и митохондрий кардиомиоцитов. Вследствие этих изменений происходит уменьшение энергопродукции в клетках сердечной мышцы, снижается систолическая функция миокарда, развиваются СН и нарушения ритма сердца. Вирусная инфекция и последующие аутоиммунные реакции могут служить пусковым механизмом генетически детерминированных нарушений структуры и функции миокарда. Таким образом, у пациентов с наследственной предрасположенностью возможна трансформация острого миокардита в хронический, а позднее – в дилатационную КМП.
Данные эндомиокардиальной биопсии играют важную роль в дифференциальной диагностике миокардита с другими заболеваниями сердца. Выполнение эндомиокардиальной биопсии считается целесообразным у больных с молниеносным течением заболевания, сопровождающимся возникновением и усугублением СН в течение 2 нед., прогрессирующей кардиомегалией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости сердца, а также при неэффективности стандартной терапии.
Течение. В большинстве случаев миокардиту свойственно доброкачественное течение. Однако у ряда больных заболевание осложняется выраженной сердечной недостаточностью, АВ-блокадой, желудочковыми нарушениями ритма сердца, тромбоэмболиями. Возникновение осложнений существенно ухудшает прогноз.
Прогноз и исходы. Наиболее частым исходом миокардита является выздоровление. В то же время у многих больных при отсутствии какой-либо клинической симптоматики остаются изменения ЭКГ, указывающие на развитие очагового или диффузного миокардитического кардиосклероза. Развитие фиброзной ткани в миокарде представляет собой патофизиологическую основу для нарушений ритма и проводимости, которые часто фиксируются у больных, перенесших миокардит. Одним из неблагоприятных исходов миокардита является внезапная смерть, основными причинами которой являются желудочковые нарушения ритма сердца и полная АВ-блокада. Нередко у больных с миокардитическим кардиосклерозом отмечается систолическая дисфункция, которая с течением времени усиливается и начинает проявляться симптомами хронической СН. Для миокардита Абрамова – Фидлера, а также острого диффузного миокардита различной этиологии характерно развитие выраженной кардиомегалии и тяжелой СН, прогрессирующей до терминальной стадии. У больных с генетической предрасположенностью исходом вирусного миокардита может стать дилатационная КМП.
Лечение. Лечение больных миокардитом осуществляется в условиях стационара. Общие мероприятия заключаются в ограничении физической активности до полупостельного (у наиболее тяжелых больных постельного) режима и назначении гипоаллергенной диеты с преобладанием молочных продуктов, овощей, фруктов и круп.
Этиотропная терапия показана больным бактериальными миокардитами. Для начального этапа антибактериального лечения предпочтительны цефалоспорины. Персистирующая вирусная инфекция у больных миокардитом, осложненным сердечной недостаточностью, теоретически является основанием для применения экзогенных интерферонов á и â. Предварительные клинические наблюдения показали, что противовирусная терапия приводит к исчезновению вирусного генома из миокарда, однако ее эффективность пока не подтверждена в крупных клинических исследованиях.
Основными средствами лечения больных миокардитом являются препараты, обладающие противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами. Из группы нестероидных противовоспалительных средств назначают индометацин (до 200 мг/сут), диклофенак (до 150 мг/сут), ибупрофен (до 1,5 г/сут). Параллельно назначают антигистаминные средства: супрастин (75 – 100 мг/сут), тавегил (2 – 4 мг/сут). Длительность терапии составляет 4 – 5 нед. В дальнейшем целесообразно применение соединений хинолинового ряда – делагила (0,25 – 0,5 мг/сут) или плаквенила (0,4 г/сут) в течение 4 – 6 мес.
Инфекционный миокардит является противопоказанием к применению стероидных противовоспалительных средств. Назначение глюкокортикоидов целесообразно только в тех случаях, когда доказан выраженный аутоиммунный компонент воспаления, т. е. выявлены кардиальный антиген, антитела к миокарду, значительно повышена концентрация фактора некроза опухоли-α и интерферона-á. Клинически иммунные миокардиты проявляются быстро нарастающей кардиомегалией и прогрессирующей СН. Преднизолон целесообразно применять коротким курсом в виде пульс-терапии (3 – 5 мг на 1 кг массы тела больного внутривенно через день 5 инъекций). Возможно назначение преднизолона внутрь (в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в течение 7 – 10 дней) с последующей отменой в течение месяца. С целью усиления иммунокорригирующего эффекта наряду с медикаментозным лечением возможно применение плазмафереза (для удаления кардиальных антигенов, антител к миокарду, фактора некроза опухоли-á и адгезионных молекул).
Больные, у которых развивается СН, нуждаются в проведении стандартной терапии, рекомендуемой для профилактики прогрессирования этого осложнения и включающей (при отсутствии противопоказаний) ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, â-адреноблокаторы, при наличии явлений застоя – диуретики и верошпирон. Сердечные гликозиды больным миокардитом не показаны даже при выраженном снижении сократимости сердечной мышцы в связи с высоким риском развития желудочковых аритмий. В состав комплексной терапии больных с нарушениями ритма сердца включаются антиаритмические препараты (кордарон, соталол). В случаях развития клинически значимых нарушений АВ-проводимости применяется временная, а при необходимости постоянная ЭКС.
Профилактика. Больные, перенесшие острый миокардит, нуждаются в санации очагов хронической инфекции и длительном применении противовоспалительных средств, поливитаминов, препаратов, содержащих соли калия и магния. При необходимости назначаются антиаритмические препараты и средства лечения хронической СН. Контрольное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов целесообразно проводить через 12 мес. от начала терапии. С учетом его результатов уточняется характер течения, оценивается исход заболевания и определяется целесообразность продолжения медикаментозного лечения.
1.7. ПЕРИКАРДИТЫ
Определение. Перикардит – это воспаление соединительнотканной оболочки сердца (перикарда).
Распространенность. Полиэтиологичность и клиническое разнообразие перикардитов затрудняют оценку истинной распространенности этого заболевания. При патологоанатомическом исследовании признаки перикардита отмечаются в 3 – 6 % случаев. Женщины болеют перикардитом в 3 раза чаще, чем мужчины.
Этиология. Причины воспаления перикарда – разнообразны. Наиболее часто перикардит вызывается инфекционными возбудителями (вирусы, микобактерии туберкулеза, другие бактериальные агенты, простейшие, грибы). Этиологическими факторами асептических перикардитов являются системные заболевания соединительной ткани, метастазы злокачественных опухолей, аутоиммунные и аллергические заболевания, травмы грудной клетки, лучевые поражения сердца, заболевания крови, лекарственные воздействия. Нередко перикардит развивается как осложнение ИМ, кардиохирургических вмешательств, пневмонии, хронической почечной недостаточности, подагры. В значительной части случаев причину воспаления перикарда установить не удается. У таких пациентов при формулировке диагноза используется термин «идиопатический перикардит». Большинство перикардитов неустановленной этиологии имеют вирусное происхождение.
Патогенез. Воспаление перикарда с накоплением экссудата в его полости в большинстве случаев является непосредственным следствием воздействия этиологического фактора как инфекционного, так и неинфекционного характера. При некоторых патологических состояниях скопление жидкости в полости перикарда не имеет непосредственной связи с воспалением. Жидкость невоспалительного характера может накапливаться в перикарде при хронической СН, гипопротеинемии и микседеме. Травмы, ранения и разрывы сердца могут служить причиной развития гемоперикарда.
Морфология. Перикард состоит из двух листков – висцерального серозного слоя (эпикарда) и париетального фиброзного слоя (собственно перикарда). Расположенное между ними щелевидное пространство (полость перикарда) в норме содержит около 25 мл серозной жидкости. При остром экссудативном перикардите количество жидкости в полости перикарда может увеличиваться до 1000 мл и более.
Характер и выраженность клеточной реакции при перикардите зависят от причины воспалительного процесса. Различают фибринозную и выпотную (экссудативную) форму острого перикардита. Фибринозная форма характеризуется отложением фибрина на листках перикарда, что затрудняет их скольжение, выпотная форма – скоплением жидкости в полости перикарда. В большинстве случаев фибринозный перикардит предшествует экссудативному. Для вирусных и большинства асептических перикардитов характерно образование серозного или серозно-геморрагического выпота. При бактериальных перикардитах выпот в полости перикарда приобретает гнойный характер. В некоторых случаях (обычно после травм, гемоперикарда, бактериальных инфекций, а чаще всего вследствие туберкулезного поражения перикарда) острый фибринозный или фибринозно-экссудативный перикардит завершается образованием фиброзной ткани, иногда с отложением кальция, что вызывает слипание висцерального и париетального листков перикарда с частичной или полной облитерацией его полости. Эту форму заболевания называют хроническим констриктивным перикардитом.
Классификация. В известных классификациях перикардиты разделяются по характеру течения, особенностям изменений перикарда и этиологии.
Клиническая классификация перикардитов (Braunwald E., 2001):
А. Острые перикардиты (менее 6 нед.):
– фибринозный;
– выпотной (экссудативный).
Б. Подострые перикардиты (от 6 нед. до 6 мес.):
– констриктивный;
– констриктивно-выпотной.
В. Хронические перикардиты (более 6 мес.):
– констриктивный;
– выпотной;
– адгезивный (слипчивый) без констрикции.
Этиологическая классификация острых перикардитов (Spondick D. N., 2001, с сокр.):
II. Идиопатические перикардиты.
II. Инфекционные перикардиты:
1) бактериальные (микобактерии туберкулеза, стафилококки, пневмококки, боррелии, хламидии и др.);
2) вирусные (Коксаки, гриппа, гепатита, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, аденовирус, ВИЧ и др.);
3) грибковые (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоз, аспергиллез);
4) паразитарные (амебный, при эхинококкозе, токсоплазмозе и др.);
5) другие.
III. Перикардиты при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:
1) ревматоидный артрит;
2) ревматическая лихорадка;
3) системная красная волчанка;
4) склеродермия;
5) узелковый периартериит;
6) синдром Рейтера;
7) другие.
IV. Перикардиты при заболеваниях сердца и окружающих (смежных) органов:
1) инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит, синдром Дресслера);
2) расслоение аневризмы аорты;
3) заболевания плевры и легких;
4) заболевания пищевода.
V. Перикардиты при нарушениях метаболизма:
1) почечная недостаточность;
2) микседема;
3) холестериновый перикардит;
4) подагра;
5) цинга.
VI. Неопластические (опухолевые) перикардиты:
1) вторичные (метастатические, гематогенно распространившиеся, связанные с прорастанием опухоли);
2) первичные (мезотелиома, саркома, липома, фиброма).
VII. Травматические перикардиты:
1) прямое повреждение перикарда (проникающее ранение грудной клетки, перфорация перикарда, травма сердца вследствие операции, катетеризации, катетерной аблации проводящих путей, имплантации электрокардиостимулятора, коронарной ангиопластики);
2) непрямое повреждение перикарда (непроникающее ранение или травма грудной клетки, радиационное воздействие).
VIII. Перикардиты неясного патогенеза и связанные с различными синдромами:
1) постмиокардиальный и перикардиальный синдромы (иммунные заболевания);
2) некроз перикардиального жира;
3) воспалительные заболевания кишечника;
4) синдром Леффлера;
5) талассемия и другие наследственные анемии;
6) реакции на лекарственные препараты;
7) саркоидоз;
8) синдром Такаясу;
9) острый панкреатит;
10) другие.
Клиническая картина. Клинические проявления перикардита, главным образом, складываются из симптомов, обусловленных воспалительным поражением перикарда, скоплением экссудата в полости перикарда и (в отдаленном периоде заболевания) фиброзной деформацией листков перикарда.
Основными симптомами острого перикардита являются боль в груди и лихорадка. Интенсивность болевого синдрома при перикардите варьирует от умеренной до очень сильной. Боль имеет давящий или жгучий характер, локализуется за грудиной и в прекардиальной области, иногда иррадиирует в левую руку и шею. Отличительными чертами боли при перикардите являются постоянный характер, многочасовая продолжительность, связь с глотанием. Для перикардита типично усиление боли на вдохе и при кашле. Боль ослабевает в положении сидя или лежа на животе. Некоторые больные принимают характерную позу: сидя, наклонившись вперед, с коленями, прижатыми к грудной клетке. Температура тела у большинства больных не превышает субфебрильного уровня. Выраженная лихорадка отмечается в случаях бактериального перикардита с гнойным экссудатом.
Патогномоничным симптомом острого перикардита является шум трения перикарда – грубый шум скребущего или царапающего характера, который занимает пресистолу, систолу и диастолу. Лучше всего шум трения перикарда выслушивается у левого края нижней трети грудины во время задержки дыхания. Шум трения перикарда усиливается на вдохе и при наклоне туловища вперед. В первый день заболевания этот аускультативный феномен регистрируется у 60 – 80 % больных. В последующем, при появлении выпота, который раздвигает трущиеся листки перикарда, интенсивность и продолжительность шума уменьшаются вплоть до его полного исчезновения, что иногда сопровождается ослаблением звучности тонов сердца.
Накопление жидкости в полости перикарда приводит к нарушению расслабления желудочков и затруднению притока крови к сердцу. Медленное увеличение объема перикардиального выпота часто происходит бессимптомно. В то же время быстрое накопление даже небольшого количества жидкости сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами и может привести к тампонаде перикарда. Признаками массивного перикардиального выпота являются расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, смещение верхушечного толчка кнутри от левой границы сердца, набухание шейных вен, одутловатость лица. Тампонада перикарда представляет собой декомпенсированную фазу компрессии сердца. Вследствие выраженного повышения внутриперикардиального давления происходит значительное ограничение венозного притока и диастолического расслабления сердца, что приводит к нарушению наполнения его полостей и снижению сердечного выброса. При постепенном развитии тампонады отмечаются усиление одышки и развитие ортопноэ, нарастание слабости, кашель, дисфагия, бледность кожных покровов, набухание шейных вен, акроцианоз, ослабление тонов сердца, гепатомегалия. Важнейшим признаком тампонады сердца является «парадоксальный» пульс: ослабление и даже исчезновение пульсовых волн на вдохе в связи со снижением систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. При быстром развитии тампонады (например, вследствие разрыва миокарда или кровотечения в полость перикарда иного генеза) нарушение функции сердца как насоса прогрессирует стремительно и нередко заканчивается смертью больного. Наиболее часто тампонада перикарда развивается при остром гнойном, туберкулезном и опухолевом перикардитах.
Хронический адгезивный (слипчивый) перикардит обычно является исходом острого фибринозного или фибринозно-экссудативного перикардита. В результате склеивания листков перикарда нарушается диастолическое расслабление сердца, поэтому основными признаками адгезивного перикардита являются повышение венозного давления и уменьшение сердечного выброса с соответствующими клиническими симптомами. Хронический констриктивный перикардит развивается в случаях, когда в результате заживления острого выпотного перикардита возникает полная или частичная облитерация полости перикарда рубцовой тканью, иногда с отложением кальция, вследствие чего значительно нарушается наполнение желудочков. У большинства больных хронический констриктивный перикардит имеет туберкулезную этиологию. В части случаев он развивается как следствие острого гнойного перикардита, оперативного вмешательства на сердце, облучения средостения, травмы грудной клетки, острого вирусного перикардита. Сдавление сердца утолщенным, неэластичным перикардом препятствует диастолическому наполнению желудочков и вызывает стойкие нарушения центральной гемодинамики. Основными проявлениями хронического констриктивного перикардита являются слабость, утомляемость, уменьшение массы тела, одышка, цианоз губ, отеки стоп, голеней и передней брюшной стенки, увеличение живота, олигоурия. При обследовании больных обнаруживаются набухшие и пульсирующие шейные вены, гепатомегалия, асцит, тахикардия, небольшие размеры сердца. Шумы обычно не выслушиваются. Частым признаком хронического констриктивного перикардита является ранний III тон (перикардиальный удар или щелчок). Возникновение этого аускультативного феномена связывают с внезапным прекращением наполнения желудочков, находящихся в плотном «панцире» фиброзно-измененного перикарда.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Анализ крови больных острым инфекционным перикардитом выявляет типичные изменения воспалительного характера: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка, фибриногена. Для уточнения этиологии перикардита в зависимости от клинических проявлений заболевания проводятся вирусологические и серологические исследования, кожная туберкулиновая проба, посевы крови, определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, титра антистрептолизина-0, содержания в крови гормонов щитовидной железы и другие исследования. При обычном течении острого перикардита возможно незначительное повышение активности аспарагиновой и аланиновой амиотрансфераз, лактатдегидрогеназы. Повышение уровней общей креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции для перикардита нехарактерно. Определение в сыворотке крови кардиоспецифических ферментов и сердечных тропонинов рассматривается как признак поражения миокарда.
Изменения ЭКГ при остром перикардите отмечаются более чем в 80 % случаев. Ранними электрокардиографическими признаками заболевания являются генерализованная (конкордантная) элевация сегмента ST, положительный зубец Т и депрессия сегмента PQ. Эти изменения связаны с повреждением субэпикардиального слоя миокарда желудочков и предсердий. В последующем сегмент ST возвращается к изоэлектрической линии. Затем формируется отрицательный зубец Т. Для перикардита не характерно формирование патологического зубца Q. У многих больных регистрируются нарушения ритма сердца, преимущественно суправентрикулярные. При большом объеме выпота в связи с изменяющимся положением сердца в полости перикарда отмечается электрическая альтернация – изменение амплитуды зубцов ЭКГ в различных желудочковых комплексах.
Рентгенологическое исследование при умеренном количестве жидкости в полости перикарда, фибринозном и слипчивом перикардитах не выявляет изменений размеров и конфигурации тени сердца. При значительном объеме выпота отмечаются кардиомегалия, сглаживание талии сердца, формирование тупого угла между правым контуром сердца и тенью диафрагмы. Дальнейшее накопление выпота при хроническом течении процесса приводит к формированию трапециевидной конфигурации сердца. У больных с констриктивным перикардитом на фоне тени сердца обнаруживаются отложения кальция.
При эхокардиографическом исследовании выявляется свободное пространство между листками перикарда. Скопление жидкости при ее минимальном количестве обнаруживается в области задней предсердно-желудочковой борозды. Выпот считается небольшим, если ширина эхонегативного пространства не превышает 1 см. Расхождение листков перикарда на 1 – 2 см расценивается как признак умеренного, а на 2 см и более – как признак выраженного выпота в полости перикарда. При большом объеме выпота отмечается свободное перемещение сердца в полости перикарда («плавающее сердце»), что сочетается с признаками, симулирующими пролапс митрального клапана («псевдопролапс»), и парадоксальным движением межжелудочковой перегородки. Признаком развития тампонады является коллапс камер сердца – уменьшение диастолического размера правого желудочка, правого предсердия и реже левого предсердия и левого желудочка, расширение (отсутствие спадения на вдохе) нижней полой вены. У больных с фибринозным перикардитом выявляется неравномерное утолщение листков перикарда, при констриктивном перикардите этот признак сочетается с отложением кальция.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография также позволяют выявить наличие выпота в полости перикарда и утолщение листков перикарда. По сравнению с эхокардиографией эти методы являются более чувствительными для выявления осумкованного выпота и расширения полых вен.
Перикардиоцентез и анализ перикардиальной жидкости показаны при значительном объеме выпота, подозрении на гнойный или туберкулезный перикардит и высокой вероятности онкологического процесса. Биопсия перикарда имеет довольно низкую диагностическую ценность и при обследовании больных перикардитом применяется крайне редко.
Диагноз. На первом этапе диагностического процесса проводятся физикальное, электрокардиографическое, рентгенологическое, эхокардиографическое исследования и клинический анализ крови. В зависимости от полученных результатов выполняются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью выяснения этиологии перикардита. На втором этапе при наличии показаний у ограниченного числа больных выполняется перикардиоцентез с последующим биохимическим, цитологическим, бактериологическим и иммунологическим анализом жидкости. На третьем этапе при повторном накоплении значимого объема экссудата после недавней пункции у единичных больных с неустановленной этиологией перикардита проводится перикардиоскопия и биопсия перикарда.
При формулировке диагноза необходимо указать клиническую форму, характер течения и в тех случаях, когда это возможно, этиологию перикардита.
Примеры диагнозов:
1. Острый выпотной идиопатический перикардит.
2. Рак желудка с метастазами в перикард. Острый выпотной геморрагический перикардит.
3. Хронический констриктивный перикардит туберкулезной этиологии. Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ф. к.
Дифференциальный диагноз. Специфических тестов для диагностики перикардита не существует, поэтому дифференциальный диагноз проводится методом исключения.
С учетом характера, локализации болевых ощущений и изменений ЭКГ у больных острым перикардитом чаще всего ошибочно диагностируется ИМ. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что значительная продолжительность, связь с дыханием и возникновение одновременно с температурной реакцией не характерны для боли ишемического генеза. Шум трения перикарда при инфаркте миокарда выражен слабее и возникает спустя более продолжительное время после появления болей, чем при перикардите. При ИМ регистрируется дискордантное смещение сегмента ST и формирование патологического зубца Q, в то время как при перикардите наблюдается однонаправленное смещение сегмента ST в противоположных отведениях ЭКГ и патологический зубец Q не формируется. Эхокардиографическое исследование позволяет выявить наиболее важный признак выпотного перикардита – расхождение листков перикарда, в то время как нарушения локальной сократимости сердечной мышцы, характерного для ИМ, у больных острым перикардитом не отмечается.
Исключив диагноз ИМ, в практике нередко приходится проводить дифференциальную диагностику различных клинических вариантов выпотного перикардита. Важно отличать перикардиты, обусловленные заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит и др.), от острого идиопатического перикардита. При острой ревматической лихорадке перикардит обычно сопровождается воспалением других оболочек сердца с признаками тяжелого панкардита. Туберкулезный перикардит может протекать остро (при этом его симптомы сочетаются с другими признаками активного туберкулеза), а также в виде подострого констриктивно-экссудативного перикардита и классического хронического констриктивного перикардита. Уремический перикардит развивается у каждого третьего больного с хронической уремией. Перикардиты у больных со злокачественными новообразованиями могут быть обусловлены метастазированием или прорастанием опухолей в перикард. Наиболее часто перикардиты развиваются у больных с опухолями легких, молочной железы, злокачественной меланомой, лимфомой.
В течение 1 – 5 лет после лучевой терапии по поводу онкологического заболевания может развиться радиационный перикардит. Значительное, но не сопровождающееся выраженной клинической симптоматикой накопление жидкости в полости перикарда наблюдается у некоторых больных микседемой.
Для уточнения этиологии перикардита, помимо тщательного анализа анамнестических и физикальных данных, большое значение имеют результаты исследования жидкости, полученной из полости перикарда. Транссудат, отличительным признаком которого является содержание белка менее 30 г/л, характерен для застойной СН, синдрома Дресслера, радиационных перикардитов. Серозный экссудат обычно обнаруживается при вирусных и идиопатическом перикардитах. Гнойный экссудат – признак бактериального перикардита. При перикардитах, обусловленных онкологическими заболеваниями, как правило, образуется геморрагический выпот. Последующее исследование перикардиальной жидкости с применением различных методов, выбор которых осуществляется с учетом индивидуальных особенностей заболевания, позволяет выяснить причину, а при инфекционных перикардитах – выявить возбудителя воспалительного процесса, что имеет большое значение для определения прогноза и тактики лечения больного.
Течение. Острый перикардит в большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением. Тяжелое течение, как правило, отмечается у пациентов с уремическим, опухолевыми и другими перикардитами вторичного генеза. В 10 – 20 % случаев наблюдается рецидивирующее течение перикардита. Хронический констриктивный перикардит развивается у 5 – 8 % больных.
Прогноз и исходы. Большинство больных острым перикардитом выздоравливают через 2 – 6 нед. Наилучший прогноз характерен для выпотного серозного перикардита. Развитие тампонады сердца значительно ухудшает прогноз. Это осложнение диагностируется у 10 – 15 % больных, чаще всего – при туберкулезном, гнойном и опухолевых перикардитах. Давление экссудата в полости перикарда может возрастать до критического в течение нескольких суток и даже недель. Причиной острой тампонады чаще всего является гемоперикард вследствие диссекции аорты или разрыва стенки желудочка у больных ИМ. Хронический констриктивный перикардит с формированием «панцирного сердца» в большинстве случаев представляет собой исход туберкулезного, гнойного или лучевого перикардита.
Лечение. Диагноз острого перикардита является основанием для госпитализации больного и назначения постельного (в первые дни болезни) или полупостельного режима. При наличии выпота в полости перикарда необходимо мониторировать АД и ЧСС, регулярно проводить эхокардиографическое исследование. Появление признаков тампонады сердца – показание для немедленного выполнения перикардиоцентеза как жизнеспасающей процедуры. Пункция перикарда оправдана в случаях накопления значительного объема жидкости даже без признаков тампонады сердца. При диссекции аорты перикардиоцентез противопоказан, так как удаление крови из полости перикарда способствует усилению кровотечения и ухудшает прогноз.
Медикаментозное лечение определяется этиологией перикардита. При туберкулезном перикардите проводится длительная (в течение 6 – 12 мес.) комбинированная противотуберкулезная терапия. В случае гнойного перикардита системная антибактериальная терапия сочетается с введением антибиотиков в полость перикарда. У большинства больных применяется открытый хирургический дренаж и орошение полости перикарда протеолитическими ферментами. Формирование спаек, осумкованного выпота, рецидивирующая тампонада сердца, нарастание признаков констрикции рассматриваются как показания к перикардиоэктомии. В лечении больных грибковыми перикардитами применяются противогрибковые лекарственные средства: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, амфотерицин В. Больным с опухолевыми перикардитами назначают системное противоопухолевое лечение, осуществляют перикардиоцентез и внутриперикардиальное введение цитостатиков или склерозирующих веществ.
Большинству больных перикардитом назначают лекарственные препараты, обладающие противовоспалительным действием. Основанием для применения нестероидных противовоспалительных средств является фибринозный перикардит, сопровождающийся упорным болевым синдромом, и выпотной серозный перикардит с небольшим количеством экссудата. Препаратами первой линии в лечении острого перикардита являются ацетилсалициловая кислота (аспирин) и ибупрофен. Аспирин назначается в больших дозах (500 – 1000 мг каждые 6 ч) в течение 3 – 5 дней. Затем в течение недели аспирин применяют в дозе 1500 мг/сут и в течение еще 2 нед. в дозе 500 мг/сут. Ибупрофен назначается по схеме 300 – 800 мг каждые 6 – 8 ч до полного исчезновения проявлений перикардита. Ибупрофен является препаратом выбора при лечении постинфарктного перикардита (синдрома Дресслера), так как способен улучшать коронарную перфузию. Активное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами должно сочетаться с проведением медикаментозной гастропротекции.
К лечению пациентов, у которых на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами в течение 5 – 7 дней сохраняется лихорадка или после стихания симптомов перикардита возникает рецидив заболевания, рекомендуют добавлять колхицин по 1 мг/сут. Колхицин может применяться не только в сочетании, но и вместо нестероидных противовоспалительных средств при их индивидуальной непереносимости.
Кортикостероиды показаны только пациентам, находящимся в тяжелом состоянии (нестабильная гемодинамика, выраженная сердечная или дыхательная недостаточность). Рекомендуемая доза преднизолона составляет 1 – 1,5 мг на 1 кг веса пациента (60 – 90 мг) в сутки на срок до 1 мес. с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата в течение 3 мес. Больным с гнойным и туберкулезным перикардитами кортикостероиды противопоказаны.
Радикальным методом лечения больных констриктивным перикардитом является частичная резекция перикарда. Во время подготовки к операции применяют диуретики. Летальность при перикардиоэктомии составляет 10 %, выраженное улучшение состояния после операции отмечается у 50 % больных.
1.8. ПОРОКИ СЕРДЦА
Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденными пороками сердца называют анатомические изменения сердца и/или крупных сосудов, которые формируются в эмбриональном периоде. Приобретенные пороки сердца представляют собой морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата, возникающие вследствие заболеваний и травм. В некоторых случаях структурные изменения клапанного аппарата и связанные с ними расстройства внутрисердечной гемодинамики являются следствием сочетания аномалий развития сердечно-сосудистой системы и перенесенных пациентом заболеваний.
1.8.1. Врожденные пороки сердца
Частота выявления врожденных пороков сердца у детей, родившихся живыми, составляет в среднем 8: 1000. Каждый третий врожденный порок сердца расценивается как критический и требует хирургического лечения в течение первого года для сохранения жизни ребенка. Более половины детей с врожденными пороками сердца подвергаются хирургическому вмешательству или погибают в детском и подростковом возрасте.
Выявление врожденных пороков сердца у взрослых – это в большинстве случаев следствие неполноценной диагностики заболеваний сердца у детей. К числу аномалий развития сердечно-сосудистой системы, наиболее часто выявляемых у взрослых, относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, пульмональный стеноз и коарктация аорты.
Дефект межпредсердной перегородки – это наиболее часто выявляемый врожденный порок сердца у взрослых. Доля дефекта межпредсердной перегородки среди других врожденных пороков, выявляемых у взрослых, составляет 15 %.
Выделяют два основных морфологических варианта порока. У 20 % больных диагностируется первичный дефект межпредсердной перегородки, который локализуется в ее нижней части. Первичный дефект межпредсердной перегородки часто сочетается с расщеплением створок митрального и/или трикуспидального клапана. У 70 % больных выявляется вторичный дефект межпредсердной перегородки. При данном варианте порока сообщение между предсердиями возникает за счет наличия тканевого дефекта в области овальной ямки, т. е. средней части перегородки, которая формируется позднее, чем ее верхний и нижний отделы. Примерно в 10 % случаев выявляется дефект венозного синуса, для которого характерно расположение тканевого дефекта в верхней части межпредсердной перегородки, вблизи мест впадения полых вен. При всех вариантах данного порока в межпредсердной перегородке существует отверстие, вследствие чего имеется постоянное сообщение между предсердиями. В случаях открытого овального окна ткань перегородки может анатомически полностью разделять левое и правое предсердия, но из-за отсутствия сращения между неодновременно формирующимися частями перегородки в ней образуется своеобразный клапан. Объем крови, который проходит через открытое овальное окно, определяется разницей давления в предсердиях.
Ток крови через отверстие в межпредсердной перегородке обычно происходит слева направо, так как в левом предсердии давление в среднем выше, чем в правом. Увеличенный объем крови, поступающий в правое предсердие, перемещается в правый желудочек, далее – в легочную артерию, легочные вены и левое предсердие, откуда вновь сбрасывается в правое предсердие. При малых размерах отверстия нарушение внутрисердечной гемодинамики является незначительным и может оставаться незаметным на протяжении всей жизни пациента. При больших размерах отверстия добавочный объем крови вызывает объемную перегрузку и расширение правых камер сердца. Поступление в легочный ствол избыточного количества крови вызывает легочную гипертензию, повышение сопротивления кровотоку и систолическую перегрузку правого желудочка. С истощением ресурсов правого желудочка происходит повышение диастолического давления в его полости. Развитие правожелудочковой недостаточности вызывает повышение давления в правом предсердии. В связи с этим сброс крови через отверстие в межпредсердной перегородке может изменить направление, и венозная кровь будет поступать в большой круг кровообращения.
Больные со значимым дефектом межпредсердной перегородки предъявляют жалобы на одышку, утомляемость и сердцебиение. У больных с дилатированным правым желудочком при пальпации выявляются приподнимающий сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Аускультативные признаки патологического тока крови долгое время отсутствуют, так как движение крови через шунт в силу низкого градиента давления происходит с малой скоростью. Наиболее специфичным аускультативным признаком дефекта межпредсердной перегородки является широкое фиксированное расщепление II тона. Громкость обоих компонентов II тона не изменяется в зависимости от фаз дыхания. Практически у всех больных выслушивается систолический шум слева от грудины, причиной которого является изгнание увеличенного объема крови в расширенную легочную артерию. При вторичном дефекте максимальная интенсивность шума определяется во II межреберье, при первичном дефекте – в III – IV межреберье. При значительном увеличении кровотока через трикуспидальный клапан и развитии диастолической перегрузки правого желудочка появляется диастолический шум над нижней частью грудины и у мечевидного отростка, а также предшествующий диастолическому шуму правожелудочковый III тон.
При незначимых размерах дефекта межпредсердной перегородки какие-либо изменения ЭКГ нередко отсутствуют. В то же время у многих больных обнаруживается блокада правой ножки пучка Гиса, предсердные нарушения ритма. При значимых дефектах появляются признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. Рентгенологическое исследование выявляет гиперволемию малого круга кровообращения, а на более поздних этапах заболевания – признаки легочной гипертензии, расширения легочного ствола, увеличения правых камер сердца.
Прямая визуализация дефекта межпредсердной перегородки возможна при помощи двухмерной эхокардиографии. Допплер-эхокардиография позволяет выявить наличие патологического сброса крови. Кроме того, ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить состояние митрального и трикуспидального клапанов, определить размеры камер сердца, количественно охарактеризовать легочную гипертензию. В сложных для диагностики случаях применяют чреспищеводную эхокардиографию, которая обладает большей разрешающей способностью, чем трансторакальная эхокардиография.
Дефект межпредсердной перегородки с наличием соответствующей клинической симптоматики – показание для хирургического лечения. В большинстве случаев выполняется операция на открытом сердце с наложением заплаты из собственных тканей или искусственного материала. При вторичном дефекте межпредсердной перегородки у ряда больных возможно выполнение катетерной операции с использованием окклюдера в виде двойного зонтика, который раскрывается с обеих сторон перегородки и закрепляется по краям дефекта.
Дефект межжелудочковой перегородки выявляется у 10 % взрослых с врожденными пороками сердца. У части детей, родившихся с дефектом межжелудочковой перегородки, происходит его спонтанное закрытие.
Отверстие (отверстия), через которое происходит сообщение между желудочками, может располагаться в любой части межжелудочковой перегородки. Более чем в 80 % случаев обнаруживается дефект верхней, мембранозной части перегородки вблизи аортального клапана. У 10 % больных дефект располагается в мышечной части перегородки. Изредка встречаются дефекты выходного отдела перегородки, граничащего с мембранозной частью, ближе к пульмональному клапану, а также ее входного отдела, который находится в задней части межжелудочковой перегородки, возле атриовентрикулярных клапанов. Дефекты выходного и входного отделов межжелудочковой перегородки обычно являются составной частью более сложных врожденных аномалий сердца.
Размеры дефекта межжелудочковой перегородки сильно варьируют: от нескольких миллиметров до полного отсутствия ткани перегородки с формированием единой желудочковой полости. Дефект мышечной части перегородки нередко представляет собой множество мелких отверстий (болезнь Толочинова – Роже).
Через отверстие в межжелудочковой перегородке во время систолы происходит сброс крови из левого желудочка в правый. При небольшом сбросе длительное время размеры камер сердца существенно не изменяются, т. е. сохраняется состояние успешной компенсации нарушения внутрисердечной гемодинамики. Большой сброс вызывает объемную перегрузку правого желудочка, увеличение объема крови, поступающего в легочную артерию, гиперволемию малого круга кровообращения, легочную гипертензию и увеличение количества крови, поступающего в левые камеры сердца с их объемной перегрузкой. Развитию легочной гипертензии способствует рефлекторный спазм легочных артериол. С течением времени в стенке мелких легочных артерий развиваются морфологические изменения, приводящие к сужению их просвета, стабилизации и дальнейшему нарастанию легочной гипертензии, повышению давления в правом желудочке. Из-за этого возрастает препятствие сбросу слева направо и его величина уменьшается. В случаях когда давление в легочной артерии становится выше давления в большом круге кровообращения, сброс через отверстие в межжелудочковой перегородке может даже приобрести обратное направление. Вследствие перегрузки объемом и присоединяющейся к ней перегрузки давлением развивается дилатация правого желудочка и относительная недостаточность трехстворчатого клапана. В 5 – 10 % случаев у больных с дефектом межжелудочковой перегородки формируется аортальная недостаточность, что связано с локализацией дефекта в мембранозной части межжелудочковой перегородки под некоронарной створкой аортального клапана и нарушением ее прикрепления к перегородке. Аортальная недостаточность способствует увеличению объемной нагрузки на левый желудочек.
Пациенты с небольшим дефектом межжелудочковой перегородки обычно не испытывают неприятных ощущений. При крупных дефектах, сопровождающихся развитием легочной гипертензии, развиваются симптомы сердечной недостаточности: повышенная утомляемость, одышка, цианоз. Объективное исследование больных с небольшим дефектом межжелудочковой перегородки не выявляет существенных изменений размеров сердца. При значительном сбросе крови через дефект обнаруживаются систолическое дрожание («кошачье мурлыканье») в прекардиальной области, расширение границ относительной сердечной тупости за счет дилатации всех камер сердца и абсолютной сердечной тупости в связи с дилатацией правого желудочка, усиление сердечного толчка. С развитием правожелудочковой недостаточности появляются набухание и пульсация шейных вен, признаки застоя в большом круге кровообращения.
Основным аускультативным признаком порока является интенсивный пансистолический шум в III – IV межреберье по левому краю грудины. Интенсивность шума зависит от градиента давления между желудочками, поэтому наиболее громким шум бывает при небольших дефектах. По мере снижения градиента давления шум ослабевает. Формирование легочной гипертензии сопровождается появлением дополнительных аускультативных феноменов: акцента и расщепления II тона над легочной артерией, пульмонального тона изгнания и систолического шума относительного пульмонального стеноза. У больных с выраженным расширением легочной артерии и ее клапанного кольца выслушивается диастолический шум пульмональной регургитации (шум Грехема Стилла). При формировании аортальной недостаточности появляется протодиастолический шум аортальной регургитации.
Небольшие дефекты не сопровождаются изменениями ЭКГ и рентгенограммы грудной клетки. При выраженных нарушениях внутрисердечной гемодинамики и значительной легочной гипертензии формируются электрокардиографические признаки гипертрофии обоих желудочков, а рентгенография выявляет кардиомегалию и расширение легочной артерии. Главным методом диагностики порока является эхокардиография. Двухмерная эхокардиография позволяет визуализировать дефект, определить его размеры и локализацию, цветная допплеровская эхокардиография – выявить и оценить кровоток в зоне дефекта, что особенно важно для диагностики мелких множественных дефектов.
Хирургическое лечение применяется в случаях отчетливой клинической симптоматики в сочетании с кардиомегалией и повышением давления в легочной артерии до значений выше 50 мм рт. ст. Противопоказанием к операции являются морфологические изменения в сосудах легких, для выявления которых применяются функциональные пробы и биопсия легочной ткани. Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки осуществляется путем наложения заплаты. При локализации дефекта в мембранозной части перегородки возможно применение катетерной операции.
Пациенты с открытым артериальным (Боталловым) протоком составляют около 10 % от общего количества взрослых больных с врожденными пороками сердца. У женщин этот порок встречается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин.
Артериальный проток отходит от аорты на уровне левой подключичной артерии и впадает в ствол легочной артерии на уровне его бифуркации. В норме артериальный проток закрывается вскоре после рождения. Если этого не происходит, создаются условия для сброса крови из аорты в легочную артерию. Степень нарушения гемодинамики определяется анатомическими особенностями артериального протока. Диаметр протока варьирует от 2 до 30 мм, длина – от 3 до 25 мм. Узкий проток не вызывает значимых нарушений гемодинамики. Через широкий проток в легочную артерию поступает дополнительный объем крови, который проходит малый круг кровообращения и возвращается в левые камеры сердца, вызывая их объемную перегрузку и дилатацию. Поступление избыточного объема крови в легочную артерию стимулирует развитие морфологических изменений в сосудистой стенке, что в совокупности приводит к формированию легочной гипертензии и перегрузке правых отделов сердца. Вследствие того что левый желудочек вынужден выбрасывать в аорту дополнительный объем крови, постепенно развивается его гипертрофия.
При значимом сбросе крови основными жалобами больных с открытым артериальным протоком являются одышка и сердцебиение как проявления левожелудочковой недостаточности. При физикальном исследовании обнаруживаются обусловленное патологическим током крови дрожание над легочной артерией, усиленный и смещенный влево верхушечный толчок, расширение границ относительной сердечной тупости вначале за счет левых, а затем и правых отделов. Наиболее характерным признаком открытого артериального протока является грубый, продолжительный систолодиастолический шум, усиливающийся во время систолы и ослабевающий к концу диастолы («машинный» шум) с максимумом во II межреберье слева от грудины. Интенсивность шума ослабевает при развитии легочной гипертензии, так как это приводит к уменьшению градиента давления между аортой и легочной артерией. Вначале ослабевает диастолический, а затем и систолический компонент шума. При выравнивании давления в легочной артерии и аорте шум может исчезнуть.
Изменения ЭКГ в виде признаков гипертрофии левого желудочка, левого предсердия и правого желудочка отмечаются лишь при значительной величине сброса крови и формировании высокой легочной гипертензии. У больных с гемодинамически значимым пороком рентгенография выявляет расширение тени сердца за счет левых камер и легочного ствола, признаки гиперволемии малого круга кровообращения. При высокой легочной гипертензии наблюдается расширение правых камер сердца. Визуализация открытого артериального протока возможна при помощи двухмерной эхокардиографии. Цветная допплеровская эхокардиография позволяет обнаружить патологический сброс крови и рассчитать систолический градиент давления между аортой и легочным стволом.
Выявление открытого артериального протока у взрослого пациента является показанием для его закрытия. Протоки малого и среднего диаметра закрываются с помощью специального окклюдера путем катетерной операции. В случаях когда диаметр протока превышает 8 – 10 мм, применяется большое хирургическое вмешательство.
Сужение аорты, создающее препятствие кровотоку, обычно локализуется в месте соединения артериального протока с нисходящей аортой ниже отхождения левой подключичной артерии. Распространенность коарктации аорты среди других врожденных пороков сердца у взрослых составляет около 5 %. У мужчин этот порок диагностируется в 2 – 3 раза чаще, чем у женщин. Нередко коарктация аорты сочетается с другими врожденными пороками сердца: открытым артериальным протоком, двустворчатым аортальным клапаном, дефектом межжелудочковой перегородки.
В части аорты выше места обструкции происходит повышение давления. Это вызывает дилатацию проксимального участка аорты, гипертрофию стенок, а затем и расширение полости левого желудочка. При значимом сужении, несмотря на компенсаторное развитие коллатералей, происходит ухудшение питания органов, находящихся в бассейне кровоснабжения брюшной аорты. Основным клиническим проявлением коарктации аорты является повышение АД на плечевых артериях при нормальном или сниженном АД и ослаблении пульсации на артериях нижних конечностей. Характерный аускультативный признак коарктации аорты – систолический шум, который локализуется в левой подключичной области и межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Кроме того, определяется усиление II тона над аортой.
При электрокардиографическом исследовании обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологическое исследование выявляет расширение восходящей аорты и отходящих от нее крупных артерий, а также узурацию ребер, которая возникает вследствие развития коллатералей. Двухмерная эхокардиография позволяет визуализировать сужение аорты, определить его степень и протяженность. С помощью цветной допплер-эхокардиографии можно оценить выраженность внутриаортального градиента давления. Для выявления коарктации аорты применяются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Ангиография обычно применяется непосредственно перед хирургическим вмешательством.
Больным с клинической симптоматикой порока показано хирургическое лечение. В большинстве случаев выполняются резекция и пластика места сужения аорты. У детей для устранения сужения аорты часто применяется метод баллонной дилатации.
1.8.2. Приобретенные пороки сердца
Определение. Митральный стеноз – это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое затрудняет опорожнение левого предсердия, вследствие чего увеличивается градиент диастолического давления между левым предсердием и левым желудочком.
Распространенность. Митральный стеноз – наиболее распространенный порок сердца. Случаи изолированного митрального стеноза составляют около 25 % всех клапанных пороков сердца. У 40 % больных с пороками сердца диагностируется комбинированный митральный порок. У женщин митральный стеноз выявляется в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Этиология. Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматический эндокардит. В редких случаях сужение левого АВ-отверстия возникает вследствие инфекционного эндокардита и атеросклероза. Врожденный митральный стеноз встречается исключительно редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями сердца.
Патогенез. Нормальная площадь митрального отверстия составляет 4 – 6 см2. Продвижение крови через левое АВ-отверстие в норме обеспечивается градиентом давления 5 мм рт. ст. Гемодинамически значимым считается сужение митрального отверстия до величины менее 2 см2. В этих случаях для продвижения крови в левый желудочек требуется более высокое, чем в норме, давление в левом предсердии. Повышение давления в левом предсердии вызывает повышение давления в легочных венах и капиллярах, т. е. развитие так называемой пассивной легочной гипертензии. На начальном этапе повышение трансмитрального градиента давления регистрируется только при нагрузке, т. е. в условиях, когда объем крови, проходящей через митральное отверстие, возрастает. По мере дальнейшего сужения митрального отверстия повышение давления в левом предсердии становится постоянным, что влечет за собой его постепенную гипертрофию и дилатацию, стабилизацию легочной гипертензии. Подъем давления в легочных капиллярах до уровня онкотического давления плазмы создает условия для транссудации жидкости из кровеносных сосудов в ткань легких и альвеолы. Развитию отека легких препятствуют усиление лимфооттока и рефлекторное сужение легочных артериол. Однако артериолярная вазоконстрикция вызывает подъем давления в легочной артерии, т. е. формирование так называемой активной легочной гипертензии, стабилизации которой способствуют морфологические изменения в стенках легочных артериол (пролиферация гладкой мускулатуры, утолщение средней оболочки, фиброз). Вследствие этого повышается давление в правом желудочке. Увеличение нагрузки на правый желудочек вызывает его гипертрофию. Значительный подъем давления в правом желудочке и снижение его эластичности затрудняют опорожнение правого предсердия. С исчерпанием компенсаторных ресурсов правого желудочка происходит его дилатация, давление в легочной артерии снижается, но возрастает нагрузка на правое предсердие и развивается застой в большом круге кровообращения.
Морфология. Выделяют три морфологических варианта митрального стеноза: комиссуральный, клапанный и хордальный.
Для комиссурального варианта характерно срастание створок митрального клапана по краям с формированием в большинстве случаев изолированного митрального стеноза. При клапанном варианте развивается фиброз (иногда с обызвествлением) створок клапана и обычно формируется комбинированный порок митрального клапана. Хордальным называют вариант митрального порока, при котором изменения створок сочетаются со склерозированием и укорочением хорд. Измененные хорды втягивают в полость левого желудочка деформированные и сращенные по краям створки митрального клапана, вследствие чего формируется малоподвижное воронкоподобное образование, которое не обеспечивает ни полноценного открытия, ни полноценного закрытия левого АВ-отверстия.
Классификация. В России наиболее широкое распространение получила классификация митрального стеноза, предложенная А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамир (1955). В этой классификации стадии развития порока определяются на основе клинической симптоматики, площади митрального отверстия и размера левого предсердия.
I стадия – полная компенсация кровообращения. Симптомы СН отсутствуют, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3 – 4 см2. Размер левого предсердия – не более 4 см.
II стадия – умеренная СН. Симптомы СН возникают только при физической нагрузке. Площадь митрального отверстия – около 2 см2. Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
III стадия – начальная стадия выраженной СН. Имеются симптомы застоя в малом и большом кругах кровообращения, увеличение размеров сердца. Площадь митрального отверстия составляет 1 – 1,5 см2. Размер левого предсердия – 5 см и более.
IV стадия – стадия резко выраженной СН. Значительный застой в большом круге кровообращения: периферические отеки, увеличение печени, возможен асцит. Сердце значительно увеличено в размерах. Площадь митрального отверстия менее 1 см2. Размер левого предсердия превышает 5 см.
V стадия – терминальная стадия СН. Выраженные периферические отеки, гепатомегалия, асцит, постоянная одышка, кардиомегалия. Площадь митрального отверстия менее 1 см2. Размер левого предсердия более 5 см.
Клиническая картина. Наиболее ранним симптомом и основной жалобой больных митральным стенозом является одышка. При умеренно выраженном стенозе одышка возникает только при физической нагрузке. По мере увеличения степени сужения митрального отверстия уровень нагрузки, при котором возникает одышка, снижается, затем она начинает беспокоить больного в покое, становится постоянной, усиливаясь в положении лежа. У больных с выраженным митральным стенозом эпизодически возникают приступы сердечной астмы, отек легких. Вторым признаком митрального стеноза является сердцебиение. Повышение ЧСС, так же как и одышка, представляет собой механизм компенсации нарушений системной гемодинамики, обусловленных уменьшением ударного объема левого желудочка. У большинства больных сердцебиение возникает при физической нагрузке. Постоянно испытывают сердцебиение больные с выраженной СН или пациенты, у которых митральный стеноз осложнился постоянной формой ФП. Частым признаком митрального стеноза является кашель, обусловленный застойным бронхитом. Иногда, при выраженном застое в малом круге кровообращения, из-за разрыва легочных капилляров и артериол у больных митральным стенозом возникает кровохарканье. У 15 – 20 % больных митральным стенозом наблюдаются тромбоэмболии в большой круг кровообращения. Это осложнение связано с повышенной вероятностью образования тромбов в полости дилатированного левого предсердия. В большинстве случаев тромбоэмболии возникают на фоне ФП.
Классическим внешним признаком митрального стеноза является facies mitralis – моложавое лицо со своеобразным румянцем на щеках. В стадии полной компенсации кровообращения границы относительной сердечной тупости существенно не меняются, однако и на этом этапе у многих больных при пальпации сердца обнаруживается диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») вследствие затрудненного, турбулентного тока крови через суженное АВ-отверстие. Для больных со значимым митральным стенозом характерно наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации, которые отражают гипертрофию правого желудочка. При перкуссии выявляется расширение границ относительной сердечной тупости за счет увеличения левого предсердия и правых отделов сердца. У больных с выраженной дилатацией правого желудочка отмечается пульсация шейных вен.
Наиболее характерными аускультативными признаками митрального стеноза являются громкий (хлопающий) I тон, звук открытия митрального клапана (митральный щелчок) и диастолический шум. Усиление I тона сердца обусловлено тем, что из-за повышения давления в левом предсердии закрытие митрального клапана происходит несколько позже обычного – в тот момент, когда повышение систолического давления в левом желудочке, достигнув максимальной скорости, вызывает более резкое движение створок. Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме, так и при ФП. По мере уменьшения подвижности створок митрального клапана или нарастания регургитации интенсивность I тона снижается. Звук открытия митрального клапана возникает вследствие резкого прогиба спаянных по краям створок митрального клапана в направлении желудочка и выслушивается сразу после II тона над верхушкой. Этот аускультативный феномен рассматривается как один из наиболее ранних признаков митрального стеноза, так как для его возникновения достаточно даже небольшого сращения створок. В то же время интенсивность звука открытия митрального клапана не отражает тяжести порока, потому что иммобилизация створок сопровождается ослаблением митрального щелчка. Диастолический шум возникает при значимом митральном стенозе в связи с ускорением потока крови через клапан. Шум начинается на некотором расстоянии после II тона, сразу после тона открытия митрального клапана и, постепенно ослабевая, продолжается в течение всей диастолы (мезодиастолический шум). У больных с сохраненным синусовым ритмом нередко отмечается нарастание шума в конце диастолы в связи с усилением кровотока через митральный клапан во время систолы предсердий (пресистолический шум). Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается над проекцией клапана, у верхушки сердца и в левой аксиллярной области.
Развивающаяся при митральном стенозе легочная гипертензия проявляется акцентом II тона на легочной артерии. Выраженная легочная гипертензия сопровождается расширением ствола легочной артерии и развитием пульмональной регургитации, что обусловливает появление диастолического шума Грехема Стилла. В отличие от мезодиастолического шума, непосредственно связанного с митральным стенозом, шум пульмональной регургитации не отделен от II тона, т. е. является протодиастолическим. Наилучшим образом шум Грехема Стилла выслушивается во II межреберье слева от грудины.
Если возникающая вследствие легочной гипертензии дилатация правого желудочка приводит к формированию относительной трикуспидальной недостаточности, появляется систолический шум трикуспидальной регургитации, который лучше всего выслушивается над мечевидным отростком грудины.
Инструментальная диагностика. Изменения ЭКГ при митральном стенозе включают признаки гипертрофии левого предсердия в виде расширенного двугорбого зубца Р в отведениях I, aVL, V4– V6 (P. mitrale), признаков гипертрофии правого желудочка и у некоторых больных ФП.
Рентгенологическое исследование сердца выявляет увеличение левого предсердия, при тяжелом митральном стенозе – расширение легочного ствола, увеличение правого желудочка и правого предсердия, иногда – кальцификаты в области клапана. При исследовании легких обнаруживаются признаки легочной гипертензии, а нередко и интерстициального отека легких (линии Керли).
Наиболее ценная диагностическая информация может быть получена с помощью эхокардиографии. Данный метод позволяет визуализировать митральный клапан и выявить диагностические признаки митрального стеноза, уточнить морфологию измененного клапана, определить выраженность кальциноза створок и оценить состояние подклапанных структур, рассчитать площадь митрального отверстия и градиент давления, оценить кровоток через митральный клапан, а также получить данные о размерах левого предсердия и наличии тромбов в его полости, рассчитать величину давления в легочной артерии, измерить объемы правого желудочка и правого предсердия.
Диагностика митрального стеноза не требует применения инвазивных методов исследования.
Диагноз. В диагнозе необходимо отразить клинический вариант основного заболевания, послужившего причиной формирования порока сердца, характер поражения митрального клапана, вид и выраженность осложнений.
Примеры диагнозов:
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.
2. Острая ревматическая лихорадка. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Отек легких 20.12.2009.
Дифференциальный диагноз. Митральный стеноз необходимо дифференцировать с миксомой левого предсердия, дефектом межпредсердной перегородки, первичной легочной гипертензией. Для миксомы левого предсердия характерны изменчивость диастолического шума при перемене положения тела, отсутствие митрального щелчка и симптомы, свойственные опухолевому заболеванию (потеря веса, анемия, повышение СОЭ). При дефекте межпредсердной перегородки выявляются признаки дилатации правого желудочка, левое предсердие имеет нормальные размеры, отсутствуют линии Керли, расщепление II тона – широкое и фиксированное (не зависит от фаз дыхания). Первичная легочная гипертензия имеет ряд сходных с митральным стенозом симптомов, но при этом заболевании отсутствуют грубый диастолический шум, митральный щелчок и дилатация левого предсердия.
Течение. У больных митральным стенозом площадь левого АВ-отверстия неуклонно уменьшается. Темп сужения митрального отверстия зависит от степени деформации клапанного аппарата и особенностей течения ревматической болезни сердца. Постепенное ухудшение состояния больных обусловлено, главным образом, прогрессированием хронической СН. Внезапное ухудшение состояния, как правило, связано либо с отеком легких, либо с тромбоэмболическими осложнениями. Развитие постоянной формы ФП усугубляет расстройства системной гемодинамики и способствует образованию тромбов в левом предсердии. В связи с этим у пациентов с ФП существенно возрастает риск эмболий в систему большого круга кровообращения. Застойные явления в большом круге кровообращения и снижение физической активности способствуют развитию флеботромбозов вен нижних конечностей, которые нередко становятся источником тромбоэмболий в систему легочной артерии. У больных митральным стенозом имеется повышенный риск инфекционного эндокардита, развитие которого существенно ухудшает течение и прогноз заболевания.
Прогноз и исходы. При умеренной степени митрального стеноза, отсутствии его быстрого прогрессирования и сохранной сократительной способности сердечной мышцы больные длительное время сохраняют трудоспособность и хорошее самочувствие. Прогрессирующее стенозирование митрального отверстия и развитие осложнений способствуют быстрому усугублению СН, которая является наиболее частой причиной смерти больных митральным стенозом.
Лечение. Радикальным методом лечения больных митральным стенозом является хирургическая коррекция порока. Операция показана больным с выраженным («чистым» или преобладающим при комбинированном пороке) митральным стенозом при наличии симптомов, значительно ограничивающих их физическую активность и снижающих трудоспособность, особенно пациентам, страдающим сердечной астмой и кровохарканьем. Абсолютным показанием к операции считается критическое сужение митрального отверстия (площадь менее 1 см2). Больные, у которых площадь митрального отверстия превышает 2см2, в хирургическом лечении не нуждаются. Наименее травматичным видом хирургического вмешательства является закрытая комиссуротомия методом баллонной вальвулопластики. Если применение этого метода невозможно, выполняют открытую комиссуротомию. При выраженных морфологических изменениях митрального клапана для восстановления внутрисердечной гемодинамики применяют его протезирование.
В случаях невозможности хирургического лечения или отсутствии такой необходимости проводится симптоматическая медикаментозная терапия, направленная на стабилизацию синусового ритма или контроль частоты сердечных сокращений при ФП, предупреждение прогрессирования СН, профилактику тромбоэмболий.
Профилактика. Профилактика митрального стеноза сводится к профилактике заболеваний, вызывающих формирование этого порока сердца, – главным образом, ревматического и инфекционного эндокардита.
Определение. Митральная недостаточность – это порок сердца, при котором вследствие структурных изменений клапанного аппарата в целом или его отдельных компонентов отсутствует фаза полного закрытия митрального клапана и во время систолы левого желудочка часть крови из его полости перемещается в левое предсердие.
Распространенность. Изолированная недостаточность митрального клапана встречается у 2 – 3 % больных с пороками сердца. В большинстве случаев митральная недостаточность сочетается с митральным стенозом и аортальными пороками. В популяции частота митральной недостаточности (с учетом пролапса митрального клапана) составляет около 10 %. Пролапс митрального клапана у детей и подростков встречается значительно чаще, чем у взрослых, у девочек и девушек – чаще, чем у мальчиков и юношей. У мужчин и женщин среднего и старшего возраста митральная недостаточность выявляется с одинаковой частотой.
Этиология. Более чем в половине случаев причиной митральной недостаточности является ревматизм. Митральная недостаточность ревматического генеза практически всегда сочетается с митральным стенозом. Основной причиной митральной недостаточности неревматического происхождения является пролапс митрального клапана, обусловленный дисплазией соединительной ткани. Для соединительнотканной дисплазии характерна миксоматозная дегенерация (утолщение и удлинение) створок митрального клапана, препятствующая их нормальному смыканию. Инфекционный эндокардит митрального клапана в большинстве случаев приводит к его недостаточности. У ряда больных митральная недостаточность развивается вследствие дисфункции или разрыва папиллярных мышц. Наиболее частыми причинами их повреждения являются инфаркт миокарда и острый миокардит. Разрывы хорд как механизм митральной недостаточности отмечаются у больных с соединительнотканной дисплазией и инфекционным эндокардитом, а также при выраженной дилатации левого желудочка, аортальном стенозе, вследствие тупой травмы грудной клетки. Причиной дислокации створок митрального клапана во время систолы, сопровождающейся регургитацией крови через левое АВ-отверстие, может служить идиопатический кальциноз кольца митрального клапана. Дилатация левого желудочка любой природы способствует формированию относительной митральной недостаточности, так как при этом длины папиллярных мышц и хорд не хватает для плотного смыкания створок митрального клапана.
Патогенез. Неполное смыкание створок митрального клапана является причиной того, что во время систолы желудочков часть крови возвращается в левое предсердие. Такое же дополнительное количество крови во время диастолы поступает из левого предсердия в левый желудочек. В связи с увеличением объема поступающей крови предсердие и желудочек постепенно расширяются. При небольшом объеме регургитации дилатация левых камер сердца является незначительной. Сила сокращения миокарда левого желудочка возрастает в соответствии с законом Старлинга, что обеспечивает состояние компенсации кровообращения. Увеличение объема регургитации вызывает нарастание диастолической перегрузки, прогрессирующую дилатацию и эксцентрическую гипертрофию левого желудочка. Когда увеличение его сократимости достигает предела, происходит срыв механизма компенсации, что сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением диастолического давления в полости левого желудочка. Это препятствует поступлению крови в желудочек и ведет к повышению давления в полости левого предсердия, а затем – в легочных венах и капиллярах.
В случаях внезапного развития митральной недостаточности, например, вследствие разрыва створок клапана или подклапанных структур, давление в левом предсердии, легочных венах и капиллярах повышается резко, что нередко приводит к развитию отека легких.
Морфология. Характер морфологических изменений митрального клапана зависит от основного заболевания. Для повреждения ревматической этиологии типичны уплотнение и деформация створок клапана, отложение кальция у основания створок и в фиброзном кольце. Пролапс митрального клапана сочетается с миксоматозной дегенерацией клапанного аппарата, которая проявляется утолщением и увеличением длины створок, миксоматозным изменением, удлинением и иногда разрывом хорд. В случаях когда митральная недостаточность возникает вследствие гемодинамической перегрузки и дилатации полости левого желудочка, дисфункции папиллярной мышцы или разрыва хорд ишемического генеза, створки клапана обычно не имеют морфологических изменений. При инфекционном эндокардите изменения клапанного аппарата отличаются большим разнообразием: вегетации различного размера и плотности, эрозии, надрывы и перфорации створок, разрывы хорд, абсцессы фиброзного кольца, параклапанные фистулы и др.
Классификация. Выделяют острую и хроническую митральную недостаточность. Острая митральная недостаточность классифицируется по морфологическому принципу на митральную недостаточность, обусловленную повреждением клапанного кольца, повреждением створок клапана, разрывом сухожильных хорд, повреждением или дисфункцией папиллярных мышц, дисфункцией протеза клапана. Хроническая митральная недостаточность классифицируется по этиологии на митральную недостаточность, обусловленную изменениями воспалительного характера, дегенеративными изменениями, изменениями инфекционной природы, структурными изменениями врожденного характера.
Выраженность митральной недостаточности может быть определена по величине трансклапанной регургитации, которая оценивается с помощью эхокардиографии. Выделяют 4 степени регургитации:
I степень – обратный ток крови в систолу желудочков определяется только у клапана, левое предсердие не расширено.
II степень – обратный ток крови определяется в средней части левого предсердия, отмечается его умеренное расширение.
III степень – обратный ток крови регистрируется в отдаленных отделах левого предсердия, отмечается его выраженное расширение.
IV степень – обратный ток крови определяется в легочных венах, имеется значительная дилатация левого предсердия.
Клиническая картина. Клинические проявления митральной недостаточности возникают при снижении сократительной функции левого желудочка. Основными факторами, влияющими на сроки появления симптомов митральной недостаточности, являются характер основного заболевания, степень регургитации и состояние миокарда левого желудочка. При ревматической болезни сердца формирование клинически выраженной митральной недостаточности может занять несколько лет, у больных с анатомическим повреждением подклапанных структур (например, с отрывом головки папиллярной мышцы) уже через несколько минут после возникновения митральной недостаточности может развиться отек легких.
При хронической митральной недостаточности первыми жалобами больного обычно являются общая слабость и утомляемость. Затем появляются одышка и сердцебиение, которые вначале беспокоят больного только при физической нагрузке, а позднее начинают возникать и в покое. Сердцебиение может быть обусловлено не только сердечной недостаточностью, но и ФП. К этим жалобам по мере прогрессирования гемодинамических расстройств присоединяются кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда окрашенной кровью), приступы сердечной астмы, а при развитии правожелудочковой недостаточности – тяжесть в правом подреберье вследствие растяжения капсулы печени, обусловленного ее увеличением, и периферические отеки.
У пациентов с гипертрофией и дилатацией левого желудочка при пальпации выявляется разлитой и усиленный верхушечный толчок в пятом межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии, при перкуссии – увеличение размеров относительной сердечной тупости вверх и влево из-за дилатации левых камер сердца. Аускультация обнаруживает ослабление I тона (иногда весьма значительное, вплоть до исчезновения) в связи с отсутствием периода замкнутых клапанов. У больных с небольшим дефектом митрального клапана II тон не изменяется. При выраженной митральной недостаточности возникает расщепление II тона вследствие ускоренного опорожнения левого желудочка и более раннего закрытия аортального клапана, а при развитии легочной гипертензии появляется акцент II тона над легочной артерией. Нередко выслушивается патологический III тон на верхушке (протодиастолический ритм галопа), обусловленный колебаниями стенки левого желудочка вследствие увеличения количества крови, поступающего в него из левого предсердия. Ведущим аускультативным признаком митральной недостаточности является систолический шум, который обусловлен регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие. Шум может быть как пансистолическим, так и занимать только часть систолы. С максимальной интенсивностью шум выслушивается в области верхушки сердца, усиливается на выдохе, в положении больного на левом боку и при изометрической нагрузке. Шум имеет различный тембр – от мягкого дующего до грубого, проводится в аксиллярную область и под левую лопатку. Интенсивность и продолжительность шума зависят от выраженности регургитации, но не точно отражают тяжесть клапанного дефекта. У многих больных шум сопровождается систолическим дрожанием на верхушке.
По мере усиления СН у больных появляются застойные хрипы в легких, периферические отеки, гепатомегалия, асцит.
Инструментальная диагностика. При умеренной митральной недостаточности ЭКГ нередко остается нормальной. Прогрессирование порока сопровождается появлением признаков гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. В случаях выраженной легочной гипертензии на ЭКГ могут появиться признаки гипертрофии правого желудочка. У некоторых больных при электрокардиографическом исследовании выявляется ФП.
Рентгенологическое исследование грудной клетки при компенсированном пороке не выявляет выраженных изменений формы и размеров тени сердца. По мере усиления нарушений гемодинамики наблюдается расширение левых камер сердца, а в последующем – появление признаков легочной гипертензии и расширение правого желудочка.
Основным методом инструментальной диагностики митральной недостаточности является эхокардиография, с помощью которой можно провести качественную и количественную оценку анатомических особенностей клапанного аппарата, нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики. На основании результатов ультразвукового исследования створок, клапанного кольца, хорд и папиллярных мышц может быть сформировано представление о причине митральной недостаточности. Измерение размеров полостей левого предсердия и левого желудочка позволяет определить выраженность их объемной перегрузки и оценить состояние сократительной функции левого желудочка, а использование допплеровского режима – определить степень и рассчитать объем митральной регургитации.
Подтверждение диагноза митральной недостаточности не требует применения инвазивных методов исследования.
Диагноз. В диагнозе указываются заболевание, которое послужило причиной формирования порока сердца, степень митральной недостаточности и осложнения.
Примеры диагнозов:
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральная недостаточность. Митральная регургитация III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.
2. Первичный миксоматозный пролапс митрального клапана. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана. Митральная регургитация II ст. Суправентрикулярная экстрасистолия.
Дифференциальный диагноз. Систолический шум на верхушке сердца, не связанный с митральной недостаточностью, нередко выявляют у здоровых лиц молодого возраста и подростков. Причинами систолического шума неклапанного происхождения могут быть анемия, тиреотоксикоз, вегетативная дистония. В этих случаях шум обычно бывает негромким и непродолжительным, имеет мягкий тембр и не сочетается с изменением тонов сердца. При относительной митральной недостаточности, обусловленной заболеваниями, приводящими к дилатации левого желудочка, увеличение этой камеры сердца преобладает над увеличением левого предсердия, тогда как при органической митральной недостаточности увеличивается преимущественно левое предсердие. Митральную недостаточность следует дифференцировать с другими пороками сердца, для которых характерно появление систолического шума: недостаточностью трикуспидального клапана, стенозом устья аорты и стенозом легочной артерии. Помимо диагностики митральной недостаточности как таковой необходимо провести анализ ее возможных причин с целью установления этиологии порока сердца.
Течение. Хроническая митральная недостаточность при умеренной регургитации течет благоприятно: у больных долгое время (годы и даже десятилетия) сохраняется хорошее самочувствие и отсутствуют признаки СН. С развитием легочной гипертензии появляются одышка при нагрузке, а затем и в покое, приступы сердечной астмы. К застойным явлениям в малом круге кровообращения довольно быстро присоединяются и симптомы правожелудочковой недостаточности. При острой митральной недостаточности несостоятельность сердца как насоса проявляется и прогрессирует значительно быстрее. Развитие ФП (вероятность этого осложнения особенно велика при сочетании митральной недостаточности с митральным стенозом) ускоряет процесс декомпенсации кровообращения и повышает риск тромбоэмболических осложнений.
Прогноз и исходы. Прогноз больных с митральной недостаточностью зависит главным образом от выраженности нарушения внутрисердечной гемодинамики и состояния миокарда. При умеренной митральной недостаточности больные продолжительное время остаются трудоспособными. Выраженная митральная недостаточность, особенно развившаяся остро, быстро приводит к декомпенсации кровообращения. Прогрессирующая сердечная недостаточность является основной причиной смерти больных с митральной недостаточностью.
Лечение. Устранение митральной недостаточности возможно только хирургическим путем. Основным видом хирургического лечения является протезирование митрального клапана. Однако предпочтительной считается пластика митрального клапана, так как реконструктивная операция обеспечивает большую синхронность сокращения левого желудочка, уменьшает риск инфекционного эндокардита и делает необязательной постоянную антикоагулянтную терапию. Показаниями к хирургическому лечению являются декомпенсация кровообращения в сочетании с выраженной митральной регургитацией и острая митральная недостаточность. При определении показаний к операции учитываются возраст пациента, сократительная способность левого желудочка, этиология митральной недостаточности. В качестве количественного критерия прогноза восстановления функции левого желудочка после операции используется величина его конечно-систолического размера. Если этот показатель не превышает 40 мм, прогноз восстановления функции считается хорошим, но срочное хирургическое вмешательство не является обязательным. При его величине более 50 мм необходимость устранения клапанного дефекта становится очевидной, но вероятность восстановления функции левого желудочка после операции значительно снижается. Оптимальным считается хирургическое лечение больных, у которых конечно-систолический размер левого желудочка составляет от 40 до 50 мм. Медикаментозное лечение больных включает препараты, применяемые для уменьшения симптомов и предотвращения прогрессирования СН.
Профилактика. С учетом этиологии порока главным направлением профилактики митральной недостаточности является уменьшение риска возникновения ревматизма и инфекционного миокардита.
Определение. Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) – это сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана, которое затрудняет отток крови из левого желудочка, вследствие чего возрастает градиент давления между левым желудочком и аортой.
Распространенность. Аортальный стеноз выявляется у 20 – 25 % больных с пороками сердца. У мужчин этот порок диагностируется в 3 – 4 раза чаще, чем у женщин.
Этиология. Самыми частыми причинами аортального стеноза являются идиопатическое (первично-дегенеративное) изменение створок с кальцинозом фиброзного кольца, фиброз двустворчатого аортального клапана и ревматизм. Порок, обусловленный дегенерацией и обызвествлением аортального клапана, обычно диагностируется в возрасте 55 – 65 лет. Двустворчатый аортальный клапан – аномалия развития, которая, как правило, начинает проявляться клинически вследствие фиброза и кальциноза створок клапана к 45 – 50 годам. Аортальный стеноз ревматического генеза у большинства больных формируется в молодом возрасте. К числу причин аортального стеноза относится и атеросклероз аорты. Однако аортальный стеноз атеросклеротического генеза в чистом виде считается довольно редким явлением. В большинстве случаев атеросклероз является дополнительным этиологическим фактором аортального стеноза. На поздних стадиях заболевания у многих больных с аортальным стенозом любого происхождения обнаруживаются обызвествление, деформация аортального клапана и признаки атеросклероза аорты, что делает определение этиологии порока весьма затруднительным.
Патогенез. В норме площадь аортального отверстия составляет 2,5 – 3,5 см2. Значимое препятствие кровотоку возникает лишь при его сужении более чем наполовину. При аортальном стенозе для перемещения крови в аорту необходимо повышение систолического давления в левом желудочке. Вследствие этого увеличивается градиент давления между левым желудочком и аортой. В норме его величина не превышает 12 мм рт. ст., но при аортальном стенозе трансаортальный градиент давления составляет более 20 мм рт. ст., а в некоторых случаях достигает 100 мм рт. ст. и более. Механизмом, обеспечивающим повышение систолического давления в левом желудочке, является его концентрическая гипертрофия, т. е. утолщение стенок с относительным уменьшением полости. По мере развития гипертрофии миокарда его растяжимость снижается, затрудняется заполнение левого желудочка и возрастает нагрузка на левое предсердие. Это приводит к умеренному повышению давления в легочных венах и постепенному развитию гипертрофии левого предсердия, работа которого должна обеспечить диастолическое заполнение левого желудочка, достаточное для формирования сердечного выброса, адекватного метаболическим потребностям организма. При умеренных стенозах состояние компенсации сохраняется длительное время (до 15 – 20 лет). Минутный объем кровообращения поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения даже значительных физических нагрузок. При прогрессировании аортального стеноза прирост минутного объема при физической нагрузке заметно снижается и формируется феномен «фиксированного минутного объема», т. е. ограничения его прироста при достижении определенного уровня физической нагрузки. Наступающее в последующем снижение сократительной способности гипертрофированного левого желудочка сопровождается его дилатацией и возрастанием конечно-диастолического давления в его полости. Вследствие этого повышается давление в левом предсердии и легочных венах, развивается застой в малом круге кровообращения. У некоторых больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью при значительном расширении левого желудочка происходит растяжение фиброзного кольца двустворчатого клапана и развивается относительная недостаточность митрального клапана – так называемая «митрализация» аортального порока, которая еще больше усугубляет застой крови в легких. В последующем повышается давление в правых камерах сердца и формируется правожелудочковая недостаточность.
Морфология. Для аортального стеноза ревматического происхождение характерны комиссуральные стенозы, ограничивающие движение створок аортального клапана, утолщение, уплотнение и деформация створок. С течением времени, прошедшего от возникновения ревматического вальвулита, усиливается обызвествление пораженного клапана. При первично-дегенеративном аортальном стенозе преобладает кальциноз клапанных структур. Отложение кальция начинается с фиброзного кольца и оснований створок клапана. Прогрессируя, дегенеративно-кальцифицирующий процесс распространяется к свободным краям створок, вызывая сращение комиссур и уменьшение функциональной площади клапана.
Классификация. По происхождению аортальный стеноз подразделяется на врожденный и приобретенный. По уровню обструкции различают клапанный, подклапанный и надклапанный аортальный стеноз. По этологии выделяют ревматический, идиопатический (первично-дегенеративный или сенильный) аортальный стеноз и кальциноз двустворчатого клапана. По степени нарушения кровообращения аортальный стеноз делится на компенсированный и декомпенсированный.
Выраженность аортального стеноза определяется по градиенту систолического давления между левым желудочком и аортой и площади аортального отверстия:
1) незначительный стеноз (градиент < 30 мм рт. ст., площадь аортального отверстия 1,3 – 2 см2);
2) умеренный стеноз (градиент давления 30 – 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия 0,75 – 1,3 см2);
3) выраженный стеноз (градиент давления > 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия < 0,75 см2).
Клиническая картина. Стеноз устья аорты в течение длительного времени протекает бессимптомно. Первые жалобы в стадии компенсации отражают феномен «фиксированного минутного объема»: головокружение, подташнивание, обморочные состояния при физической нагрузке или быстром изменении положения тела, обусловленные кратковременной недостаточностью мозгового кровообращения. При развитии СН появляются быстрая утомляемость и одышка при физической нагрузке. У части больных с аортальным стенозом возникают приступы стенокардии напряжения и покоя, связанные с относительной коронарной недостаточностью, причинами которой являются: повышение метаболических потребностей гипертрофированного миокарда; уменьшение поступления крови в коронарные артерии из-за низкого давления в аорте и ускорения кровотока через суженное аортальное отверстие; высокое давление в полости левого желудочка, которое вызывает сдавление субэндокардиальных артерий. Когда к диастолической дисфункции левого желудочка присоединяется снижение сократимости миокарда и развивается выраженная легочная гипертензия, одышка становится постоянной, у ряда больных появляются приступы сердечной астмы. Признаки правожелудочковой недостаточности (периферические отеки, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени) при изолированном аортальном стенозе встречаются редко. Их появление свидетельствует о значительной легочной гипертензии, которая обычно развивается при сочетании аортального стеноза с пороками митрального клапана.
Для тяжелого аортального стеноза характерно снижение систолического и пульсового АД. В стадии декомпенсации аортального стеноза при пальпации определяется усиленный верхушечный толчок в 5 – 6-м межреберье слева от среднеключичной линии. У больных со значительным сужением аортального отверстия нередко определяется систолическое дрожание на основании сердца. При перкуссии выявляется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. Аускультация позволяет выявить наиболее характерный признак аортального стеноза – грубый и громкий (скребущий, режущий) систолический шум с максимумом в середине систолы. Шум локализован в III межреберье слева от грудины (соответственно проекции аортального клапана) и во II межреберье справа от грудины (над областью восходящей аорты), имеет широкую иррадиацию (сосуды шеи, межлопаточное пространство, область верхушки сердца). Для аортального стеноза характерно отсутствие изменений или ослабление I тона, выраженное в разной степени (в зависимости от тяжести стеноза), ослабление II тона над аортой, иногда расщепление II тона, появление IV патологического тона в связи с усилением сокращения левого предсердия и патологического III тона – при развитии систолической дисфункции и объемной перегрузке левого желудочка.
Инструментальная диагностика. На ЭКГ у больных аортальным стенозом в большинстве случаев выявляются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. Часто регистрируются признаки систолической перегрузки левого желудочка в виде депрессии сегмента ST и двухфазных зубцов Т в отведениях I, aVL, V5– V6. У некоторых больных отмечается увеличение амплитуды и продолжительности зубцов P в отведениях I, aVL, V4– V6, что связано с перегрузкой и гипертрофией левого предсердия.
При рентгенологическом исследовании в период компенсации изменения размеров сердца обычно не находят. У декомпенсированных больных определяется кардиомегалия со значительным смещением верхушки влево и формированием «аортальной» конфигурации тени сердца. Выраженный аортальный стеноз часто сопровождается постстенотическим расширением аорты, которое объясняется повышенным давлением струи крови на стенку восходящей аорты. У пациентов с легочной гипертензией обычно выявляются рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения.
Двухмерная эхокардиография в сочетании с допплер-эхокардиографическим исследованием позволяет оценить морфологические изменения клапана и в ряде случаев судить о возможной этиологии порока, определить размеры левого предсердия, левого желудочка и толщину миокарда, измерить максимальную скорость кровотока на клапане, рассчитать трансаортальный градиент давления и площадь аортального отверстия.
Инвазивные методы для диагностики аортального стеноза не применяются. Катетеризация левых камер сердца выполняется только в процессе предоперационной подготовки с целью верификации диагноза и количественной оценки степени сужения аортального отверстия. У лиц старше 50 лет инвазивное исследование в предоперационном периоде включает коронароангиографию.
Диагноз. В диагнозе указываются этология аортального стеноза и осложнения.
Примеры диагнозов:
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальный стеноз.
2. Фиброз двустворчатого аортального клапана. Аортальный стеноз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.
Дифференциальный диагноз. Основной диагностический признак аортального стеноза – систолический шум над основанием сердца – выявляется и при некоторых других пороках сердца. В отличие от стеноза легочной артерии, при аортальном стенозе ослабление II тона отмечается над аортой, а не над легочной артерией и при рентгеновском исследовании обнаруживается преимущественное увеличение левого, а не правого желудочка. При дефекте межжелудочковой перегородки не отмечается характерного для аортального стеноза проведения шума на сосуды шеи и ослабления II тона над аортой. В случаях когда максимум систолического шума определяется у левого края грудины и на верхушке, необходимо дифференцировать аортальный стеноз с митральной недостаточностью. При аортальном стенозе шум имеет более грубый тембр, I тон на верхушке сохранен, а II тон над аортой ослаблен. Прием нитроглицерина часто вызывает ослабление систолического шума, обусловленного митральной недостаточностью. Систолический шум над аортой у пожилых пациентов может быть обусловлен фиброзом створок аортального клапана без стеноза, атеросклерозом и расширением восходящего отдела аорты. Причиной систолического шума над аортой могут быть состояния, для которых характерно ускорение кровотока (тиреотоксикоз, анемия). В этих случаях шум имеет более нежный тембр и не усиливается к середине систолы, как при аортальном стенозе. По характеру систолического шума и другим клиническим признакам бывает трудно отличить клапанный аортальный стеноз от субаортального стеноза при обструктивной КМП. Здесь, как и в других случаях, поставить правильный диагноз помогает эхокардиография.
Течение. Аортальный стеноз характеризуется благоприятным течением. Даже у пациентов с высоким трансаортальным градиентом давления гипертрофированный левый желудочек длительное время обеспечивает сердечный выброс, адекватный метаболическим потребностям организма. Заметное ухудшение состояния больных наступает после развития систолической дисфункции левого желудочка в связи с быстрым прогрессированием СН. Дополнительными факторами, усугубляющими течение порока, являются эпизоды острой коронарной недостаточности и развитие ФП.
Прогноз и исходы. Умеренный аортальный стеноз не оказывает значимого негативного влияния на трудоспособность и самочувствие больных. Прогноз существенно ухудшается после декомпенсации порока и развития СН. Ухудшению прогноза способствуют и другие осложнения заболевания – ИМ, нарушения ритма и проводимости. Основными причинами смерти больных с аортальным стенозом являются прогрессирование СН и жизнеугрожающие аритмии.
Лечение. Коррекция аортального стеноза возможна только хирургическим путем. При определении показаний к операции учитываются величина трансаортального градиента давления и площадь аортального отверстия. Не менее важным фактором является возникновение клинических признаков декомпенсации. При критическом стенозе (площадь аортального отверстия менее 0,75 см2), увеличении трансаортального градиента давления до значений более 65 мм рт. ст. и быстром прогрессировании порока операция считается безусловно показанной даже при отсутствии жалоб. С другой стороны, появление симптомов СН рассматривается как показание к хирургическому вмешательству даже при умеренном аортальном стенозе. Основной метод хирургического лечения больных с аортальным стенозом – протезирование клапана. Малотравматичные методы лечения (баллонная дилатация, комиссуротомия) менее эффективны, чем при лечении митрального стеноза. Наряду с механическими протезами при хирургическом лечении аортального стеноза все чаще используются биопротезы, оказывающие меньшее сопротивление кровотоку.
Характер консервативного лечения определяется индивидуальными клиническими проявлениями заболевания (СН, нарушения ритма сердца, стенокардия). При выборе терапии у больных с выраженным нарушением гемодинамики следует с осторожностью относиться к вазодилататорам, так как их клинический эффект при аортальном стенозе малопредсказуем. Артериолярные вазодилататоры, снижая сопротивление кровотоку, с одной стороны, способствуют увеличению ударного объема, а с другой, – могут повысить градиент давления. Венозные вазодилататоры, снижая градиент давления, в то же время могут вызвать и уменьшение объема выброса. В связи с тем что для больных с аортальным стенозом характерна тенденция к брадикардии, осторожность следует проявлять и при назначении препаратов, снижающих ЧСС. Избыточное снижение диастолического давления в аорте и ЧСС потенциально опасны как факторы, повышающие риск коронарной недостаточности. Определение целесообразности применения и дозирование лекарственных средств, влияющих на гемодинамику, при аортальном стенозе осуществляются в условиях тщательного контроля индивидуальной реакции пациента на терапию.
Определение. Аортальная недостаточность – это порок сердца, при котором вследствие поражения створок или растяжения кольца аортального клапана не происходит полного смыкания створок во время диастолы и возникает обратный ток крови из аорты в левый желудочек.
Распространенность. Изолированная недостаточность аортального клапана встречается у 3 – 5 % больных с пороками сердца. Еще в 10 % случаев аортальная недостаточность сочетается с другими клапанными пороками. У мужчин недостаточность аортального клапана диагностируется чаще, чем у женщин.
Этиология. В 70 % случаев причинами органической недостаточности аортального клапана являются ревматический вальвулит и инфекционный эндокардит. У ряда больных в основе аортальной недостаточности лежит врожденный порок – двустворчатый аортальный клапан. В редких случаях причиной недостаточности аортального клапана становятся аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.). Относительная недостаточность аортального клапана развивается вследствие выраженного расширения фиброзного кольца при тяжелой АГ, атеросклерозе аорты, сифилитическом аортите, аневризме аорты любого генеза, синдроме Марфана, анкилозирующем ревматоидном спондилите. Острая аортальная недостаточность возникает либо вследствие отрыва (разрыва) створки клапана по причине инфекционного эндокардита или травмы, либо в связи с расслоением аневризмы восходящего отдела аорты.
Патогенез. При аортальной недостаточности кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия (прямой ток), но и из аорты (обратный ток). Увеличение диастолического наполнения желудочка приводит к его дилатации и гипертрофии. В соответствии с законом Старлинга сила сокращения миокарда левого желудочка возрастает. Благодаря усилению сократимости и увеличению мышечной массы левый желудочек обеспечивает изгнание возросшего объема крови.
Определенную роль в компенсации аортальной недостаточности играют тахикардия и периферическая вазодилатация, так как укорочение диастолы способствует ограничению регургитации крови из аорты в левый желудочек, а уменьшение сосудистого сопротивления снижает нагрузку на левый желудочек во время систолы. При умеренном и даже при значительном объеме регургитации компенсаторные механизмы позволяют поддерживать минутный объем кровообращения на уровне, необходимом для удовлетворения метаболических потребностей организма, в течение весьма продолжительного времени – до 20 – 30 лет. С истощением сократительного ресурса начинает проявляться неспособность левого желудочка переместить в аорту всю кровь, которая наполняет его во время диастолы. Увеличение остаточного объема крови ведет к повышению конечно-диастолического давления в левом желудочке. Вследствие этого возрастает сопротивление прямому току крови и повышается давление в левом предсердии. Дальнейшая дилатация полости левого желудочка уже не приводит к росту силы мышечного сокращения, и ударный объем начинает уменьшаться. Снижение сердечного выброса приводит к росту периферического сосудистого сопротивления, что способствует увеличению аортальной регургитации и повышению конечно-диастолического давления в левом желудочке. В результате возрастает нагрузка на левое предсердие, давление в его полости повышается, что приводит к формированию легочной гипертензии, а в редких случаях – и правожелудочковой недостаточности.
В случае возникновения острой аортальной недостаточности диастолическое давление в левом желудочке возрастает резко. Соответственно, резко повышается давление в левом предсердии и легочных венах – развивается отек легких.
Морфология. Для аортальной недостаточности, которая развивается вследствие ревматизма, характерны деформация, уплотнение и укорочение створок клапана, отложение кальция у их основания и в фиброзном кольце. Типичными признаками инфекционного эндокардита являются вегетации и разрывы створок клапана. У некоторых больных обнаруживаются парааортальные абсцессы. При относительной аортальной недостаточности форма и структура створок клапана обычно остаются нормальными, а увеличение диаметра фиброзного кольца сочетается с морфологическими изменениями стенки аорты, характерными для основного заболевания: атеросклероза, сифилитического аортита, синдрома Марфана и др.
Классификация. Общепринятой классификации аортальной недостаточности не существует. Тем не менее выделяют острую и хроническую формы этого порока сердца. Хроническую аортальную недостаточность разделяют на недостаточность, обусловленную повреждением створок клапана и связанную с расширением фиброзного кольца. В типичных случаях возможна классификация по этиологическому принципу.
Выраженность аортальной недостаточности оценивается по степени регургитации, которая определяется с применением допплер-эхокардиографии:
I степень – менее 20 %;
II степень – 20 – 35 %;
III степень – 35 – 50 %;
IV степень – более 50 %.
Клиническая картина. Хроническая форма аортальной недостаточности долгие годы протекает бессимптомно. У больных с ревматическим поражением аортального клапана и двустворчатым аортальным клапаном бессимптомный период течения данного порока обычно бывает значительно более продолжительным, чем у больных с относительной аортальной недостаточностью вследствие расширения фиброзного кольца. Острая аортальная недостаточность проявляется удушьем и выраженным застоем в малом круге кровообращения, которые возникают, как правило, уже в первые часы после повреждения клапана.
Одним из ранних клинических признаков хронической аортальной недостаточности является ощущение усиленной пульсации в голове и области шеи. Многие больные испытывают сердцебиение, повышенную утомляемость, головокружение, внезапно возникающее чувство дурноты, длительные ноющие боли в области сердца (кардиалгии). У некоторых пациентов (как правило, с выраженным дефектом аортального клапана и атеросклерозом коронарных артерий) возникают приступы стенокардии. С развитием СН появляется одышка – вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Впоследствии, по мере усиления дисфункции левого желудочка, к одышке присоединяются приступы удушья (сердечная астма, отек легких), усиливаются симптомы недостаточности церебрального и коронарного кровообращения.
При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и разнообразные признаки резкого перепада давления в артериальных сосудах, обусловленного увеличением выброса крови в аорту во время систолы и оттоком крови из аорты в левый желудочек во время диастолы: усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), пульсация зрачков (симптом Ландольфи), ритмичное покачивание головы (симптом де Мюсси), пульсация мягкого неба (симптом Мюллера), капиллярный пульс (попеременное покраснение и побледнение ногтевого ложа при надавливании на ногтевую пластинку). У больных с аортальной недостаточностью, сформировавшейся в детском или юношеском возрасте, определяется деформация грудной клетки («сердечный горб»). Верхушечный толчок – усилен, расширен и смещен влево и вниз. При перкуссии определяется так называемая аортальная конфигурация сердца, для которой характерно смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и подчеркнутая талия сердца. Пульс – скорый и высокий (celer et altus), пульсовое давление увеличено за счет снижения диастолического АД и повышения систолического АД.
При аускультации сердца в большинстве случаев выявляется неизмененный или незначительно ослабленный (вследствие гипертрофии миокарда) I тон. II тон, как правило, ослаблен, вплоть до полного исчезновения при выраженной деструкции створок аортального клапана. В редких случаях – например, при сифилитическом аортите, для которого характерны уплотнение и сохраненная подвижность створок – отмечается усиление II тона. У многих больных вследствие снижения сократительной способности и значительной дилатации левого желудочка появляется III тон. Типичным аускультативным признаком аортальной недостаточности является высокочастотный диастолический шум мягкого тембра, который лучше всего выслушивается во II межреберье справа от грудины и в III – IV межреберье слева от грудины, хорошо проводится к верхушке сердца. Шум начинается сразу после II тона и, постепенно ослабевая, продолжается до середины диастолы, а у некоторых больных занимает всю диастолу. Шум усиливается при наклоне вперед из положения сидя или стоя, а также при задержке дыхания на выдохе. У большинства больных над основанием сердца выслушивается систолический шум, который возникает вследствие увеличения объема и повышения скорости выброса крови из левого желудочка в аорту. Для тяжелой аортальной недостаточности характерно появление еще одного аускультативного феномена – низкочастотного диастолического шума в области верхушки сердца (шум Флинта). Этот шум обусловлен тем, что во время диастолы струя крови из аорты смещает переднюю створку митрального клапана, вследствие чего возникает препятствие на пути потока крови из левого предсердия в левый желудочек, т. е. формируется относительный митральный стеноз. Иногда при выраженной аортальной недостаточности над бедренной артерией выслушивается двойной тон Траубе – аускультативный феномен, обусловленный наличием не только прямого, но и обратного тока крови в крупных артериях. При надавливании головкой стетоскопа на бедренную артерию по мере нарастания степени ее компрессии можно услышать вначале систолический, а затем систолодиастолический шум – так называемый двойной шум (симптом) Дюрозье.
Инструментальная диагностика. Для аортальной недостаточности характерно формирование гипертрофии левого желудочка, признаки которой у большинства больных выявляются при электрокардиографическом исследовании. Изменения ЭКГ, характерные для систолической перегрузки левого желудочка, появляются значительно позже – в фазе декомпенсации, когда в миокарде нарастают дистрофические изменения и падает сократительная способность левого желудочка.
При рентгенологическом исследовании выявляется расширение левого желудочка и аортальная конфигурация сердца, расширение и усиление пульсации восходящей аорты, а в фазе декомпенсации порока – застойные изменения в легких.
Одномерная эхокардиография позволяет выявить важные косвенные признаки аортальной недостаточности: диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, возникающее под действием обратного турбулентного тока крови, уменьшение амплитуды движения створок митрального клапана и его преждевременное закрытие. Двухмерная эхокардиография позволяет провести визуальную оценку состояния створок аортального клапана и в большинстве случаев выявляет значительное расширение левого желудочка. Набольшей информативностью обладает допплер-эхокардиография, которая позволяет выявить регургитацию и оценить ее выраженность.
Компьютерная томография применяется главным образом для оценки состояния аорты. В диагностике расслоения аорты этот метод обладает большей чувствительностью по сравнению с эхокардиографией.
Ангиография применяется в основном для уточнения выраженности и протяженности расширения аорты, а также для оценки состояния коронарных артерий.
Диагноз. В диагнозе указываются основное заболевание, название порока сердца и осложнения.
Примеры диагнозов:
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Недостаточность аортального клапана.
2. Инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана вследствие разрыва створки. Отек легких 20.12.2009.
Дифференциальный диагноз. Протодиастолический шум на основании сердца выслушивается при недостаточности клапана легочной артерии. В отличие от шума аортальной недостаточности пульмональный диастолический шум усиливается на вдохе, а не на выдохе, его эпицентр располагается во II – III межреберье слева от грудины. Пульмональная недостаточность сопровождается признаками гипертрофии и дилатации правого желудочка, а также симптомами правожелудочковой недостаточности.
Увеличение пульсового давления и периферические признаки аортальной недостаточности отмечаются при гиперкинетическом состоянии кровообращения, причинами которого чаще всего являются анемия и тиреотоксикоз, а также при состояниях, которые сопровождаются быстрым оттоком крови из артериальной системы. Шунт слева направо характерен для открытого артериального протока, разрыва синуса Вальсальвы, артериовенозной фистулы. Открытый артериальный проток проявляется грубым продолжительным шумом, для которого характерно наличие громкой, нарастающей по интенсивности систолической фазы. С максимальной громкостью шум выслушивается в I – II межреберье слева от грудины. При разрыве синуса Вальсальвы возникает продолжительный шум с преобладающей по интенсивности диастолической фазой, эпицентр которого располагается в III – IV межреберье, но в отличие от аортальной недостаточности как слева, так и справа от грудины. Появление шума сопровождается одышкой и болью в груди.
Течение. У больных с хронической аортальной недостаточностью длительное время отсутствуют клинические проявления СН и сохраняется хорошее самочувствие. Однако после появления первых симптомов СН довольно быстро прогрессирует. Дополнительным фактором, способствующим дисфункции миокарда, у некоторых больных становится коронарная недостаточность, которая возникает вследствие снижения диастолического давления в аорте. Острая аортальная недостаточность проявляется быстрым нарастанием явлений застоя в малом круге кровообращения.
Прогноз и исходы. Прогноз больных с аортальной недостаточностью зависит от выраженности клапанного дефекта, состояния сердечной мышцы и этиологии порока. Наиболее благоприятным является прогноз при аортальной недостаточности атеросклеротического генеза, наиболее неблагоприятным – при сифилитическом поражении аорты и у больных, перенесших инфекционный эндокардит. Основной причиной смерти является прогрессирующая СН.
Лечение. Острая аортальная недостаточность является показанием для срочного хирургического вмешательства. Время выполнения операции протезирования аортального клапана при хроническом течении порока определяется самочувствием больного и выраженностью регургитации. О степени регургитации обычно судят по косвенным признакам. Показанием к операции считается появление жалоб, обусловленных СН, выраженная дилатация левого желудочка (конечно-диастолический размер более 70 мм и/или конечно-диастолический размер более 50 мм) и увеличение диаметра аорты более чем до 55 мм независимо от тяжести аортальной регургитации и дисфункции левого желудочка. Консервативное лечение больного с аортальной недостаточностью состоит в поддержании работоспособности желудочка в течение максимального срока. С этой целью применяются лекарственные средства, рекомендуемые для лечения больных с хронической СН.
Профилактика. Для профилактики аортальной недостаточности необходимо проведение мероприятий, направленных на уменьшение риска развития заболеваний, ассоциированных с повышенной вероятностью формирования этого порока сердца.
1.9. КАРДИОМИОПАТИИ
Кардиомиопатии – это заболевания сердца, которые проявляются структурно-функциональными нарушениями миокарда, не связанными с поражением коронарных артерий, АГ, врожденными и приобретенными пороками сердца.
За несколько десятилетий, которые прошли с тех пор, как J. F. Goodwin назвал КМП заболеваниями миокарда, природа которых пока неизвестна, представления о причинах болезней, объединяемых этим термином, расширились, а их круг, напротив, сузился. В настоящее время применение термина «кардиомиопатии» для всех случаев поражения миокарда, ассоциированных с нарушением его функции, считается неправомерным.
Тип КМП:
1. Гипертрофическая.
2. Дилатационная.
3. Рестриктивная.
4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
5. Неклассифицируемые КМП.
Этиология КМП:
1. Семейные (генетические или наследственные) КМП:
– с неидентифицированным генетическиим дефектом;
– с идентифицированным генетическим дефектом (конкретные подтипы заболевания).
2. Несемейные (негенетические или ненаследственные) КМП:
– идиопатическая;
– с известной причиной (конкретные подтипы заболевания).
В соответствии с данной классификацией выделяют 5 типов КМП, каждый из которых по этиологии разделяется на генетически обусловленные наследуемые КМП и КМП, не связанные с наследственным генетическим дефектом.
1.9.1. Гипертрофическая кардиомиопатия
Определение. Гипертрофическая КМП – это заболевание, которое характеризуется увеличением толщины стенок сердца или его массы при отсутствии дополнительной нагрузки в связи с АГ или клапанными пороками сердца.
Распространенность. Частота гипертрофической КМП в популяции составляет 1: 500. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
Этиология. Развитие гипертрофической КМП связывают, главным образом, с множественными мутациями генов, кодирующих синтез сократительных белков кардиомиоцитов. В половине случаев гипертрофическая КМП носит семейный характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу. У части больных причиной гипертрофической КМП являются спонтанные генетические мутации и нейроэндокринные расстройства.
Патогенез. Предположительно молекулярные нарушения, лежащие в основе гипертрофии миокарда, возникают в результате взаимодействия первичных генетических дефектов, сопутствующих наследственных факторов и вторичных адаптационных механизмов в виде активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Определенную роль в развитии морфологических нарушений миокарда, по-видимому, играют возраст и факторы внешней среды.
Механизмы гемодинамических расстройств, возникающих при гипертрофической КМП, изучены значительно лучше, чем патогенез морфологических нарушений миокарда.
Выделяют равномерную (симметричную) и неравномерную (асимметричную) гипертрофию левого желудочка с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки или миокарда в области верхушки сердца. У части больных с асимметричной гипертрофией левого желудочка формируется обструкция выходного тракта левого желудочка (динамический субаортальный стеноз). Этот феномен возникает вследствие выраженной гипертрофии базальной части межжелудочковой перегородки и движения передней створки митрального клапана навстречу ей во время систолы. Обструкция выходного тракта левого желудочка формируется постепенно и характеризуется определенной изменчивостью. Степень обструкции может значительно усиливаться в условиях физической нагрузки, при резком переходе из положения лежа в вертикальное положение, после обильного приема пищи, вследствие воздействия сосудорасширяющих и инотропных лекарственных препаратов, при повышении АД. Мощный турбулентный поток крови, возникающий во время систолы при обструкции выходного тракта левого желудочка, вызывает деформацию передней створки митрального клапана и растяжение подклапанных структур. Со временем формируются пролапс митрального клапана и регургитация крови в левое предсердие с его последующей дилатацией. Перегрузке левого предсердия способствует диастолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная снижением эластичности утолщенного и фиброзированного миокарда. Постепенно нарастает давление в легочных венах и появляется клиническая симптоматика СН. Гипертрофированный левый желудочек, функционирующий в условиях симпатикотонии и повышенного сопротивления выбросу, нуждается в усиленном кровоснабжении. Между тем повышенное диастолическое давление в его полости, паравазальный фиброз и сдавление коронарных артерий гипертрофированным, активно сокращающимся миокардом препятствуют этому. Перечисленные факторы способствуют развитию ишемии миокарда. Гипертрофия, фиброз и ишемия миокарда представляют собой патофизиологическую основу желудочковых аритмий и нарушений проводимости. Повышение давления в левом предсердии и его дилатация способствуют развитию ФП.
Морфология. Для гипертрофической КМП характерна выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки: главным образом, ее основания, реже – средней и верхушечной частей. Толщина свободных стенок сердца увеличивается в меньшей степени. Преимущественно развивается гипертрофия левого желудочка. У некоторых больных формируется апикальная гипертрофия с преимущественным утолщением миокарда в области верхушки сердца. Объем полости левого желудочка в большинстве случаев уменьшается, иногда значительно. Створки митрального клапана и длина хорд увеличены, папиллярные мышцы гипертрофированы. Нередко обнаруживаются изменения коронарных артерий: расширение эпикардиальных артерий, дисплазия, извитость и сужение мелких интрамиокардиальных артерий. При микроскопическом исследовании наряду с гипертрофией кардиомиоцитов отмечается нарушение их взаимного расположения, уменьшение содержания миофибрилл, разрастание фиброзных компонентов стромы миокарда.
Классификация. В зависимости от наличия или отсутствия обструкции выходного тракта левого желудочка выделяют обструктивную и необструктивную формы гипертрофической КМП.
Клиническая картина. Первые симптомы необструктивной гипертрофической КМП у большинства больных появляются в возрасте 30 – 40 лет. Клинические признаки заболевания неспецифичны: одышка, утомляемость, нарушения ритма сердца. У некоторых больных возникают боли в области сердца ноющего характера (кардиалгии) или типичная стенокардия. Характерной особенностью стенокардии у больных с гипертрофической КМП является нестабильность уровня физической нагрузки, вызывающей ангинозные приступы, и наличие других провоцирующих факторов (прием пищи, перемена положения тела). У больных с обструктивной гипертрофической КМП первые признаки заболевания появляются на 10 лет раньше. Помимо симптомов СН и стенокардии, для данной формы КМП характерны обмороки. Синкопальные состояния могут быть обусловлены различными причинами: быстро нарастающей обструкцией выходного тракта левого желудочка (в том числе и в связи с приемом лекарств), тахи- и брадиаритмиями, острой коронарной недостаточностью, эмболическими осложнениями.
При аускультации определяется грубый систолический шум с максимумом в III – IV межреберье у левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. Шум усиливается при тахикардии, переходе в вертикальное положение, пробе Вальсальвы.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Специфических для гипертрофической КМП изменений, которые могли бы быть обнаружены в результате рутинного анализа крови, не существует.
Электрокардиографическое исследование выявляет признаки резкой гипертрофии левого желудочка. У больных с апикальной гипертрофией формируются гигантские зубцы Т в отведениях V3– V5. Для гипертрофии межжелудочковой перегородки характерны патологические зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V3– V6. В большинстве случаев имеются признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия в виде Р mitrale. У многих больных регистрируются нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия, неустойчивая ЖТ, фибрилляция и трепетание предсердий.
Диагноз гипертрофической КМП верифицируется по данным эхокардиографии. При ультразвуковом исследовании сердца выявляются гипертрофия межжелудочковой перегородки и свободных стенок левого желудочка, уменьшение размеров полости левого желудочка и признаки его диастолической дисфункции в сочетании нормальными и даже повышенными показателями глобальной сократимости, дилатация левого предсердия. При обструкции выходного тракта левого желудочка отмечается движение передней створки митрального клапана в сторону межжелудочковой перегородки во время систолы. Применение допплеровского режима позволяет оценить выраженность обструкции.
Диагноз. Наряду с анализом жалоб, результатами физикального и инструментального исследований в процессе диагностики гипертрофической КМП необходимо учитывать данные семейного анамнеза. При формулировке диагноза необходимо указать форму заболевания и осложнения.
Примеры диагнозов:
1. Гипертрофическая кардиомиопатия (необструктивная). Желудочковая экстрасистолия.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная). Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ф. к.
Дифференциальный диагноз. Гипертрофия миокарда левого желудочка – довольно частое явление. Асимметричная гипертрофия с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки – в большинстве случаев признак гипертрофической КМП. Диагноз становится еще более обоснованным при наличии обструкции выходного тракта левого желудочка. Симметричная гипертрофия может рассматриваться как проявление КМП только в тех случаях, когда не удается установить ее причину. Чаще всего симметричная гипертрофия левого желудочка формируется у лиц, страдающих АГ. Асимметричная гипертрофия при этом заболевании встречается редко – главным образом, у больных с тяжелой симптоматической гипертензией. Гипертрофия миокарда, развивающаяся вследствие активного занятия спортом, также имеет симметричный характер. В отличие от КМП, гипертрофия миокарда у спортсменов сочетается с умеренной равномерной дилатацией левых и правых камер сердца, не сопровождается диастолической дисфункцией и обструкцией выходного тракта левого желудочка.
Изменения ЭКГ при гипертрофической КМП могут трактоваться как признак ишемии миокарда, но в отличие от ИБС, в частности от ИМ, они остаются стабильными на протяжении длительного времени. Хотя гипертрофия миокарда не только не исключает, но даже способствует развитию его ишемии, эхокардиографическое исследование в большинстве случаев позволяет правильно определить причину изменений ЭКГ.
Течение. Период бессимптомного течения гипертрофической КМП занимает несколько десятилетий. При обструктивной форме заболевания клиническая симптоматика появляется раньше, чем при необструктивной форме. Время и выраженность клинической манифестации гипертрофической КМП определяются скоростью нарастания гипертрофии миокарда, темпом формирования и степенью обструкции выходного тракта левого желудочка. В большинстве случаев заболевание проявляется прогрессирующей СН и нарушениями ритма сердца.
Прогноз и исходы. У больных с необструктивной гипертрофической КМП прогноз относительно благоприятный. При обструктивной форме заболевания значительно возрастает риск быстрого прогрессирования диастолической дисфункции и СН, а также вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма, ФП и внезапной смерти. Основными предикторами внезапной смерти больных с гипертрофической КМП являются: выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки (толщина более 30 мм), выявленная при холтеровском мониторировании неустойчивая ЖТ, обмороки в анамнезе и сведения о внезапной смерти в молодом возрасте близких родственников больного.
Лечение. Медикаментозное лечение больных с гипертрофической КМП начинают с применения â-адреноблокаторов. Препараты этого класса препятствуют прогрессированию гипертрофии миокарда, позволяют уменьшить выраженность обструкции выходного тракта левого желудочка, обладают антиангинальным и антиаритмическим действием. При недостаточной эффективности или непереносимости â-адреноблокаторов применяется верапамил. При необструктивной КМП в качестве средства базовой терапии используются ингибиторы АПФ пролонгированного действия. С целью профилактики желудочковых аритмий и пароксизмов ФП применяются кордарон и соталол. В лечении пациентов с желудочковыми аритмиями и склонностью к брадикардии возможно применение дизопирамида. Больным с обструктивной формой гипертрофической КМП в связи с высоким риском резкого ухудшения внутрисердечной гемодинамики противопоказаны сосудорасширяющие препараты короткого действия.
Хирургическое лечение в виде септальной миоэктомии показано больным с выраженной обструкцией выходного тракта левого желудочка и высоким риском внезапной смерти. При выраженной митральной регургитации резекцию части межжелудочковой перегородки сочетают с протезированием митрального клапана. Для уменьшения толщины межжелудочковой перегородки применяется введение этилового спирта через катетер в соответствующую ветвь коронарной артерии. Тем самым вызывается артифициальный некроз миокарда с последующим рубцеванием и уменьшением объема участка межжелудочковой перегородки, ответственного за формирование обструкции выходного тракта левого желудочка.
Менее травматичным способом уменьшения выраженности обструкции является двукамерная ЭКС с укороченной атриовентрикулярной задержкой, которая обеспечивает десинхронизацию движений перегородки и митрального клапана.
Пациентам, перенесшим эпизод остановки кровообращения в связи с устойчивой ЖТ, рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора. При лечении наиболее тяжелых больных с гипертрофической КМП, у которых обструкция выходного тракта левого желудочка сочетается с высоким риском внезапной смерти, применяются имплантируемые устройства, обеспечивающие как ЭКС, так и электрическую кардиоверсию.
1.9.2. Дилатационная кардиомиопатия
Определение. Дилатационная КМП – это заболевание, которое характеризуется дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка при отсутствии условий, способствующих его перегрузке (АГ, клапанные пороки сердца), и поражения коронарных артерий.
Распространенность. В популяции дилатационная КМП встречается с частотой 1: 2500. У мужчин это заболевание диагностируется в 3 раза чаще, чем у женщин.
Этиология. Дилатация сердца, прогрессирующая систолическая дисфункция и застойная СН – исходы многих заболеваний. В настоящее время термин «дилатационная КМП» применяется только в тех случаях, когда не обнаруживается явная причина структурно-функциональных нарушений сердечной мышцы, т. е. поражение миокарда является первичным. Понятие вторичной дилатационной КМП (ишемической, алкогольной и др.) считается устаревшим. Развитие идиопатической дилатационной КМП связывают с генетическими аномалиями, перенесенными или текущими вирусными инфекциями, аутоиммунными нарушениями.
Семейные (генетические или наследственные) формы составляют более 30 % случаев дилатационной КМП. Преобладают аутосомно-доминантный и Х-хромосомный типы наследования. Причиной заболевания считают мутации генов, которые контролируют синтез разнообразных белков, обеспечивающих сократительную и каркасную функции кардиомиоцитов, а также белков, регулирующих функцию ионных каналов клеточных мембран клеток сердечной мышцы. Каждый второй случай дилатационной КМП имеет вирусную природу, что подтверждается присутствием кардиотропных вирусов в сердечной мышце. Основными следствиями вирусного воздействия на миокард являются некроз миоцитов, стимуляция апоптоза (программируемой гибели клеток) и активация иммунных механизмов повреждения сердечной мышцы. В развитии структурно-функциональных нарушений миокарда вне зависимости от характера пускового механизма дилатационной КМП участвуют иммунокомпетентные клетки, антимиокардиальные антитела и провоспалительные цитокины.
Патогенез. Гибель кардиомиоцитов, вызванная комплексом этиологических факторов, приводит к снижению сократимости миокарда. Непосредственно в ответ на воздействие повреждающих факторов, а также вследствие ухудшения систолической функции сердца происходит активация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и других нейрогуморальных систем. Следствием усиления продукции нейрогормонов (прежде всего ангиотензина II и катехоламинов) является прогрессирование кардиофиброза и развитие гипертрофии миокарда, что приводит к нарушению его диастолической функции. Клетки условно непораженных участков сердечной мышцы работают в условиях возрастающей гемодинамической и нейрогуморальной перегрузки, что стимулирует апоптоз кардиомиоцитов. На этом фоне активируются иммуновоспалительные механизмы поражения миокарда. В итоге нарушения структуры и функции сердечной мышцы усиливаются, прогрессирует дилатация сердца, нарастают явления СН.
Морфология. Дилатационная КМП характеризуется значительным расширением всех полостей сердца, особенно левого желудочка. Толщина стенок сердца обычно остается нормальной, а в ряде случаев даже уменьшается. Несмотря на это, масса миокарда превышает норму. В полостях сердца часто обнаруживаются тромбы. В кардиомиоцитах выявляются дистрофические изменения и уменьшение количества миофибрилл. Наряду с этим встречаются и гипертрофированные клетки. В строме миокарда увеличено количество фиброзных элементов, встречаются очаги макрофагально-лимфоцитарной инфильтрации.
Клиническая картина. В большинстве случаев первыми проявлениями дилатационной КМП являются симптомы прогрессирующей СН: повышенная утомляемость, одышка, периферические отеки, гепатомегалия, гидроторакс, асцит. У некоторых больных заболевание проявляется нарушениями ритма сердца (чаще всего ФП) или тромбоэмболическими осложнениями.
Как правило, больные дилатационной КМП обращаются за медицинской помощью в связи с декомпенсацией СН, поэтому при осмотре отмечаются одышка, акроцианоз, периферические отеки, пульсация яремных вен. Границы относительной сердечной тупости расширены, I тон на верхушке сердца ослаблен, часто выслушиваются патологические тоны (III и IV), систолические шумы митральной и трикуспидальной регургитации. У пациентов с тромбоэмболией в систему малого круга кровообращения отмечается акцент II тона на легочной артерии и диастолический шум, обусловленный недостаточностью пульмонального клапана. Нередко выявляются признаки скопления жидкости в полости плевры, увеличение печени, асцит.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При анализе крови больных дилатационной КМП могут быть обнаружены изменения неспецифического характера, обусловленные осложнениями заболевания: тромбоэмболией легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии, почечной и печеночной недостаточностью в связи с выраженными расстройствами центральной гемодинамики.
Электрокардиографическое исследование у многих больных выявляет нарушения ритма (ФП, предсердная и желудочковая экстрасистолия, неустойчивая ЖТ) и проводимости (чаще всего внутрижелудочковые блокады). В большинстве случаев обнаруживается уменьшение амплитуды зубца R в стандартных и передних грудных отведениях, двуфазность и инверсия зубца Т, иногда – появление зубца Q в отведениях V1– V3.
При рентгенографии грудной клетки обнаруживается выраженная кардиомегалия, признаки застоя в легких и наличия жидкости в плевральной полости.
Эхокардиография в повседневной клинической практике – это основной метод верификации диагноза дилатационной КМП, но изменения, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании сердца, также не являются специфичными: дилатация полостей, митральная и трикуспидальная регургитация, признаки систолической, диастолической дисфункции и легочной гипертензии, наличие внутриполостных тромбов.
Для диагностики дилатационной КМП могут быть применены радионуклидная вентрикулография и магнитно-резонансная томография сердца. В современных специализированных медицинских центрах для уточнения этиологии кардиомегалии и выявления вариантов поражения сердечной мышцы, при которых возможно применение специфических средств фармакотерапии (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, поражения сердца вирусного и иммунного генеза), используется биопсия миокарда.
Диагноз. В диагнозе указываются основное заболевание и его осложнения.
Пример диагноза:
Дилатационная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 22.03.2010. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., III ф. к.
Дифференциальный диагноз. Диагноз дилатационной КМП устанавливается путем исключения известных причин кардиомегалии. Дилатация сердца и развитие хронической СН наиболее часто бывают обусловлены ИБС, АГ, неревматическими миокардитами, пороками сердца, тахиаритмиями, сахарным диабетом, хроническими интоксикациями (в частности, злоупотреблением алкоголя), инфекциями.
Безболевая форма ИБС в большинстве случаев сопровождается атерогенными изменениями липидного спектра крови и преходящими изменениями конечной части желудочкового комплекса ишемического характера, которые могут быть выявлены при холтеровском мониторировании ЭКГ. У пациентов, перенесших безболевой вариант ИМ, обнаруживаются электрокардиографические признаки постинфарктного рубца в виде патологического зубца Q или формы QS, а при эхокардиографическом исследовании – локальные нарушения сократимости миокарда. В сомнительных случаях, если позволяет состояние больного, проводятся нагрузочные тесты. У пациентов с тяжелой СН с целью выявления характерных для ИБС нарушений перфузии и метаболизма миокарда можно применить позитронно-эмиссионную томографию, а для оценки состояния коронарных артерий – многослойную спиральную компьютерную томографию.
Воспалительный генез кардиомегалии можно заподозрить в случаях, когда начало заболевания связано с какой-либо инфекцией, вакцинацией, приемом лекарственных препаратов, системной аллергией. Аргументами в пользу неревматического миокардита могут служить изменения в анализе крови, характерные для воспаления, повышение концентрации МВ-фракции креатинфосфокиназы, кардиальных фракций лактатдегидрогеназы, аспарагиновой аминотрансферазы и сердечных тропонинов. Повышение титра противовирусных антител – важный диагностический критерий текущего вирусного миокардита. Для подтверждения диагноза миокардита применяют эндомиокардиальную биопсию, томосцинтиграфию сердца, магнитно-резонансную томографию сердца с контрастированием. Вместе с тем нельзя не учитывать, что во многих случаях именно вирусная инфекция становится пусковым механизмом реализации генетических нарушений, обусловливающих формирование дилатационной КМП.
Диагностика алкогольного поражения сердца основывается на результатах расспроса больного и анализе изменений клинико-инструментальных показателей, характеризующих сердечную деятельность, после отказа пациента от употребления алкоголя.
Течение. Дилатационная КМП обычно диагностируется после появления симптомов СН. Периоды декомпенсации функции сердца как насоса чередуются с периодами относительно стабильного состояния, но СН у больных дилатационной КМП неуклонно прогрессирует. Дополнительными причинами ухудшения состояния больных обычно становятся тромбоэмболические осложнения и аритмии.
Прогноз и исходы. Дилатационная КМП характеризуется неблагоприятным прогнозом. Период времени от появления первых признаков СН до смерти больного составляет не более 3 – 5 лет. Причинами смерти чаще всего становятся прогрессирующая СН, тромбоэмболии и жизнеугрожающие нарушения ритма сердца.
Лечение. Медикаментозное лечение больных дилатационной КМП направлено на предотвращение прогрессирования СН и коррекцию нарушений ритма сердца. Применяются ингибиторы АПФ и â-адреноблокаторы, при наличии застоя – диуретики и спиронолактон. В случаях недостаточной эффективности перечисленных лекарственных средств и выраженной систолической дисфункции возможно применение сердечных гликозидов. Препаратами выбора для коррекции ФП и желудочковых аритмий являются кордарон и соталол. Показаниями для применения антикоагулянтов в составе фармакотерапии дилатационной КМП с целью уменьшения риска тромбоэмболических осложнений являются ФП, тромбоэмболии в анамнезе и наличие тромбов в полостях сердца.
В лечении больных с персистирующей вирусной инфекцией применяется интерферон, который способствует элиминации кардиотропных вирусов из миокарда. Лечение интерфероном целесообразно сочетать с иммуносорбцией. Этот метод обеспечивает удаление из крови аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, что способствует подавлению аутоиммунных и воспалительных механизмов прогрессирования систолической дисфункции миокарда.
Весьма перспективным методом лечения пациентов с выраженной СН и нарушением внутрижелудочковой проводимости является трехкамерная ЭКС, которая позволяет ресинхронизировать работу сердца и тем самым улучшить его насосную функцию и увеличить продолжительность жизни больного. У больных с низкой (менее 35 %) фракцией выброса левого желудочка и высоким риском жизнеугрожающих желудочковых аритмий более эффективным, чем применение медикаментозных средств, способом предотвращения внезапной смерти является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. В последние годы при лечении больных дилатационной КМП с соответствующими показаниями все чаще применяются оба вида указанных выше имплантируемых устройств.
Хирургическим методом лечения дилатационной КМП является трансплантация сердца.
1.9.3. Рестриктивная кардиомиопатия
Определение. Рестриктивная КМП – это поражение сердца, которое характеризуется преимущественным нарушением заполнения кровью одного или обоих желудочков в связи с повышенной ригидностью миокарда и/или эндокарда при отсутствии увеличения объема желудочков.
Распространенность. Рестриктивная КМП встречается реже, чем другие виды КМП. Некоторые формы рестриктивной КМП – эндомиокардиальный фиброз и фибропластический эозинофильный эндомиокардит Лёффлера – исключительно редко встречаются в России, но в то же время являются эндемичными для некоторых тропических и субтропических стран.
Этиология. Рестриктивная КМП развивается вследствие поражения эндокарда (фиброз, фиброэластоз, часто в сочетании с образованием внутриполостных тромбов), эндомиокарда (фиброз, инфильтрация), миокарда (фиброз, инфильтрация, гипертрофия), субэпикарда (инфильтрация).
Причиной семейной (наследственной) рестриктивной КМП являются генетические нарушения – мутации гена сердечного тропонина I. Инфильтрация стенки сердца в большинстве случаев представлена амилоидными массами, отложениями железа, гликогеном, саркоидными гранулемами, скоплениями эозинофилов (гиперэозинофильные состояния), опухолевыми клетками. Таким образом, основными заболеваниями, вызывающими формирование рестриктивной КМП, являются амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, системная склеродермия, идиопатические и специфические (т. е. связанные с паразитарными инвазиями, применением лекарственных препаратов, бронхиальной астмой, лейкемией и др.) гиперэозинофилии, опухолевые процессы. Нарушения функции желудочков сердца рестриктивного характера отмечаются при гипертрофической и дилатационной КМП, а также при поражениях миокарда, связанных с АГ, сахарным диабетом и другими заболеваниями.
Патогенез. Фиброз и инфильтрация миокарда патологическими субстанциями или клеточными элементами вызывают снижение его эластичности. Нарушение расслабления желудочков сердца ведет к повышению внутрижелудочкового давления, вследствие чего возрастает давление в предсердиях, а затем – в венах большого и малого кругов кровообращения, появляются симптомы застойной СН. Увеличение толщины стенки левого желудочка сопровождается уменьшением размера его полости, что приводит к снижению ударного объема и становится дополнительной причиной прогрессирования СН.
Морфология. Морфологические изменения сердца при рестриктивной КМП разнообразны. Для эндомиокардиального фиброза характерны выраженное утолщение эндокарда с разрастанием соединительной ткани в эндокарде и субэндокардиальном слое миокарда, кальциноз митрального и аортального клапанов. В полостях желудочков часто обнаруживаются тромбы. При эндомиокардите Лёффлера в эндокарде и миокарде находят эозинофильные инфильтраты, мелкие очаги некроза, участки воспалительной инфильтрации и фиброза. Эти изменения нередко сопровождаются формированием внутриполостных тромбов. Поражаются в основном желудочки сердца. Возможны как двустороннее, так и односторонние поражения. Основной причиной поражения сердца при гиперэозинофильных синдромах считают воздействие цитоксичных протеинов – продуктов дегрануляции эозинофилов.
Амилоидные массы откладываются в миокарде желудочков и предсердий. Иногда поражаются перикард, эндокард, клапаны и папиллярные мышцы, а также вены и артерии сердца. При саркоидозе в миокарде образуются характерные для этого заболевания эпителиоидно-клеточные гранулемы и очаги фиброза. Возможно появление небольшого количества выпота в полости перикарда. Для гемохроматоза характерно накопление железа в тканях различных органов, в том числе и сердца. Процесс локализуется преимущественно в миокарде левого желудочка. Вначале поражается его субэпикардиальный, а затем субэндокардиальный слой. Цитотоксический эффект избытка железа проявляется дегенерацией кардиомиоцитов с последующим разрастанием фиброзной ткани. Карциноидное поражение сердца обусловлено воздействием биологически активных веществ, секретируемых клетками некоторых опухолей кишечника. Поражается преимущественно правый желудочек – развивается фиброз эндокарда с формированием пороков (стеноза или недостаточности) трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. Для метастатического поражения миокарда характерны скопления опухолевых клеток с перифокальным воспалением, поражение трикуспидального клапана и клапана легочной артерии с формированием пороков сердца, развитие экссудативного перикардита при метастатическом поражении перикарда.
Клиническая картина. Ведущим клиническим проявлением рестриктивной КМП является симптомокомплекс хронической СН. Нарушение функции сердца как насоса обусловлено диастолической дисфункцией левого и/или правого желудочка. У некоторых больных в процесс фиброзирования вовлекается проводящая система сердца, что приводит к формированию АВ-блокады.
При осмотре и физикальном исследовании выявляются выраженные в большей или меньшей степени признаки СН: одышка, цианоз губ, периферические отеки, тахикардия, гепатомегалия, асцит. Определяется небольшое расширение границ относительной сердечной тупости как левых, так и правых камер сердца, уменьшение громкости I тона на верхушке. У некоторых больных выслушиваются патологические III и IV тоны. При поражении митрального и трикуспидального клапанов появляются систолические шумы регургитации. В легких выслушиваются застойные хрипы.
Дополнительная симптоматика определяется этиопатогенетическими особенностями конкретного варианта заболевания. Для фибропластического эндомиокардита Лёффлера характерно поражение не только сердца, но и других органов – легких, костного мозга, центральной нервной системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, снижение массы тела, лихорадка, кожная сыпь.
Лабораторная и инструментальная диагностика. При исследовании крови у больных с идиопатическими гиперэозинофильными синдромами (в частности, с фибропластическим эндомиокардитом Лёффлера) выявляется стойкая эозинофилия. Для первичного амилоидоза характерна диспротеинемия в виде повышения концентрации моноклональных иммуноглобулинов или их легких цепей. Гемохроматоз проявляется повышением содержания железа в плазме крови и степени насыщения трансферрина, а также снижением железосвязывающей способности сыворотки.
Изменения ЭКГ неспецифичны и у большинства больных выражаются в снижении вольтажа зубцов желудочкового комплекса, нарушениях ритма и проводимости. У некоторых больных выявляются электрокардиографические признаки гипертрофии желудочков и увеличения предсердий.
Рентгенологическое исследование позволяет в некоторых случаях выявить незначительную кардиомегалию и снижение пульсации по контуру сердца, а также обусловленные СН застойные изменения в легких. У больных саркоидозом выявляют симметричное двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
При эхокардиографическом исследовании выявляются: утолщение стенок желудочков при отсутствии расширения, а иногда и уменьшении размеров их полостей, нормальная фракция выброса левого желудочка, дилатация предсердий, часто – деформация клапанов с признаками митральной и трикуспидальной регургитации. С помощью ультразвукового метода удается выявить внутриполостные тромбы, а иногда – утолщение эндокарда. Допплер-эхокардиография выявляет выраженное нарушение диастолической функции желудочков. Реже для оценки диастолической функции применяется катетеризация сердца с рентгеноконтрастной вентрикулографией или радиоизотопная вентрикулография.
Для уточнения генеза рестриктивной КМП и проведения дифференциальной диагностики (например, с констриктивным перикардитом) проводится трансвенозная катетерная биопсия эндомиокарда. Анализ биоптатов позволяет выявить отложения амилоида, признаки эндомиокардиального фиброза, гемохроматоза, метастатического поражения и пр.
Диагноз. В зависимости от клинической ситуации термин «рестриктивная КМП» может указываться или не указываться в диагнозе. В случаях заболеваний, главным проявлением которых является рестриктивная физиология левого желудочка, данный термин, как правило, опускается. При заболеваниях, для которых развитие рестриктивной КМП не является обязательным, этот термин целесообразно включать в диагностическую формулу.
Примеры диагноза:
1. Фибропластический эндомиокардит Лёффлера. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., III ф. к.
2. Первичный амилоидоз с поражением сердца. Рестриктивная кардиомиопатия. Атриовентрикулярная блокада I ст. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ф. к.
Дифференциальный диагноз. Рестриктивная КМП и констриктивный перикардит проявляются сходной клинической симптоматикой. Дифференциальная диагностика этих заболеваний осуществляется с применением визуализирующих методов исследования – эхокардиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют оценить толщину перикарда. Утолщение перикарда нередко с отложениями кальция является характерным признаком констриктивного перикардита.
Определенные сложности представляет диагностика заболеваний, при которых рестриктивная КМП развивается как следствие основного патологического процесса.
Для амилоидоза характерно наличие признаков системного заболевания: гепато- и спленомегалия, увеличение языка, протеинурия, нередко вплоть до развития нефротического синдрома, диспротеинемия, невропатия, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность. Диагноз амилоидоза может быть подтвержден путем биопсии слизистой оболочки десны, жировой клетчатки, почек, печени. В случаях изолированного амилоидоза сердца диагноз устанавливается по результатам биопсии миокарда.
Системный характер заболевания типичен и для гемохроматоза. У больных в большинстве случаев выявляется сочетание меланодермии, цирроза печени и сахарного диабета. Диагноз подтверждается результатами анализа содержания железа в плазме крови, степени насыщения трансферрина и железосвязывающей способности сыворотки. В сомнительных случаях проводится биопсия печени, кожи, миокарда.
Саркоидоз проявляется неспецифическими симптомами: слабостью, субфебрильной лихорадкой, небольшой одышкой, снижением массы тела. У некоторых больных развивается узловатая эритема. Диагноз устанавливается, главным образом, по результатам рентгенографии грудной клетки, которая выявляет симметричное двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Для верификации диагноза выполняется биопсия миокарда.
Течение. Для рестриктивной КМП характерно прогрессивное усиление диастолической дисфункции желудочков сердца и клинической симтоматики СН.
Прогноз и исходы. Прогноз неблагоприятный. Причиной смерти больных рестриктивной КМП чаще всего становятся прогрессирующая СН, желудочковые нарушения ритма сердца и тромбоэмболии.
Лечение. Симтоматическая терапия направлена на уменьшение выраженности и торможение прогрессирования СН. В основном применяются ингибиторы АПФ, â-адреноблокаторы и диуретики. Применение сердечных гликозидов нецелесообразно в связи с отсутствием систолической дисфункции. По показаниям применяются антиаритмические средства. Для предупреждения поражения сердца при гиперэозинофильных синдромах необходимо быстрое подавление эозинофилии. С этой целью применяют кортикостероиды и цитостатики. Больным с внутриполостными тромбами для профилактики эмболий назначают антикоагулянты. При первичном амилоидозе определенные надежды на улучшение функции сердца связываются с цитостатической терапией и трансплантацией стволовых клеток. Основным направлением терапии саркоидоза остается применение глюкокортикоидов. Больным с гемохроматозом производят регулярные кровопускания. Перечисленные методы лечения в большинстве случаев дают лишь кратковременное улучшение состояния больных.
1.9.4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Определение. Аритмогенная дисплазия правого желудочка (или аритмогенная КМП) – заболевание, характеризующееся прогрессирующим фиброзно-жировым перерождением миокарда свободной стенки правого желудочка при относительной интактности межжелудочковой перегородки.
Распространенность. Точных данных о распространенности аритмогенной КМП нет. Полагают, что частота этой патологии составляет 1: 5000. У молодых людей аритмогенная КМП диагностируется чаще, чем у лиц среднего и пожилого возраста. Данное заболевание рассматривается как одна из ведущих причин внезапной смерти в возрасте до 35 лет. У мужчин аритмогенная КМП выявляется в 2,5 – 3 раза чаще, чем у женщин.
Этиология. Аритмогенная КМП связана с мутациями генов, которые кодируют синтез белков, обеспечивающих скелетную функцию кардиомиоцитов. В большинстве случаев аритмогенная КМП наследуется по аутосомно-доминантному типу. Семейный характер заболевания подтверждается почти в половине случаев.
Патогенез. Изменения миокарда правого желудочка локализуются преимущественно в пределах так называемого «треугольника дисплазии»: входной тракт – верхушка – выходной тракт. Межжелудочковая перегородка и левый желудочек поражаются редко и в меньшей степени. Вследствие жирового и фиброзного перерождения миокарда происходит его истончение, образуются аневризмы. С формированием структурных изменений миокарда создаются предпосылки для возникновения правожелудочковых аритмий и правожелудочковой СН.
Морфология. Гистологическое исследование выявляет признаки атрофии и апоптоза кардиомиоцитов, их замещение клетками жировой и соединительной ткани. Часто в миокарде выявляются очаги воспаления в виде лимфоцитарной инфильтрации и другие признаки инфицирования кардиотропными вирусами. Стенка правого желудочка истончена и часто имеет многочисленные аневризматические выпячивания. Перерождение миокарда стенки правого желудочка начинается с субэпикардиального слоя и постепенно распространяется в сторону субэндокарда.
Клиническая картина. К числу основных клинических проявлений аритмогенной КМП относятся обмороки и приступы сердцебиения, обусловленные пароксизмальной правожелудочковой тахикардией. По мере усиления морфологических изменений миокарда прогрессирует симптоматика СН с преимущественным застоем в большом круге кровообращения. При осмотре отмечается набухание шейных вен, цианоз губ, периферические отеки, гепатомегалия. Исследование сердца выявляет расширение границ относительной сердечной тупости вправо, часто отмечаются ретростернальная пульсация и шум трикуспидальной регургитации. На поздней стадии болезни формируется кардиомегалия и клиническая картина тяжелой бивентрикулярной недостаточности с застоем в обоих кругах кровообращения. Дилатация правого желудочка и аритмии способствуют формированию внутрижелудочковых тромбов. У некоторых больных возникают тромбоэмболии – преимущественно в системе легочной артерии.
Лабораторная и инструментальная диагностика. Исследование крови не выявляет каких-либо изменений, специфичных для аритмогенной КМП.
При электрокардиографическом исследовании обычно выявляются признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Вне приступов тахикардии у многих больных фиксируется специфическое для аритмогенной КМП расширение комплекса QRS до 110 мс и более в отведениях V1– V3. Несколько реже обнаруживается так называемая волна эпсилон в виде низкоамплитудных осцилляций, следующих за комплексом QRS. В правых грудных отведениях нередко выявляются отрицательные волны Т и иногда небольшой (до 0,1 мВ) подъем сегмента ST. Отмечается частая желудочковая экстрасистолия, неустойчивая ЖТ, ФП.
Эхокардиография позволяет оценить размеры, толщину и кинетику стенок правого желудочка, что имеет большое значение для диагностики аритмогенной КМП. С целью оценки размеров полости правого желудочка и движения его стенок могут применяться рентгеноконтрастная вентрикулография или радионуклидная вентрикулография. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить плотность стенки желудочка, в частности отличить мышечную ткань от жировой. Хотя жировая инфильтрация миокарда не является специфичным признаком аритмогенной КМП, выявление скоплений жировой ткани в стенке сердца может служить важным аргументом в пользу этого диагноза.
Эндомиокардиальная биопсия редко используется для диагностики аритмогенной КМП, так как поражение миокарда носит очаговый характер и локализовано преимущественно в субэпикардиальном слое.
Важным методом получения диагностической информации и оценки состояния больных аритмогенной КМП является электрофизиологическое (ЭФ) исследование. Применение этого метода считается обязательным при обследовании больных с неустойчивой и устойчивой ЖТ, фибрилляцией желудочков, синкопальными состояниями, систолической дисфункцией правого желудочка, а также лиц, перенесших клиническую смерть в связи с остановкой кровообращения, и пациентов, у близких родственников которых диагностирована аритмогенная КМП с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца. ЭФ исследование позволяет оценить индуцируемость тахикардии, механизм, гемодинамическую значимость и чувствительность аритмии к медикаментозным и немедикаментозным антиаритмическим воздействиям.
Диагноз аритмогенной КМП формируется из названий основного заболевания и его осложнений.
Пример диагноза:
Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Неустойчивая желудочковая тахикардия. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ф. к.
Дифференциальный диагноз. Основными признаками, наличие которых позволяет заподозрить связь жизнеугрожающих желудочковых аритмий с аритмогенной КМП, являются: семейный анамнез или раннее начало необычного заболевания сердца, обмороки, аритмические эпизоды, тахикардии, структурные изменения в правом желудочке, правожелудочковая СН, изменения желудочковых комплексов в правых грудных отведениях ЭКГ.
ЭФ-исследование позволяет отдифференцировать тахикардии, связанные с аритмогенной КМП, от тахикардий, обусловленных наличием дополнительных проводящих путей или диссоциацией АВ-соединения, а также тахикардии выходного тракта правого желудочка.
Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика аритмогенной КМП и синдрома Бругада, который характеризуется сходной клинической симптоматикой (обмороки, повышенный риск внезапной смерти в связи с пароксизмами полиморфной ЖТ и фибрилляции желудочков) и сходными изменениями ЭКГ (небольшая элевация сегмента ST в отведениях V1– V3 сотрицательным зубцом Т, блокада правой ножки пучка Гиса). Синдром Бругада связан с мутацией гена, кодирующего функцию натриевых каналов. Выраженных структурных изменений сердца при этом, как правило, не наблюдается. Отсутствие морфологических изменений правого желудочка рассматривается как основной признак, позволяющий отличить синдром Бругада, который называют «функциональной аритмогенной КМП», от аритмогенной дисплазии правого желудочка.
Течение. С течением времени у больных аритмогенной КМП отмечается усиление структурно-функциональных нарушений миокарда правого желудочка, повышение риска внезапной аритмической смерти и прогрессирование правожелудочковой, а позднее и бивентрикулярной СН.
Прогноз и исходы. Прогноз неблагоприятен. Наиболее высоким риск внезапной смерти считается для больных, у которых регистрировались эпизоды ЖТ в сочетании с хотя бы одним из следующих факторов: смерть близких родственников в молодом возрасте от аритмогенной КМП, симптомы правожелудочковой недостаточности, элевация сегмента ST в правых грудных отведениях более 0,1 мВ.
Лечение больных аритмогенной КМП направлено на решение двух задач: купирование и предотвращение пароксизмов ЖТ; ослабление симптомов и замедление прогрессирования СН.
При неустойчивой ЖТ, не вызывающей выраженных расстройств центральной гемодинамики, применяют тактику медикаментозного лечения, которая заключается в эмпирическом подборе эффективного антиаритмического препарата. Для лекарственной терапии используют â-адреноблокаторы, соталол, амиодарон, новокаинамид, пропафенон. Выбор препарата осуществляют с применением ЭФ-тестирования. В случаях неэффективности или непереносимости лекарственных препаратов, а также у пациентов с опасными для жизни аритмиями применяют абляцию аритмогенных субстратов или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.
Для лечения СН применяют ингибиторы АПФ, â-адреноблокаторы, диуретики, спиронолактон. Несмотря на то что при аритмогенной КМП СН обусловлена систолической дисфункцией желудочков, сердечные гликозиды этим пациентам противопоказаны в связи с их проаритмическим действием.
1.9.5. Неклассифицируемые кардиомиопатии
К числу неклассифицируемых КМП относятся различные заболевания сердца неизвестной природы, которые не соответствуют диагностическим критериям гипертрофической, дилатационной, рестриктивной и аритмогенной КМП. Наиболее изученными заболеваниями этой группы являются некомпактный миокард левого желудочка и КМП такотсубо.
Синдром некомпактного (губчатого) миокарда левого желудочка – редкий вид КМП. В основе заболевания лежит генетически обусловленное нарушение развития миокарда в эмбриональном периоде. Заболевание наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу и чаще встречается у мужчин. Морфологическим признаком заболевания являются глубокие трабекулы в миокарде левого желудочка и межжелудочковой перегородки. У некоторых больных эти изменения сочетаются с признаками дилатационной КМП и пороками сердца: дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом легочной артерии. Клиническими проявлениями заболевания являются СН, желудочковые нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения. Основным методом диагностики является эхокардиография. Лечение симптоматическое.
КМП такотсубо, или стрессовая КМП, встречается очень редко, в основном у женщин после менопаузы. Первые случаи заболевания описаны японскими врачами. Словом «такотсубо» в Японии называют горшок для ловли осьминогов, который по своей форме напоминает характерное для этого заболевания шарообразное расширение левого желудочка в области верхушки. Острая дилатация и снижение сократимости левого желудочка у больных с КМП такотсубо вызываются стрессом, поэтому данное заболевание именуют «синдромом разбитого сердца». Полагают, что основными патогенетическими механизмами заболевания являются нарушение микроциркуляции в миокарде, спазм мелких коронарных артерий и патологический ответ на гиперкатехоламинемию. КМП такотсубо проявляется внезапным развитием СН и/или боли в груди, которые сочетаются с изменениями ЭКГ, характерными для переднего ИМ. Дифференциальный диагноз проводится на основе сопоставления данных эхокардиографии и коронароангиографии, которая, как правило, не выявляет функционально значимых стенозов и тромбоза коронарных артерий. Для лечения больных применяются инотропные средства. При их недостаточной эффективности прибегают к внутриаортальной баллонной контрпульсации. В типичных случаях форма и функция левого желудочка восстанавливаются в течение 2 мес.
1.10. ОПУХОЛИ СЕРДЦА
Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли сердца. Первичные опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных новообразований, которые составляют около 75 % первичных опухолей сердца, выделяют миксому и немиксоматозные опухоли (фибромы, липомы, рабдомиомы, гемангиомы, невриномы и др.). Злокачественные новообразования, составляющие около 25 % первичных опухолей сердца, представлены, главным образом, различными видами сарком (рабдосаркома, ангиосаркома, липосаркома, фибросаркома и пр.).
Опухоли сердца – редкие заболевания. Первичные опухоли обнаруживаются у 0,8 – 1,2 % больных, направляемых в кардиохирургические клиники. По данным патологоанатомических исследований, частота выявления первичных опухолей сердца не превышает 1,4 %.
1.10.1. Миксома
Миксома – это наиболее часто диагностируемая доброкачественная внутриполостная опухоль сердца. Частота выявления этой опухоли составляет около 50 % от общего количества первичных новообразований сердца. В большинстве случаев миксому сердца диагностируют у лиц 30 – 60 лет. Спорадическая миксома у женщин развивается в 3 раза чаще, чем у мужчин, наследственная миксома – с одинаковой частотой у лиц обоих полов.
Как правило, опухоль имеет ножку, фиксированную к межжелудочковой перегородке. У 75 % больных миксома локализована в левом предсердии, у 20 % больных – в правом предсердии. В редких случаях местами расположения опухоли становятся желудочки сердца, митральный и трикуспидальный клапаны. Тело опухоли имеет шаровидную форму, его диаметр варьирует от 1 до 15 см. Миксома имеет рыхлую, желеобразную консистенцию и состоит преимущественно из аморфного матрикса. В ткани опухоли содержится небольшое количество полигональных клеточных элементов, коллагеновые волокна, мелкие кровеносные сосуды, встречаются мелкие кровоизлияния, очаги некроза и участки кальцификации. На поверхности миксомы нередко формируются тромбы.
Наряду с симптомами общего характера (утомляемость, похудание, боли в области сердца неопределенного характера, артралгии, лихорадка) частыми клиническими проявлениями опухоли являются СН, обусловленная механическим препятствием движению крови в камерах сердца, и аритмии (синусовая тахикардия, пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, желудочковая и предсердная экстрасистолия). У некоторых больных развивается АВ-блокада. Нередко миксома сердца проявляется тромбоэмболиями и синкопальными состояниями, вызванными преходящим вклиниванием тела опухоли в клапанное (чаще всего левое АВ) отверстие.
Аускультативные признаки опухоли в зависимости от ее локализации соответствуют митральному, трикуспидальному порокам сердца, стенозу устья аорты или клапанному стенозу легочной артерии. Выраженность аускультативных проявлений миксомы сердца зависит от положения тела. При исследовании крови выявляются неспецифические изменения в виде лейкоцитоза, тромбоцитопении, увеличения СОЭ, содержания С-реактивного белка, гамма-глобулинов, интерлейкина 6. Изменения ЭКГ также неспецифичны. У некоторых больных выявляются признаки перегрузки левого и/или правого предсердий, гипертрофии правого желудочка. При рентгенографии грудной клетки могут быть обнаружены признаки застоя в легких и изменение границ сердца за счет расширения левого предсердия. Визуализировать опухоль позволяют двухмерная эхокардиография, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что, в отличие от пороков сердца, для больных с миксомой сердца нехарактерны ревматический анамнез и какие-либо проявления аномалии развития сердца в детском и юношеском возрасте. У больных с миксомой тромбоэмболии возникают, как правило, на фоне синусового ритма, СН резистентна к лекарственной терапии, а признаки патологии сердца в большинстве случаев сочетаются с проявлениями паранеопластического процесса: общей слабостью, похуданием, артралгиями, субфебрильной температурой тела, воспалительными изменениями периферической крови. Пациенты с наследственной миксомой часто имеют сопутствующие онкологические заболевания.
Лечение хирургическое. После удаления опухоли прогноз благоприятный. У больных со спорадической миксомой рецидивы наблюдаются редко. Наследственные миксомы после хирургического лечения рецидивируют в 20 % случаев.
1.10.2. Немиксоматозные доброкачественные опухоли
Фиброма – доброкачественная соединительнотканная опухоль, которая локализуется преимущественно в миокарде передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородке. Опухоль представляет собой одиночный узел без капсулы. Основные клинические проявления фибромы – застойная СН, резистентная к медикаментозному лечению, нарушения ритма и проводимости.
Папиллярная фиброэластома – доброкачественная внутриполостная опухоль, которая располагается на эндокарде (преимущественно папиллярных мышц, хорд, створок клапанов сердца). Как правило, опухоль имеет короткую ножку. Опухоли могут быть как одиночными, так и множественными. У детей опухоль встречается реже, чем у взрослых, и обычно располагается на трикуспидальном клапане. Среди взрослых преобладают лица старше 60 лет с поражением митрального и аортального клапанов. Клинические появления папиллярной фиброэластомы – боли в грудной клетке, симптомы тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения. Опухоль, расположенная на аортальном клапане, может стать причиной острой коронарной недостаточности.
Рабдомиома – доброкачественная внутримышечная опухоль, которая чаще всего располагается в межжелудочковой перегородке и миокарде желудочков. Как правило, имеет множественный характер. Узлы опухоли, разрастаясь, сокращают объем полостей сердца. Основные клинические проявления – застойная СН и аритмии.
Липома – доброкачественная опухоль, которая, помимо жировой ткани, может содержать фиброзную и мышечную ткань. В большинстве случаев липома имеет субэндокардиальную или субэпикардиальную локализацию. Субэндокардиальная липома с внутрижелудочковым ростом проявляется застойной СН, субэпикардиальная липома вызывает симптомы перикардита.
Диагноз доброкачественных опухолей сердца основывается на результатах эхокардиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Лечение (в тех случаях, когда это возможно) хирургическое.
1.10.3. Саркомы
По морфологическим признакам саркомы могут происходить из различных клеточных элементов сердца. Для сарком сердца характерен быстрый инфильтративный рост с метастазированием в лимфатические узлы средостения, легкие, надпочечники, печень, головной мозг. Наиболее часто саркому сердца диагностируют в возрасте 35 – 45 лет и у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.
Основным клиническим проявлением саркомы сердца обычно становится быстро прогрессирующая СН. В связи с тем что чаще поражаются правые камеры сердца, преобладают явления правожелудочковой недостаточности с выпотом в полость перикарда, нередко с гемоперикардом и признаками тампонады сердца. На начальной стадии заболевания у большинства больных развивается паранеопластический синдром (утомляемость, лихорадка, похудание, ангемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, содержания С-реактивного белка и гамма-глобулинов).
Изменения ЭКГ и рентгенограммы грудной клетки неспецифичны. Диагностика опухоли проводится с применением двухмерной эхокардиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Для лечения больных применяются хирургический, лучевой и лекарственный методы. Прогноз неблагоприятен.
1.10.4. Вторичные злокачественные опухоли
Развитие в сердце новообразований вторичного характера обусловлено либо метастазированием, либо прорастанием опухолей из органов, непосредственно примыкающих к сердцу. Чаще всего в сердце метастазирует рак бронхов, молочных желез, желудка, матки, печени, а также гипернефрома, меланома, лимфома. Метастатическое поражение сердца может быть узловым и диффузно-инфильтративным. При вторичных опухолях сердца метастазы обычно выявляются и в других внутренних органах.
Клинические проявления вторичных опухолей сердца аналогичны симптоматике первичных злокачественных новообразований. Кроме того, выявляются признаки поражения органов, в которых локализована первичная опухоль. Диагностика осуществляется на основании данных эхокардиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Лечение больных с вторичными злокачественными опухолями сердца симптоматическое. Комплекс лечебных мероприятий включает химиотерапию и лучевую терапию. При скоплении в полости перикарда большого количества жидкости производится пункция перикарда и дренирование его полости, иногда с введением цитостатических препаратов.
1.11. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность (СН) – это синдром, обусловленный неадекватным кровоснабжением органов и тканей вследствие нарушения насосной функции сердца. Различают острую и хроническую СН. Основными патофизиологическими механизмами ухудшения пропульсивной способности сердца являются снижение сократимости миокарда (систолическая дисфункция) и нарушение расслабления миокарда (диастолическая дисфункция). Термин «недостаточность кровообращения» считается устаревшим и в настоящее время не употребляется.
1.11.1. Острая сердечная недостаточность
Определение. Острая сердечная недостаточность – это клинический синдром, развивающийся вследствие возникновения и быстрого прогрессирования нарушения функции сердца как насоса в связи с систолической или диастолической дисфункцией, нарушениями ритма и проводимости сердца, изменениями пред- и постнагрузки, поражением клапанного аппарата и внутренними разрывами сердца, тампонадой полости перикарда, который проявляется застоем в малом, большом кругах кровообращения и снижением перфузии тканей.
Этиология. Основными причинами острой СН являются: декомпенсация хронической СН, обострение ИБС (острый коронарный синдром), гипертонический криз, остро возникшая аритмия, остро возникшая или усугубившаяся клапанная регургитация, тяжелый аортальный стеноз, тяжелый острый миокардит, тампонада сердца, расслоение аорты. К числу некардиальных факторов, способствующих развитию острой СН, относятся: недостаточная приверженность лечению, перегрузка объемом, инфекции (особенно пневмония и септицемия), тяжелый инсульт, обширное хирургическое вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома.
Клинические варианты. Выделяют несколько клинических вариантов острой СН: острая декомпенсированная СН (возникает вследствие декомпенсации хронической СН, выраженность симптомов не достигает диагностических критериев отека легких и кардиогенного шока, нет признаков гипертонического криза), гипертензивная острая СН (возникает у пациентов с сохранной систолической функцией левого желудочка вследствие выраженного повышения АД, сопровождается рентгенологическими признаками застоя в малом круге кровообращения и/или симптомами отека легких), отек легких, кардиогенный шок, острая СН с высоким сердечным выбросом (возникает у пациентов с септицемией, тиреотоксическим кризом, анемией).
1.11.2. Отек легких
Отек легких – это клинический синдром, обусловленный острой левожелудочковой недостаточностью, возникающей либо вследствие снижения сократимости миокарда (например, при развитии острой ишемии или ИМ), либо в связи с возрастанием постнагрузки (повышение АД, гипертонический криз).
Вследствие снижения сократительной способности левого желудочка происходит последовательное повышение давления в левом предсердии, венах, капиллярах и артериях малого круга кровообращения. Когда давление в легочных капиллярах достигает уровня коллоидно-осмотического давления плазмы, составляющего 26 – 30 мм рт. ст., начинается пропотевание жидкой части крови в легочную ткань – развивается интерстициальный отек легких. При дальнейшем повышении давления в капиллярах жидкость поступает в альвеолы и развивается альвеолярный отек легких. Немаловажное значение в развитии отека легких имеет активация симпатико-адреналовой системы, обусловленная психоэмоциональным возбуждением в связи с нарастающей гипоксией и болевым синдромом вследствие острой ишемии миокарда. Гиперкатехоламинемия ведет к повышению АД и ЧСС, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, следствием которого может стать развитие ишемии миокарда или расширение зоны ИМ и дальнейшее снижение сократительной способности левого желудочка. При ИМ усиление нейрогуморальной стимуляции неодинаково сказывается на функции желудочков: непораженный правый желудочек способен увеличить свою производительность в большей степени, чем инфарцированный левый, что является дополнительной причиной переполнения малого круга кровообращения. В патогенезе отека легких существенную роль могут играть диастолическая дисфункция и возрастание постнагрузки в связи с повышением системного АД. У больных такого рода отек легких развивается при относительно сохранной функции левого желудочка. Основные звенья патогенеза отека легких при ИМ представлены на рис. 1.13.
Рис. 1.13. Патогенез отека легких при инфаркте миокарда
Интерстициальный отек легких проявляется приступом сердечной астмы. Больные предъявляют жалобы на чувство нехватки воздуха, одышку, сухой кашель, стремятся принять сидячее положение, проявляют беспокойство. При осмотре обращает внимание бледность и нередко повышенная влажность кожных покровов, цианоз губ. Характерными симптомами острой левожелудочковой недостаточности являются тахикардия, протодиастолический ритм галопа, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. На этапе интерстициального отека при перкуссии легких выявляются участки притупления и коробочного оттенка перкуторного тона, при аускультации часто выслушиваются сухие хрипы, обусловленные набуханием слизистой оболочки бронхов. Развитие альвеолярного отека легких характеризуется усилением одышки и цианоза, появлением розовой пенистой мокроты. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При развернутой клинической картине альвеолярного отека легких возникает клокочущее дыхание с обильным образованием пены, истекающей из полости рта и носовых ходов.
Темп развития альвеолярного отека легких может существенно различаться. У некоторых больных ИМ от появления признаков застоя до заполнения пеной всего трахеобронхиального дерева проходит лишь несколько минут. Необходимо стремиться распознавать острую левожелудочковую недостаточность на стадии интерстициального отека легких, когда правильная терапия может предотвратить прогрессирование патологического процесса. Для этого наряду с методами физикального исследования, если позволяет время, целесообразно использовать рентгенографию грудной клетки.
Отек легких – жизнеугрожающее состояние, которое требует проведения экстренных лечебных мероприятий. С учетом особенностей патогенеза основными направлениями лечения отека легких являются:
1) снижение гидростатического давления в малом круге кровообращения за счет уменьшения притока крови к правому желудочку;
2) ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца;
3) усиление пропульсивной способности левого желудочка;
4) устранение гипоксии.
Больному с отеком легких необходимо придать положение полусидя с опущенными ногами, произвести катетеризацию центральной или периферической вены, обеспечить дыхание увлажненным кислородом с парами этанола через носовые катетеры. При выраженном повышении центрального венозного давления и бурно прогрессирующем отеке легких допускается кровопускание в объеме 300 – 500 мл. До начала парентеральной медикаментозной терапии при уровне систолического АД более 100 мм рт. ст. применяется нитроглицерин в виде таблеток, капсул или аэрозоля в дозе 5 мг под язык каждые 5 – 10 мин.
После обеспечения доступа в венозное русло вводится морфина сульфат 2 – 4 мг, фуросемид 20 – 80 мг, налаживается капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата. Скорость инфузии нитропрепаратов подбирается индивидуально. Рекомендуемая начальная скорость введения нитроглицерина составляет 10 – 20 мкг/мин. При быстро прогресиирующем отеке легких допускается струйное введение нитроглицерина в дозе 5 – 10 мг. Основным критерием определения оптимальной скорости инфузии является систолическое АД, которое рекомендуется снижать на 10 – 15 % от исходного уровня, но не ниже 90 мм рт. ст. Если первая доза фуросемида не дает клинического и диуретического эффекта, спустя 20 – 30 мин инъекция препарата повторяется в удвоенной дозе.
Если в основе отека легких лежат тахи- или брадиаритмии, их необходимо устранить как можно быстрее с применением электрической кардиоверсии или электрокардиостимуляции.
В случаях когда отек легких развивается на фоне АГ, внутривенно капельно вводят нитропруссид натрия. 50 г препарата растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость инфузии составляет не более 25 мкг/мин. Каждые 5 мин скорость увеличивают на 5 – 10 мкг/мин под контролем АД, уровень которого не должен снижаться более чем на 25 % от исходного. В отличие от нитроглицерина, нитропруссид натрия и в малых дозах обладает не только венодилатирующим, но и артериодилатирующим эффектом. В связи с этим его положительное влияние на пропульсивную способность левого желудочка выражено сильнее. Вместе с тем следует иметь в виду, что применение нитропруссида натрия сопряжено с риском усиления коронарной недостаточности за счет феномена обкрадывания.
При повышении АД возможно применение ганглиоблокаторов. Пентамин в дозе 5 мг или бензогексоний в дозе 2 мг, разведенные в 20 – 40 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, вводят внутривенно в течение 5 – 10 мин. Оптимальная доза препаратов определяется индивидуально с учетом клинического эффекта и уровня АД, которое измеряется после введения каждых 3 – 5 мл раствора.
При появлении симптоматики прогрессирующей гипоксии головного мозга, уменьшении насыщения артериальной крови кислородом до 90 %, падении напряжения кислорода в артериальной крови до 60 мм рт. ст., увеличении напряжения углекислого газа в крови и нарастании ацидоза рекомендуется интубация трахеи и проведение аппаратной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха. В случаях когда по каким-либо причинам не удается обеспечить адекватную вентиляцию легких, возможно применение ощелачивающих растворов. Однако при этом во избежание ятрогенного алкалоза достижение полной коррекции дефицита оснований не рекомендуется.
Улучшение сократимости миокарда у больных с острыми коронарными синдромами, осложненными острой левожелудочковой недостаточностью, достигается путем уменьшения ишемии сердечной мышцы. С этой целью применяются средства, обеспечивающие гемодинамическую разгрузку сердца (периферические вазодилататоры, диуретики) и восстановление коронарного кровотока (тромболитики, механическая реваскуляризация). Сердечные гликозиды в терапии отека легких не только неэффективны, но и опасны, так как с высокой частотой вызывают желудочковые нарушения ритма и за счет инотропной стимуляции могут способствовать расширению зоны некроза миокарда. Основанием для пробного применения сердечных гликозидов может быть только сочетание отека легких с тахисистолической формой фибрилляции предсердий.
1.11.3. Кардиогенный шок
Кардиогенный шок – наиболее тяжелая форма острой СН. Термином «кардиогенный шок» обозначают состояние тканевой гипоперфузии, обусловленное снижением сердечного выброса, которое сохраняется после коррекции преднагрузки. К кардиогенному шоку не относят случаи синдрома низкого сердечного выброса, связанного с гиповолемией, вазовагальными реакциями, электролитными нарушениями, побочными эффектами лекарственной терапии, тахи- и брадиаритмиями.
Выраженное снижение сердечного выброса у больных ИМ может быть обусловлено не только падением сократимости миокарда, но и другими причинами: гиповолемией (в связи с рефлекторной сосудистой реакцией на боль), брадикардией (например, вследствие полной атриовентрикулярной блокады), резким увеличением ЧСС (при желудочковой тахикардии или тахисистолической форме фибрилляции предсердий). В связи с этим на практике диагноз кардиогенного шока нередко устанавливается методом исключения, когда симптомы не исчезают после устранения гиповолемии и нормализации ритма сердца. У больных с обширными ИМ, охватывающими 40 – 50 % массы левого желудочка, снижение сердечного выброса может иметь смешанный генез.
Схема патогенеза кардиогенного шока при ИМ представлена на рис. 1.14.
Рис. 1.14. Патогенез кардиогенного шока при инфаркте миокарда
Резкое снижение сердечного выброса вызывает спазм периферических сосудов. Централизация кровообращения позволяет в течение некоторого времени сохранить на адекватном уровне кровоснабжение жизненно важных органов. Однако при этом развивается гипоперфузия периферических органов и тканей. Расстройства микроциркуляции усугубляются в связи с повышением вязкости крови, усилением агрегации форменных элементов крови, образованием множественных микротромбов и развитием тканевого отека. Вследствие этого возникают метаболические расстройства, прогрессированию которых способствует ухудшение оксигенации крови, обусловленное уменьшением легочного кровотока и образованием артериовенозных шунтов в малом круге кровообращения. Тканевая гипоксия вызывает дилатацию артериол и усиление депонирования крови на периферии. Возникающее вследствие этого уменьшение венозного возврата ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса. Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов приводит к функциональным расстройствам: снижается клубочковая фильтрация, развивается дисциркуляторная энцефалопатия и печеночная недостаточность. Падение диастолического АД приводит к уменьшению коронарной перфузии, что создает предпосылки для расширения зон некроза и ишемии миокарда, возникновения нарушений ритма и проводимости. В условиях нарастающего метаболического ацидоза происходит дальнейшее угнетение пропульсивной способности сердца.
Острая сосудистая недостаточность, связанная при ИМ с выраженным болевым синдромом, часто сочетается с синусовой брадикардией. Сосудистый коллапс может привести к тканевой гипоксии и нарушению перфузии жизненно важных органов, однако в большинстве случаев он не сопровождается генерализованными расстройствами микроциркуляции и развитием полиорганной недостаточности, характерными для кардиогенного шока. Гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости в случае их своевременного и эффективного лечения также не приводят к выраженным расстройствам микроциркуляции. Устранение аритмии, как правило, сопровождается нормализацией АД. В отличие от гипотензии аритмического генеза при кардиогенном шоке, сочетающемся с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, восстановление синусового ритма с нормальной ЧСС не обеспечивает нормализации гемодинамики, так как основная причина циркуляторных расстройств состоит в критическом уменьшении массы эффективно сокращающегося миокарда.
Развитие кардиогенного шока сопровождается нарастающей слабостью и адинамичностью больного, черты лица заостряются, кожные покровы приобретают бледно-цианотичную окраску, усиливается потоотделение. При развернутой клинической картине выявляются признаки резкого ухудшения периферического кровообращения: холодные, влажные кисти и стопы, мраморноцианотичный цвет кожи дистальных отделов конечностей. Пульс на лучевых артериях нитевидный или не прощупывается, часто аритмичный. Систолическое АД, как правило, падает ниже 80 мм рт. ст. Однако у больных, страдающих ГБ, кардиогенный шок может развиваться при уровне АД, превышающем 90 и даже 100 мм рт. ст. В то же время у лиц с исходной гипотензией снижение систолического АД до 80 мм рт. ст. может не сопровождаться клинической картиной шока. Более надежным диагностическим признаком кардиогенного шока является уменьшение пульсового давления до 20 мм рт. ст. При аускультации определяются глухие тоны сердца, протодиастолический галоп и нередко застойные хрипы в задненижних отделах легких. К характерным признакам кардиогенного шока относится олигоурия (снижение диуреза до 20 мл/ч) или анурия. Шок всегда сопровождается сдвигом кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза и часто изменениями биохимических показателей, характеризующих функцию печени, почек, поджелудочной железы, которая нарушается в связи с ухудшением кровоснабжения внутренних органов.
Кардиогенный шок и гиповолемический шок имеют сходную клиническую симптоматику, но методы их медикаментозной коррекции принципиально различаются. Уверенное разграничение этих клинических состояний проводится по результатам исследования гемодинамики. Сердечный индекс у больных обеих категорий, как правило, снижен до 1,8 л/мин/м2 и менее, но значения «заклинивающего» давления в капиллярах легких, которое в норме составляет 18 мм рт. ст., существенно отличаются. При кардиогенном шоке величина этого показателя возрастает до значений выше 20 мм рт. ст., при гиповолемическом шоке – уменьшается до значений менее 15 мм рт. ст. Для оперативной оценки ключевых гемодинамических показателей, необходимой для диагностики состояния кровообращения и подбора доз вазоактивных препаратов, больным с признаками шока рекомендуется установка в легочную артерию плавающего катетера Свана – Ганца.
Кардиогенный шок – это тяжелое расстройство системной гемодинамики и микроциркуляции, лечение которого часто оказывается безуспешным. Тем не менее проведение активных лечебных мероприятий на начальном этапе развития кардиогенного шока, когда гипоперфузия жизненно важных органов еще не привела к развитию необратимых изменений, позволяет прервать цепь патологических событий, заканчивающихся смертью больного.
К основным задачам лечения больного с кардиогенным шоком относятся следующие:
1) коррекция нарушений центральной гемодинамики и восстановление сократительной функции миокарда;
2) поддержание адекватной системной перфузии и кровоснабжения жизненно важных органов;
3) предотвращение нарушений микроциркуляции;
4) коррекция кислотно-основного состояния.
Базовые лечебные мероприятия при кардиогенном шоке включают подачу увлажненного кислорода через носовые катетеры или через маску, катетеризацию центральной вены, адекватное обезболивание, применение антитромботических препаратов и (при отсутствии противопоказаний) тромболитическую терапию. Необходимо подчеркнуть, что эффективный тромболизис у ряда больных позволяет существенно улучшить функцию сердца как насоса. Противошоковый эффект тромболитической терапии связан с восстановлением перфузии и функциональной активности участка миокарда, не утратившего жизнеспособности. В связи с этим при лечении больных с кардиогенным шоком следует стремиться провести тромболизис как можно раньше – по возможности на догоспитальном этапе. Если на фоне ингаляции кислорода его напряжение в артериальной крови не превышает 60 мм рт. ст., целесообразно произвести интубацию трахеи и продолжить оксигенотерапию путем аппаратной искусственной вентиляции легких. Для обоснованного выбора и оценки эффективности терапии необходимо обеспечить контроль показателей кислотно-основного состояния и параметров центральной гемодинамики.
При наличии гемодинамических признаков гиповолемии больного помещают на кровать с опущенным подголовником, обеспечивают возвышенное положение нижних конечностей и производят быстрое (в течение 10 мин) внутривенное введение 150 – 300 мл плазмозамещающих растворов (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия). При отсутствии изменений АД и показателей центральной гемодинамики в ответ на введение жидкости осуществляют повторную инфузию плазмозаменителей в объеме 200 мл за 10 мин. Затем вновь контролируют гемодинамические параметры. Если «заклинивающее» давление в легочных капиллярах не возрастает, инфузию плазмозаменителей продолжают со скоростью 500 мл/ч. При повышении «заклинивающего» давления в легочных капиллярах инфузия должна быть немедленно прекращена, так как дальнейшее введение жидкости может спровоцировать развитие отека легких. В случаях когда оптимизация преднагрузки не сопровождается повышением сердечного индекса и АД, лечебные мероприятия дополняют инфузией симпатомиметических аминов.
При крайне низком АД лечение начинают с введения норадреналина со скоростью 2 – 10 мкг/мин. Поскольку норадреналин является стимулятором как бета-, так и á-адренорецепторов, при его применении стимуляция насосной функции левого желудочка сочетается с возрастанием постнагрузки, а повышение АД часто не сопровождается увеличением пульсового давления. По мере возрастания дозы введенного норадреналина усиливается его стимулирующее действие на á-адренорецепторы, в связи с чем повышается риск развития (усиления) застоя в малом круге кровообращения и нарушений микроциркуляции. Кроме того, введение норадреналина сопряжено с высоким риском возникновения нарушений сердечного ритма. Поэтому при достижении систолическим АД значения 80 мм рт. ст., а также в случаях, когда этот уровень систолического АД определяется исходно, предпочтительным средством лечения кардиогенного шока является допамин.
Допамин стимулирует â-адренорецепторы сильнее, чем á-адренорецепторы, и в терапевтической дозе, по сравнению с норадреналином, вызывает менее выраженное сужение периферических сосудов. Дополнительным позитивным свойством допамина является его стимулирующее воздействие на специфические дофаминергические рецепторы, за счет чего происходит расширение сосудов почек, брыжейки, сердца и мозга. Этот эффект развивается при скорости введения допамина 1 – 5 мкг/кг/мин, с которой обычно начинают инфузию препарата. В случае недостаточной эффективности (систолическое АД сохраняется на уровне ниже 90 мм рт. ст.) скорость увеличивают до 5 – 10 мкг/кг/мин. При этом вазодилатирующий эффект допамина постепенно ослабевает и усиливается его ââ2-иá-адреностимулирующее действие, следствием которого является сужение периферических сосудов. У больных с рефрактерной гипотензией возможно временное введение допамина со скоростью 20 – 50 мкг/кг/мин, а также сочетанное применение допамина и норадреналина. При увеличении скорости инфузии допамина возрастает риск тахикардии, экстрасистолии и усиления ишемии миокарда.
При отсутствии тяжелой артериальной гипотензии или медикаментозной стабилизации систолического АД на уровне более 90 мм рт. ст. предпочтительным препаратом из группы симпатомиметических аминов является добутамин (добутрекс). Это соединение воздействует преимущественно на â1-адренорецепторы. Обладая отчетливым инотропным эффектом, добутамин слабее, чем допамин, влияет на ЧСС и эктопическую активность. Рекомендуемая начальная скорость инфузии добутамина составляет 2,5 мкг/кг/мин. При необходимости скорость введения может увеличиваться на 2,5 мкг/кг/мин каждые 10 – 30 мин до 20 мкг/кг/мин.
Повышение «заклинивающего» давления в легочных капиллярах более 20 мм рт. ст., как правило, сочетается с застоем в малом круге кровообращения. В этих случаях одновременно с инфузией симпатомиметических аминов следует внутривенно вводить нитропрепараты. Скорость инфузии нитроглицерина и изосорбида динитрата в зависимости от конкретной клинической ситуации может варьировать в весьма широких пределах: от 10 до 200 мкг/мин. Критерием достижения оптимальной скорости является снижение «заклинивающего» давления в легочных капиллярах до значений менее 20 мм рт. ст. и уменьшение выраженности застоя в легких.
Лечение кардиогенного шока при ИМ правого желудочка начинают с введения плазмозаменителей. Если объем-восполняющая терапия не приводит к повышению АД и увеличению сердечного индекса, лечение дополняют добутамином. Введение нитропрепаратов может усугубить состояние больного с кардиогенным шоком вследствие ИМ правого желудочка. Применение нитратов короткого действия (нитроглицерина) с тщательным подбором скорости инфузии оправдано лишь в случаях сочетания правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
При развитии кардиогенного шока, рефрактерного к лекарственной терапии, а также кардиогенного шока вследствие анатомических повреждений сердца (острая митральная регургитация, разрыв межжелудочковой перегородки) состояние больного может быть временно стабилизировано с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации. Данный метод состоит в изменении объема эластичного баллона, введенного в нисходящий отдел грудной аорты, которое синхронизируется с работой сердца. Во время диастолы баллон раздувается, что обеспечивает повышение давления в аорте и улучшение перфузии миокарда. Во время систолы баллон спадается, вследствие чего снижается постнагрузка и облегчается изгнание крови из левого желудочка. Не оказывая значимого положительного влияния на отдаленный прогноз при кардиогенном шоке, вспомогательное кровообращение позволяет подготовить пациента к процедуре коронарной баллонной ангиопластики или операции коронарного шунтирования. По современным представлениям, реваскуляризация миокарда, выполненная в максимально сжатые сроки после развития ИМ, является наиболее эффективным средством лечения кардиогенного шока.
1.11.4. Хроническая сердечная недостаточность
Определение. Хроническая сердечная недостаточность – это патофизиологический синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилататорных нейрогуморальных систем, сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, слабостью, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).
Развитие хронической СН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии, что дает основание рассматривать это состояние не только как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы, но и как самостоятельную нозологическую форму.
Термин «застойная сердечная недостаточность» обозначает клинический вариант хронической СН, проявляющийся симптомами застоя в малом и/или большом кругах кровообращения. При условии грамотной формулировки диагноза хронической СН применение этого термина в медицинских документах не рекомендуется. Термин «хроническая недостаточность кровообращения» получил распространение в нашей стране главным образом в связи с классификацией Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко, согласно которой выделялась недостаточность кровообращения сердечного (или центрального), сосудистого (или периферического) происхождения и общая сердечно-сосудистая недостаточность. В современной классификации, регламентирующей формулировку диагноза хронической СН, термин «хроническая недостаточность кровообращения» не употребляется. В соответствии с принципом унификации терминологии его применение в медицинских документах также не рекомендуется.
Распространенность. Начиная с 70-х гг. XX в. во всем мире наблюдается стремительный рост распространенности хронической СН. В настоящее время клинические проявления хронической СН отмечаются у 1 – 2 % населения промышленно развитых стран. В Российской Федерации распространенность хронической СН составляет 7 %. Клинически выраженная хроническая СН (II – IV функционального класса) диагностируется у 4,5 %, тяжелая хроническая СН (III – IV функционального класса) – у 2,1 % населения. Распространенность хронической СН значительно увеличивается с возрастом, составляя в группе населения 20 – 29 лет 0,3 %, в возрастной группе старше 65 лет – 10 %, а в возрастной группе старше 90 лет – около 70 %. В популяции до 60 лет среди мужчин распространенность хронической СН выше, чем среди женщин, что связывают с более ранней заболеваемостью мужчин АГ и ИБС. Однако в целом, за счет большей продолжительности жизни, количество женщин, страдающих хронической СН, в 2,6 раза превосходит количество больных мужчин.
Этиология. Хроническая СН представляет собой исход многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, но основными ее причинами являются ИБС и АГ. По данным Фрамингемского исследования, ИБС является причиной хронической СН у 40 % мужчин и женщин, АГ – у30%мужчин и 37 % женщин. Результаты исследования Euro Heart Survey HF, выполненного на европейской выборке больных, показали, что в 60 % случаев хроническая СН обусловлена ИБС, в 14 % случаев – клапанными пороками сердца, в 11 % случаев – дилатационной КМП, в 11 % случаев – другими причинами (амилоидоз, токсические воздействия и др.). По данным упомянутого исследования, только 4 % случаев хронической СН связаны с изолированной АГ. Между тем АГ регистрируется более чем у половины больных ИБС. В Европе АГ отмечается у 53 % больных с хронической СН. Анализ результатов исследования российской выборки (исследование ЭПОХА-О-ХСН) показал, что АГ является причиной развития хронической СН или ассоциируется с другим вызывающим ее заболеванием в 80 % случаев. Таким образом, имеются основания считать АГ основной причиной развития хронической СН у населения Российской Федерации. Второе место занимает ИБС, хроническая форма которой является причиной хронической СН у 66 % больных. У 19 % больных хроническая СН развивается вследствие перенесенного ИМ. На долю ревматических пороков сердца и дилатационной КМП приходится соответственно 7,5 и 3,5 % случаев.
Наряду с основными этиологическими факторами, непосредственно связанными с хронической СН, выделяют факторы, способствующие декомпенсации сердечной деятельности. К их числу относятся:
1) транзиторная ишемия миокарда;
2) нарушения ритма сердца;
3) тромбоэмболия легочной артерии;
4) физическое и эмоциональное перенапряжение;
5) обострение хронических воспалительных заболеваний;
6) вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
7) диетические нарушения (избыточное потребление поваренной соли);
8) нерегулярная или неэффективная фармакотерапия АГ, ИБС, хронической СН;
9) применение лекарственных препаратов, обладающих отрицательным инотропным, кардиотоксическим действием и способствующих задержке жидкости в организме.
Патогенез. Морфофункциональные изменения сердечной мышцы, развивающиеся вследствие заболевания сердечно-сосудистой системы, выражаются в виде гипертрофии миокарда и/или дилатации камер сердца, которые становятся основой формирования соответственно диастолической и/или систолической дисфункции. Нарушения функции сердца, прогрессируя, приводят к снижению сердечного выброса. Уменьшение массы сокращающегося миокарда и/или повышение ригидности сердечной мышцы вызывают комплекс адаптационных и патологических реакций, в результате которых формируется синдром хронической СН. Период времени от повреждения сердца до снижения сердечного выброса может исчисляться часами, даже минутами, например при обширном ИМ, или растягиваться на годы и десятилетия – у пациентов с хронической ИБС, АГ, клапанными пороками сердца и др. Патогенетические механизмы хронической СН универсальны и не зависят от этиологии повреждения сердца.
С самых ранних этапов формирования хронической СН активируются компенсаторно-приспособительные механизмы, препятствующие снижению сердечного выброса, основными из которых являются механизм Франка – Старлинга (увеличение силы сокращения мышечного волокна по мере возрастания его диастолического растяжения) и увеличение ЧСС.
Механизм Франка – Старлинга в норме обеспечивает адаптацию сердца к повышенной нагрузке, а при его повреждении позволяет сохранить ударный объем крови, несмотря на снижение сократимости миокарда. Однако компенсаторные возможности данного механизма небезграничны. Приближение к пределу растяжимости мышечного волокна сопровождается снижением прироста силы его систолического укорочения, а достижение этого предела приводит к падению мощности сокращения. В связи с этим, по мере усиления дилатации желудочка, происходит истощение компенсаторных возможностей механизма Франка – Старлинга, способность миокарда развивать дополнительное напряжение падает и начинается прогрессирующее снижение ударного объема крови.
Увеличение ЧСС представляет собой быстрый механизм адаптации сердца к повышению метаболических потребностей организма, что наблюдается, например, при физической нагрузке. При уменьшении ударного объема крови вследствие повреждения сердца увеличение ЧСС позволяет сохранить на нормальном уровне величину минутного объема кровообращения. Вместе с тем укорочение диастолы сопровождается снижением эффективности тахикардии как механизма, препятствующего снижению сердечного выброса, а при выраженном возрастании ЧСС тахикардия становится дополнительным фактором, способствующим уменьшению разовой производительности сердца.
Снижение сердечного выброса вызывает констрикцию периферических сосудов. Этот компенсаторно-приспособительный механизм позволяет сохранить перфузию жизненно важных органов за счет ухудшения кровотока на периферии. Нарушение кровоснабжения почек влечет за собой задержку натрия и воды, что, с одной стороны, способствует увеличению венозного возврата (а следовательно, активации механизма Франка – Старлинга), но с другой вызывает формирование застойного синдрома.
Таким образом, действие компенсаторно-приспособительных механизмов при хронической СН является фазовым: адаптационные процессы по мере их усиления переходят в патологическую фазу, приобретая повреждающий характер.
Основную роль в развитии компенсаторно-приспособительных реакций играет гиперактивация ряда нейрогуморальных систем. С другой стороны, по этой же причине происходит и переход адаптационных процессов в патологическую фазу. Нейрогуморальные системы, участвующие в регуляции кровообращения, можно разделить на две группы. В первую группу входят системы, обеспечивающие вазоконстрикцию, задержку жидкости в организме, пролиферацию кардиомиоцитов и гладкомышечных элементов сосудистой стенки. К ним относятся симпатико-адреналовая система (норадреналин и адреналин), ренин-ангиотензин-альдостероновая система (ангиотензин II, альдостерон), а также вазопрессин, эндотелин, фактор роста, цитокины, фактор некроза опухоли-á, ингибитор тканевого активатора плазминогена. Ко второй группе относятся нейрогормоны, обладающие противоположными эффектами – вазодилататорным, антидиуретическим и антипролиферативным: оксид азота, натрийуретические пептиды, простагландины, калликреин-кининовая система (брадикинин), тканевой активатор плазминогена. В норме противодействующие нейрогуморальные системы находятся в состоянии равновесия. При развитии хронической СН нейрогуморальные системы первой группы начинают преобладать над нейрогуморальными системами второй группы. Вначале дисбаланс нейрогормонов стимулирует адаптационные механизмы: развиваются компенсаторная дилатация и компенсаторная гипертрофия левого желудочка, происходит компенсаторное увеличение ЧСС, регионарный кровоток перераспределяется в сторону сердца и скелетной мускулатуры, задержка натрия и воды, возникающая вследствие почечной вазоконстрикции, способствует сохранению на необходимом уровне перфузии жизненно важных органов. Однако по мере усиления нейрогуморального дисбаланса, формирования хронической гиперактивации нейрогуморальных систем первой группы начинает проявляться прямое токсическое действие нейрогормонов на кардиомиоциты, процессы дилатации сердца и гипертрофии миокарда переходят в патологическую фазу, вазоконстрикция и задержка жидкости в организме становятся избыточными, и дальнейшая нейрогуморальная стимуляция способствует прогрессированию хронической СН. Следует подчеркнуть, что ведущую роль в активизации компенсаторно-приспособительных механизмов и последующем срыве адаптационных реакций играют тканевые нейрогормоны.
Усиление синтеза нейрогормонов в кардиомиоцитах и сопряженная с этим процессом активация провоспалительных цитокинов и протоонкогенов стимулируют развитие гипертрофии миокарда. Наряду с увеличением мышечной массы усиливается и синтез коллагена. Причем тонкие коллагеновые нити, обеспечивающие связь отдельных кардиомиоцитов, и их объединение в мышечные пучки заменяются на грубые нити коллагена III типа, что препятствует слаженной работе мышечных элементов. Кроме того, утолщение соединительнотканных футляров, окружающих кардиомиоциты и капилляры, затрудняет диффузию кислорода, в то время как потребность в нем возрастает. В результате этого усиливается гипоксия миокарда, и постепенно развивается дистрофия сердечной мышцы. Вследствие нейрогуморальной стимуляции, сочетающейся с ухудшением кровоснабжения миокарда, часть кардиомиоцитов впадает в состояние гибернации (спячки). Клетки гибернированного миокарда активно не сокращаются, но в то же время сохраняют жизнеспособность. Если же улучшения перфузии гибернированного миокарда не происходит, изменения в кардиомиоцитах приобретают необратимый характер. Кроме гипертрофии и гибернации миокарда, сменяющихся дистрофией сердечной мышцы, тканевые нейрогормоны стимулируют апоптоз – программируемую гибель клеток. Вследствие этих процессов количество сократительных элементов в миокарде уменьшается, прогрессирует дилатация сердца, происходит сферизация полости левого желудочка, и процесс ремоделирования сердца переходит в дезадаптационную фазу.
Снижение сердечного выброса сопровождается активацией циркулирующих нейрогуморальных систем. В кровотоке повышается содержание норадреналина, ангиотензина II, альдостерона. Это приводит к развитию адаптационных реакций на системном и организменном уровнях, вовлечению в патологический процесс других органов и в итоге к формированию развернутой клинической картины хронической СН.
У большинства больных клиническая симптоматика хронической СН развивается вследствие снижения производительности сердца. Однако в некоторых случаях клинические признаки СН сочетаются с повышенным сердечным выбросом. К их числу относятся патологические состояния, при которых возрастают метаболические потребности организма (тиреотоксикоз), а также заболевания, вследствие которых развивается функциональная неполноценность других звеньев системы транспорта кислорода (нарушение оксигенации крови, анемия, изменение свойств гемоглобина, артериовенозное шунтирование крови на периферии).
Морфология. Морфологические изменения миокарда при хронической СН в значительной степени определяются основным заболеванием. При АГ и перегрузке сердца давлением развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка, т. е. утолщение его стенок без дилатации полости. При перегрузке сердца объемом, характерной для клапанных пороков сердца и снижения сократимости миокарда ишемического генеза, развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка – масса миокарда увеличивается, но толщина стенки желудочка в связи с его дилатацией существенно не изменяется.
Концентрическое ремоделирование сердца является более благоприятным и отражает адаптационную фазу процесса. После того как к перегрузке давлением присоединяется перегрузка объемом, начинается эксцентрическое ремоделирование, что отражает переход процесса в патологическую фазу. Пусковым моментом эксцентрического ремоделирования является формирование митральной недостаточности. Непосредственной причиной митральной недостаточности при АГ является диастолическая дисфункция левого желудочка. Утолщение и снижение эластичности стенок левого желудочка приводят к перегрузке и последующей дилатации левого предсердия, а затем – икрегургитации крови через левое предсердно-желудочковое отверстие. У пациентов, страдающих АГ, фаза концентрического ремоделирования может быть довольно продолжительной. Переход процесса в фазу эксцентрического ремоделирования ускоряется в связи с развитием ишемии миокарда, чему способствует его гипертрофия и прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. У больных ИБС, особенно после развития ИМ, митральная недостаточность формируется вследствие систолической дисфункции левого желудочка, которая сопровождается увеличением остаточного объема крови в желудочке и дилатацией его полости. Таким образом, у ряда больных ИБС ремоделирование сердца сразу может приобрести неблагоприятный эксцентрический характер.
Микроскопическое исследование миокарда выявляет признаки гипертрофии кардиомиоцитов и фиброза. В кардиомиоцитах обнаруживаются дистрофические изменения в виде дегенерации митохондрий и миофибрилл.
Параллельно ремоделированию сердца происходит и ремоделирование сосудов. Суть этого процесса состоит в уменьшении эластичности и увеличении толщины сосудистой стенки преимущественно за счет мышечного слоя. Наружный диаметр сосуда может оставаться неизменным, в то время как просвет сосуда сужается. Важнейшей причиной ремоделирования сосудов является дисфункция эндотелия, которая, с одной стороны, формируется вследствие дисбаланса нейрогуморальных систем, а с другой стороны, способствует его дальнейшему усилению, так как обусловливает увеличение секреции соединений, стимулирующих пролиферацию гладкомышечных клеток и обладающих вазоконстрикторным эффектом. Следствием ремоделирования артерий является повышение периферического сосудистого сопротивления и увеличение скорости распространения пульсовой волны.
Прогрессирование расстройств центральной гемодинамики влечет за собой генерализованное ухудшение кровоснабжения, вследствие которого развиваются дистрофические изменения в клетках внутренних органов и атрофия скелетной мускулатуры.
Классификация. В России длительное время использовалась классификация Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (1935). Подвергаясь неоднократным модификациям, она выдержала испытание практикой на протяжении более 60 лет. Данная классификация отражает стадийность морфологических изменений в органах, наблюдаемых при прогрессировании хронической СН, но за ее рамками остается большое количество больных с доклинической фазой развития функциональной неполноценности сердца. О необходимости выделения доклинической стадии СН в середине 30-х гг. прошлого века писал Г. Ф. Ланг. В последующем с предложениями внести в национальную классификацию хронической СН соответствующие изменения выступали Н. М. Мухарлямов (1978), Ф. И. Комаров и Л. И. Ольбинская (1978).
В странах Северной Америки и Европы с 1964 г. широко используется классификация хронической СН, предложенная экспертами Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), в которой выделены четыре функциональных класса в зависимости от способности больного переносить физическую нагрузку. В отличие от классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко, классификация NYHA основана на функциональном принципе. Величина функционального класса определяет прогноз больного и тесно связана с характером лечения.
В связи с изменением представлений о патогенезе и механизмах прогрессирования хронической СН, которые произошли со времени создания классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко, в 2002 г. была принята новая Российская национальная классификация (табл. 1.29).
Таблица 1.29
Российская национальная классификация хронической сердечной недостаточности (2002)
В этой классификации сохранены положительные свойства старой отечественной классификации и введены функциональные критерии. Она позволяет устанавливать диагноз хронической СН на доклинической стадии. Первая часть классификации характеризует степень морфологических изменений миокарда, а также периферических органов и систем, вторая часть – функциональное состояние сердца. Стадия заболевания отражает степень максимальных морфологических изменений, связанных с ремоделированием сердца и сосудов, и в процессе лечения не изменяется. В противоположность этому функциональный класс хронической СН динамичен. Уменьшение функционального класса на фоне терапии отражает положительное влияние проводимого лечения на состояние и прогноз больного, отсутствие изменений функционального класса – признак недостаточно эффективного лечения, увеличение функционального класса указывает на необходимость изменения программы лечения.
Клиническая картина. Диагностика хронической СН в значительной степени основывается на результатах расспроса и физикального исследования больного. К числу основных симптомов (жалоб больного) относятся: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ. Самыми частыми жалобами больных и наиболее ранними проявлениями хронической СН являются одышка и быстрая утомляемость. Несколько реже отмечается сердцебиение, за которым по частоте выявляемости следуют периферические отеки, кашель и ортопноэ.
Конец ознакомительного фрагмента.