Ваш семейный ЛОР. Случаи из практики врача. Часть II. Как нам обследовать и лечить свой нос и пазухи (Д. С. Горин, 2018)

В предыдущей части книги я вам рассказал об анатомии ЛОР-органов, но не так, как написано в медицинских книгах, а так, чтобы вы поняли, как устроены ЛОР-органы. Знание анатомии этих органов поможет вам лучше понимать, что и как мы лечим. Только после этого я могу вам рассказать о том, как надо правильно лечить ваши ЛОР-органы.

В этой части книги поговорим о том, как правильно надо обследовать и лечить свой нос и пазухи.

Насморк – это реакция организма. Насморк может быть признаком и показателем многочисленных заболеваний ЛОР-органов. Постараюсь рассказать вам обо всем по порядку.

Начнем с банального и самого простого – с острого насморка, который по-научному называется «острый ринит». Почему при переохлаждении и при простуде начинается насморк и из носа идут сопли? В носу есть слизистая оболочка, которая покрывает все его отделы. В слизистой оболочке есть клетки, которые вырабатывают слизь. В обычном состоянии эти клетки работают, чтобы увлажнить слизистую, но слизи вырабатывают немного. Когда человек простужается, эти клетки получают сигнал тревоги, который им сообщает, что нужно начинать производить много слизи, чтобы инфекция через нос не прошла дальше, в нижние дыхательные пути – трахею, бронхи, легкие. Поэтому при простуде идет много соплей, которые являются защитным механизмом носа – в противном случае после каждой простуды мы бы болели воспалением легких.

Что же происходит с носом и как можно себе помочь?

Когда вы только что простудились, выделения из носа идут обильные и прозрачные. На данном этапе вас могут беспокоить такие жалобы, как выделения из носа, заложенность носа, затруднение носового дыхания и слабость. Температура при этом может повышаться до фебрильной (выше 37,5 °C) или быть субфебрильной (до 37,5 °C). Самое главное – не упустить этот момент! Необходимо проводить все мероприятия по согреванию организма и уменьшить отек в носу. Нужно активно промывать нос физиологическим раствором, но не следует промывать слишком часто – достаточно 2–3 промываний в день. Если вас очень сильно беспокоит отек в носу, можно использовать сосудосуживающие капли, но не более 3–5 дней. Если на третий день отек сохраняется, лучше начать использовать местные назальные гормональные спреи. Не нужно бояться слова «гормональные», от их использования вы не станете женщиной (если вы мужчина), и никаких гормональных сдвигов у вас не будет, так как они действуют только в носу. В данной ситуации очень важно полностью себя долечить, поэтому если это именно острый ринит (насморк), то для этого вам будет вполне достаточно десяти дней.

Что делать, если через десять дней заложенность и выделения остаются и они стали зеленого цвета?

Если насморк не стихает, а выделения становятся желтого или желтовато-зеленого цвета, то надо уже задуматься об антибактериальных препаратах. Бывает так, что в норме на 8–9-й день перед выздоровлением идут выделения такого цвета, но при этом они не являются показателем бактериальной инфекции, поэтому местные антибактериальные спреи и растворы можно начинать использовать с 10–14-го дня. А вот если до 14-го дня ничего не проходит, нужно в срочном порядке сдавать общий анализ крови (важно уделить внимание в анализе лейкоцитам, лимфоцитам, СОЭ) и провести исследование пазух.

Исследование пазух можно провести старым способом – сделать рентген пазух (если нет другого, более современного оборудования), но я вам рекомендую сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ) носа и пазух, если к ней нет противопоказания. Почему именно ее? Все просто: рентген – это плоское изображение, а МРТ дает объемное изображение, где можно рассмотреть все детали носа и пазух. К тому же рентген дает облучение, а МРТ нет. У МРТ есть два относительных минуса: длительность исследования занимает 10 минут, и некоторым пациентам его нельзя делать. Если есть противопоказания к МРТ, то я рекомендую сделать компьютерную томографию, так как современные томографы дают облучение, равное трем рентгеновским снимкам, а информативности они дают на 200 % больше. Если на снимках выявляется уже начавшийся синусит, тогда для лечения уже нужно добавлять антибактериальный препарат системного действия, но о синуситах мы продолжим разговор в следующей главе, а сейчас пойдем дальше.

Мы рассмотрели острый ринит и бактериальный ринит. Кроме этого, бывают также хронические, аллергические и вазомоторные риниты.

Хронический ринит – это хроническое воспаление слизистой оболочки носа, при котором набухают (переполняются кровью) преимущественно нижние носовые раковины. Увеличиваясь до больших размеров, они перекрывают дыхательный просвет, вырабатывают большое количество слизи и нарушают носовое дыхание. Но хронический ринит не может развиться просто так, без всяких причин – для возникновения этого заболевания должны быть определенные предпосылки. Развитию хронического ринита могут способствовать следующие факторы:

• нарушение внутренней анатомии носа;

• хроническое воспаление околоносовых пазух;

• частые недолеченные острые риниты;

• медикаментозная зависимость.

Все перечисленные факторы требуют к себе особенного внимания. Первые три фактора будут рассмотрены в главах, которые посвящены проблемам околоносовых пазух и перегородке носа, поэтому я хотел бы рассмотреть четвертую причину – медикаментозную зависимость.

Несмотря на то, что в списке факторов риска развития хронического ринита я поставил медикаментозную зависимость на четвертое место, на сегодняшний день она занимает лидирующую позицию. Когда у человека часто бывает насморк, он начинает часто использовать сосудосуживающие капли. Многие люди не понимают, чем может грозить неправильное применение сосудосуживающих препаратов, и не читают инструкции, где указано, что эти капли нельзя использовать более 7 дней (я даже считаю, что их нельзя использовать более 4–5 дней). Что происходит с носом в этом случае? Как мы уже знаем (см. часть I, главу № 1), носовые раковины, особенно нижние, пронизаны кровеносными сосудами. Когда нижняя носовая раковина увеличена, все сосуды максимально наполняются кровью. Но когда вы закапали капли, то сосуды резко сократились, и кровь оттекла, но куда??? Отвечаю: она оттекла в новые многочисленные мелкие сосуды. Что же будет, когда действие сосудосуживающих капель закончится? Сосуды, которые сократились, вновь расширяются и заполняются кровью, но теперь к ним прибавились и новые мелкие сосуды, которые со временем также увеличатся, и вы опять капаете в нос капли, и так по кругу. Как же быть?

Для начала необходимо полностью оказаться от сосудосуживающих капель. Первые дни без них может быть очень тяжело, но это надо пережить – это хуже, чем никотиновая зависимость. Снять отек можно с помощью назальных гормонов в виде спрея – они не вызывают зависимость, заставляют сосуды склерозироваться (склеиваться), чтобы туда не могла попадать кровь, и хорошо задерживаются в тканях нижних носовых раковин. В ряде случаев достаточно использовать их на протяжении месяца (при отказе от старых капель), чтобы человек избавился от своей медикаментозной зависимости. Если данная терапия не помогает, тогда к местным гормонам нужно добавить уже недельный курс системных гормонов (будет лучше, если этот курс вам четко пропишет ЛОР-врач). Но если вторая терапия тоже не поможет, тогда придется лечить пациента уже хирургическими методами.

Но хирургия хирургии рознь. Следует знать, что нижние раковины играют очень важную роль в согревании воздуха, и при хирургических операциях их нельзя полностью вырезать. Раньше проводились такие операции – конхотомии, при которых радикально вырезали всю раковину. На сегодняшний день самой эффективной операцией является шейверная подслизистая вазотомия, когда при помощи специальной бритвы изнутри удаляется лишняя ткань и подрезаются задние концы нижних носовых раковин (чаще всего эти задние концы являются источником проблем с дыханием, при этом в функции согревания воздуха они не участвуют, поэтому их можно спокойно подрезать).

Аллергический ринит – это аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. В этом случае возникает насморк, чихание, отек слизистой носа и зуд. Аллергический ринит чаще всего встречается у детей, подростков и молодых людей. Аллергический ринит делится на два вида: сезонный (сенная лихорадка, или аллергия на пыльцу) и круглогодичный (реакция на бытовые аллергены: домашнюю пыль, животных и т. п.). Аллергический ринит возникает при попадании определенных аллергенов (пыльцы травы, растений, домашней пыли и т. п.) на слизистые человека (глаза, слизистая носовых раковин и носовых ходов), чувствительные к аллергенам.

При сезонном рините проявления аллергии отмечаются только в определенное время года, во время цветения. При сезонном рините наблюдаются следующие симптомы: зуд, покраснение глаз, слезотечение, зуд в носу, глотке или твердом нёбе, чихание, выделения из носа (ринорея), заложенность носа. Эти симптомы существенно ухудшают качество жизни пациента.

Симптомы круглогодичного ринита схожи с проявлениями сезонного ринита, но они менее выражены и постоянны в течение всего года, и они также негативно сказываются на качестве жизни.

Чтобы полностью убедиться в том, что у вас именно аллергический ринит, необходимо:

• показаться аллергологу-иммунологу и провести кожные аллергологические пробы;

• сдать кровь на иммуноглобулин Е.

При лечении аллергического ринита самым главным является поиск и выявление аллергена. Для устранения аллергического ринита активно применяется специфическая терапия в сочетании с антигистаминными препаратами и назальными гормонами.

Вазомоторный ринит – это нарушение функции носового дыхания, которое происходит из-за неправильной работы самой слизистой оболочки. Некоторые специалисты относят вазомоторный ринит к аллергическим ринитам, но это неправильно, так как механизмы возникновения у них абсолютно разные. Данный вид ринита считается самым тяжелым, потому что четкой методики лечения этого заболевания нет, в этом случае можно только помочь человеку улучшить его состояние. Как было сказано ранее, при вазомоторном рините нарушается функционирование слизистой оболочки, а нижние носовые раковины работают с точностью наоборот – то есть при холодном воздухе они сокращаются, хотя должны увеличиваться, а при теплом воздухе увеличиваются, хотя должны сокращаться. Другими словами, у человека течет из носа при смене помещения, при питании и т. д. Важно понимать, что при вазомоторном рините те нарушения, которые мы видим в носу, являются следствием неправильной работы нейровегетативной системы, которую мы не контролируем. В этом случае нейровегетативная система отвечает даже на неспецифические (повседневные) раздражители гиперактивной выработкой слизи при помощи клеток слизистой оболочки носа.

Типичными симптомами вазомоторного ринита являются:

• попеременная заложенность одной из ноздрей – так называемая переходящая заложенность;

• возникновение ощущения заложенности в лежачем положении с той стороны, на которую человек ложится;

• бесцветные, слизистые и при этом достаточно обильные выделения из носа.

Наибольший эффект достигается, если удается выявить и устранить факторы, вызывающие данное заболевание, но установить его первопричину или вылечить основное заболевание, к сожалению, удается редко. Существенно улучшить состояние и уменьшить интенсивность выделений помогут следующие рекомендации:

• полезны умеренные физические нагрузки (бег трусцой, плавание, пешие прогулки), потому что занятия спортом укрепляют нервную систему и положительно сказываются на состоянии сосудов;

• нередко вазомоторный ринит возникает при рефлюксной болезни (заброс желудочной кислоты), поэтому надо соблюдать определенную диету и режим питания, а в некоторых случаях рекомендуется в течение 1–2 месяцев принимать ингибиторы протонной помпы (для снижения кислотности) или обратиться за консультацией к гастроэнтерологу;

• при выраженных выделениях хорошо помогают назальные гормоны в виде спрея;

• при неэффективности назальных гормонов можно использовать препарат ипратропий бромид в виде спрея, но его не рекомендуется использовать более трех раз в день и более трех раз в неделю, так как он очень сушит слизистую носа;

• отказаться от курения и нахождения в накуренных помещениях, так как табачный дым оказывает крайне отрицательное действие на слизистую оболочку полости носа.

Хирургические операции при вазомоторном рините редко улучшают состояние. Пациентов с диагнозом «вазомоторный ринит» должны лечить не только ЛОР-врачи, но и неврологи – для коррекции нейровегетативной системы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Начиная с этой главы и далее я буду приводить от одного до трех клинических примеров из своей практики лечения людей, которые обращались ко мне за помощью.

Пациентка А., 29 лет.

Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, постоянное использование сосудосуживающих капель.

История заболевания (со слов пациентки): пользуется каплями с 13-летнего возраста, когда периодически закладывало нос. С родителями на эту тему не общалась, лечилась самостоятельно. Со временем стала пользоваться каплями чаще: ранее пользовалась перед сном и периодически по утрам, а в последние 6 месяцев пользуется ими 3–4 раза в день. В день осмотра с утра капли не капала, чтобы врач смог увидеть истинную картину.

Осмотр носа показал следующее: анатомия перегородки носа у пациентки не нарушена, слизистая оболочка носа розовая, без признаков воспаления. Нижние носовые раковины перекрывают большую часть носа. После воздействия капель нижние носовые раковины выраженно сократились в передних и средних отделах, а задние отделы практически не сократились. Пациентка пришла на осмотр со свежей компьютерной томографией околоносовых пазух, которая показала отсутствие патологий околоносовых пазух.

Диагноз: медикаментозный ринит.

Я назначил ей лечение назальными гормонами на три недели и системными гормонами на одну неделю, а также настоятельно рекомендовал полный отказ от сосудосуживающих капель. Повторный осмотр был назначен через две недели.

На повторном осмотре пациентка пожаловалась, что первые три дня были самыми тяжелыми, но каждый следующий день состояние улучшалось. Я оставил ей назальные гормоны на четыре недели, затем двухнедельный перерыв и еще четыре недели лечения назальными гормонами. В последующем я наблюдал данную пациентку через 6 месяцев. За этот период проблем с дыханием она не отмечала и сосудосуживающими каплями не пользовалась.

Синусит – это воспаление околоносовой пазухи. В зависимости от местоположения (локализации) этого воспаления выделяют следующие виды синуситов: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит. Если говорить о синуситах, как о хронических, так и об острых, нужно понять суть проблемы.

В норме при вдохе вдыхаемый воздух в носу согревается, а при выдохе увлажненный и горячий воздух попадает в пазухи, а воздух, который был там до этого, оттуда уходит. Соответственно для нормального функционирования пазух обязательно нужен воздух, а точнее кислород. Почему? Все просто: кислород выполняет две важные функции – дыхательную и защитную. С первой функцией (дыхательной) все понятно, а вот о защитной функции кислорода большинству людей ничего не известно. Защитная функция кислорода – антибактериальная, поэтому так важно, чтобы он попадал в околоносовые пазухи.

Чаще всего процесс развития синусита идет по определенному пути – по так называемому порочному кругу. Синусит развивается при нарушении вентиляции пазухи (поступления воздуха в пазуху), вследствие чего в пазухе начинает откладываться и застаиваться слизь, которая вызывает воспаление слизистой оболочки пазухи. Воспаленная оболочка пазухи, в свою очередь, начинает вырабатывать еще больше слизи, которая не может выйти из пазухи, так как соустье между носом и пазухой блокировано. Вот и получается так называемый порочный круг.

Воспаление может быть хроническим или острым – в зависимости от того, сколько времени оно сохраняется. Если воспалительный процесс длится более четырех недель, то он приобретает хронический характер, а если меньше четырех недель, то он является острым процессом. Чем дольше сохраняется воспаление, тем больше риск следующих осложнений:

• начала полипозного процесса (когда воспаленная слизистая оболочка пазух изменяется и трансформируется в полипы);

• втягивания в процесс большего количества пазух, что в конце приведет к тому, что воспаление затронет все пазухи;

• внутричерепных осложнений (так как пазухи находятся в голове рядом с головным мозгом, крупными сосудами и глазом, воспаление может перейти и на эти органы).

Важно отметить, что вероятность заболеть синуситом выше у тех людей, у которых есть те или иные проблемы с анатомией носа (например, искривленная перегородка носа), а также у пациентов с хроническим или медикаментозным ринитом.

Итак, вы заболели синуситом. При остром процессе клинические симптомы будут более выраженными:

• высокая температура (фебрильная и выше);

• сильные головные боли;

• выделения из носа;

• стекание слизи по задней стенке глотки;

• слабость, разбитость;

• заложенность носа, затруднение носового дыхания.

При хроническом процессе жалобы буду аналогичны острому процессу, но температура обычно бывает субфебрильной, а головные боли слабо выраженными.

При разных видах синуситов жалобы пациента тоже будут различными:

• при гайморитах чаще всего бывают боли в области лица и под глазами, а также чувство давления на зубы верхней челюсти;

• при фронтитах чаще всего возникают боли в лобной области головы, которые выраженно усиливаются при наклонах головы или резкой смене высоты, а также может ощущаться давление на глаза сверху;

• при этмоидитах боли чаще всего ощущаются в глубине головы, а также в области глаз;

• при сфеноидитах боли чаще всего ощущаются в глубине головы и в затылочной части головы.

При диагностике синуситов нужно придерживаться определенных этапов. Если речь идет о диагностике вне кабинета ЛОР-врача, в этом случае могут проводиться следующие диагностические исследования: рентгенография, УЗИ, МРТ и КТ пазух.

Рентгенография пазух – достаточно старый метод, который дает плоскостное изображение и ответ только на один вопрос, есть ли отделяемое в пазухах или нет. Плюсами рентгена являются:

• простота использования;

• быстрое получение снимков;

• дешевизна.

Минусами являются:

• облучение человека (если говорить о старых рентгенологических аппаратах, то при таком исследовании дозы облучения могут быть достаточно высокими);

• плоскостное изображение не дает информации о соустьях и изменениях в них, и изображения костей часто наслаиваются друг на друга;

• такое исследование нельзя проводить беременным;

• нельзя оценить состав отделяемого (жидкости) в пазухе.

УЗИ околоносовых пазух чаще всего используется в тех случаях, когда нельзя использовать исследования, дающие облучение (рентген и КТ), а также если есть противопоказания для МРТ.

Плюсами УЗИ пазух являются:

• отсутствие облучения (такое исследование можно проводить беременным);

• быстрота проведения.

Основным минусом УЗИ можно назвать слабую информативность (точность исследования составляет менее 40 %), при этом нельзя оценить состояние клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи.

В отношении КТ и МРТ пазух ситуация складывается иначе.

Компьютерная томография дает четкую информацию о костных структурах. На сегодняшний день самый лучший аппарат КТ дает минимальную нагрузку в 0,8–1 мЗв (при обычном рентгене около 0,4 мЗв). При этом у КТ можно выделить следующие плюсы:

• высокая информативность (около 80 %);

• дает возможность анализировать область соустий околоносовых пазух;

• можно оценить характер изменений внутри пазух (отличить отек от кисты, слизь от гноя и т. д.);

• быстрота обследования.

Из минусов можно выделить только одно: облучение при КТ выше рентгеновского, поэтому такое исследование нельзя делать беременным и детям до 5 лет (разрешается только по острым показаниям).

Если говорить о магнитно-резонансной томографии пазух, то она дает практически такую же информация, что и КТ, но у МРТ есть три отличия от КТ: МРТ хуже показывает кости, но лучше показывает мягкие ткани, не дает облучения, а длительность исследования составляет от 10 минут и более). Но есть определенные ситуации, когда и МРТ делать нельзя. Для диагностики острого процесса или обострения хронического процесса МРТ подходит идеально, так как после проведенного лечения снимок надо повторять и, соответственно, получать дополнительную радиацию, если делать КТ или рентген.

Все указанные ранее исследования требуются для диагностики и проводятся вне кабинета ЛОР-врача. После этого ЛОР-врач проводит пациенту обязательное для диагностики исследование – эндоскопию ЛОР-органов. Эндоскопия ЛОР-органов может проводиться жестким и мягким (гибким) фиброскопом. Чем они отличаются?

Жесткие эндоскопы – это специальные жесткие трубки, которые дают увеличение изображения. Существуют жесткие эндоскопы 0º, 30º, 45º, 70°, 90º, благодаря им можно разглядеть все структуры ЛОР-органов, особенно полости носа и околоносовых пазух (см. рис. № 7 в приложении). На протяжении последних лет в распоряжении ЛОР-врачей появились жесткие эндоскопы, которые могут менять угол обзора – то есть это уже не несколько разных эндоскопов, а все эндоскопы в одном (см. рис. № 7 в приложении). Жесткие эндоскопы дают отличное качество изображения: глядя в них, можно увидеть даже сосуды, которые располагаются поверхностно. Именно такие эндоскопы используются для проведения операций, но у них есть один серьезный минус: из-за того, что они жесткие, а у многих людей внутриносовая анатомия бывает нарушена, исследование таким эндоскопом бывает болезненным.

Что же можно сказать в отношении гибких фиброскопов? Гибкие фиброскопы не имеют такого угла обзора, как у жестких эндоскопов, зато у них есть ручка- манипулятор, благодаря которой конец фиброскопа может двигаться и изгибаться до 90°. Благодаря этому таким инструментом можно исследовать все ЛОР-органы практически безболезненно как взрослым, так и детям любого возраста, включая новорожденных (см. рис. № 8 в приложении). Но при всех многочисленных плюсах фиброскопа у этого прибора есть два минуса: качество изображения у него немного хуже, чем у жестких эндоскопов, и для его использования необходимо задействовать две руки.

Надеюсь, что теперь вам стало ясно, что такое синусит и как его диагностировать. Но в отношении синусита еще осталось три важных вопроса:

1) Как его правильно лечить?

2) Какую операцию надо делать, если лекарства не помогли, и как ее делают?

3) Что может ожидать пациента после операции?

Давайте разберем эти вопросы по порядку.

При всех синуситах существенно страдает качество жизни человека, поэтому лечить это заболевание нужно правильно. При лечении синусита необходимо принимать системные антибиотики (те антибиотики, которые действуют на системном уровне). Антибиотики следует принимать в правильной дозировке и определенное количество дней и, конечно, принимать только те препараты, на которые у вас нет аллергии. Согласно международным рекомендациям первыми препаратами при лечении синусита остаются защищенные пенициллины или цефалоспорины, при этом длительность терапии должна составлять от 10 до 14 дней. Если у пациента когда-либо отмечались аллергические реакции на эти препараты, то рекомендуется использовать макролиды сроком на 10 дней. Если на макролиды у пациента тоже отмечаются аллергические реакции, или если человек в течение последних четырех недель уже принимал эти препараты, то используются самые сильные антибиотики – респираторные фторхинолоны, также сроком на 10 дней.

Помимо системных антибиотиков пациенту также назначается симптоматическая терапия – лечение, направленное на устранение симптомов. В данную терапию входят сосудосуживающие капли (еще раз напоминаю, что их можно использовать не более 3 дней), чтобы резко убрать заложенность носа. Но лучше совмещать эти капли с назальными гормонами в виде спреев – они также помогают снять заложенность носа, но начинают действовать только со второго или третьего дня (у детей они действуют сразу) и не вызывают привыканий. Из местных антибиотиков я рекомендую, согласно мировой практике, промывать нос физиологическим раствором (его можно сделать самостоятельно дома: на стакан 240 мл кипяченой воды добавить половину чайной ложки обычной соли) с добавлением в него раствора антибиотика 4 % гентамицина 0,5 мл (именно 1/4 ампулы, так как в ампуле 2 мл). Антибиотик достаточно сильный, и такого количества будет вполне достаточно. Этот антибиотик практически единственный, который действует почти на всю инфекцию, но при этом не проникает внутрь тканей и крайне редко вызывает аллергию. Многие могут поспорить с таким назначением и сказать, что этот препарат плохой, так как он является ототоксическим (может вызвать глухоту), но такое его действие проявляется ТОЛЬКО при введении внутримышечно или внутривенно, а не при местном воздействии. Данный препарат можно использовать всем взрослым, а также беременным женщинам и детям с 5-летнего возраста. Средняя продолжительность использования данного раствора составляет от 10 до 15 дней, но иногда может продолжаться и до 25–30 дней (местное применение этого антибиотика не вызывает привыкания).

В зависимости от характера выделений из носа можно также использовать препараты, разжижающие эту слизь – обычно это таблетированная форма препаратов. Если вы лечились правильно, анатомия носа и околоносовых пазух (особенно области соустий) не нарушена, то процесс остановится на острой фазе и не перейдет в хроническую стадию. Но если процесс уже перешел в хроническую стадию, то мы плавно переходим к нашему следующему вопросу – о хирургических операциях на пазухах.

Хирургия околоносовых пазух существует и активно применяется уже более 50 лет, а эндоскопические операции на пазухах проводятся уже более 30 лет, а в России около 20–25 лет. На сегодняшний день вся хирургия околоносовых пазух является эндоскопической и делится на два вида, которые отличаются видом доступа к пазухам: наружный (экстраназальный) и внутренний (эндоназальный). Наружные доступы широко применялись раньше, но в настоящее время наружным доступом пользуются в основном при онкологических операциях.

Почему? Ответ таков: потому что при наружных доступах нужно делать разрез кожи скальпелем (при операциях на лобных пазухах) или десны (при операциях на верхнечелюстных пазухах). Кроме этого, требуется удалять часть кости (при помощи специальных долот) или проводить трепанацию стенки пазухи – то есть вскрытие костной ткани. При таких хирургических манипуляциях отмечаются два основных отрицательных момента:

• эстетический (остается след от разреза или дефект, особенно при удалении костного фрагмента) – может быть существенным или незначительным, но он есть, и к тому же у большинства людей бывает отек мягких тканей лица;

• неврологический: вследствие отеков мягких тканей лица передавливается нерв, а если нерв передавлен, то он разрушается, и в этом случае участок лица, который этот нерв обеспечивал (иннервировал) двигательной и чувствительной активностью, остается без этого обеспечения.

Наружные доступы применяются только при операциях на лобных и верхнечелюстных пазухах, потому что эти пазухи располагаются ближе к поверхности.

Чем отличаются внутренние доступы от наружных?

Хирургия околоносовых пазух внутренним доступом получила свое активное развитие с появлением эндоскопического оборудования, которое позволило видеть внутриносовые структуры под увеличением. Внутриносовая эндоскопическая хирургия называется функциональной эндоскопической хирургией околоносовых пазух (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery). Функциональная хирургия является неоспоримой эволюцией в ЛОР-хирургии. Данная хирургия позволяет избежать отрицательных моментов, которые наблюдаются при наружных доступах: при такой методике нет наружных разрезов, нет отеков мягких тканей (в некоторых случаях они все-таки возникают, но бывают в несколько раз меньше, чем при наружном доступе), нет проблем неврологического характера.

Функциональная хирургия требует от врача идеального знания анатомии носа и околоносовых пазух, потому что пазухи находятся в непосредственной близости с глазом, головным мозгом и сонной артерией. Суть функциональной хирургии заключается в расширении естественного соустья и удалении низменной слизистой оболочки пазухи, чтобы воздух, а точнее кислород, который в нем содержится, мог попадать в пазуху и очищать ее от инфекции. Функциональная хирургия – это микрохирургия носа. Сроки восстановления после данной хирургии составляют около одного дня, то есть пациент может быть отпущен домой сразу после операции, в то время как после наружного доступа пациенту приходится 2–3 дня проводить в стационаре под наблюдением специалистов.

Каждый пациент должен понимать, что после операции на пазухах очень важное место занимает правильный уход за носом, без которого даже идеально проведенная операция не даст результата. После любой операции, а особенно после функциональной хирургии, необходимо проводить ежедневный самостоятельный уход за носом. Такой уход в основном заключается в самостоятельном промывании носа физиологическим раствором (чистым или смешанным с антибиотиком), а кроме этого, некоторым пациентам для быстрого устранения отека тканей внутри носа назначаются назальные гормоны в виде спреев. Но не следует забывать, что пациенту после операции НЕОБХОДИМО повторно показываться своему хирургу, особенно в течение первого месяца после операции.

Конец ознакомительного фрагмента.