Клиническое течение и диагностика варикозной болезни и варикоза нижних конечностей
При постановке диагноза варикоза и варикозной болезни, ее осложнений используются прежде всего общеклинические методы исследования больных (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация). Важное значение играют функциональные пробы. Затем применяются специальные методы исследования.
Жалобы. Они имеют важное значение в определении степени хронической венозной недостаточности: судороги ночью, быстрая утомляемость, отеки ног после длительной ходьбы. Это касается прежде всего диффе-ренцировки нулевой и 1-й степеней хронической венозной недостаточности.
Анамнез. Необходимо выяснить следующие сведения:
1) имеется ли наследственный фактор в развитии варикоза;
2) носит ли варикоз врожденный характер;
3) носит ли развитие заболевания постепенный характер;
4) имелось ли острое начало заболевания.
Очень часто при сборе анамнеза устанавливается наследственный фактор, что вполне характерно для развития варикозной болезни. Врожденный характер заболевания чаще всего связан с наличием артериовенозных свищей, гипоплазии или аплазии магистральных вен глубокой системы. Постепенное развитие заболевания характерно для варикозной болезни нижних конечностей. Выясняются такие факторы, как физическая работа, а у женщин – появление варикоза в связи с родами или другими заболеваниями.
Установлено, что:
1) интенсивность болезненных симптомов у женщин практически всегда отмечается циклично и связана с уровнем половых гормонов;
2) возникшие признаки варикоза во время беременности затем могут исчезнуть;
3) обострение болей в венах возникает перед менструацией;
4) во второй половине менструального цикла диаметр варикозных вен увеличивается;
5) болевой синдром обостряется при гормонотерапии;
6) некоторые женщины испытывают боли по ходу варикозных вен после полового сношения.
Установление в анамнезе острого начала заболевания (распирание конечности и появление отека на голени, бедре с переходом иногда на поясницу) говорит об остром флеботромбозе глубоких вен. Это кардинальный симптом, указывающий на вторичный характер варикозного расширения вен в связи с постфлебитическим синдромом. Данный факт обусловливает детальное обследование больного, и прежде всего установление проходимости вен глубокой системы.
Из анамнеза можно выяснить и другие сведения (заболевания сердца, почек), объясняющие отек нижних конечностей.
Осмотр. При осмотре определяют характер варикозного расширения вен: цилиндрическая, узловая форма, в виде пакета вен, рассыпчатый тип, поражение систем малой и большой подкожных вен. При осмотре обращают внимание на наличие язвы, отеков. Это помогает определить и распространение отека на ногах.
Пальпация. Этот метод позволяет обнаружить напряженность поверхностных вен, исключить пульсацию и тем самым артериовенозный свищ. С помощью пальпации определяются капиллярный пульс (путем нажатия на кожу, ногтевое ложе), пульсация артерий на периферии. При запущенных формах варикозной болезни, и особенно при постфлебитическом синдроме, белое пятно исчезает моментально после нажатия пальцем на кожу стопы, ногтевого ложе. Пальпацией определяется симптом “сетки” при язве, что указывает на наличие перфорантов под язвой. С помощью пальпации проводится ряд функциональных проб. Пальпацией определяется характер отека на конечности. После нажатия пальцем образуется ямка. Если она длительное время не расправляется, это указывает на отеки сердечного происхождения. При венозных отеках ямка после нажатия на кожу почти не образуется. Пальпацией определяется ход магистральных вен, наличие дефектов в апоневрозе. Последние подтверждают несостоятельность перфорантов и их локализацию.
Перкуссия. При варикозной болезни перкуссия вен играет второстепенное значение. Она может быть использована как проба для определения движения потока венозной крови. Так, при поколачивании по вене в положении больного стоя в норме волна прерывается на уровне функционирующего клапана. При его недостаточности волна будет распространяться в дистальные отделы вен. Проба может хорошо определяться, если вену в проксимальном отделе пережать пальцем или мягким жгутом.
Аускультация. Это исследование показано во всех случаях, если подкожные венозные стволы резко напряжены и тем более если они пульсируют. Появление систолического шума указывает на наличие артериовенозного свища. По максимальному его проявлению условно устанавливается локализация соустья, хотя их может быть множество. По этому симптому практически можно исключить варикозную болезнь, рассматривая узловое расширение вен нижних конечностей как симптом или варикоз.
Функциональные пробы. Они являются основными, особенно при первичном осмотре пациентов, а также при определении объема хирургического вмешательства.
Проба Вальсальвы. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину на кушетку. Осматривают поверхностные вены. Как правило, они в этом положении спавшиеся. Больного заставляют глубоко вздохнуть и без выдоха напрячь брюшную стенку. Исследования показали, что в этот момент венозный кровоток принимает обратное направление – не к сердцу, а от него. Если имеются варикозно расширенные вены с несостоятельными клапанами, они вздуваются. Проба положительная. Механизм этой пробы представлен на рис. 30. В последствии эта проба была названа пробой Гаккенбруха – Сикара. Напряжение брюшного пресса в данной пробе заменяется кашлевым толчком. Проба проводится в вертикальном положении обследуемого.
Рис. 30. Механизм пробы Вальсальвы при натуживании или кашлевом толчке
Мы видоизменили и расширили возможности пробы Вальсальвы, ставя определенные задачи – обнаружение уровня недостаточности перфорантных вен, иначе – горизонтального сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные. Суть этой пробы заключается в следующем. При проведении обычной пробы Вальсальвы напряжение несосоятельных перфорантных вен реализуется двумя ретроградными потоками венозной крови. Первый и основной – через несостоятельные клапаны магистральных вен глубокой системы. Это является аксиомой. Состоятельные клапаны не обеспечивают иначе ретроградный кровоток при проведении обычной пробы Вальсальвы. Этот кровоток передается на несостоятельные перфоранты. Второй путь – когда ретроградная волна направляется в поверхностные вены. Если клапаны в ней несостоятельны, то венозный толчок по ней доходит также до несостоятельного клапана перфоранта. Необходимо понимать, что такой ретроградный кровоток возможен только при несостоятельности остиального клапана при условии несостоятельности или отсутствии клапана подвздошной вены. Пережатие поверхностной подкожной вены в таких ситуациях блокирует второй путь ретроградного венозного кровотока при пробе Вальсальвы. Появление венозого толчка в несостоятельных перфорантных венах логически может реализоваться только сбросом крови из системы глубоких вен, а это возможно при несостоятельности клапанного аппарата этих вен.
Рис. 31. Модификация пробы Вальсальвы по И. Н. Гришину. Пояснения в тексте
Пережимая кровоток по поверхностным венам и проводя соответствующие пробы Вальсальвы (кашлевая или напряжения брюшного пресса), можно опеределить не только уровень сброса из системы глубоких вен в поверхностные, но и установить заитересованность клапанного аппарата в этом. И. Н. Гришин предложил придать пробе Вальсальвы цифровой уровень (I, II, III и т. д.). Для этого поэтапно, начиная с верхней трети голени, накладывается мягкий жгут, который пережимает только поверхностные вены. Проба проводится в положении больного лежа на спине на кушетке. После спадения вен (поверхностных) больной проводит типичную пробу Вальсальвы. Основные места наложения жгута указаны на рис. 31. На каждом уровне проводится регистрация выше (а) и ниже (б) жгута. Если подкожные вены напрягаются дистальнее жгута, это указывает на несостоятельность клапанного аппарата выше жгута (проба Вальсальвы ІА – положительная). Если перфорантные вены не реагируют на кашлевой толчок, проба ІА – отрицательная. Подобная регистрация проводится ниже жгута: проба ІБ – отрицательная или положительная. Положительная проба ІБ указывает прежде всего на несостоятельность перфорантных вен и несостоятельность вен системы глубоких магистралей, т. е. говорит о наличии вертикального венозного сброса по указанной системе. Эти сведения иногда не совпадают с данными УЗИ. Жгут перекладывают на нижнюю треть бедра. Производится проба Вальсальвы. В данной ситуации могут наблюдаться идентичные варианты, но обозначаются они как проба ПА или ПБ отрицательная или положительная. Таким же образом проводится модификация пробы Вальсальвы по И.Н. Гришину. Оформление полученных данных представлено в табл. 3.
Таблица 3. Анкета заполнения данных проб Вальсальвы по И.Н. Гришину
Опыт показывает, что эти сведения не всегда совпадают с данными ультразвукового исследования, что больше говорит о несовершенстве УЗИ, особенно когда это касается вопроса состоятельности клапанного аппарата системы глубоких вен голени. При УЗИ эти сведения всегда сомнительные или еще недостаточно изучены. Мы пришли к выводу, что все пробы на установление состоятельности перфорантов косвенно указывают на функциональное состояние клапанного аппарата магистральных вен.
Конец ознакомительного фрагмента.