Несколько слов о строении и функциях щитовидной железы
Как устроена щитовидная железа
На сегодняшний день щитовидная железа считается наиболее изученным органом эндокринной системы, хотя загадок в ее строении и работе все еще остается достаточно много. Из-за этого при диагностике и лечении ее заболеваний часто возникают некоторые сложности.
Это довольно небольшой по размерам орган: его масса у взрослого человека составляет 30 – 40 г, а размер каждой его доли достигает 4 см в длину и 1 – 2 см в толщину. Расположен он в области шеи, чуть ниже гортани. Свое название щитовидная железа получила от щитовидного хряща гортани, рядом с которым она расположена. Именно этот хрящ имеет форму щита, в то время как сама железа по своему внешнему виду напоминает скорее бабочку. Она состоит из двух долей – правой и левой, соединенных перешейком. Примерно каждого четвертого в щитовидной железе имеется еще одна доля, пирамидальная.
Перешеек щитовидной железы находится примерно на уровне 1 – 3-го или 2 – 4-го хряща трахеи, а верхние концы ее правой и левой долей достигают гортани. У щитовидной железы есть специальная фиброзная капсула, соединяющая ее с соседними органами. Благодаря ей при глотании железа немного поднимается кверху, да и вообще может в небольших пределах смещаться вверх и в стороны, что предохраняет ее от разрывов и травм.
Рис. 1. Строение щитовидной железы
Наружная поверхность щитовидной железы выпуклая, а внутренняя, то есть та, которой железа как бы охватывает трахею и гортань, – вогнутая.
Ткань щитовидной железы состоит из множества долек, а они, в свою очередь, из большого количества пузырьков – фолликулов. Стенки этих пузырьков образованы особым однослойным эпителием. В норме он кубический, при повышенной активности железы – высокий цилиндрический, а при пониженной – плоский. Этот признак эпителия используют при исследовании образцов ткани щитовидной железы, полученной при биопсии.
Полости фолликулов заполнены коллоидом – вязкой массой, в которой находятся биологически активные вещества. Главное из них – йодсодержащий белок тиреоглобулин. Он и другие вещества фолликулов принимают участие в синтезе гормонов, поступающих затем в кровь. Щитовидная железа вырабатывает гормоны тироксин, трийодотиронин и тиреокальцитонин.
Как и все органы эндокринной системы, щитовидная железа обильно пронизана кровеносными сосудами. Кровь по ним течет с большой скоростью (в 100 раз быстрее, чем в сосудах ног, и в 28 раз быстрее, чем в сосудах головного мозга). В течение минуты через каждый грамм ткани щитовидной железы протекает 5,5 литра крови! Эта особенность позволяет вырабатываемым железой гормонам быстро поступать к тканям-мишеням, то есть к тем тканям, на которые эти гормоны непосредственно воздействуют. Кроме того, благодаря большой скорости кровотока сама щитовидная железа получает все необходимые ей вещества – прежде всего йод.
Щитовидная железа полностью формируется к 8 – 9-му месяцу внутриутробного развития ребенка. А гормоны в ней начинают вырабатываться еще раньше – на пятой неделе развития плода. К концу первого года жизни человека масса железы удваивается, а особенно интенсивно она растет в период полового созревания: к 18 – 20 годам ее масса увеличивается в 20 раз!
Ранняя диагностика нарушений работы щитовидной железы у детей очень важна: недостаток гормонов может вызвать у них серьезную задержку психического развития, нарушение пропорций тела, а впоследствии еще и проблемы с половым созреванием.
Тиреоидные гормоны – регуляторы обмена веществ
Нашему организму требуются ничтожные количества гормонов: например, в сутки у нас вырабатывается всего 0,1 мг тироксина. В составе всех гормонов щитовидной железы выделяется 0,3 мг йода. Но эффект, производимый этими мизерными количествами, поистине огромен: миллиграммы гормонов регулируют и согласовывают между собой работу всех органов и систем. Именно поэтому малейшие отклонения в производстве гормонов способны привести к тяжелым последствиям для здоровья.
Важнейшее значение гормонов тироксина и трийодтиронина заключается в том, что они регулируют интенсивность окислительных процессов в организме. Если их выработка недостаточна, обмен веществ снижается и в результате развивается ожирение, а также появляются отеки и повышается утомляемость. При избытке гормонов обмен веществ, наоборот, повышается: человек худеет, даже если начинает есть больше, чем обычно, у него учащается сердцебиение, а нервная система становится очень возбудимой.
Все органы эндокринной системы тесно связаны между собой. Так, выработка гормонов щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), который вырабатывает передняя доля гипофиза, а повышенное содержание тироксина, в свою очередь, тормозит синтез ТТГ. Ну а «высшей контролирующей инстанцией» для синтеза всех гормонов щитовидной железы и гипофиза является гипоталамус. Этот орган вырабатывает тиретропин-рилизинг-гормон (ТРГ, или тиролиберин), который стимулирует переднюю долю гипофиза на выработку ТТГ.
Система из этих трех органов (гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы), как и весь наш организм, живет по биологическим часам. Максимальная концентрация тиреоидных гормонов в крови наблюдается утром. Вечером же их уровень минимальный.
При изменениях концентрации в крови гормонов щитовидной железы гипоталамус немедленно понижает или повышает выработку тиролиберина. К сожалению, при заболеваниях щитовидной железы вся эта созданная природой схема нарушается, что еще более усугубляет болезнь.
Кроме этого, для выработки тироксина и трийодтироксина обязательно нужен йод. При его недостатке выделение гормонов щитовидки снижается, что сразу же приводит к усиленному синтезу тиреотропного гормона. Он действует на ткани щитовидной железы, она начинает разрастаться (гипертрофироваться), и в результате возникает зоб.
Все эти сложные взаимосвязи между гормонами различных желез обязательно должны учитываться при назначении лекарств. И по этой же причине опасно заниматься самолечением: человеку, далекому от медицины, очень трудно отследить все сложные процессы, происходящие в его организме, когда медикаменты воздействуют, вроде бы, только на саму щитовидную железу.
Следует также помнить, что современные врачи тесно связывают работу эндокринных желез с состоянием нервной системы. Сейчас даже принято говорить не просто об эндокринной системе, а о нейроэндокринной, подчеркивая таким образом, что в контроле за работой организма участвуют не только эндокринные железы и производимые ими гормоны, но и нервы, что еще более усложняет картину нарушений в работе отдельных желез.
Третий гормон, синтезируемый щитовидной железой, – тиреокальцитонин – вместе с другими гормонами, например паратгормоном, вырабатываемым околощитовидными железами, контролирует обмен кальция и фосфора в организме. Изменения его уровня могут привести к тяжелым последствиям, особенно в раннем возрасте: в частности, к неправильному формированию скелета и заболеваниям позвоночника.
Как диагностируются заболевания щитовидной железы
При любом заболевании самый важный этап – это диагностика, то есть постановка правильного диагноза, определение стадии заболевания и выявление его причин. Только после этого врач сможет назначить пациенту правильное лечение.
От диагноза зависит не только выбор самих лекарственных препаратов, но еще и их дозировка, а также определение комбинации разных медикаментов, которые смогут помочь какому-либо конкретному человеку. Часто во время врачебного обследования или после получения результатов лабораторных анализов выясняется, что у пациента обнаружен целый «букет» болезней, и тогда лечение щитовидной железы должно назначаться с учетом всех сопутствующих недугов так, чтобы не принести вреда другим органам и системам организма.
Постановка диагноза начинается практически сразу после того, как вы перешагнули порог кабинета врача. Опытный специалист часто может уже по вашему внешнему виду сделать кое-какие первые выводы о вашем состоянии и определить для себя вероятные причины болезни. Состояние кожи и волос, цвет лица, блеск глаз и даже поведение пациента – все эти «мелкие» нюансы могут сказать об очень многих вещах. К примеру, хороший врач обязательно должен обратить внимание, ведете ли вы себя вяло и заторможенно или же, наоборот, суетитесь без меры – это первичные признаки гипо– или гипертиреоза.
Далее врач спросит вас о ваших жалобах, о тех симптомах, которые вас беспокоят. Помните: чем более детально вы расскажете врачу о своем состоянии, тем быстрее и точнее он сможет поставить вам предварительный диагноз и назначить дальнейшие исследования. Старайтесь только обходиться без лишних слов и без отвлеченных разговоров, сообщите врачу все те моменты, которые вас беспокоят, даже если они кажутся вам не относящимися к делу, – для диагностики заболеваний эндокринной системы очень важны именно такие мелочи, так как большинство симптомов этих болезней могут встречаться и при целом ряде других недугов.
Чтобы вам было легче рассказать врачу о волнующей вас проблеме, перед визитом к доктору желательно ответить для себя на следующие вопросы.
• Как в последнее время изменилось ваше общее самочувствие?
• Как вы реагируете на окружающую температуру? Не бывает ли вам постоянно холодно или, наоборот, жарко? Потеете ли вы больше, чем раньше?
• Изменились ли у вас вкусовые предпочтения – например, вы вдруг стали есть больше сладкого или горького?
• Если вы регулярно измеряете себе артериальное давление, каковы были его изменения в последние недели и дни (если они вообще были)?
• Часто ли за последний год вы болели простудными заболеваниями? Как вы себя при этом чувствовали? Брали ли вы больничный лист или переносили простуду на ногах?
• Были ли у вас в последний год другие болезни, и если были, то какие? Чем и как вы их лечили? Какие лекарственные препараты принимали?
• Для женщин: изменились ли у вас менструальные циклы, их ритмичность, длительность, обильность, не появилась ли болезненность?
• Для мужчин: изменился ли в последнее время уровень потенции?
В этой книге в описаниях различных болезней щитовидной железы приводятся их симптомы. Обратите на них внимание, и если вы заметите, что какие-то из них проявляются у вас, обязательно расскажите об этом доктору.
После первого приема врач обязательно назначит вам дополнительные обследования и лабораторные анализы. Они необходимы для того, чтобы уточнить диагноз и определить стадию развития заболевания. Известны случаи, когда по всем внешним признакам у человека можно было определить гипертиреоз, но анализы крови показывали, что с щитовидной железой у него все в порядке. Или наоборот: особо ярких признаков болезни может не быть, но лабораторные исследования говорят о том, что функция щитовидной железы нарушена.
Кроме того, лабораторная и аппаратная диагностика поможет доктору проследить, как проходит лечение, приносит ли оно положительные результаты или нужно поменять тактику. По показаниям анализов и сканирования щитовидной железы врач может принять решение и о хирургическом лечении заболевания – в том случае, если это необходимо.
Давайте познакомимся с наиболее распространенными методами диагностики, которые может назначить вам ваш эндокринолог. Конечно, здесь рассказано далеко не обо всех из них. Кроме того, комбинация этих методов также может быть разной, ее тоже выбирает доктор – для каждого конкретного пациента свою. Но, как правило, анализ крови и УЗИ используются практически во всех случаях.
Анализы крови
Измерение тиреотропного гормона (ТТГ)
ТТГ, вырабатываемый гипофизом, стимулирует образование и выброс в кровь гормонов щитовидной железы. Если уровень гормонов щитовидки уменьшается, уровень ТТГ увеличивается, и наоборот. Как видно, между количеством этих веществ существует прямая зависимость, и именно поэтому при подозрении на заболевание щитовидной железы анализ крови на ТТГ назначают в первую очередь.
Это исследование помогает определить, имеет ли у человека место гипертиреоз (то есть повышенный уровень ТТГ) либо гипотиреоз (пониженный уровень этого гормона) или же функция щитовидной железы не нарушена. Иногда уровень ТТГ может снизиться в результате приема некоторых лекарств, например кортикостероидов (преднизолон и другие), или при другом тяжелом заболевании, не связанном с щитовидной железой. Так что для уточнения диагноза пациенту с пониженным уровнем ТТГ назначают другие анализы и исследования.
Исследование белков, связывающих гормоны щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы находятся в крови в связанном состоянии – в комплексе с белками. Только совсем небольшое их количество (не больше 1%) являются свободными, и именно они проявляют активность. Любые изменения уровня свободных гормонов щитовидной железы в организме сигнализируют о нарушении ее работы. Правда, иногда, например при беременности, количество свободных гормонов может меняться из-за сложных гормональных связей в организме вне зависимости от наличия болезни щитовидной железы.
Концентрация общего и свободного трийодтиронина (Т3)
В норме концентрация общего Т3 в сыворотке крови составляет 65 – 190 нг/100 мл, причем у мужчин она на 5 – 10% выше, чем у женщин, а у людей старше 65 лет она снижается. Концентрация свободного Т3 в норме должна быть 0,25 – 0,52 нг/100 мл. Результаты этого анализа помогают врачу определить различные формы тиретоксикоза.
Концентрация общего тироксина (Т4)
В норме этот показатель должен составлять 5 – 10 мкг/100 мл. После 60 – 65 лет содержание тироксина в крови незначительно снижается. Этот анализ часто применяется для раннего выявления гипотиреоза у новорожденных.
Содержание свободного тироксина
Большая часть тироксина в крови связана с белками. У здоровых людей содержание свободного тироксина в сыворотке крови составляет 0,8 – 2,1 нг/100 мл. Любые изменения его количества говорят о том, что нарушена активность щитовидной железы.
Содержание тиреоглобулина
В норме содержание тиреоглобулина в сыворотке крови составляет 5,1 ± 0,5 нг/мл. Если этот показатель превышен, это является следствием одного из следующих заболеваний: диффузного токсического зоба, подострого и аутоиммунного тиреоидита, многоузлового токсического и нетоксического зоба, эндемического зоба или рака щитовидной железы.
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
Это один из наиболее широко используемых методов в диагностике заболеваний щитовидной железы. При его проведении радиоактивный изотоп йода в очень маленькой, безвредной для здоровья дозе вводят пациенту внутривенно или дают выпить в капсуле. Через промежутки времени, равные 2, 4 и 24 часам, проводят измерение радиоактивности его в организме. В норме поглощение радиоактивного йода щитовидной железой через 24 часа составляет от 7 до 30%. Повышение этого показателя говорит о наличии диффузно-токсического зоба, снижение – о гипотиреозе. Правда, при этом следует помнить, что скорость поглощения йода щитовидной железой зависит от общего насыщения организма этим элементом. Поэтому для более точной диагностики необходимо прекратить прием препаратов, содержащих йод и бром, за месяц до проведения теста.
Проба с тиролиберином
Иногда для уточнения диагноза в кровь пациента вводят гормон тиролиберин, а потом смотрят, как изменилась концентрация гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. В норме на 20-й минуте после введения уровень ТТГ значительно повышается, но при диффузном токсическом зобе изменения его концентрации не происходит, а при первичном гипотиреозе она повышается во много раз больше, чем у здорового человека. Чаще всего эту пробу проводят при лечении диффузного токсического зоба, чтобы определить, приносят ли лекарства положительный результат или нужно прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Проба с угнетением трийодтиронином
Для этого теста человек в течение недели дважды в день принимает определенную дозу трийодтиронина. Затем проводится исследование поглощения йода щитовидной железой до и после окончания приема этого гормона. В норме поглощение йода снижается в два раза и более, а при диффузном токсическом зобе и при тиреотоксической аденоме изменений не отмечается. Эту пробу нельзя проводить, если заболевание щитовидной железы осложнено ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью. Кроме того, она противопоказана лицам престарелого возраста.
Проба со стимуляцией ттг
ТТГ стимулирует захват йода щитовидной железой, поэтому, отследив изменения при его введении, можно определить нарушения в ее работе. При проведении пробы ТТГ вводят внутримышечно, а затем исследуют поглощение йода в течение 24 часов. На основе результатов этого исследования можно судить о том, какой у человека гипертиреоз – первичный или вторичный.
Определение содержания липидов в сыворотке крови
Анализ уровня холестерина в сыворотке крови, который могут назначить в дополнение к другим анализам, может рассказать об очень многих вещах. Так, при гипотиреозе он повышается, а при тиреотоксикозе – снижается.
Определение антител к различным компонентам щитовидной железы
Этот анализ помогает выявить аутоиммунные заболевания, например аутоиммунный тиреоидит. В этом случае антитела, то есть особые защитные белки крови, атакуют собственные белки человека (антигены) в щитовидной железе. Если анализы показывают высокий уровень этих антител, можно судить о наличии заболевания щитовидки. Исключение составляют пожилые женщины, у которых высокая концентрация антител в крови не является диагностическим признаком каких-либо болезней. Особые антитела присутствуют в крови и при таком заболевании, как диффузный токсический зоб: они стимулируют работу щитовидной железы, действуя подобно ТТГ.
Другие исследования щитовидной железы
Сканирование щитовидной железы
Для определения формы, размеров и структуры щитовидной железы используется метод ее сканирования. Для этого в железу вводят радиоактивный йод или технеций, а затем делается снимок, на котором можно зарегистрировать распределение в железе радиоактивного вещества, а значит, проанализировать, какие участки железы работают не так, как нужно. Такое изображение также дает представление о форме и размере щитовидной железы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Эта простая процедура обладает большими преимуществами по сравнению с предыдущим, так как для нее не требуется использования изотопов. УЗИ можно делать детям раннего возраста и беременным женщинам. С помощью такого исследования можно увидеть кисты и узлы в щитовидной железе и при необходимости выбрать место биопсии.
Рентгенография области щитовидной железы
На рентгеновском снимке можно увидеть местоположение и размеры узлов щитовидной железы. Также с помощью рентгена можно диагностировать такие неприятные последствия зоба, как сдавление трахеи и пищевода.
Компьютерная и ядерно-магнитная томография щитовидной железы
Это дорогостоящее исследование назначают в тех случаях, когда нужно получить точные данные о расположении и структуре щитовидной железы и окружающих ее тканей, особенно если железа располагается ниже рукоятки грудины.
Биопсия щитовидной железы
Биопсия – это взятие образца ткани пораженного органа для его исследования. Для этого в щитовидную железу вводят иглу, надетую на шприц, с помощью которого в иглу втягивают небольшое число клеток. Затем из них делают мазок, который исследуют под микроскопом.
Процедура эта, несмотря на кажущуюся сложность, на самом деле достаточно простая, быстрая и практически безболезненная. Боль от укола не намного сильнее, чем при обычном анализе крови из вены, поэтому при биопсии даже не производят анестезию. Часто пациенты боятся, что при биопсии может произойти распространение рака, но на самом деле такие случаи медицине неизвестны. Как правило, биопсию проводят после других исследований, когда врач обнаруживает, что в щитовидной железе есть узлы. Именно для того, чтобы определить их злокачественность или доброкачественность, и проводится этот анализ.
Вспомогательные исследования
Электрокардиография (ЭКГ)
Заболевания щитовидной железы, особенно гипотиреоз, сильно влияют на работу сердца, поэтому при их наличии врач обязательно назначит пациенту ЭКГ (электрокардиограмму). При гипотиреозе наблюдается учащенное сердцебиение (брадикардия) и изменения в рисунке кардиограммы. В процессе лечения также периодически назначают ЭКГ для контроля эффективности назначенной терапии.
Измерение времени рефлекса ахиллова сухожилия
При гипотиреозе скорость проведения глубоких сухожильных рефлексов, включая рефлекс пяточного (ахиллова) сухожилия, замедляется. Время проведения рефлекса с пяточного сухожилия измеряется непосредственно или записывается с помощью специального аппарата (рефлексометрия). Однако этот рефлекс замедляется не только при гипотиреозе, но и при атеросклерозе, сахарном диабете, гипокалиемии, нейросифилисе, саркоидозе и других заболеваниях.