Глава 2
Инструменты
Зачастую психическое расстройство затрагивает большую часть жизни пациента: меняется привычный для него образ жизни, отношения с людьми, особенно близкими, взгляды на мир и его ценностные ориентиры. Но мне всегда казалось правильным уметь разграничивать болезнь и личность человека. Ведь, несмотря на наличие заболевания, остается прежним самое дорогое и важное для человека. И с пониманием этого возможно провести грань между болезненным искажением действительности и реальностью. Это позволяет дать пациенту инструменты для совладания с болезнью. Так же как спортсмен, потерявший конечность, принимает это и движется дальше, становясь паралимпийским чемпионом, так и пациенты могут принимать особенности их психической жизни и принимать осознанное решение, как с этим жить дальше.
«Я вспомнил пациента Л. в это утро после звонка его жены в отделение. Мы расстались с ними в хороших отношениях, и поэтому жена иногда звонила мне, советовалась по лечению и обращению к другим специалистам. Впервые он поступил к нам в отделение ровно год назад. Помнится, его привели поникшего и растерянного, озирающегося по сторонам и ни на чем не задерживающего взгляд. Это был высокого, почти метр девяносто роста, мужчина с короткой стрижкой и гипсовой повязкой на левом предплечье. Он не буйствовал, не вырывался, как это нередко бывает с первичными пациентами. Наоборот, придя в отделение, он сел на кровать, положил голову на руки и погрузился в свои мысли, словно чего-то ожидая.
Я подошел к нему для первичного осмотра, познакомиться, узнать, что с ним произошло, но он не сразу обратил на меня внимание – тягостные мысли одолевали его. Мне удалось достучаться до Л. и пригласить на беседу. В свои тридцать пять лет он имел очень близкие отношения с матерью, но был женат, и скоро они с женой планировали завести ребенка. Работал электромонтером на заводе, сутки через двое, поэтому нам нужно было задуматься о выписке больничного листа. На вопросы отвечал он вынужденно, как будто нехотя, но все-таки говорил, и это было важно. Важно, потому что вчера, находясь в своей квартире, он перерезал вены на левом предплечье, пытаясь себя убить.
В тот период к нам почти одновременно поступили трое пациентов с попытками суицида, Л. был третьим. Двое других выпрыгнули с балконов и теперь лежали замурованными в гипсовые повязки с металлическими вставками в своих костях. Но у Л. гипсовая повязка была только на руке – пытаясь порезать вены, он повредил и сухожилия, а повязка препятствовала лишним движениям кисти. Я спрашивал, не болит ли у него рана, освоился ли он в отделении, нет ли у него каких-то просьб и пожеланий? Он отвечал, в основном кратко, тихим безэмоциональным голосом. И у меня было всю беседу ощущение, что он не здесь. Я медленно подводил его к тому, что его тяготило.
«Вы пытались убить себя?» – мой вопрос словно вывел его из оцепенения. Он поднял на меня свой бледно-голубой, почти серый, взгляд, и впервые я увидел в нем искру эмоций – это был отголосок страха.
«Мне пришлось», – после этого он снова опустил голову на руки, и больше мы с ним не говорили в тот день.
Пациенты, поступившие с суицидальными попытками, очень по-разному себя ведут. Многие замыкаются, стараются уйти в себя. Другие бывают открыты и беспечны. Бывают и те, кто пытается найти возможность повторения. Поэтому за этой группой пациентов устанавливается особый усиленный режим наблюдения. Те двое пациентов, упавших с высоты, открыто говорили о своих действиях. Для одного из них это была уже не первая попытка. Как и прошлые, он совершил ее под влиянием «голосов» внутри его головы. Они кричали, требовали, чтобы он это сделал. И он наконец им сдался и прыгнул с балкона четвертого этажа. Но и тогда они его не отпустили. И лежа на койке нашего отделения, он сам просил делать ему уколы, чтобы «голоса» его не мучили.
Другой, девятнадцатилетний парень, впервые попал в психиатрическую больницу. Он не скрывал причину своего поступка. Около полугода назад ему открылась, как ему казалось, истина. Он был избранным. Но для того, чтобы воплотиться, ему требовалось перерождение. И в тот вечер перед прыжком он наконец понял как это сделать. Ему нужно было попасть в «саркофаг», а этого можно было достичь, только умерев. С улыбкой он рассказывал, что в «саркофаге» он пробудет сотни лет, будет размышлять и писать книги, и тогда очнется перерожденным.
Л. был иным. Он молчал, и это молчание заставляло опасаться, что идея, приведшая его к первой попытке, все еще владеет им, и внешнее спокойствие может усыпить нашу бдительность. Нужно было максимально подробно узнать, что же тогда произошло. Я связался с его женой и матерью, чтобы пригласить их на беседу. Они рассказали, что Л. всегда был тихим и спокойным человеком по своему характеру. У него был круг общения, но близких друзей он никогда не имел. Он не был скрытным, наоборот, многим делился с матерью, а потом и с женой. Но в последние три-четыре недели с ним словно что-то произошло. Стал более задумчивым, чем обычно. Начал больше курить, часто выходил на балкон, выглядывал в окно. На работе стал рассеянным, чаще уставал. Однако не делился переживаниями со своими близкими, уходил от прямого ответа и переводил все на усталость. А последнюю ночь был крайне беспокойным. Не агрессивным, а скорее тревожным, будто чего-то опасался. И очень много курил. Мать жила отдельно, поэтому добавить ничего не могла. Жена же рассказала, что они ушли спать. Но среди ночи Л. проснулся и «вышел снова покурить». Жена уснула. Проснулась она от громкого звука падения. Увидела, что мужа нет рядом, и помчалась на звук. В ванной горел свет, она увидела кровь, но самого Л. не было. Жена нашла его в коридоре на полу, из раны на предплечье медленно вытекала кровь, а Л. был в обморочном состоянии, обессилен и не мог внятно говорить. Она вызвала скорую, попыталась остановить кровотечение. Медики оказали первую помощь на месте и увезли его в отделение неотложной хирургии, а оттуда, уже утром, его перенаправили в нашу психиатрическую больницу. В целом, это соответствовало описанному в медицинской документации. Я постарался их успокоить и заверил, что мы окажем ему необходимую помощь. Попросил лишь поговорить с Л., чтобы он стал более откровенным с врачом.
Из рассказа можно было почерпнуть несколько важных деталей. Во-первых, по характеру Л. всегда был достаточно замкнутым, не стремящимся к большому числу привязанностей, и эмоциональным. Это могло указывать на его интровертированность и отчасти шизоидность. Это также и объясняло его реакцию на, по-видимому, тяготящие его переживания в форме отчуждения и погружения в себя. А значит, чтобы он поделился ими, необходимо было заслужить его доверие. Во-вторых, его действие – суицидальная попытка, была результатом как минимум трехнедельного нарастания беспокойства и тревоги. К этому он шел постепенно, вероятно, мысль крутилась уже давно, не было полной спонтанности, но он не решался. Значит, в тот вечер либо что-то произошло, либо тревога достигла своего пика. И это предстояло выяснить. Как и предстояло понять, были ли внешние факторы, на которые пациент отреагировал тревогой и саморазрушительными действиями, или это – результат внутренних психических процессов. И необходимо было уже назначать лечение. В клинической картине на первое место пока выходил тревожный синдром, на который можно было воздействовать с помощью транквилизаторов. Это могло помочь в раскрытии его состояния, если дать возможность Л. снизить внутреннее напряжение.
От препаратов он не отказывался, как и от формальных бесед. Но на третий день, когда тревога стала менее выраженной, он впервые начал делиться тем, что его волновало. В ординаторской было открыто окно, Л. сидел передо мной за столом, и свет сквозь жалюзи освещал его лицо. Сначала оно было таким же безучастным, как всегда. Он коротко отвечал на мои вопросы – как он сегодня себя чувствует, есть ли жалобы? Но в один из моментов он поморщился. Я ухватился за эту возможность вывести его на более длинный разговор.
– Что-то не так? – он взглянул на меня, поняв, что я застал его легкое раздражение, мгновение подумал, но в итоге решился сказать:
– Да ворона эта уже достала.
– Поясните, пожалуйста.
– Да ну, ерунда, – он махнул рукой. – Просто, как только я начинаю говорить, она каркает. И дома так было.
– Вы уверены? Зачем она это делает?
– Не знаю я зачем. А когда Вы говорите, синица поет.
Я прислушался. И правда, среди звуков, доносящихся из окна, было карканье вороны и трель синицы.
– А может быть, проведем эксперимент? – предложил я ему. – Вы что-нибудь скажете, и мы посмотрим, начнет ли она каркать, или это совпадение?
Л. согласился. Он начал говорить, но ворона не кричала. Как и не было синицы в тот момент, когда говорил я. Это ввело его в некоторое замешательство.
– Странно, не кричит. Но вот приедете ко мне домой, там точно так они делают!
Л. остался при своем мнении, но стал более открыто со мной разговаривать. На следующую беседу он уже обратился сам. Сначала он хотел поинтересоваться датой выписки и окончания диагностики, но в конце беседы, уже на выходе, спросил:
– Бывает, что я слышу какие-то звуки вечером, словно кто-то оборудование включает. Это мне кажется?
Я уточнил – что именно он слышит? Судя по описанию, было похоже на звук нашей пожарной сигнализации, который она иногда издает. Я спросил – замечал ли он какие-нибудь необычные звуки, на что он ответил положительно. Уже больше месяца его внимание привлекали странные щелчки телевизора, шум лифта, включение сигнализаций автомобилей. Как-то раз на спине своего коллеги по работе он увидел странное свечение, словно на ней появился экран смартфона, но источника света не нашел. Передачи по телевизору порой были подобраны так, чтобы навести его на какую-то мысль. И потому эти «странности» складывались для него в мозаику, в которой он пытался разобраться. И он чувствовал, что все это неспроста, а возможно – проявление слежки за ним. Кто и зачем может за ним следить, Л. не сказал. Я же заметил, что он все равно чего-то недоговаривает. Было ясно, что у Л. формировался бредовый синдром с идеями преследования, а, может быть, уже и систематизированный. Это требовало подключения препаратов антипсихотического действия, помимо сохранения терапии транквилизаторами, и выяснения, что же случилось с ним той ночью.
Две недели после начала терапии антипсихотиками. Все это время состояние Л. постепенно улучшалось. Мы сняли гипсовую повязку, раны его почти зажили, и пальцы возвращали свою силу. Он больше времени проводил с семьей на свиданиях, стал изредка улыбаться. Наши беседы были все продолжительнее. Он рассказывал о своей работе, о своей жизни, о том, как они познакомились с его нынешней женой. О первом браке он говорил редко и неохотно. Видимо, эта тема была ему неприятна. Однако про ту ночь он не добавлял ничего к сказанному. По-прежнему на других пациентов он смотрел в основном с недоверием, выглядывал вечерами в окно и настораживался при неожиданных звуках. Значит, причина его беспокойства еще не отступила. Я пригласил Л. в кабинет на беседу.
– У меня хорошие новости, – начал я, – рука практически зажила и в лечении у хирурга в пределах нашего отделения Вы больше не нуждаетесь.
– Вы меня выпишите? – на его лице отразилось смешанное отношение к этому. С одной стороны, оттенок радости, но основное – это нарастание тревоги.
– Я бы хотел. Но нужно быть уверенным, что то, что произошло с Вами, больше не повторится, – услышав это, Л. слегка поморщился. Я продолжил. – Мы с Вами знакомы уже больше месяца, мы много о чем говорили, но ни мне, ни своей жене, которая нашла Вас на полу всего в крови, ни своей матери, которой пришлось услышать, что Вы в больнице и пытались покончить с собой, Вы так ничего и не рассказали. Я вижу, что Вас по-прежнему что-то тяготит, и я боюсь, что это что-то сможет заставить Вас повторить содеянное, если не сделать хуже. Я не смогу Вам и Вашей семье помочь, если Вы мне не доверитесь.
В какой-то момент моей речи он поднял глаза, смотрел пристально, пытаясь различить во мне оттенки лжи. А потом внезапно я увидел горькую печаль в углах его рта и слезы на глазах.
– Я не могу сказать. Я навлеку на свою семью опасность. И на Вас тоже!
– Все хорошо, Л., – я закрыл окно и дверь в кабинет, сел рядом с ним и понизил голос до шепота. – Никто не услышит, только я. И врачебная тайна не позволит мне рассказать кому-то еще. Что с Вами происходит?
Пациент оглянулся на дверь, на окно, втянул воздух и так же шепотом произнес:
– Они хотят мне отомстить.
Он рассказал, что восемь лет назад на дороге подрался с каким-то пьяным прохожим. Оказалось, что это был – криминальный авторитет. И теперь он его нашел и мстит. Мимо его квартиры часто проезжали странные автомобили, словно выслеживая его. Раздавались странные звуки – хлопки, шорохи из соседней квартиры, словно устанавливали какое-то оборудование. Прохожие пристально смотрели на него, а когда он отворачивался – смеялись над ним. И еще каждый вечер в последний месяц в кустах около дома собиралась шайка. Громко шепталась, смеялась, но слов он не мог различить. До того злополучного вечера. Тогда он услышал, что они кричат ему – «выходи, мы убьем тебя!». Он не мог ничего рассказать жене. Л. был уверен, что они прослушивают его, и если он проболтается, то они убьют не только его, но и семья пострадает. И тогда он решился. Он решился уйти из жизни сам, потому что они бы сделали это жестоким способом и могли причинить вред еще и жене. В тот вечер, когда жена уснула, а он продолжал слышать, как они в кустах дразнили и угрожали, насмехались над ним, Л. вышел на балкон в последний раз. Голова его гудела и словно плыла, переполненная страхом и криками. Сигареты не успокаивали. И тогда он решился. А потом уже, лежа на полу, теряя силы, он успел подумать, что так будет лучше.
– Они и сейчас следят за Вами?
– Не знаю. Возможно. Вроде бы сначала, как я попал сюда, они присматривали за мной. Но недели две уже все стало спокойнее. Я боюсь, что когда меня выпишут, они вернутся и доделают то, чего не смог я.
– Вы не допускаете возможность, что это Вам показалось? Это ведь странно и нелогично, что спустя восемь лет Вам начали мстить и использовать такие большие ресурсы. Слежка, разные машины, установка прослушивающих устройств. А потом еще сидеть в кустах под окнами и кричать Вам угрозы, хотя вокруг много людей, которые могли их тоже слышать?
– Ну, другие люди не могли их слышать. Похоже, какое-то устройство у них было, чтобы сразу мне в голову передавать.
– И все же. Какими же возможностями нужно обладать, чтобы такое устроить. И зачем?
– Вот это-то меня и пугает. Я ничего не смогу с этим сделать. А зачем, я и сам не пойму.
– И все-таки, возможно ли, что произошедшее с Вами было не совсем реально?
Л. засомневался. Эта системная картина в его разуме, схема преследователей, существовала уже больше полутора месяцев. Но в последние две недели ее влияние ослабевало. С того времени как он начал получать антипсихотические препараты. Поэтому он решился мне рассказать. Поэтому сейчас возможно было зародить в нем неуверенность в этой системе. И потому же нельзя его еще было выписывать, ведь вера в эту систему была с ним, а значит и усугубление идей преследования и страхов могло вырасти и привести к еще более тяжелым последствиям.
– Л., Вы сами сказали, что последнее время Вас «они» не беспокоят. Может быть, «они» оставят Вас совсем в покое, если Вы пробудете в отделении еще немного?
Л. согласился. Мы продолжили терапию, увеличив дозировку. Его жене и матери я объяснял, насколько важно, чтобы он принимал препараты. В том числе и после выписки. Страх постепенно отступал. Не было звуков и других признаков слежки. И Л. на четвертой неделе антипсихотической терапии наконец успокоился. Все больше крепло в нем ощущение, что пережитое им – плод его психики. И, что самое важное, он переключился с идеи, что можно защитить семью, умерев, на то, что ему нужно жить ради них. Он заговорил о ребенке, о своем будущем, возможности продолжать работу. Мы консультировали его с профессором и пришли к заключению, что пациента можно готовить к выписке, конечно, продолжая прием препаратов в последующем.
Нет, идеи преследования до конца не ушли из него. Мы виделись с ним после выписки несколько раз, он советовался со мной в те периоды, когда снова появлялась тревога. Он сказал, что если не думать о «них», не вспоминать и тем более не говорить ни с кем, то «они» его не беспокоят, словно «им» важно сохранять тайну своего присутствия. Но Л. признавал, что звуки и шорохи ему казались, что у него есть болезнь, которая проявляется тревогой и «всякими галлюцинациями», так он их называл. Подобных приступов у него больше не возникало, он исправно принимал препараты и в целом вел обычную жизнь. С женой они ждали рождение первенца. Хотя болезнь не отступила до конца, но у Л. появились инструменты, как с ней бороться».
Заключение
В данной истории мы наблюдали за тремя пациентами, совершившими попытку самоубийства. Во многом их симптоматика была схожей: они испытывали обманы восприятия, и их мышление было искажено бредовыми идеями. Забегая вперед, стоит сказать, что подобная симптоматика характерна, прежде всего, для заболеваний шизофренического спектра и в этой части главы будет уместно разобрать их.
Эмиль Крепелин
Шизофрения относится к группе эндогенных психических расстройств. Исходя из действующих причин, традиционно выделяются группы: экзогенных, возникающих вследствие органического поражения головного мозга травмирующими факторами (инфекции, черепно-мозговые травмы, токсическое воздействие, нарушение кровоснабжения и др.), психогенных, основой которых являются психологические травмы, и эндогенных, причину которых в настоящее время полностью выявить не удалось, но предполагается наличие нарушения внутренних взаимодействий клеток головного мозга, в том числе генетически обусловленного. Такая классификация достаточно условна и не общепризнана, но как рабочий вариант применяется достаточно широко. Проявление сходных с шизофренией симптомов описывается давно, предполагается, что человечество на протяжении всей истории сталкивалось с этим заболеванием. Однако как специфическую нозологию ее выделили только в XIX веке. В основе представлений о шизофрении лежит концепция немецкого психиатра Эмиля Крепелина (1856–1926) о раннем слабоумии (лат. dementia praecox), под которым он объединил несколько описанных до него состояний: гебефрения (Э. Геккер), кататония (К. Кальбаум), параноиды (В. Маньян), раннее слабоумие (Б. Морель). Он обнаружил, что с течением времени у пациентов с этими диагнозами наблюдаются схожие нарушения психической деятельности – уменьшение продуктивного осмысления окружающего и снижение интеллекта – состояние, близкое к слабоумию, но в отличие от возрастных изменений, оно возникает гораздо раньше и часто наблюдается в детском и юношеском возрасте. Позднее эти взгляды были пересмотрены. Необходимо также отметить, что в то время набор возможностей терапии был крайне ограниченным, и после прихода эры психофармакотерапии (середина XX века) исходные состояния стали наблюдаться значительно реже, выросла вероятность ремиссий. Сам термин «шизофрения» был предложен другим немецким психиатром – Ойгеном Блейлером (1857–1939) в 1911 году. Название было настолько удачным, что прижилось в научной среде, а второе название шизофрении – болезнь Блейлера. Шизофрения включает в себя два корня: от греческого «шизо» – расщепляю и «френ» – разум, душа. Название отражает важнейшую особенность шизофрении – «расщепление» (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Так, даже при выраженном дефекте, пациенты могут отлично играть в шахматы, но неспособны ходить в магазин или следить за своим внешним видом.
Эвальд Геккер (1843–1909), немецкий психиатр
Карл Кальбаум (1828–1899), немецкий психиатр
Жак-Жозеф-Валантен Маньян (1835–1916), французский психиатр
Бенедикт Морель (1809–1873), французский психиатр
Ойген Блейлер
С точки зрения симптомов выделяются позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). К позитивной симптоматике относятся: бред (разные его виды, включая идеи открытости и отнятия мыслей), галлюцинации, расстройства мышления (паралогичность, амбивалентность, разорванность, «всплески мышления», отраженные в бессвязных выкриках), изменения поведения (изменение манеры одеваться, изменение сексуального поведения, агрессивноажитированное и стереотипное поведение, кататонические явления). К негативным явлениям отнесены: эмоциональные нарушения (снижение эмоциональной экспрессии, утрата зрительного контакта с окружающими, утрата чувства удовольствия, утрата интонационной окраски речи, бедность экспрессивной жестикуляции, застывшее выражение лица), снижение социальной активности (невнимание к одежде и гигиене, невыносливость работы, школьных занятий, физическая анергия), асоциальность (потеря интересов, избегание развлечений, утрата связей с окружающими. Курт Шнайдер ввел понятие симптомов первого и второго ранга, с помощью которых в настоящее время ставится диагноз в рамках международной классификации болезней десятого пересмотра.
Курт Шнайдер (1887–1967), немецкий психиатр и патопсихолог
Традиционно выделяются четыре типичные формы шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая, параноидная. Кроме того, обозначаются особые формы: фебрильная, паранойяльная. Бедную на продуктивную симптоматику и близкую по проявлению к пограничным психическим расстройствам шизофрению раньше называли вялотекущей шизофренией, а теперь же чаще применяется понятие шизотипического расстройства. Сейчас авторы склонны рассматривать формы шизофрении не как одно заболевание, а скорее как группу близких психических расстройств. Так Гофман А. Г. определяет шизофрению как «группу распространенных психотических расстройств, характеризующуюся утратой единства психических процессов, связи между мышлением, контактом с окружающей действительностью и эмоциональным откликом на происходящие события с неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями».
При гебефренической шизофрении (от имени греческой богини юности Гебы) у пациентов наблюдаются симптомы «дурашливости» – они гримасничают, склонны к похожим на детские выходкам, смеются без причины, ломая голос. Хоть это и похоже на регрессию к детским формам поведения, они чаще всего не испытывают тех же эмоций, что эти моменты сопровождают у детей. Все-таки это нарушения именно волевой регуляции поведения и мышления. При кататонической форме в клинической картине наблюдаются явления кататонического ступора и кататонического возбуждения. И в том и в другом случае у пациентов происходит нарушение волевой регуляции двигательных актов – при ступоре в форме замирания, а при возбуждении наоборот – повышенной нецеленаправленной активности. Во время возбуждения пациенты могут куда-то бежать, внезапно вскакивать, ударять окружающие предметы или людей, чаще всего совершенно безэмоционально. При кататоническом ступоре встречаются характерные симптомы – восковой гибкости, воздушной подушки, капюшона, мутизма и некоторых других. Восковая гибкость или каталепсия проявляется тем, что пациенты замирают в случайных позах, и другие люди могут изменять положение их тела, поднимать и опускать конечности, а пациенты будут сохранять это положение, иногда по нескольку часов или даже суток, не обращая внимания на происходящее вокруг. В это время у них может быть помрачено сознание в форме онейроида – грезоподобных галлюцинаций с яркими сюжетами. Если у пациента, во время ступора лежащего на кровати, вытащить из-под головы подушку, то он будет долгое время сохранять позу, будто она осталась у него под головой. Также такие пациенты часто укрывают голову одеялом, словно капюшоном. При этом контакту они бывают недоступны, не отвечают на вопросы, молчат (проявление мутизма). Однако интересна избирательность – на шепотную речь пациенты могут внезапно отвечать. Простая форма шизофрении бедна симптомами. При ней могут встречаться бредовые идеи, мало систематизированные отдельные галлюцинаторные проявления, но на первый план выходит нарастающая негативная симптоматика.
Геба, богиня юности в древнегреческой мифологии
В нашем клиническом примере мы наблюдали за проявлениями параноидной шизофрении. Для нее характерны наличие обманов восприятия, как правило, в форме псевдогаллюцинаций и своеобразных бредовых идей: преследования, реформаторства, величия, в сочетании с другими описанными выше симптомами. В последующих главах мы также будем говорить об обманах восприятия: иллюзиях и галлюцинациях, здесь же хотелось бы осветить псевдогаллюцинации. Это особенная группа расстройств, при которых пациенты испытывают воздействие нереальных зрительных или чаще всего слуховых стимулов, которые ощутимо выделяются из окружающей обстановки. Пациенты могут слышать «голоса», но только внутри своей головы, а закрывая глаза, видеть инопланетян или чудовищ, стоящих позади них.
Один из пациентов так описывал свои переживания: он садился «медитировать» на колени на пол, закрывал глаза, и к нему «являлся демон». Он стоял позади пациента, был с огромными пылающими рогами и мускулистыми руками. В руках он держал огненные цепи, к которым были прикованы мужчина и женщина. Пациент ни разу не видел его перед собой, но «ощущал его присутствие». Он рассказывал это с гордостью, так как такие явления находил признаком своего «величия».
При параноидной шизофрении может возникнуть убеждение, что окружающие их люди изменились. Например, возникает бред отрицательного двойника (синдром Капгра), при котором возникает ощущение, что близкие и знакомые люди были заменены их двойниками – близнецами, клонами, роботами, людьми, изменившими свою внешность. Я наблюдал пациентку, которой показалось, что ее родителей подменили, из-за чего она хотела сбежать из дома, испугавшись их. Встречается также бред положительного двойника (синдром Фреголи), когда пациенты узнают в окружающих людях одного и того же человека, преследующего их. Это убеждение может распространяться и приобретать черты инсценировки, когда пациенты считают всю сложившуюся ситуацию чьей-то постановкой, а пациентов вокруг них – переодевшимися знакомыми. Один из таких пациентов принимал меня за своего приятеля, который зачем-то «нацепил маску».
Пациенты в данной истории слышали «голоса» внутри головы. Они были уверены, что эти «голоса» существуют, как и были уверены, что они слышны только им. Под влиянием этих «голосов» менялось их эмоциональное состояние и поведение. Одному из них «голоса» приказывали выпрыгнуть из окна, они угрожали и словно управляли им. Он не мог сопротивляться и чувствовал, как «они» (кто именно он не знал) завладевают им. Такое сочетание бредовых идей и псевдогаллюцинаций называется синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Есть несколько вариантов этого синдрома:
• идеаторный (мыслительный) автоматизм, когда у пациентов возникает чувство, будто мысли им «вложили в голову», и влияют на их протекание, а пациенты их не контролируют. Могут возникать обрывы, пропадание (шперрунг) мыслей или наоборот их наплывы, пациенты говорят, что мысли их словно захлестывают (ментизм). Возникает убеждение, что мысли известны окружающим людям (симптом открытости мыслей). Иногда возникает убеждение, что мысли пациенту передаются на расстоянии, телепатически.
• сенсорный (чувственный) автоматизм – состояние, при котором ощущения в теле кажутся «сделанными», ненатуральными, специально вызванными в пациентах кем-то.
• моторный (двигательный) автоматизм – убеждение, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны.
Мне ярко запомнилась иллюстрация двигательного автоматизма на плакате в нашей учебной комнате: там был нарисован человек с гримасой страха, ото всех конечностей которого уходили вверх, к чьей-то невидимой руке, нити. Таким образом, человек превращался в куклу-марионетку.
У второго пациента «голоса» были источником знаний, откровений. Они помогали ему выстраивать систему убежденности в собственном величии. Он ни разу не видел тех, чьи «голоса» говорили в его мыслях, однако, доверял им. Голоса «говорили» ему, что он избран и после перерождения в саркофаге его ждет великое будущее. И что только с ним они делятся этой «сокровенной тайной». Несколько недель он слышал эти «голоса», но они запрещали ему кому бы то ни было о них рассказывать «пока не придет время». Поэтому родители пациента даже не подозревали об этом. И он открылся им и окружающим только после прыжка. Эта вера в особое предназначение, как и «голоса», его радовала, поэтому он рассказывал об этом с удовольствием и улыбкой. Его состояние описывалось как параноидный синдром с вербальными псевдогаллюцинациями и систематическим бредом величия.
У Л. также наблюдался систематизированный бред, но это был бред преследования. Он не чувствовал на себе воздействия, хотя при синдроме Кандинского-Клерамбо пациенты могут утверждать, что чувствуют особые волны или лучи, которые с помощью силы мысли или специального оборудования направляют их преследователи. В то же время, Л. был склонен выстраивать систему, и был готов к истолкованию окружающих событий, как части этой системы. Во взглядах прохожих, мимо проезжающих автомобилях, шорохах и щелчках он находил признаки преследования. Его мозг был настроен на формирование таких связей – закономерностей среди случающихся событий, как когда он увязывал совпадающие по времени собственную речь и карканье вороны. Это свидетельствует о мыслительных нарушениях – создание системы собственной логики и доказательств (паралогии), ориентированность на латентные (скрытые, вторичные) признаки. И завершением, кульминацией этой системы было появление близких к галлюцинаторным расстройств, когда он слышал насмешки и угрозы «шайки в кустах». Остается спорным, были ли это псевдогаллюцинации или особенность толкования обычных голосов компании, шумно общавшейся во дворе.
Кроме этих продуктивных расстройств у Л. были и признаки негативной симптоматики. Хотя, ввиду того что это был первый эпизод, выраженный дефект не был сформирован. У него наблюдались признаки аутизации – ухода от социального взаимодействия, сравнительная маловыразительность в эмоциональной сфере, определенная сдержанность и холодность в общении с родными. В этом же проявлялся и схизис – расщепление, амбивалентность: его поступок был направлен на их защиту, исходил, прежде всего, из страха за них, и в то же время не наблюдалось большой теплоты при их встречах. Это не было равнодушием, это была скорее малая глубина выражения эмоциональности.
В течение параноидной шизофрении могут прослеживаться определенные этапы трансформации бредовых синдромов: паранойяльного, параноидного и парафренного. Проявления паранойяльного синдрома – это систематизированный бред, чаще всего преследования, ревности или величия, без галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма. Он может встречаться в начальном периоде развития психоза, либо может быть основным проявлением заболевания в длительном периоде при паранойяльной шизофрении (более подробное описание см. в главе 1). Бредовые идеи формируются не на основе обманов восприятия, а вследствие бредового, паралогичного толкования фактов и событий действительности. На начальных этапах такой бред может производить впечатление правдоподобия. При шизофрении паранойяльный синдром может развиваться и переходить в параноидный синдром. При параноидном синдроме наряду с бредовыми идеями (чаще всего преследования) возникают галлюцинаторные переживания. Также возникают новые идеи – идеи воздействия. При параноидном синдроме выстроенная на паранойяльном этапе бредовая система может начать распадаться с течением времени, а сам бред приобретать черты вычурности, нелепости. В дальнейшем эти особенности становятся еще более заметными при трансформации в парафренный синдром. При нем возникает сочетание фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения, бреда воздействия и вербальных псевдогаллюцинаций. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Вот пример бредовой системы одного из пациентов:
«1983 год. Год, когда я получил тело. Я плохо помню свою планету, Междуметье, где у нас не было ни тела, ни пола, но слишком хорошо помню, как в КГБ мне пришивали куски мяса. Последними мне приделали гениталии. Эксперименты, иглы, шприцы, тридцать лет они изучали меня. Лезли мне в голову, кромсали. А когда я им надоел, бросили меня в эту больницу. И здесь они смотрят за мной, слушают, притворяются больными. Я не виню Вас, я понимаю, доктор, почему Вы меня не выпустите. Они ведь и Вам угрожают?».
Пациент заболел в 1983 году. В течение своей болезни прошел этапы паранойяльного бреда преследования, параноидного синдрома с вербальными слуховыми псевдогаллюцинациями. Постепенно его изначальная система стала менее собранной, однако черты ее остались – он считал себя уникальным (инопланетянином), говорил об этом благодушно, утверждал, не скрывая, что на «его планете у него скрыты несметные богатства». Высказывал идеи воздействия со стороны преследователей (они лезли мне в голову), редко испытывал обманы восприятия в форме обрывистых фраз. Также он сохранил склонность к бредовому толкованию событий, исходя из своей системы: когда у него случился инфаркт миокарда, он связывал его с воздействием преследователей, что это «они компьютером мне сделали инфаркт». Однако системы доказательств того, что он являлся инопланетянином, он не приводил, для него это было неоспоримым фактом. При паранойяльном же синдроме пациенты могут быть весьма подробны в защите своих идей.
С точки зрения прогноза заболевания у Л. его делать практически невозможно, так как это был первый эпизод. У многих пациентов он может быть и последним. Важную роль занимала необходимость продолжения приема назначенной терапии. Современные антипсихотические препараты способствуют не только купированию приступов, контролированию их наступлений и влиянию на социальную сферу пациентов, но также препятствуют развитию негативной симптоматики. Именно эмоционально-волевой дефект: снижение мотивации, замкнутость, безынициативность, охлаждение отношений с близкими в наибольшей степени ухудшает качество жизни пациентов и их изоляцию от общества. В то же время именно поддержка других людей, вовлечение в простую, нормальную жизнь дает таким пациентам порой гораздо больше, чем сейчас могут дать лекарства. Известны методы, основывающиеся на социальном вовлечении: совместная жизнь со здоровыми людьми, выполнение простейших бытовых задач (стирка, приготовление пищи, уборка), совместный просмотр фильмов и т. д., которые приводят к более продолжительным ремиссиям, даже в тяжелых клинических случаях. Не терять социальную поддержку, семейные отношения и работу, – вот то, что им действительно нужно.