Безумие! Не тех лечим. Занимательная книга о психотерапии. Часть II. Почему лечить, и если лечить, то как долго? О бессмысленности и смысле психиатрии и психотерапии (Манфред Лютц, 2009)

Почти в цель – это мимо. Когда психиатры ошибаются

Я был шокирован. Только что я побеседовал с католическим психиатром о моих первых опытах в области психиатрии. И то, что этот высококвалифицированный симпатичный коллега наговорил мне беззаботным тоном, я нашел возмутительным. Ему очень нравилось, как святой Франциск Ассизский управлялся со своей шизофренией. Франциск Ассизский – шизофреник! Ну, это уж чересчур! Я, как и многие другие люди, чтил Франциска Ассизского. «Poverello»[4] из Умбрии изменил средневековый бомонд, выступал за радикальную бедность, переосмыслил сотворение мира, проповедовал птицам. Странный энергичный сын промышленника, бунтующий против отца, и вдруг шизофреник? Я позволил себе еще раз мысленно пересмотреть известную биографию народного святого и попытался примерить к нему только что изученные понятия психиатрических болезней. И действительно, результат был страшен. Коллега, кажется, оказался прав! У Франциска Ассизского, без сомнения, были акустические галлюцинации императивного характера, то есть, он слышал голоса, которые отдавали ему приказы, а нечто подобное считалось первостепенным указанием на шизофрению. В Сан Дамиано, в маленькой, разрушенной часовне вблизи Ассизи, Франц услышал голос Иисуса с креста: «Восстанови мою церковь!». Он понял это не абстрактно, а совершенно конкретно, прямо-таки проявляя «конкретизм», как говорят психиатры, и восстановил церковь камень за камнем. Представьте себе только: некий молодой человек в лохмотьях берется восстанавливать на территории моей больницы маленькую разрушенную капеллу, которая вовсе ему не принадлежит. Проходящие люди замечают это, вызывают полицию, и на вопрос, что он делает, молодой человек, сияя, заявляет, что восстановить капеллу ему приказал голос с креста. Скорее всего, после этого у нас скоро появился бы новый пациент. В принципе, ведь ясный случай! Разве нет?

Проблема не давала мне покоя. Решение казалось мне слишком простым. Могли ли все эти исключительные люди, выходцы из разных народов, у которых также иногда бывали странные переживания, на самом деле быть просто сумасшедшими? Например, Будда, Иоанн Креститель, император Константин, Лютер и, наконец, собственно святой Франциск? То, что знаменитый психиатр Курт Шнайдер называл определенную форму акустических галлюцинаций «симптомом первого ранга» в диагностике шизофрении, бесспорно. То, что позже к ним приплюсовали приказывающие голоса, столь же несомненно. И все же, что-то не соответствовало этому подходу. Тогда я углубился в научные основы психиатрии и пришел к поразительному результату.

Слово «психиатрия» восходит к древнегреческому – «психи» (душа) и «ятрос» (врач). Единственной настоящей целью врачей является вылечивать больных людей или, по крайней мере, облегчать их страдания. С этой целью (и только с этой целью!) врачи ставят диагнозы. Диагноз, как я уже понял, очень специфическая форма познания. Ведь он сам по себе не познание, как в естествознании. Диагноз – это по существу познание с направленной целью. И единственная его цель – это терапия, лечение больных людей. Страдания психически больных людей заключаются не только в тяжести давящих на них необычностей. Часто их страдания заключаются также во всестороннем нарушении коммуникации с другими, с нормальным миром. Некоторые психически больные совершенно замыкаются в своей собственной вселенной. У них есть стойкие убеждения, которые не разделит с ними никакой другой человек. Они испытывают страх, чувствуя неспособность поддерживать человеческие контакты. Успешной терапией в психиатрии называется случай, когда не только устранено или, по крайней мере, облегчено само психическое нарушение, но есть явный положительный сдвиг в социальном плане. Человек должен снова почувствовать себя свободным существом, способным к коммуникации. Добиться этого всеми средствами психотерапии, медикаментозной терапии и многими другими методами – и есть, коротко выражаясь, вся задача психиатрии.

Итак, решающий вопрос: страдал ли Франциск Ассизский? Были ли у него трудности с окружающими, были ли у него коммуникативные проблемы? Очевидно, нет. Он был легкого нрава, не мог обидеть, в самом точном смысле слова, и мухи, и был, кроме того, настолько невероятно коммуникативен, что воодушевил тысячи молодых людей своего времени. До сегодняшнего дня десятки тысяч мужчин и женщин во всех странах Земли следуют правилам бедности святого Франциска. К тому же он личность, которая играет особую роль в стремлении всех христиан к объединению. Поскольку в нем католики, протестанты и даже ортодоксы видят светлый образец христианской жизни. Другими словами, у Франциска Ассизского не было никаких проблем, побуждающих психиатров обращаться с людьми, как с больными, страдающими психическими нарушениями. Если бы существовали только такие люди, как Франциск Ассизский, психиатрия никогда не была бы изобретена. Хотя Франциск Ассизский был в высшей степени необычным человеком с исключительными переживаниями, но он был абсолютно здоров. При этом несущественно, считает ли кто-то голос с креста божественным голосом или, обладая «религиозной глухотой»[5], относит его к проявлениям бурной фантазии. И то, и другое – не болезнь.

Чтобы было ясно: опасно безоговорочно переносить на здоровых людей представления, полученные психиатрами о больных. Среди экспертов есть дурная привычка ставить диагноз людям, которые им даже историю болезни в руки не давали (в частности, своим коллегам). Основной принцип должен быть таков: если сомневаешься в болезни, – человек здоров. Иначе мир превратится в диктатуру скучных нормопатов, серых мышей такого общества, которое идеологией нормальности нивелирует все чрезвычайное и использует податливую психиатрию для запихивания всего раздражающего в диагностические картотеки. И тогда весь этот яркий мир подвергся бы ненужному тотальному лечению, а для действительно больных не осталось бы времени.

История со святым Франциском Ассизским кое-что мне объяснила. И в будущем я смог обходиться свободнее с психиатрическими познаниями. Наука в современном понимании не является истиной в последней инстанции. И психиатрия основывается на герменевтическом методе[6], то есть, она поставляет более или менее полезные иллюстрированные описания, по которым можно сделать определенные выводы для терапии больных людей. Не больше и не меньше.

Фантастически ненормальные – о гениальности и безумии

Психиатрия, становящаяся агрессивно империалистической, абсолютно неправильно поняла бы не только такого одаренного богатым воображением человека, как Франциск Ассизский. Она прямо-таки угрожала бы существованию определенных людей с неуемной фантазией. Возьмите Дона Камило из бессмертных историй Дона Камило и Пеппоне. Вспомните, как пленительный актер Фернандель в роли Дона Камило ведет резкие споры с Иисусом на кресте в деревенской церкви. При этом Иисус не всегда доволен эскападами своего чрезмерно ревностного служителя. Нередко сын божий порицает божьего человека. «Комментирующие галлюцинации» – прошипел бы иной наивный психиатр-ученик, – «”симптом первого ранга” по Курту Шнайдеру». Представляете, каковы бы были последствия такого диагноза! Коммунист Пеппоне был ожесточенным противником Дона Камило. И, как бургомистр, он был руководителем подразделения общественного порядка, отвечающего за поддержание безопасности. Если человек по причине психического заболевания представляет опасность для себя самого или для других (на профессиональном жаргоне это называется «самоугроза» или «отчужденная угроза»), то через бюро общественной безопасности он может быть принудительно госпитализирован в местную психиатрическую больницу. Нечто подобное случается сравнительно редко. Все же, с точки зрения бургомистра Пеппоне, все это в высшей степени касалось Дона Камило, и прежде всего, представляло угрозу его собственной бургомистерской персоне. Таким образом, диагноз «шизофрения» привел бы доброго Дона Камило прямиком в психиатрическое заведение. Все прекрасные истории кончились бы, не успевши начаться – разумеется, в результате грубо ошибочного диагноза и в будущем скандальной судебной ошибки. А ведь у развеселого сельского священника не наблюдалось и минимального признака болезни. Он был жизнерадостным, гротескным, полным идей. Другими словами, фигура Дона Камило была образцом физического и психического здоровья.

Недавно пытались подвести эксцентричного актера Клауса Кински под психиатрический знаменатель, так как он однажды задержался на несколько дней в психиатрической клинике. При этом ему были поставлены какие-то подозрительные диагнозы. Невозможно исключить и того, что тонкокожие люди иногда на протяжении своей жизни защищают себя стенами психиатрической лечебницы. Вместе с тем это еще совсем ничего не доказывает, в особенности у выдающегося, тонко чувствующего художника. Психиатрия не может себе позволить успокаивать диагнозами нечто исключительное, эксцентричное. Мы все более или менее искусно балансируем на краю пропасти. Обычно люди не смотрят вниз. Это не значит, что можно объявить всех их просто близорукими. Но и тех, кто пристально снова и снова смотрит в эту бездну и несколько отличается от большинства, нельзя считать сумасшедшими. Великий Фридрих Ницше как никто другой мыслил на грани существования, сочинял и страдал. Некоторые христиане, чтобы хоть что-то понять, считают все его идеи плодом безумия – и это отнюдь не признак большого ума. Фридрих Ницше не был безумен. Только в конце жизни он страдал из-за воспаления мозга от сифилиса. Это временно привело его в тупик. Но его великие мысленные эксперименты не были плодом безумия, а были логичными формулировками страдающего атеиста. Не мышление привело Фридриха Ницше к безумию, как этого очень хотелось бы некоторым, считающим, будто бы мысли и есть те маленькие бактерии, разрушающие мозг. Это миф, распространенный среди недоброжелательных и мелкомыслящих затрапезных философов – если человек слишком много думает, то он может лишиться рассудка. Психиатрии ничего подобного не известно. Таким образом, психиатрия не годится для сглаживания трудных или опасных мыслей. Бывает мало правильных мыслей и много мыслей ошибочных, но больные мысли редки.

В народе считается, что гениальность и безумие часто идут рука об руку. Однако в данном случае, в виде исключения, народ не прав. Гениальные люди не являются нормальными, но из-за этого их отнюдь не следует считать сумасшедшими. Как раз наоборот, чтобы совершить нечто великое, необходимо основательно упорядочить мысли в своей голове. Хотя «сумасшедшие» и являются способными иногда к гениальным деяниям, но только тогда, когда болезнь еще не так остра. Временами поднимается слишком много шума вокруг искусства психически больных людей – вспомните легендарную коллекцию Принцхорна в Гейдельберге. И все же искусство само по себе – не результат сумасшествия. Психически больные художники являются творцами, как правило, не из-за, а вопреки их психической болезни, пусть даже именно она привела к более непосредственному восприятию жизни. Если психически больные создают действительно большое искусство, то они имеют такое же право на внимание, как их здоровые коллеги. Поэтому коллекции произведений психически больных также очень ценны. Однако не стоит торопиться и выдавать за шедевры все подряд. Считать каракули запутавшегося пациента искусством только потому, что это так же непонятно для недалекого наблюдателя, как некоторые произведения Пикассо, – значит вовсе не понимать смысла современного искусства. К тому же, это не добавляет уважения к психически больным. Психически больные люди заслуживают такого же честного мнения о себе, как и другие люди.

И наоборот, некоторые пытались разоблачать известных художников, выставив их психически больными. Это ничего не изменило бы. Чаще всего это просто проявление зависти со стороны безумно или слабоумно нормальных людей, которые каждого, кто не столь бездарен, как они сами, считают больным. Сальвадор Дали со своими фантастическими композициями, Йозеф Бойс[7] со своим необычным внешним видом, Энди Уорхол со свойственной ему эксцентричностью, – все они определенно не были нормальны, однако не были и больны.

Насколько это вообще важно – болен исключительный человек или здоров? Считать ли кого-то больным или здоровым – это зависит от принятых в обществе норм. Кажется, что сегодня мы менее толерантны, чем люди более ранних времен, нам проще объяснять нечто исключительное болезнью. И все же, психиатрия не должна позволять нам мыслить подобным образом. Читающий «Осень средневековья» Йохана Хейзинги погружается в захватывающее разнообразие XV столетия, во времена эксцентричных властителей, ярких придворных и полного жизни народа. Бурлескные придворные шуты в высших кругах, деревенские дураки и прочие странные типы в простом народе заботились о том, чтобы нормальность включала в себя широкий спектр характеров и поведения. Таким образом, нормальность была великодушнее, но вследствие этого была и чрезвычайно хрупка. Властитель или иная важная персона могли все внезапно изменить, и все страдали от этого.

Сумасшедшие и их врачи – как была изобретена психиатрия

Разумеется, и в те времена также имелись однозначно психически больные люди. Однако, их таковыми не считали, так как психиатрия еще не существовала. И поэтому люди думали, что злые духи овладевали психически больными, или их просто рассматривали как преступников и обращались с ними соответствующим образом. Некоторых выставляли на ярмарках напоказ. Еще в 1807 году до самой своей смерти в 1843 году психически больной Гельдерлин содержался под стражей в «Башне дурака» в Тюбингене, практически как животное, вопреки всей доброжелательности хозяев.

Не наука, а неученые члены христианских орденов первыми распознали, что психически больные в действительности были страдающими людьми, и заботились о них. Уже с XVII столетия так называемые братья Алексиане заботились о таких людях в Бельгии, Голландии и Северной Германии, они принимали их в своих домах и избавляли, таким образом, от повсеместных насмешек и преследования. Только гораздо позже, в конце XVIII века, и наука открыла для себя психически больных. Французский психиатр Филипп Пинель на картине в медицинской академии Парижа освобождает психически больных от цепей. На дворе 1793 год, в Париже революция, и революционный совет только что назначил Пинеля руководителем учреждения Бисетр. Позже это событие было положено в основу мифа о возникновении психиатрии. Остается неясным, не произошел ли этот прорыв уже за несколько лет до того. Во всяком случае, теперь наука внезапно обнаружила психически больных. В XIX веке возник бум этой новой дисциплины. Вильгельм Гризингер признал мозг причиной всяческого зла: психические болезни – это болезни мозга. Надо строить больницы и интернаты. Больницы – чтобы вылечивать острые состояния, интернаты – чтобы обеспечить хронически больным подобающий уход. Для того времени это был большой прогресс. Клиники вывели из городов на зеленые луга, так как верили, что свежий воздух и бережное обращение благотворно влияет на больных. Вследствие этого, все и без того хрупкие социальные контакты этих людей вовсе прекратились, что часто приводило к психическим нарушениям, возникавшим исключительно из-за изоляции. Этот феномен позднее назвали госпитализмом. Больные стояли неподвижно, совершали повторяющиеся качающиеся движения и демонстрировали другие необычные проявления. Получается, что, с одной стороны, о психически больных стали заботиться, а с другой – вследствие изоляции возникли новые проблемы.

Однако, наука в действительности добилась успехов. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин примерно 100 лет тому назад разделил так называемые психические заболевания на 2 группы: на излечимые «маниакально-депрессивные помешательства», которые протекают только фазообразно, и на неизлечимые «Dementia praecox», хронические случаи «раннего слабоумия» в терминологии тогдашней психиатрии, которые Евгений Блейлер позднее назвал шизофренией. При всем пестром разнообразии сумасшествия такое деление на две части было большим прогрессом, поскольку для пациента и его родственников прогноз имел решающее значение. Диагноз тогда не зависел от лабораторных анализов или других исследований – для его постановки было достаточно наличия странных психологических феноменов. Сообщают, что один известный психиатр шел по своей клинике и диагностировал одним лишь взглядом: «выздоровеет» – «не выздоровеет». Позже уже упомянутый Курт Шнайдер определил так называемые симптомы первого ранга, выявление которых было отчетливым указанием на наличие шизофрении. Немецкая психиатрия подразделила, наконец, весь мир психиатрии, на 3 группы: 1. Органические психозы (кровотечения, опухоли или воспаления мозга). 2. Эндогенные психозы, ранее – так называемые классические «психические заболевания», с разделением на две части: маниакально-депрессивные заболевания и шизофрения. 3. Вариации психического состояния, то есть психопатические заболевания – патологические состояния личности – неврозы, болезненные пристрастия и другие болезненные феномены, которые могли развиться в течение жизни. При этом выражение «психоз» означало психическое заболевание с основной (1) или, по крайней мере, второстепенной (2) органической причиной, в то время как в противоположность этому «невроз» обозначал болезнь, вызванную течением жизни, то есть психическими эффектами, которое зависели с психоаналитической точки зрения, прежде всего, от невыясненных конфликтов в раннем детстве. Однако, психиатры других стран выбрали иные классификации (американцы, например, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Из-за этого едва ли можно было сравнивать результаты психиатрических исследований по всему миру. Поэтому разработанная Всемирной организацией здравоохранения Международная классификация болезней в своей десятой версии (МКБ – 10) примерно 15 лет тому назад победила также и в наших широтах. Она отказывается от деления на причину и прогноз, а концентрируется вместо этого на учете внешних признаков, которые возможно описать сходным образом во всем мире.

Недоразумения – почему диагнозы никогда не бывают правдивыми

Теперь, после сказанного выше, должно быть ясно, что в действительности вовсе нет диагнозов и классификаций. Нет шизофрении, нет депрессии, нет болезненных зависимостей. Есть только люди, которые страдают от различных проявлений. И диагнозы – это слова, которые изобрели психиатры, чтобы компетентно помогать этим больным людям. Диагнозы – это указания на правильную терапию. Можно спокойно забыть про диагнозы, когда имеешь дело с людьми, которые страдают от психических нарушений. Нет шизофреника, либо депрессивного, либо одержимого болезненной страстью. А есть, скорее всего, совершенно различные впечатлительные люди, которые кратковременно или на протяжении многих лет страдают от определенных необычных проявлений. И каждый страдает на свой лад. От диагнозов нельзя требовать, чтобы они были правдивыми. Они всего лишь более или менее полезные описания проявлений болезни. В конце концов, мы не можем забывать, что в Германии было время, когда диагнозами жестоко злоупотребляли. Тогда они больше не служили больным людям, наоборот – ставили болезнь пациенту в вину, обрекали его на смерть. Отождествление людей с диагнозами – это извращение.

В прошедшие десятилетия изменения претерпела не только теория психиатрии. На практике психически больных людей, пациентов психиатрических учреждений снова вернули из пригорода в общество. Некоторые больницы закрыли, и теперь психически больные люди могут жить в обычных квартирах или в домах совместного проживания. Действует принцип преимущества амбулаторного лечения перед лечением в дневной клинике (пациент ночует дома), дневной клиники перед стационарным лечением. Таким образом, пациенты лишь редко при остром кризисе должны подвергаться госпитализации, а в клиниках старые больничные палаты уступили место нормальным приветливым помещениям. Есть также современные модели альтернативного стационарного общения с большим или с меньшим количеством контактов, как при классическом больничном лечении. Раньше психически больные проводили в больнице годы. Сегодня среднее время пребывания в клинике от 3 до 4 недель! Это стало возможным, прежде всего, потому, что каждый пациент может найти поблизости от своего дома эффективную амбулаторную помощь, которая позволяет ему оставаться в нормальном социальном контексте. Ведь чем труднее получить психиатрическую помощь, тем скорее пациент почувствует себя кем-то совсем маленьким, вынужденным искать большого психологического гуру. Это терапевтически контрпродуктивно для пациента и, более того, недостойно. Поэтому теперь в любой деревне в Германии имеется ответственная психиатрическая служба, которая по требованию обязана безотлагательно принять психически больного из своего района и, как можно быстрее, перевести его на хорошее амбулаторное лечение. Так как самый важный вопрос в психиатрии, естественно: как скоро я выйду отсюда? Как можно быстрее!

Конец ознакомительного фрагмента.