Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы. Современные представления о принципах и технологии работы балинтовских групп (В. А. Винокур, 2015)

Современные представления о принципах и технологии работы балинтовских групп

На первый взгляд может показаться, что в технологии балинтовских групп, в сравнении с другими методами супервизии и другими формами групповой работы, в которых также обсуждаются сложные случаи из врачебной или консультативной практики, нет ничего нового. По крайней мере два принципиальных отличия все же есть: в методе и в содержании. Методически работа балинтовских групп с самого начала строилась так, что в ней не было никакой обучающей, директивно-дидактической направленности и ориентации на собственно решение трудных клинических случаев. В этих группах с самого начала не было учеников и учителей. В содержательном отношении они не были терапевтическими группами, участники которых получают помощь в решении собственных личностных проблем. Важно подчеркнуть, что с самого начала работа балинтовских групп была фокусирована на особенностях взаимодействия «врач – пациент» и на анализе возникающих в нем психологических защит и сопротивлений, прежде всего переносов и контрпереносов как важнейшем источнике информации об этом взаимодействии. Эта идея и ее практическое решение явились продуктивным продолжением высказанного З. Фрейдом в 1910 г. представления о том, что в результате влияния пациента на бессознательную сферу врача у того закономерно возникает явление контрпереноса и что врач должен в достаточной мере уметь распознавать его в себе, чтобы успешно преодолевать, если это неблагоприятно влияет на отношения с пациентом, либо продуктивно использовать в проводимой терапии. Впоследствии Merton Gill, американский психоаналитик (1914–1994), дополнил это представление, отметив, что врач может отрицать, что он эмоционально реагирует на пациента, но избежать такой неосознаваемой реакции ему не удастся. Поэтому врач, не осознающий сложной психологической и социальной природы ситуации профессионального взаимодействия, находится в тисках двойной иллюзии: о самом себе как о «чистом экране» и о наивности своего пациента, который, по мнению врача, не замечает его эмоциональных реакций (1971).

Эта иллюзия не может не отражаться на эффективности коммуникации врача с пациентом, поэтому, чтобы понять чужие чувства и мотивы, врачу необходимо одновременно с их анализом лучше понять самого себя и увидеть нечто похожее в самом себе. Эта идея, реализующаяся в балинтовской группе, хорошо согласуется с тем, что более глубокое осознание человеком самого себя составляет основу любых корректных и доброжелательных отношений. Прогресс в процессе формирования таких отношений протекает циклично, и к профессиональной деятельности врача это имеет прямое отношение: знания о себе активно помогают ему поддерживать уверенную, продуктивную и успешную профессиональную коммуникацию, а она, в свою очередь, является хорошим средством поддержания самооценки и уверенности в себе.

Группа помогает ее участникам понять, что один человек лучше всего понимается другим через «разделение» и выражение чувств, через со-переживание, а не через их рационализацию. Последнее неизбежно приводит к искаженному восприятию эмоциональных реакций другого человека, аналогично тому, как врач, представляющий свой случай в группе и до этого рационализировавший чувства пациента в общении с ним, тем самым серьезно трансформировал и искажал их в своем представлении. У французского поэта и драматурга Жана Кокто есть фраза, которую можно считать точным выражением одного из основополагающих принципов работы балинтовской группы: «Должно ли зеркало задуматься прежде, чем отразить нечто в себе? Оно отражает не задумываясь!», что подтверждает представление о том, что в этой группе происходит «встреча» не одного знания с другим знанием, а одного эмоционального «бытия» с другим, наполняя его новым смыслом. Именно это составляет «событие» в балинтовской супервизии, поскольку именно чувства являются «органом» восприятия человеком ситуации во всей ее значимости и важности, именно они отражают систему его отношений с другими людьми.

Эмпатия, выражаемая другими участниками группы, позволяет врачу, представляющему свой случай, лучше понять все разнообразие своих чувств и отношений к пациенту, что будет тем самым способствовать более глубокому пониманию чувств пациента и его отношения к врачу. Это процесс очень точно сформулировал Карл Витакер (1998): «Благодаря опыту психотерапии и ее анализу у меня появилась способность превращаться в пациента. Это двустороннее измененное состояние сознания – свобода становиться в большей мере самим собой с помощью другого».

Эти качества групповой работы позволяют ей успешно помогать участникам совершать свои собственные «открытия», связанные с путешествием в себя. Интересный пример этого подал сам Балинт. Сразу после выхода его книги «The Doctor, his Patient and the Illness» читатели обратили внимание на отсутствие в ней ссылок на другие работы и необходимого в конце книги списка литературы, что для серьезной научной работы по психологии и медицине, тем более для ученого такого уровня, как Балинт, было явлением крайне необычным, практически неестественным. Но это было его подлинно самостоятельное и творческое исследование, дававшее действительно новое знание, в отличие от многих работ, воспроизводящих или описывающих опыт, уже полученный кем-то ранее. По мнению Балинта, во время групповых обсуждений должно происходить именно такое «исследование», дающее каждый раз врачу новое «открытие» в самосознании, пусть даже вначале кажущееся ему незначительным.

Одна из сторон парадокса успешности балинтовских групп в профессиональной супервизии врачей заключается в том, что они помогают им избавляться от иллюзии необходимости быть экспертами в деталях всех обсуждаемых клинических случаев. Совершенно очевидно, что для эффективной и успешной работы с определенной проблемой достаточно часто не надо быть экспертом в этой проблеме, не говоря уже о том, что это бывает и невозможным. Нередко это стремление, будучи неосознанным, даже может мешать врачам. Обладание глубокими познаниями деталей обсуждаемого случая из клинической практики одного из участников группы может не позволить увидеть другие грани этого случая, в частности те, которые связаны с коммуникацией и взаимодействием с пациентом. В этой ситуации нужен широкий и непредвзятый взгляд, позволяющий определять разные варианты альтернативного понимания ситуации, тогда как эксперты обычно лучше вписываются на том этапе, когда нужно реализовать уже согласованное решение, которого в балинтовской группе не бывает. Поэтому для предотвращения возникающих в процессе обсуждения этих проблем и стремления к их решению критически важным является изменение подходов к анализу тех сложностей и проблем, с которыми сталкивается врач в своей работе с пациентом.

Принципы работы балинтовской группы позволяют успешно избежать этих рисков. Технология ее проведения включает представление одним из участников группы случая нелегкой, эмоционально напряженной, недостаточно ясной для него коммуникации в своей практике, формулирование запроса для обсуждения и несколько чередующихся раундов вопросов к участнику группы, представившему этот случай, и дискуссии, во время которой он находится за кругом и имеет возможность услышать суждения, гипотезы, ассоциации и чувства других членов группы.

За последние годы представления Майкла Балинта, структурирующие технологию работы группы, получили существенное развитие, но некоторые принципиальные положения, связанные с технологией проведения балинтовских групп, остаются неизменными. Например, это относится к тому, что в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе, поскольку, по определению, «балинтовская группа не для решений», а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его реакциях на различные особенности этой ситуации. Это означает, что в балинтовских группах не выносится «опыт решения» аналогичных случаев из практики других участников и не предполагаются (если точнее, не допускаются) высказывания по принципу «Что бы я в данном случае сделал на месте коллеги». Уместно напомнить здесь важное правило из логики – умозаключения по аналогии существенно сокращают время мышления, но очень повышают риск ошибок. Последнее ограничение, предложенное еще М. Балинтом и относящееся к основным принципам балинтовской технологии, следует считать ее безусловным достоинством, поскольку позволяет такой группе в своей работе успешно избегать споров, борьбы, критики, жестких оценок, кон фронтаций и многих других проблем, возникающих в группах, ориентированных на формальное решение, и поддерживать в группе стиль доброжелательной, уважительной, эмпатийной и очень конструктивной супервизии, формирующей процесс профессионального развития специалистов помогающих профессий.

Суждения о характере коммуникации в обсуждаемом клиническом случае – это тот компонент анализа, который мы обычно добавляем к системе представлений, во многом уже нам известной из опыта, но в ней не существуют ни абсолютно верные, ни абсолютно неверные варианты понимания и тем более нет решения ситуации в момент ее возникновения или в процессе ее развития. Поэтому в группе никто не может быть заранее уверен в том, что его суждение будет априорно справедливым и верным, поскольку по мере своего развития проблема в коммуникации с пациентом может менять свой характер, и по мере ее анализа она также будет изменяться, поэтому ситуация не может существовать вне системы знаков в ее описании. Абсолютное большинство предлагаемых в группе решений представляют собой суждения и субъективные мнения, поскольку базируются на субъективном опыте каждого участника и на индивидуальном значении той информации, которую он выслушивает в процессе представления случая в группе. В отличие от принимаемых решений, анализ и высказывание суждений и сути проблемы во взаимоотношениях «врач – пациент» может иметь вторую (третью и следующие) попытку, определенный «второй шанс произвести первое впечатление», поэтому полезно обсуждать и анализировать самые разные представления и идеи, высказываемые в группе. При всей их кажущейся альтернативности и даже противоречивости они могут быть содержательно тесно связанными между собою и составлять целостный контекст аналитической работы в балинтовской группе, при этом заметно, что они всегда отражают то, что происходило в супервизируемой коммуникации «врач – пациент». Этим высказывание суждений и представлений в группе имеет большое преимущество перед обсуждением решений или представлением какой-либо обобщенной теоретической информации о сути обсуждаемой проблемы, поскольку в таком случае практически неизбежны столкновения, нередко достаточно напряженные, разных точек зрения по поводу этой теории, разделяемой одними участниками группы (иногда даже рождаемой ими на основе иррациональных или даже мистических предпосылок, весьма распространенных в мышлении многих врачей или психологов) и не разделяемой другими участниками группы.

Правило «Балинтовская группа – не для решений» предполагает не просто ограничение, а исключение советов в любом виде, какими бы благими мотивами и целями они ни объяснялись. Вполне естественно, что когда врачи испытывают трудности в решении определенной профессиональной проблемы, они обращаются к коллегам за советом, а тем, как и большинству людей, нравится чувствовать себя более компетентными и знающими, поэтому они охотно дают советы. Обратим внимание на то, что при обсуждении случая в группе ее участники принимают решения о том, как лучше, с их точки зрения, проводить лечение пациента, которого, кроме участника группы, представившего эту историю, никто из них не видел, но при этом все они всерьез считают, что понимают проблему лучше, чем тот врач, который провел с этим пациентом в сложной работе с ним не один день (а в случае психотерапии иногда и не один месяц). Поэтому врачи так легко впадают в опасность раздачи советов и рекомендаций, нередко считая себя просто опытнее, компетентнее и мудрее, заодно получая возможность почувствовать свое превосходство и посостязаться с другими участниками группы за звания «самого умного». В этих случаях представляется абсолютно оправданной настороженность в отношении недостаточно самокритичной готовности некоторых врачей предлагать простые ответы на сложные вопросы коммуникации «врач – пациент». «Простые объяснения сложных явлений… не требуют от человека размышлений, поэтому они так привлекательны. Единственный их недостаток – они имеют очень мало общего с действительностью» (Д. А. Леонтьев). У многих людей, анализирующих проблемы, возникающие в коммуникации «врач – пациент», в частности у Карла Витакера (2005), есть представление, что человек не становится врачом без некоторого чувства всемогущества, потому что врач должен постоянно контролировать вопросы чьей-то жизни и смерти. «…От врача постоянно требуется готовность к самопожертвованию, необходимость пересмотра своего личного в интересах другого человека, его здоровья. Врач во всех отношениях должен быть на высоте общественных требований» – такую идею отстаивает социолог медицины акад. А. В. Решетников (2006). Майкл Балинт определял это как «апостольскую миссию» врача, неизбежно деформирующую его профессиональную самореализацию и от иррациональности и неисполнимости которой он сам же в своей работе и страдает. Интересна в этом отношении картина, характеризующая профессиональные мотивации российских врачей или то, чем (в основном) руководствуются они в работе (Бобров А. Е. Исследование Московского института психиатрии, 2010):

– интересами пациентов – 25 %;

– интересами медицинского учреждения – 21 %;

– мотивами, противоречащими интересам учреждения, – 17 %;

– личными статусными интересами – 12,5 %;

– мотивами, противоречащими интересам пациента, – 8,5 %.

Очевидно, что результатом некритичного принятия врачами установок всемогущества и понимания границ своей профессиональной роли является развитие большого количества иррациональных идей, касающихся гипертрофии собственной ответственности и значимости в жизни других людей, необходимости постоянного одобрения другими людьми, перфекционизма в работе и катастрофизации неудач («Я полностью ответственен за состояние своих пациентов», «В моей работе все должно выполняться самым лучшим образом, иначе…»), способствующих развитию профессионального стресса, поскольку они искажают реалистичное профессиональное самосознание. Это вполне подтверждает представление З. Фрейда (1910) о том, что «…наиболее успешные случаи во врачебной практике – это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».

В контексте этой идеи вполне объяснима показанная в работе А. Д. Доника и соавт. (2006) достаточно высокая распространенность у российских врачей сочетания альтруистической направленности личности с эгоцентрическими установками, что представляет собой вполне определенный и часто напряженный внутренний конфликт профессиональных и личных мотивационных установок у врачей.

В анализе принципов и технологии работы балинтовской группы представляется важным то обстоятельство, что профессия врача связана с необходимостью оказывать постоянное влияние на другого человека, на пациента и его окружение. Возможность оказания такого влияния позволяет говорить о манипулятивном характере врачебной деятельности, которая во многих случаях реализует личностный мотив власти. С. Б. Гнедова и соавт. (2007) в определении мотивации власти отмечают мобилизацию внутренних и внешних ресурсов, направленную на достижение желаемого результата и ощущение собственной эффективности, поскольку социальная власть – это способность достигать желаемого эффекта в физическом состоянии, поведении, переживаниях других людей. Она является сложной системой, включающей амбивалентные мотивы стремления и избегания возможностей контроля над окружающей социальной средой. Можно считать, что успешная профессиональная деятельность в медицине предусматривает достаточно частую реализацию мотива власти, хотя бы, например, в достижении необходимого терапевтического комплайнса (приверженности к соблюдению врачебных назначений) со стороны пациента и, соответственно, необходимого лечебного эффекта.

Мотивация власти у медицинских работников – явление гораздо более сложное, чем мотивация достижения, поскольку в стремление чувствовать себя сильным и способным оказывать влияние на других людей могут быть вовлечены самые разнообразные, прежде всего неосознаваемые, мотивы. По мнению А. В. Емельяненковой (2008), мотивация власти является одной из базовых составляющих внутренней мотивации при выборе профессии, относящейся к коммуникативным («человек – человек»), в частности помогающим, профессиям. Контекстуальный анализ материалов проведенных автором фокус-групп показал, что мотивация власти может трансформироваться, являясь основанием для осуществления других причин и мотивов выбора этой профессии, в частности потребности в самоуважении, в стремлении повышения самооценки через достижение значимого социального статуса. Многим из опрошенных респондентов представляется, что именно мотивация власти является одним из ведущих факторов, определяющих достижение успеха в манипулятивной профессии, а скорость достижения и степень профессиональной деформации и связанного с ней выгорания во многом определяется выраженностью мотивации власти в структуре личности и способностью к ее рациональному и конструктивному контролю.

Представляет интерес также показанная в этом исследовании внутренняя конфликтность мотивации стремления к власти. Она относится не только к самой ее структуре, но и к ее отдельным компонентам. Так, стремление к власти значимо связывается не только с настойчивостью и доминантностью в коммуникации, стремлением изменять поведение партнера, но и со сдержанностью, умением создавать атмосферу доверия и открытости. Избегание власти может ярко проявляться как робость, нерешительность и неуверенность, но может вместе с тем проявляться в нетерпимости к чужим ошибкам, несоответствии действий другого человека своим представлениям о его должном поведении, например, о необходимости пациента проявлять должную степень комплайентности и тем самым подтверждать представления врача об успешности и эффективности его действий. Содержание мотивов стремления к власти и к ее избеганию у медицинских работников тесно связано с их личностными особенностями. Наиболее ярко это отражается в характеристиках их самооценки.

Естественно, все это предполагает обсуждение вопроса о том, является ли осуществление такой мотивации одной из важных характеристик взаимодействия «врач – пациент», или это может быть личностной характеристикой (установкой) самого врача, для которого пациент становится объектом профессионального воздействия. Кроме того, интересно и то, до какой степени выраженности такое личностное качество врача является полезным, повышающим эффективность его профессиональной деятельности, позволяющим использовать власть над другими людьми для мобилизации не только своих, но и их ресурсов, необходимых для достижения терапевтического и профилактического эффекта, и с какого уровня выраженности реализация власти в профессиональной коммуникации может свидетельствовать о постепенно прогрессирующей деформации в работе врача и о возрастающем риске его выгорания.

«Почему мы выбрали эту профессию?» – достаточно сложный вопрос, заключающий в себе множество переплетающихся между собой мотивов. Полезный совет в решении этого важного вопроса, хотя и не предполагающий прямого ответа, предлагает A. Guggenbuhl-Craig: «Никто не действует исключительно из чистосердечных намерений. Чем более значительны „темные“ (неосознаваемые. – В. В.) мотивы, тем сильнее человек, работающий в помогающей профессии, отстаивает свою мнимую объективность… Чтобы расширить свое понимание самого себя… возможно, понадобится глубже двигаться туда, где находятся мотивы, побуждающие помогающих профессионалов заниматься своей работой». Нам представляется, что, поскольку в балинтовской супервизии достаточно часто наблюдается «параллельный процесс» и проблемы, возникавшие в коммуникации «врач – пациент», переносятся в пространство самой групповой работы, мотивация власти и доминирования, основанная на идее всемогущества и уверенности в существовании и собственном знании идеального решения, начинает реализоваться в поведении отдельных участников. Это будет разрушать работу группы и делать ее не просто неэффективной, но и очень напряженной, пока принцип «Никакого поиска решений и поэтому никакой борьбы за истину» не будет установлен достаточно прочно и не будет принят всеми участниками группы.

Представляется важным отметить здесь еще одно обстоятельство. Вряд ли специалист, работающий в помогающей профессии, может быть достаточно ответственным, когда он в ситуации супервизии предлагает решение априорно недостаточно ясной и поэтому нелегкой для решения ситуации взаимодействия с пациентом, проблемы (или характера расстройства) которого он не знает, так как этого пациента сам не видел. Логический анализ хорошо работает тогда, когда есть достаточная – достоверная, вполне определенная клиническая информация. Но когда ее нет (а это бывает, как правило), на первый план выходит интуитивное и эмоциональное отражение анализируемой коммуникации. В этих случаях аналогии из чьего-то «похожего» опыта, приводимые по типу прецедентов, естественно, не помогают, поскольку и они, как правило, очень субъективны и не формализованны. В этом отношении представляется вполне справедливым замечание Карен Хорни: «В идеале психотерапевт должен быть всего лишь проводником в их тяжком, совместном с пациентом восхождении в гору… Следует добавить, что психотерапевт – это проводник, который и сам не совсем уверен в маршруте, поскольку, каким бы опытным покорителем вершин он ни был, именно на эту гору он еще не взбирался». Это замечание достаточно точно отражает высказанное выше базисное положение технологии балинтовской группы, поскольку она в своей супервизионной и аналитической работе тоже совершает это «восхождение» впервые. Хорошую метафору, успешно подтверждающую приведенную идею, можно найти также у Бернарда Шоу: «Единственным человеком, который поступал разумно, был мой портной. Он снимал с меня мерку заново каждый раз, когда видел меня, в то время как все остальные подходили ко мне со старыми мерками, ожидая, что я буду всегда им соответствовать».

Для описания того, на чем основана работа балинтовской группы, очень конструктивно обратиться к представлениям Ж. Лакана, одного из крупнейших теоретиков психоанализа, который активно использовал понятие субъекта и интерсубъективного отношения и при этом отмечал, что в психоанализе одной из главных задач является признание субъективного характера того, что мы считаем истиной или принимаем за нее: «Мы не можем привыкнуть к истине. Привыкают к реальности».

Всегда существует потенциальный риск и даже опасность того, что анализируемая в супервизии ситуация превратится в арену борьбы и поле битвы за решение вопроса о том, чье представление о реальности более объективно или, если еще проще, чья реальность более объективная и точная. Это, как правило, сводится к вопросу о власти одних и подчинении других, о доминировании одних мнений и взглядов над другими. Поэтому в балинтовской супервизии, построенной на аналитических принципах и придерживающейся интерсубъективной позиции, должна происходить своеобразная феноменологическая редукция, означающая отказ от иллюзий, что мы знаем, что такое объективная реальность в обсуждаемом клиническом случае. Этот отказ является очень трудновыполнимым, но если основная задача работы балинтовской группы заключается в прояснении того, что происходило (или происходит сейчас, если это текущая в настоящее время работа) в психологическом пространстве между врачом и пациентом, в их взаимодействии, то представления участников группы, являющиеся их субъективными «истинами», вносятся, описываются, конкретизируются, переживаются в интерсубъективном пространстве группы. Именно в нем происходит встреча субъективных различий, отражающих интерсубъективное пространство диады «врач-пациент». Поэтому фокусом внимания в группе становятся разные, нередко бессознательные, способы структурирования разными участниками в балинтовской супервизии своего понимания представленного случая, что должно отражать, в свою очередь, процесс структурирования анализируемой коммуникации и ее понимания как самим врачом, так и пациентом во взаимодействии с этим врачом. Все это предполагает и необходимость воздерживаться от прямых интерпретаций характера и истоков анализируемых проблем в коммуникации с пациентом, поскольку очень часто попытки поиска причин возникновения этих проблем приводят только к одному – усилению защиты докладчика и его сопротивлений в супервизии. «Интерпретация активно питает симптом», – считал Ж. Лакан.

Еще одна важная часть проблемы, возникающей в группе, когда она сосредотачивается на решении проблемы и видит в этом свою задачу, заключается в том, что у многих участников при этом включается «автопилот» и снижается самоконтроль своих действий. Можно вспомнить здесь хорошую иллюстрацию таких ситуаций, описанную Дж. Свифтом в Путешествии Гулливера: его герои лапутяне становились крайне рассеянными, увлекаясь решением определенных проблем. «По-видимому, эти люди настолько погружаются в глубокомысленнейшие размышления, что почти не способны ни слушать речь собеседников, ни отвечать на них. Чтобы побудить их к этому, необходимо какое-нибудь внешнее, чисто физическое воздействие на их органы речи и слуха…» Поскольку группа не занимается решением вопроса «Что следовало делать в данном случае?», в ней тем самым изначально постулируется четкий отказ от советов, многочисленных вопросов, ссылок на собственный клинический опыт, рассказа «аналогичных» случаев и прямых рекомендаций, ярлыков, даже диагностических, нередко носящих характер неявной критики (а нередко и мягкого, но вполне ощутимого осуждения за неуспешность в работе с данным пациентом и недостаточную компетентность) одного из членов группы и, соответственно, самозащиты других ее членов. Если это тем не менее происходит, тем самым неизбежно усиливается психологическое сопротивление участника, представляющего свой клинический случай. Не занимаясь поисками истины в обсуждаемой проблеме сложной коммуникации с пациентом и ее «единственно верного решения», в возможности существования которого наивно уверены многие врачи, балинтовская группа тем самым позволяет избегать в процессе обсуждения представленного случая коммуникации «врач – пациент» споров, борьбы, давления, критики и связанного со всем этим непродуктивного эмоционального напряжения. Для понимания таких ситуаций хорошо подходит высказанная Ларошфуко еще в 1678 г. идея о том, что «…мы усердно даем советы, но это не влияет на поступки людей», а также замечание Карла Юнга: «Совет – это сомнительное лекарство, но, к счастью, не особенно опасное из-за его малой эффективности». Балинт обращал на это активное внимание, отмечая: «…Совет практически ничего не стоит («Advice is Cheap»)», поэтому в анализе работы балинтовской группы одним из ключевых является вопрос: на что в действительности в проводимой групповой супервизии мы сами реагируем и на что отвечаем, давая советы? Так что стоит помнить рекомендацию Пауло Коэльо о том, что «…опасно спрашивать совета, но давать совет опаснее стократ».

Во многих случаях это напоминает ситуацию из притчи, подтверждающую, что чужая мудрость, поданная в готовом виде, помогает очень мало:

«Приходят мыши к Сове и просят совета:

– Сова, ты такая мудрая. А мы такие маленькие, беззащитные, и все на нас охотятся. Посоветуй, как нам перестать всего бояться?

– Станьте, мыши, ежиками. Они тоже маленькие, но ничего не боятся.

Обрадовались мыши такому решению и пошли домой, но по пути задумались, а потом и забеспокоились. Вернулись они к Сове и спрашивают:

– Как же нам стать ежиками?

– Не приставайте ко мне с такой ерундой, – отвечает Сова, – я занимаюсь стратегией…»

В различных медицинских специальностях существует разное отношение к советам, которые врач дает пациенту. В психотерапии вообще к советам относятся более чем сдержанно, но тем не менее многие врачи в супервизии активно пользуются ими, рассматривая их как своеобразную «глазурь на торте, при этом сначала выпекая сам торт» (Chapman A., 1997). Во многих случаях, однако, «глазурь» заменяет сам «торт». Такую стратегию работы врачи пытаются приносить в балинтовскую группу, ожидая советов от своих коллег и, в свою очередь, усердно раздавая советы им.

В технологии работы балинтовской группы заложено требование запрета на прямые советы, инструкции, рекомендации и предложения по решению. Это обосновывается целым рядом причин:

– никто из участников группы не является бесспорным авторитетом и объективным экспертом во всех аспектах обсуждаемого случая (хотя бы потому, что знает о нем только из короткого рассказа заказчика обсуждения). В обсуждении этих случаев полезно придерживаться идеи о том, что никто в группе не знает их содержания лучше других и тем более за других, поэтому поиск решения в анализируемом случае – это «стремление найти приблизительное решение неразрешимой задачи» (Рейнхольд Нимур);

– советы усиливают зависимость участников группы, поскольку, будучи по сути скрытой критикой, подавляют свободное выражение чувств и мыслей в процессе обсуждения;

– во время обсуждения в группе нередко высказывается так много противоречащих друг другу советов, что это часто переходит в «погоню за истиной», споры по поводу того, чего никто из спорящих сам не видел, усиление конфронтации и напряжения в группе. Полезно помнить, как пишет один из классиков, что «…позиции и мнения людей могут иногда не совпадать, что всегда и происходит». Представляется очень подходящей для такого случая идея Оскара Уайльда, парадоксально-остроумная, как и многие его замечания: «…советы я всегда передаю дальше. Ничего другого с ними не поделать. Самому себе они не нужны…»;

– советы часто несут в себе критику и осуждение заказчика, снижающую его самооценку, особенно в случаях морализаторства по поводу его чувств, намерений, нравственных ценностей и т. д., поэтому они усиливают в нем либо активное защитное сопротивление, либо стремление начинать хорошо известную игру по принципу «Да, но…». В этом отношении такой вариант супервизии очень напоминает литературную или художественную критику, когда критик объясняет автору произведения, поэту или композитору, что ему следовало сделать и насколько лучше сделал бы это сам критик, если бы, конечно, умел;

– советы часто открывают психологические проблемы самих участников группы, неосознаваемо играющих в своей собственной практике и поэтому стремящихся играть и в группе «апостольскую», по определению М. Балинта, роль. Одновременно с высказыванием советов одни участники группы могут стремиться к снижению своей неосознаваемой тревоги, усиливая ее тем самым у других участников;

– активная раздача советов кем-либо из участников группы может быть направлена не только на усиление своего превосходства в группе, но и на неявную конкуренцию и конфронтацию с ведущим за статус самого компетентного «знатока». Такая ситуация может становиться особенно трудной и даже напряженной, когда кто-либо из участников не просто поучает своих коллег в группе, но демонстрирует еще и свое моральное превосходство над ними. Такой «непогрешимый» участник может заниматься в группе только одним – утверждением своего статуса эксперта и исключительного положения в группе. В качестве достаточно печального последствия такого рода «супервизии» врачей и психологов и оценки ее эффективности можно отметить символическое осуществление страшного сна Родиона Раскольникова про то место, где каждый человек чувствует себя обладателем конечной и непререкаемой истины, причем известной только ему одному. В процессе супервизии в балинтовской группе ее участникам полезно помнить, что «истина» существенно отличается от «правды», поскольку истина бесспорна, как закон природы, она существует априори, и при этом она одна для всех, поэтому не рождается в споре или в дискуссиях (в спорах рождаются только столкновения и проблемы во взаимодействии. «В споре рождается только пострадавший», – М. Жванецкий).

Истина объективна, а вот правда – это всего лишь точка зрения каждого человека, достаточно субъективная, она может быть у всех своя и существует только в слове, т. е. в ее описании, и, конечно, всегда в определенном контексте (лат. contextus – соединение, связь, ткань), поэтому описание любой ситуации вне контекста ее анализа просто лишено смысла. Потерять контекст в разговоре в каждом случае работы группы – это перестать понимать то, на что опирается докладчик в своем нарративе, или интерпретировать его мысль совсем в ином смысле, нежели тот, который он подразумевает. Этим во многом можно объяснить и то, почему балинтовская группа в своей работе стремится к избеганию сложных образов и метафор, поскольку в них всегда много очень субъективного смысла, далеко не всегда понятного другим участникам. Поэтому то, что происходит в балинтовской супервии, не может быть «борьбой за истину», а представляет собой обмен разными точками зрения («разными правдами»), равно справедливыми и приемлемыми, тем более что обсуждается такой заведомо малоопределенный предмет, как разные аспекты взаимодействия с пациентом, которые представлены всего лишь точкой зрения самого докладчика в его очень субъективном и фрагментарном нарративе.

Существуют две категории советов, которые могут возникать в работе группы, ориентированной на супервизию, – делать то, что ее участники считают «безусловно правильным» в «подобных случаях», поскольку они сами делали бы именно это (приходится еще раз напомнить, что абсолютно похожих случаев нет в практике даже одного специалиста, тем более разных врачей, потому что представление случая из клинической практики связано не только с характером расстройств и их лечения, но и с тем, как сам врач воспринимает это, как переживает внутри себя и как описывает в своем рассказе), или что-то не делать. В любом случае это воспринимается как критика и усиливает напряжение не только у врача, представляющего свой случай, но и у других участников группы.

Майкл Балинт считал эти положения, исключающие советы и рекомендации, так же как и необходимость ограничивать количество вопросов, задаваемых члену группы, представляющему свой случай, ключевыми факторами успешности в работе группы: «Если врач во время обсуждения в группе задает вопросы в стиле сбора клинического анамнеза, он всегда получает только ответы, но вряд ли нечто большее», – утверждал он, тем самым подчеркивая, что предъявление заказчику многочисленных, особенно рутинных вопросов, связанных с клиническими аспектами обсуждаемого случая и напоминающих сбор анамнеза, что часто делает работу группы непродуктивной. Собственно коммуникацию «врач – пациент» это не только не проясняет, но нередко даже уводит в сторону от ее анализа, не говоря уже о том, что часто это просто переводит разговор в группе в «охоту за пациентом».

Тенденция задавать в процессе обсуждения в группе не просто многочисленные вопросы, нередко даже в стиле следователя, допрашивающего подозреваемого и устанавливающего истину, но и к тому же вопросы, задаваемые в «закрытой» форме, предполагающей ответ «да – нет», либо вопросы, являющиеся на самом деле утверждениями («А тебе не кажется, что в твоей ситуации было бы целесообразнее…»), неявным упреком или обвинением («А почему ты не мог сказать пациенту?..»), скрытым советом («Может быть, тебе при следующей встрече с этим пациентом стоит…?»), становится не просто неэффективным стилем работы группы, который не только не позволяет лучше понять суть затруднений и переживаний врача в коммуникации с пациентом. Для этого может быть достаточно небольшого количества «открытых» вопросов («Как ты думаешь, в чем заключались ожидания пациента от этой консультации?»), позволяющих собрать дополнительную информацию, недостающую из представленной истории и отражающую различные аспекты коммуникации «врач – пациент». Жесткий вопросительный стиль отражает еще и стремление (как правило, неосознаваемое) отдельных участников контролировать ход обсуждения, манипулировать другими членами группы, при этом сохраняя свою закрытость и ощущение собственной защищенности и неуязвимости для ответной критики.

Кроме того, определенный акцент на задавание вопросов в группе может превратить групповую дискуссию в нескончаемую игру «вопрос – ответ», и тогда участник группы, инициирующий своей историей это обсуждение, начинает ждать, что вся супервизионная дискуссия будет протекать в этом стиле, и очень мало вносит от себя по собственной инициативе. Такой стиль может помочь собрать и прояснить определенные факты в представленной истории, если цель этого – проведение клинического разбора, но очень часто уводит обсуждение далеко в сторону от анализа эмоциональных аспектов конкретной коммуникации «врач – пациент» и от неосознаваемых защит и сопротивлений самого врача, т. е. того, что является основной задачей и центральным фокусом супервизионной работы балинтовской группы. Важно также и то, что часто при этом может нарушаться собственно технология корректной постановки вопросов. Например, задается много «закрытых» вопросов, вопросов, начинающихся с «почему», усиливающих неосознаваемые защитные реакции и сопротивления докладчика, задается несколько вопросов одновременно либо один и тот же вопрос звучит в разных формулировках, являя собой психологическое давление.

Многочисленные вопросы могут усиливать напряжение и тревогу у других участников группы, поскольку зачастую им бывают не ясны чувства, намерения, позиция спрашивающего, поэтому, почувствовав в вопросах скрытую критику, они невольно попадают в позицию защищающихся. Это может служить почвой для усиления конфронтации в группе и потери в ней климата эмоциональной безопасности – важнейшего критерия успешной работы балинтовской группы. Важно также иметь в виду, что часто вопросы задаются при наличии у спрашивающего ожидаемого или желаемого ответа, к которому он может «подталкивать» собеседника, выстраивая это движение исходя из собственных переносов и других психологических защит, актуализирующихся в процессе обсуждения в группе. Кроме того, иногда в группе, особенно если она собрана на короткое время и при этом неизбежно переживает определенную групповую динамику, может быть участник, который множеством вопросов к другим членам группы просто собирает на себя внимание группы, пытаясь стать ее «центром». При этом можно обратить внимание на то, как, задавая вопросы, он активно блокирует или отвергает ответы, поскольку практически не слушает их, как он спорит и конкурирует с другими участниками, как часто использует различную аргументацию и убеждающие стратегии, невольно провоцируя этим конфронтацию в группе. «Я очень сомневаюсь по поводу эффективности использования вопросов в такой беседе… Иногда мы даже задаем вопросы, заведомо не желая получить ответы, и в результате их не слушаем» (Benjamin A., 1987).

Аналогично тому, как множество вопросов нередко искусственно создает серьезный барьер между врачом и пациентом, осложняя их взаимопонимание и терапевтическое сотрудничество, похожая ситуация может возникать во взаимодействии членов группы. Необходимость предотвращения такой ситуации – одна из важнейших задач ведущего. Поэтому он активно помогает группе понять, что многочисленные вопросы в балинтовской группе не только не приветствуются, но и ограничиваются, поскольку в целом они бесполезны, и только рекомендации по решению этого трудного случая, советы и критика ограничиваются еще более активно, чем вопросы. Опыт работы балинтовских групп за рубежом, так же как и наш опыт, убедительно показывает, что продуктивное обсуждение в группе очень часто возможно вообще без уточняющих вопросов к докладчику или, по крайней мере, с их минимальным количеством, помогающим уточнить лишь некоторые упущенные в его нарративе факты из представляемой на обсуждение истории, например возраст пациента или его семейное положение.

Проблема избыточных вопросов в балинтовской группе может в определенной степени быть связана также и с тем, что в психологии межличностной коммуникации объясняется формулой «Карта – не территория». У каждого участника группы в процессе обсуждения формируется своя собственная «карта» реальности, представляемой в обсуждаемом случае, и с разной степенью достоверности объясняющая ее. Естественно, что нам в работе гораздо легче общаться с теми людьми, психологические «карты» которых совпадают с нашими, поскольку это рождает доверие к ним, и труднее – с теми людьми, у которых, по нашему представлению, гораздо больше «белых пятен» на их «картах». Известно, что умными и компетентными людьми мы считаем тех, кто обычно с нами соглашается…

Поэтому балинтовская группа предполагает отказ в супервизии от традиционной и привычной для врачей схемы взаимодействия с пациентом по принципу «вопрос – ответ» и основывает свою работу на принципах диалога, технологии одновременно исследовательской и обучающей, вместе с этим исключающей крайнюю степень асимметрии в коммуникации, основанной на принципе «вопрос – ответ». Это позволяет поддерживать в процессе обсуждения представляемых в группе случаев доброжелательную и поддерживающую атмосферу, избегать скрытых в вопросах советов и критики. Это также позволяет предупреждать формирование у заказчика пассивного ожидания новых вопросов и проявления у него защитных или импульсивно-агрессивных реакций на вопросы других членов группы.

Вместе с тем можно отметить, что в практике балинтовской группы достаточно продуктивно используются вопросы, которые задает сам ведущий, но не докладчику, который значительную часть времени находится «за кругом» и в дискуссии активно не участвует (об этом подробнее см. далее: «Этапный процесс анализа случая в балинтовской группе»), а другим участникам группы с целью более успешного фокусирования обсуждения в группе на основных вопросах проводимой супервизии, например на анализе контрпереноса в обсуждаемой коммуникации. Это называется использованием «хорошего вопроса», а сам этот термин предложен Майклом Уайтом и Дэвидом Эпстоном в практике нарративного консультирования. Расспрашивание в нарративном подходе стремится генерировать и актуализировать «внутреннее» знание людей путем их коллективной, партнерской, рефлексивной практики. Вся группа, в которой проводится эта работа, рассматривается как коллективный эксперт. Таким образом, высвечивается множество голосов живого, разнообразного и ценного опыта. Хорошие вопросы – это своего рода указатели направлений, тех дорог, по которым человек может пойти в поисках нового для него знания, если чувствует, что это может быть полезно. Возникает ситуация, когда все участники этого диалога, и спрашивающий, и отвечающие, одновременно «ведут» друг друга.

Что же такое «хороший вопрос» в балинтовской супервизии?

Хороший вопрос – это «свежий» вопрос, он открывает новые горизонты обсуждения, приглашая людей взглянуть на проблему по-новому. Хороший вопрос «неотразим» – он заставляет задуматься, приводит на новые территории, бросает вызов существующим взглядам, и все это – в интригующей, увлекающей, поддерживающей, внимательной к оттенкам и нюансам смыслов манере.

Хороший вопрос – это вопрос, приводящий к значимым для людей размышлениям и ответам, тем самым усиливающий желание людей продолжать беседу.

Хороший вопрос направлен на ключевой, узловой момент истории или ситуации. Вопрос делает человека готовым двинуться исследовать то, что ему пока неведомо, невзирая на сопутствующую этому тревогу.

Хорошие вопросы направлены не на уже существующее знание рассказчиков и не на проверку и подтверждение имеющихся у них гипотез. Скорее хорошие вопросы направлены на высвечивание «ярких, сочных, богатых» жизненных знаний, которые обычно оказываются в тени или считаются чем-то само собой разумеющимся. Особенно важно актуализировать знание, которое привычно считается «менее значимым», чем открытое ему «профессиональное» знание. Человек, задающий вопросы в нарративном подходе, не знает всех ответов, но он знает, как их узнать, и эта позиция отличается от непререкаемой позиции профессионала-эксперта, знающего все и всегда.

Хорошие вопросы создают условия, чтобы люди могли говорить о себе, о своем опыте и своих переживаниях, формулируя это от первого лица. По сути, это и есть одна из важнейших задач балинтовской технологии – помочь участникам группы говорить о себе, а не о пациенте.

Хорошие вопросы «делают невидимое видимым» и подвергают сомнению само собой разумеющееся.

Конец ознакомительного фрагмента.