2. Зарубежный опыт использования медицинских сберегательных счетов
2.1. Сингапур: программа Medisave
На момент обретения независимости в 1965 г. (в статусе самоуправляемого государства в составе Британской империи – с 1959 г., в составе Федерации Малайзия – с 1963 г.) в Сингапуре действовала бюджетная система здравоохранения, организованная на принципах британской модели: бесплатная для населения медицинская помощь, оказываемая сетью государственных больниц. Практически сразу после получения статуса самоуправляемого государства правительство Сингапура признало бюджетную модель здравоохранения неэффективной и заявило о необходимости поэтапного перехода к преимущественно частному финансированию здравоохранения. Причинами смены модели стали:
• невозможность сохранять высокий уровень бюджетных расходов на здравоохранение в условиях догоняющего развития;
• низкий уровень заинтересованности населения в сохранении здоровья и выполнении врачебных рекомендаций;
• низкая эффективность государственных больниц (нерациональное расходование средств, низкий уровень пациентоориентированности)[11].
В качестве первого символического шага в 1960 г. были введены обязательные соплатежи для населения за посещение врача: S$0.50[12] – в будние дни и S$1 – в праздничные и выходные дни[13]. Несмотря на явную несоразмерность соплатежей и государственных субсидий, эта мера стала важным сигналом для населения, предупреждающим о переходе к платной медицинской помощи.
Полномасштабная реформа системы здравоохранения в Сингапуре началась в 1984 г. с принятия Национального плана развития здравоохранения, одной из основных целей которого стало повышение эффективности расходов. Наиболее значимыми новациями первого этапа реформы стали изменение статуса государственных больниц и переход от бюджетного к преимущественно частному финансированию.
Реформа государственных больниц была призвана обеспечить финансовую автономность и, как следствие, заинтересованность больниц в повышении эффективности использования средств. В течение 1980-1990-х гг. все государственные больницы Сингапура были преобразованы в самостоятельные юридические лица, формально находившиеся в собственности созданной в 1985 г. частной некоммерческой Корпорации здравоохранения Сингапура, в свою очередь принадлежащей Министерству здравоохранения. Такая сложная структура собственности обеспечивала независимость руководства больниц от Министерства здравоохранения в вопросах текущей деятельности, но сохраняла за министерством возможность принятия стратегических решений по изменению структуры больничной сети[14].
Основным источником финансирования пореформенной системы здравоохранения становились личные средства граждан, поступающие в систему здравоохранения через медицинские сберегательные счета (программу Medisave) и прямые платежи из личных средств. Финансирование из государственного бюджета сохранялось только для оплаты минимального набора медицинских услуг для малоимущего населения и частичного субсидирования стационарного лечения.
Позднее программа индивидуальных медицинских сберегательных счетов Medisave была дополнена программой медицинского страхования MediShield (с 1990 г.), предназначенной для оплаты расходов при длительных заболеваниях, требующих значительных расходов, и государственным благотворительным фондом Medifund (с 1993 г.), оказывающим поддержку гражданам, которые не могут оплатить стационарную медицинскую помощь даже с учетом государственных субсидий. В дальнейшем в систему здравоохранения были включены меры поддержки для отдельных категорий граждан (например, регулируемые государством страховые планы ElderShield — для граждан пожилого возраста, нуждающихся в долгосрочном уходе, дополнительные взносы на счета Medisave родителей, выплачиваемые государством при рождении ребенка).
Участие в программе MediShield принимают все держатели счетов, кроме тех, кто принял решение об отказе от нее, а также их иждивенцы (на практике в программе участвует более 90 % населения). Цель MediShield — оказать поддержку людям с тяжелыми заболеваниями, расходы на которые могут оказаться слишком высокими для пациента и его семьи, и привести к исчерпанию средств Medisave. В отличие от Medisave, MediShield представляет собой разновидность классического медицинского страхования, вступающего в действие при заболеваниях, требующих дорогостоящего лечения. Использование страховых средств ограничено ежегодной вычитаемой франшизой, которая может быть оплачена из личных средств пациента или средств сберегательного счета, и обязательными соплатежами: от 20 до 10 % в зависимости от суммы счета для стационарной медицинской помощи, 20 % – для амбулаторно-поликлинических услуг. При этом Medishield отличается относительно низкими ежегодными страховыми взносами: от S$50 для лиц моложе 20 лет до S$1190 для лиц в возрасте 86–90 лет[15].
Medifund — благотворительный фонд, основанный правительством в 1993 г. для оказания помощи гражданам, которые не могут оплатить стационарную медицинскую помощь даже в больницах с наиболее высоким уровнем государственных субсидий. Первоначальный правительственный вклад в Medifund составил S$200 млн в дальнейшем государство осуществляло дополнительные вклады. Сегодня основной капитал фонда составляет около S$3 млрд[16]. На выплаты населению расходуется только доход, генерируемый основным капиталом. Для получения этих средств пациент должен соответствовать следующим критериям: быть гражданином Сингапура, обращаться за медицинской помощью, подлежащей субсидированию, в больницу, сотрудничающую с Medifund, быть не в состоянии оплатить счет за лечение даже с учетом помощи семьи и иных государственных программ. Приоритетом обладают граждане пожилого возраста с низким остатком средств на счетах Medisave.
В 1993 г. с учетом результатов первого десятилетия реформы был подготовлен программный доклад «Доступное здравоохранение», дополнивший Национальный план развития здравоохранения новыми направлениями, включая возможность прямого государственного вмешательства в случаях, когда рынок не способен сдерживать рост расходов. Меры государственного регулирования, использовавшиеся позднее в рамках обновленного плана развития, включали в себя[17]:
• установление минимального соотношения коек различных классов[18];
• ограничение стоимости койко-дня[19];
• ограничение объемов подготовки студентов медицинских специальностей;
• обязательство больниц согласовывать с управляющей компанией приобретение дорогостоящего оборудования и расширение сфер деятельности, существенное увеличение тарифов.
Участие в программе Medisave является обязательным для всего работающего населения. Первоначально обязательные отчисления на счета Medisave не распространялись на самозанятое население, но с 1992 г. для лиц, чистый доход которых за предыдущий год составил S$6000 и более, отчисления также стали обязательными[20].
Управление медицинскими сберегательными счетами, как и другими видами обязательных целевых сбережений населения, осуществляет государственный Центральный сберегательный фонд. В настоящий момент он объединяет целевые сберегательные счета, предназначенные для приобретения жилья, страховки на случай смерти или утраты трудоспособности, инвестирования и оплаты образования (общий счет), финансирования пенсионного обеспечения (специальный счет), медицинских услуг (счет Medisave). Центральный сберегательный фонд гарантирует минимальный уровень доходности сбережений, пересматриваемый ежеквартально (на первый квартал 2015 г. ставка доходности общего счета установлена на уровне 2,5 %, специального счета и счета Medisave — 4,0 %[21]).
Отчисления на сберегательный счет производятся как работником, так и работодателем. Сумма отчислений на счета Центрального сберегательного фонда определяется типом занятости, возрастом и уровнем дохода (табл. 2).
Объем обязательных взносов для самозанятого населения определяется исходя из дохода за предыдущий год[22].
Общий объем средств сберегательного счета жестко контролируется государством. Предельные объемы сбережений устанавливаются государством и ежегодно пересматриваются с учетом роста стоимости медицинских услуг: с 1 июля 2014 г. максимальный объем сбережений на счете Medisave был установлен на уровне S$45 500[23]; минимальный остаток средств для лиц от 55 лет и старше, при котором возможно изъятие средств счета на немедицинские цели, – S$43 500[24]. Неиспользованный остаток средств в пределах лимита переходит на будущие периоды; средства, превышающие установленный предел, перераспределяются на остальные счета держателя в Центральном сберегательном фонде. Средства счетов подлежат наследованию по завещанию или на основании законодательства о наследовании.
Таблица 2. Взносы в Центральный сберегательный фонд для работников по найму частного сектора (для лиц с заработной платой более 750S$), % от заработной платы (с 1 января 2015 г.)
Источник: CPF Contribution/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf.gov.sg/Employers/Gen-Info/cpf-Contri/ContriRa.htm
Расходование средств также ограничено государственным регулированием. Наряду с установлением минимального остатка средств ограничения на использование средств включают в себя:
• определение перечня услуг, которые могут быть оплачены из средств сберегательного счета;
• обязательные соплатежи в виде оплаты доли счета и в фиксированной сумме;
• лимиты расходования средств на оплату отдельных услуг;
• ограничения на перераспределение средств между счетами членов семьи.
Целью этих мер выступает сохранение функции сберегательных счетов по регулированию индивидуальных медицинских расходов, в том числе для лиц пожилого возраста и страдающих хроническими заболеваниями, которая исчезнет при «пустом» счете[25].
Из средств медицинских сберегательных счетов могут оплачиваться расходы на стационарную медицинскую помощь и часть амбулаторно-поликлинических услуг, в том числе оплату лекарств, амбулаторной хирургии, психиатрической помощи, части диагностических процедур и лечения хронических заболеваний, отдельные специфические лекарства и процедуры для пациентов, больных раком (химиотерапия, лучевая терапия), вирусом иммунодефицита (лекарственное обеспечение, переливания крови), перенесших пересадку органов (лекарственное обеспечение) и т. д. Допускается использование средств сберегательного счета для оплаты медицинских расходов членов семьи держателя счета. Для каждой категории медицинских услуг определяется годовой лимит расходования средств, для некоторых процедур (искусственное оплодотворение, гемодиализ, антиретровирусные препараты при лечении ВИЧ-инфекции) также устанавливаются ограничения на перераспределение средств между семейными счетами (табл. 3). В целях предотвращения избыточного расходования средств счета использование средств Medisave для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой при хронических заболеваниях, дополнительно ограничивается обязательным соплатежом из личных средств пациента в размере 15 % от суммы счета[26].
Таблица 3. Пределы расходования средств Medisave на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
Источник: Summary of Medisave Withdrawal limits. URL: http://www. moh.gov.sg/content/moh web/home/costs_and financing/schemes sub-sidies/medisave/Withdrawal_Limits/Summary_of_Medisave_Withdrawal_ Limits.html
До настоящего времени из допустимых направлений расходования средств исключены первичная и скорая медицинская помощь, долговременный уход, традиционная китайская медицина. Оплата амбулаторно-поликлинических услуг, не включенных в перечень, осуществляется целиком из личных средств пациента[27]. Размер соплатежей для стационарной медицинской помощи определяется классом больничной палаты.
Из средств сберегательных счетов также могут быть оплачены страховые взносы как государственных (Medishield и Medishield Plus), так и частных страховых планов, интегрированных с Medisave. В целях демографической политики программа Medisave была дополнена несколькими специализированными программами для беременных женщин, матерей и новорожденных с повышенными лимитами изъятия средств и/или государственными субсидиями.
Для лиц в возрасте старше 55 лет допускается возможность изъятия части средств счета Medisave на текущие немедицинские нужды, при условии что остаток средств на счете пенсионного обеспечения (формируется из средств общего и специального счетов после достижения держателем 55 лет), а также на счете Medisave соответствуют минимальным требованиям (с 1 июля 2014 г. остаток средств на счете пенсионного обеспечения – не менее S$155000, счете Medisave – S$43 500). В том случае, если остаток средств на счете Medisave превышает необходимый минимум, а средства счета пенсионного обеспечения недостаточны, средства Medisave сверх минимума перечисляются на счет пенсионного обеспечения.
Результаты реформы системы здравоохранения Сингапура часто получают высокую оценку международных экспертов:
• в 2000 г. Всемирная организация здравоохранения в докладе 2000 г. поставила систему здравоохранения Сингапура на шестое место в мире, выше большинства развитых стран[28];
• в 2014 г. Сингапур получил первое место в ежегодном рейтинге стран мира по эффективности систем здравоохранения, составляемом Агентством Bloomberg[29].
Основные показатели здоровья населения Сингапура соответствуют или превышают уровень развитых стран. Ожидаемая продолжительность жизни с 1960 по 2009 г. у женщин выросла с 66 до 84 лет, мужчин – с 62 до 79 лет. Младенческая смертность в 1990 г. достигла уровня пяти на тысячу рожденных живыми, что соответствовало уровню Великобритании, Австралии и Канады, в 2009 г. младенческая смертность снизилась до 1 промилле (В Великобритании и Австралии – до 3, в Канаде – до 4). Смертность в течение первого года жизни за период 1960–2009 гг. сократилась с 36 до двух на тысячу рожденных живыми.
Реформа также способствовала рациональному использованию ресурсов здравоохранения:
• расходы Сингапура на здравоохранение составляют менее 4 % ВВП, доля государственных расходов длительное время не превышала 1 % ВВП, к 2010 г. достигла 1,5 %г;
на 10 тыс. населения в Сингапуре приходится около 20 больничных коек (всех типов), что соответствует показателям развитых стран, и 18 врачей-терапевтов, что превышает средние показатели стран Азии, но существенно меньше уровня США и стран Европы[30][31].
Критики программы Medisave, признавая успех реформы в целом, обращают внимание на ряд потенциальных проблем сингапурского здравоохранения:
• на момент создания программы Medisave страна характеризовалась относительно молодым населением, высокой склонностью к сбережению и высоким уровнем доходов. Косвенно довод об исключительности начальных условий реформы подтверждается появлением впоследствии дополнительных программ и бонусов, направленных на поддержку отдельных категорий населения, и медленным, но неуклонным ростом нормативов обязательных отчислений на счета Medisave[32];
• в реальности сберегательные счета не являются основным источником финансирования здравоохранения. На долю Medisave в Сингапуре приходится около 8 % общих расходов на здравоохранение, Medishield и Medishield Plus – 2 %, тогда как на долю государственных расходов и расходов из личных средств пациентов приходится по 25 %, частного медицинского страхования – 5 %, на долю работодателя – 35 % общих расходов на здравоохранение. Это позволяет отдельным экспертам называть в качестве действительной причины успеха реформы рост доходов населения одновременно с высокой ценностью здоровья, что позволило создать систему здравоохранения, финансируемую из личных средств пациента и иных негосударственных источников, среди которых сберегательные счета играют незначительную роль[33];
• переход к финансированию медицинской помощи преимущественно за счет средств сберегательных счетов и личных средств пациентов не позволил сдержать рост стоимости медицинских услуг. Вопреки ожиданиям больницы предпочли опираться на конкуренцию по качеству, а не по цене, что привело к переориентации на оказание наиболее сложных и/или привлекательных для пациентов услуг и массовым неоправданным закупкам дорогостоящих технологий и оборудования, а отсутствие у пациентов специальных знаний не позволяло им контролировать действительную необходимость отдельных услуг и технологий и уровень расходов[34]. Сегодня, несмотря на осуществление отдельных мер государственного регулирования расходов государственных больниц и стоимости услуг, стоимость медицинского обслуживания в больницах Сингапура остается высокой по международным меркам;
Конец ознакомительного фрагмента.