Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации. 1. Медицинские сберегательные счета и их роль в решении проблемы морального риска в здравоохранении (К. М. Дэвис, 2015)

1.1. Сущность и задачи МЕДИЦИНСКИХ СБЕРЕГАТЕЛЬНЫХ СЧЕТОВ

Медицинские сберегательные счета (МСС, в зарубежной литературе часто используются аббревиатуры MSA – Medical Savings Accounts или HSA – Health Savings Accounts) – механизм финансового обеспечения медицинской помощи, при котором средства, предназначенные для покрытия медицинских расходов, закрепляются непосредственно за индивидом и могут быть им использованы по собственному усмотрению в пределах ограничений, установленных законодательством. С юридической точки зрения МСС представляют собой разновидность целевых сберегательных счетов, средства которых могут расходоваться держателем счета исключительно на оплату медицинских услуг и товаров медицинского назначения. Как правило, для МСС устанавливаются также дополнительные правила сбережения (минимальный размер обязательных взносов, максимальный и минимальный остаток) и расходования средств (перечень допустимых направлений расходования и лимиты по направлениям, возможность перераспределения средств между семейными счетами, порядок сочетания с иными способами оплаты).

Поскольку средства МСС остаются собственностью держателя счета и не подлежат горизонтальному перераспределению между застрахованными, характерному для классического медицинского страхования[1], этот механизм финансового обеспечения обычно рассматривают как разновидность платежей из личных средств пациента. МСС могут также рассматриваться как форма индивидуального медицинского страхования, поскольку возможность накопления средств в благоприятные периоды на случай необходимости значительных расходов в будущем позволяет перераспределять во времени индивидуальные риски, связанные с заболеванием и утерей трудоспособности (рис. 1).

Рис. 1. Перераспределение рисков при использовании медицинских сберегательных счетов

Источник: Hcinvoravongchai Р. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52. World Health Organization, Geneva, 2002.

Сочетание признаков платежей из личных средств и индивидуального страхования является ключевой особенностью МСС как механизма оплаты медицинской помощи (табл. 1) и определяет основные задачи его применения:

• снижение риска недобросовестного поведения со стороны потребителя медицинских услуг;

• расширение охвата населения гарантированным медицинским обеспечением;

• усиление роли потребителя в системе здравоохранения;

• привлечение дополнительных средств в систему здравоохранения.

Таблица 1. Сходство и отличия медицинских сберегательных счетов и классического медицинского страхования, платежей из личных средств

Под риском недобросовестного поведения (моральным риском) в общем случае принято понимать риск изменения поведения одного из участников экономических отношений, связанный с изменением условий его деятельности. Чаще всего моральный риск возникает при получении участником страховки, компенсирующей последствия определенных неблагоприятных событий, и проявляется в выборе более рискованного поведения, увеличивающего вероятность наступления страхового события.

В здравоохранении под моральным риском со стороны потребителя понимается изменение поведения при приобретении медицинской страховки или получении права на иное бесплатное медицинское обеспечение, финансируемое за счет третьей стороны (например, бюджетных средств, средств работодателя). Моральный риск со стороны потребителя медицинских услуг может проявляться в поведении, увеличивающем риск возникновения заболевания, или потреблении услуг, не являющихся необходимыми по объективным показаниям.

Основным следствием морального риска в здравоохранении является увеличение неоправданных расходов на оплату медицинской помощи, вызванное следующими причинами[2]:

• отсутствие предельных издержек обращения за медицинской помощью. Поскольку потребитель не несет дополнительных расходов при получении каждой отдельной медицинской услуги, для него выгодно обращаться к врачу даже в том случае, если полезность услуги невысока или находится под сомнением[3];

• отсутствие заинтересованности потребителя в поиске лучшего соотношения затраты – эффективность. В результате потребитель может выбирать услуги более высокого уровня или по более высокой цене, чем в действительности необходимо;

• давление со стороны поставщиков медицинских услуг. Для рынка медицинских услуг характерен высокий уровень информационной асимметрии, при котором потребитель, как правило, не обладает достаточными знаниями для оценки действительной необходимости медицинских услуг. Как следствие, поставщики, заинтересованные в увеличении стоимости лечения, могут навязывать потребителю избыточные услуги или услуги по завышенной цене. Поскольку потребитель не заинтересован в оптимизации затрат, он с высокой вероятностью будет поддерживать избыточные назначения.

Снизить неблагоприятное влияние морального риска на систему здравоохранения можно путем ограничения последствий его реализации (объемов неоправданного потребления, расходов на медицинскую помощь) или частичного восстановления первоначальной структуры экономических отношений (применительно к моральному риску со стороны потребителя – восстановление действия ценового регулирования).

Меры по ограничению последствий реализации морального риска во многом пересекаются с мерами политики сдерживания расходов и включают в себя:

• контроль обоснованности предоставления медицинских услуг;

• регулирование цен и условий оказания медицинской помощи в рамках гарантированного бесплатного медицинского обеспечения (стандартизация медицинской помощи, легализация листов ожидания и иных ограничений на получение медицинской помощи);

• ограничение набора услуг, включаемого в бесплатное медицинское обеспечение, наиболее эффективными с медицинской, социальной и экономической точек зрения;

• ограничение ресурсов здравоохранения (объемов подготовки медицинских специалистов, приобретения оборудования, общих текущих и капитальных расходов на здравоохранение).

Меры по ограничению последствий реализации морального риска получили широкое распространение в развитых странах, финансирующих здравоохранение из средств бюджетной системы или обязательного медицинского страхования, но дальнейшее использование этой стратегии вызывает серьезные опасения. В странах, где политика сдерживания расходов применялась наиболее активно, ее результатом стало снижение доступности медицинской помощи, иногда – создающее риски для здоровья населения[4]. Кроме того, активное использование инструментов ограничения потребления привело к тому, что часть населения вынуждена обращаться за платными медицинскими услугами, одновременно выплачивая обязательные взносы на содержание бесплатной системы медицинского обеспечения, что нарушает принцип социальной справедливости.

Восстановление действия ценового регулирования для потребителя осуществляется через различные формы долевого участия пациента в оплате, в том числе[5]:

• вычитаемую франшизу: пользователь оплачивает расходы из личных средств до достижения уровня франшизы, который может устанавливаться из расчета на отдельный случай заболевания, категорию услуг, общие расходы в течение определенного периода. После превышения суммой расходов уровня франшизы дальнейшие расходы оплачиваются из средств медицинского страхования или бюджетного финансирования;

• соплатежи в фиксированной сумме (также употребляется термин «сооплата»): пользователь оплачивает фиксированную сумму при приобретении каждой единицы медицинской помощи (например при обращении к врачу) или единицы товара (например упаковки препарата);

• соплатежи в виде процента от суммы счета (также употребляется термин «сострахование»): пациент оплачивает фиксированную долю стоимости при приобретении каждой единицы медицинской помощи или единицы товара.

Кроме того, разделение затрат может осуществляться через установление предела возмещения расходов третьей стороной при приобретении услуги или товара. В этом случае пациент оплачивает разницу между гарантированным возмещением и фактической стоимостью выбранного товара или услуги.

Сторонники использования разделения затрат в качестве средства противодействия моральному риску подчеркивают адресный характер этого механизма, в отличие от мер, направленных на сокращение общего потребления. Предоставление потребителю права самостоятельно принимать решение о приобретении услуги или товара на основе соотнесения ее предполагаемой полезности и стоимости позволяет сократить преимущественно потребление услуг, не являющихся объективно необходимыми. Крупнейшим исследованием, подтверждающим эффективность механизма разделения затрат в управлении моральным риском, стал страховой эксперимент (HIE – Health Insurance Experiment), проведенный исследовательской корпорацией RAND в 1971–1982 гг.[6]

Участниками исследованиями проекта стали 2750 семей (более 7700 чел.), между которыми случайным образом были распределены пять разновидностей страховых планов. Четыре страховых плана классического типа предполагали оплату предоставленных застрахованному лицу медицинских услуг различным уровнем соплатежей со стороны пациента (0 %, 25 %, 50 %, 95 %). Пятый страховой план носил некоммерческий характер и позволял получить медицинские услуги бесплатно, но в пределах единого медицинского объединения (НМО – health maintenance organization). Результаты исследования показали сокращение объемов потребления медицинской помощи среди пользователей страховых планов, предусматривавших соплатежи, по сравнению с получателями бесплатной медицинской помощи, в том числе:

• сокращение объемов потребления медицинских услуг (амбулаторно-поликлинических услуг – в среднем на два визита ко врачу общей практики в год, стационарной медицинской помощи – на 20 % от общего числа госпитализаций);

• сокращение общих расходов на медицинскую помощь на 20 % (для страхового плана с 25 %-ным участием), на 30 % (для страхового плана с 95 %-ным участием).

При этом эксперимент не показал существенных отличий в уровне здоровья и удовлетворенности качеством медицинской помощи между пользователями различных типов страховых планов (за исключением малообеспеченной категории участников). Публикация результатов страхового эксперимента привела к росту популярности страховых планов с различными механизмами разделения затрат в 1980-х гг.

Концепция МСС первоначально также разрабатывалась в качестве инструмента преодоления морального риска, позволяющего сохранить одновременно финансовую ответственность пациента и доступность медицинской помощи. Ранние наброски концепции предполагали создание банков здоровья, финансируемых работодателями. Средства счетов банков здоровья должны были принадлежать работникам и использоваться ими для оплаты первоначальных расходов на медицинские услуги; расходы при заболеваниях, требующих дорогостоящего лечения, предполагалось оплачивать за счет средств классического медицинского страхования, также оплачиваемого работодателем. Средства банков здоровья освобождались от налогообложения и могли использоваться работником после выхода на пенсию, что должно было создать стимул к рациональному использованию средств в течение жизни[7]. В дальнейшем концепция МСС в США развивалась под влиянием опыта реализации индивидуальных пенсионных счетов (.IRA – individual retirement accounts), но практическое воплощение получила только к началу 1990-х гг., когда страховая компания Golden Rule впервые предложила страховые медицинские планы с повышенным уровнем франшизы и МСС. Необходимо отметить, что на тот момент (1993 г.) МСС еще не были признаны федеральным законодательством[8].

Первые опыты реализации МСС на государственном уровне (Сингапур, 1984 г.; Китай, 1994 г.) также преследовали в качестве основной задачи снижение морального риска. Ли Куан Ю, комментируя переход от бюджетного к преимущественно частному финансированию здравоохранения, отмечал низкую эффективность бесплатной медицинской помощи, вызванную отсутствием заинтересованности пациента в соблюдении врачебных рекомендаций[9]. Китай при разработке пилотного проекта ставил целью объединить преимущества немецкой страховой медицины и сингапурского опыта МСС, призванного предотвратить нерациональное потребление медицинских услуг[10].

МСС как форма индивидуального медицинского страхования обеспечивают большую доступность медицинской помощи для населения по сравнению с оплатой из личных средств, одновременно являясь более доступными и привлекательными для незастрахованного населения, чем классическое медицинское страхование. МСС, дополненные страховкой на случай заболеваний, требующих дорогостоящего лечения, обеспечивают полноценные гарантии медицинского обслуживания. При этом страховые планы с МСС сохраняют большую привлекательность для потребителей, по ряду причин незаинтересованных в приобретении классической медицинской страховки:

• для лиц с низким доходом. Страховые планы с МСС обычно предлагают высокий уровень франшизы и, как следствие, более низкие страховые взносы, что делает их доступней для малообеспеченного населения;

• для лиц с относительно небольшими потребностями в медицинской помощи. Средства МСС позволяют полностью покрыть текущие расходы этих потребителей на медицинскую помощь, при этом не требуя дополнительного согласования трат со страховой компанией. В то же время страховые планы с МСС предоставляют те же налоговые льготы, что и классическое медицинское страхование, и гарантируют медицинскую помощь в случае заболеваний, требующих дорогостоящего лечения, что может сделать их привлекательней для этой категории населения, чем оплата медицинских услуг напрямую из личных средств;

• для лиц, которых не устраивает качество или порядок предоставления услуг, предлагаемых классическим медицинским страхованием. Поскольку расходование средств МСС предполагает наибольшую свободу выбора поставщика медицинских услуг, методов лечения и используемых лекарственных препаратов, эта разновидность страховых планов может быть привлекательна для пациентов, предпочтения которых отличаются от сложившегося страхового предложения.

Использование МСС в целях расширения охвата населения гарантированным медицинским обеспечением характерно для стран с преимущественно частной системой здравоохранения (США, ЮАР).

В странах, где финансирование медицинской помощи осуществляется преимущественно третьей стороной, поставщики медицинских услуг в значительной степени утрачивают ориентацию на потребителя. Несмотря на то что в последние десятилетия большинство развитых стран отказались от жесткого прикрепления населения к конкретным поставщикам медицинских услуг, проблема недостаточного учета интересов пациента сохраняется в силу:

• общего дефицита предложения медицинских услуг в рамках гарантированного бесплатного медицинского обеспечения и, как следствие, необходимости обращаться в определенные медицинские организации;

• частичного административного регулирования распределения ресурсов между поставщиками (например, принятия решения о создании новых медицинских организаций, открытии новых направлений деятельности в действующих организациях, распределения оборудования и т. д.);

• отсутствия у пациентов механизмов воздействия на поведение поставщиков.

Пациенты в таких системах не обладают ни мотивацией, ни возможностями для выбора наиболее эффективных методов лечения и поставщиков медицинских услуг. Наделение пациента собственными ресурсами через систему МСС позволяет преодолеть эти проблемы путем создания мотивации:

• для пациентов – к осознанному выбору поставщика медицинских услуг и методов лечения;

• для поставщиков медицинских услуг – к привлечению пациентов и максимально полному удовлетворению их потребностей, включая немедицинские аспекты качества услуг (комфортность предоставления, информирование о возможных методах и последствиях лечения, соответствие ценностям и образу жизни пациента и др.).

Идея изменения роли пациента в системе здравоохранения с передачей ему ресурсов, предназначенных для поощрения наиболее эффективных поставщиков медицинских услуг, являлась составной частью моделей реализации МСС в Сингапуре и США.

Несмотря на проводимую политику сдерживания расходов, объем общественных затрат на здравоохранение в развитых странах, использующих бюджетную и социально-страховую модели, неуклонно растет, зачастую превышая темпы экономического роста. В этих условиях важным дополнительным источником финансирования становятся личные средства граждан, как правило, используемые для приобретения медицинских услуг и лекарственных препаратов в частном порядке. Во многих странах личные расходы граждан негласно признаны в качестве основного источника финансирования отдельных направлений и услуг медицинской помощи, полностью или частично исключенных из финансирования в рамках системы гарантированного медицинского обеспечения (например, стоматология, косметология, лекарственное обеспечение).

В то же время использование личных средств граждан для приобретения услуг и товаров медицинского назначения в частном порядке ведет к росту неравенства в доступе к медицинской помощи. Другим негативным аспектом расширения прямой покупки услуг и товаров непосредственным потребителем становится слабость позиции покупателя, которая не позволяет влиять на цены и порядок предоставления услуг. Как следствие, личные средства граждан используются менее эффективно, чем средства общественной системы здравоохранения.

МСС позволяют одновременно привлечь дополнительные средства в систему здравоохранения и повысить эффективность их использования за счет:

• обязательного характера МСС и установления минимальных требований к уровню взносов и общему размеру сбережений;

• регулирования третьей стороной требований к стоимости и порядку предоставления услуг.

Кроме того, МСС, в отличие от прямых платежей из личных средств населения, также позволяют сохранить определенный уровень гарантированной доступности медицинской помощи. В мировом опыте МСС в качестве дополнительного источника средств, призванного снизить нагрузку на бюджет, были использованы в реформах Сингапура и Китая.

1.2. Типология моделей медицинских сберегательных счетов

Базовыми признаками МСС, позволяющими отделить этот механизм финансового обеспечения медицинской помощи от классического медицинского страхования и прямой оплаты из личных средств пациента, являются:

• сохранение средств в собственности держателя счета и отсутствие принудительного перераспределения средств между счетами населения;

• целевой характер средств, допускающий их использование исключительно для оплаты медицинских услуг и товаров медицинского назначения.

Данные признаки достаточны для выделения МСС как особого механизма финансирования системы здравоохранения, но не исчерпывают все возможные варианты его организации. Включение МСС в практику системы здравоохранения также подразумевает принятие решений в части определения:

• охвата населения;

• порядка пополнения счета;

• порядка использования средств;

• сочетания с иными источниками финансирования;

• порядка управления средствами.

Выбор возможных решений элементов национальной модели определяется задачами реформы и особенностями действующей системы здравоохранения.

По порядку участия национальные модели МСС могут быть разделены на обязательные и добровольные, охватывающие все население страны или отдельные категории граждан. Как правило, обязательный характер программа МСС получает в тех странах, где она пришла на смену или в дополнение к действующим ранее бюджетной модели или модели ОМС, в частности:

• в Сингапуре обязательная программа Medisave была разработана в качестве альтернативы действовавшей ранее бюджетной модели. Участие в программе Medisave является обязательным для всего работающего населения (до 1992 г. не распространялось на самозанятое население);

• в Китае обязательная программа UE-BMI была создана в целях замещения предшествующей страховой модели медицинского обеспечения городского работающего населения. Участие в программе доступно и является обязательным только для данной категории населения (в настоящий момент за работодателями сохраняется право выбора между предшествующей системой медицинского обеспечения и UE-BMI).

Добровольные модели МСС характерны для стран с преимущественно частной системой здравоохранения. В целях предотвращения злоупотреблений государство может устанавливать ограничения на участие в добровольных частных страховых планах с МСС. Например, в США участие в программе Archer MSA, действовавшей в 1996–2007 гг., являлось добровольным, но допускалось только для самозанятого населения и работников предприятий с численностью сотрудников менее 50 человек. В страховых планах с HSA современного типа участие ограничивается лишь отсутствием у покупателя страхового плана права на пользование иными системами медицинского обеспечения: иной медицинской страховки или права на получение медицинской помощи по программе Medicare, оформленного налогового вычета на застрахованное лицо как иждивенца одного из членов семьи.

Порядок пополнения счета непосредственно влияет на распределение финансового бремени между основными плательщиками и объем средств, доступных потребителю в рамках программы МСС.

Источниками средств МСС могут быть:

• регулярные взносы из заработной платы, осуществляемые работником, работодателем или совместно. Являются основным источником пополнения МСС, применяемым во всех национальных моделях. Часто носят обязательный характер с установлением обязательного минимума взносов на уровне законодательства (обязательные модели) или страхового плана (добровольные модели);

• государственное финансирование. Применяется ограниченно, поскольку противоречит идее передачи финансовой ответственности пациенту. Тем не менее в рамках обязательных программ МСС государственное финансирование может быть необходимым для поддержки отдельных социально уязвимых категорий населения (например единоразовое пособие при рождении ребенка в Сингапуре). При разработке проекта реформы системы здравоохранения в Канаде государственное финансирование за счет средств общего налогообложения предлагалось сделать основным источником пополнения МСС в целях максимального смягчения последствий перехода от страховой модели;

• дополнительные добровольные взносы держателя счета или иных заинтересованных лиц. Не получили широкого распространения, но в отдельных моделях законодательно разрешены (США).

В целях поощрения участия в программах МСС взносы и доход на остаток средств по счету исключаются из налогооблагаемой базы.

Наряду с установлением обязательного минимального уровня взносов на МСС объем сбережений может регулироваться путем установления предельных минимального и максимального объемов накоплений.

Ограничение минимального объема средств МСС используется в целях обеспечения будущих расходов (в частности после утраты трудоспособности) и в настоящий момент применяется в Сингапуре при оценке допустимости изъятия средств МСС на немедицинские цели после выхода на пенсию. Ограничение максимального объема средств МСС может преследовать две задачи:

• предотвращение избыточных сбережений, превышающих ожидаемые потребности держателя в медицинской помощи (Сингапур);

• искусственное ограничение доступности страхового медицинского обеспечения при последовательном использовании средств (Китай, подр. см. раздел «Сочетание с иными источниками финансирования»).

Средства МСС являются целевыми и по умолчанию могут расходоваться только на услуги и товары медицинского назначения. Конкретный перечень допустимых направлений расходования средств МСС определяется национальным законодательством (для обязательных моделей), условиями страхового плана с учетом требований законодательства (для добровольных моделей) исходя из эффективности отдельных услуг, лекарственных препаратов и товаров медицинского назначения. Так, в частности, в Сингапуре условия расходования средств программы Medisave, первоначально допускавшие оплату только стационарного лечения, в последнее десятилетие неоднократно пересматривались в целях повышения доступности отдельных видов амбулаторно-поликлинических услуг (профилактических, медицинской помощи при хронических заболеваниях).

Для добровольных моделей МСС распространенным механизмом регулирования допустимых направлений расходования средств является ограничение их теми услугами и товарами, покрытие которых предусматривается страховым планом. Часто используется мягкая модель, допускающая использование средств для покрытия расходов по направлениям, не включенным в страховой план, но эти затраты не засчитываются в размер вычитаемой франшизы.

МСС могут быть индивидуальными (Китай) или семейными (Сингапур) с возможностью оплаты медицинской помощи, оказанной ближайшим родственникам держателя счета (супругам, детям, родителям).

Национальная модель МСС может предусматривать возможность изъятия средств на немедицинские цели, например:

• изъятие средств, превышающих минимально требуемый остаток, после выхода на пенсию (Сингапур);

• изъятие средств с взиманием штрафа (США, снятые средства облагаются подоходным налогом и дополнительным штрафом в 20 %);

• выплата остатка средств МСС в конце года или при смене типа страхового плана (ЮАР).

В ЮАР допускалась возможность оплаты медицинской помощи в кредит в пределах годовой суммы обязательных отчислений.

В целях предотвращения преждевременного исчерпания средств и, как следствие, прекращения накопительной и регулирующей функций МСС могут использоваться лимиты расходования средств:

• на отдельные категории услуг (например, в Сингапуре в целях сохранения регулирующей функции счета установлен лимит расходования средств на лечение отдельных хронических заболеваний (диабета, астмы и др.));

• на перераспределение средств между семейными счетами (в Китае МСС являются строго индивидуальными с запретом на перераспределение средств между семейными счетами; в Сингапуре действует запрет на использование средств членов семьи для оплаты процедуры искусственного оплодотворения (кроме счетов супругов), гемодиализа и антиретровирусных препаратов при лечении ВИЧ-инфекции (кроме счетов родителей при оплате лечения ребенка)).

Кроме того, в целях дополнительного ограничения расходования средств МСС могут использоваться обязательные со-платежи из личных средств пациента (подр. см. «Сочетание с иными источниками финансирования».)

Как правило, использование МСС сочетается с использованием классического медицинского страхования на случай заболеваний, требующих дорогостоящего лечения, а также с использованием платежей из личных средств.

Целью использования классического медицинского страхования является защита населения от чрезмерных расходов или невозможности оплаты медицинской помощи в случае тяжелого заболевания. Разграничение сберегательной и страховой составляющих медицинского обеспечения может производиться по направлениям расходования средств (параллельная модель) или объему расходов (последовательная модель).

При выборе параллельной модели страховые средства, как правило, используются для полной или частичной оплаты дорогостоящего стационарного лечения, средства МСС и личные средства пациента – для оплаты амбулаторно-поликлинических услуг (отдельные регионы Китая, Сингапур). В ЮАР основанием для разграничения сберегательной и страховой частей служит возможность пациента самостоятельно принимать решение о приобретении и объеме потребления услуги, т. е. за счет средств МСС и личных средств оплачивается медицинская помощь, оказываемая по решению пациента (до достижения размера вычитаемой франшизы), за счет страховых средств – медицинская помощь, оказываемая по жизненным показаниям, а также помощь после превышения общими расходами уровня франшизы.

Параллельная модель позволяет сохранить доступность наиболее значимых для здоровья населения, но дорогостоящих медицинских услуг, но создает условия для необоснованных запросов на использование страховых средств (например, пациенты могут требовать госпитализации при болезни, которая может быть вылечена в амбулаторно-поликлинических условиях). В целях противодействия этому риску одновременно с параллельной моделью МСС обычно применяют дополнительные механизмы мотивации врачей (например, в Китае составной частью реформы стал переход к финансированию государственных больниц методом глобального бюджета) и пациентов к экономии средств (например, обязательные соплатежи из личных средств пациента при обращении за страховым финансированием).

При последовательной модели расходования средств разграничение сберегательной и страховой части производится по суммарному объему расходов: до достижения установленного минимума расходов – оплата за счет средств МСС и личных средств пациента, после его превышения – за счет страховых средств (отдельные регионы Китая, США). При неправильном определении уровня вычитаемой франшизы последовательная модель также может создавать риск неоправданного потребления медицинских услуг: по мере приближения к уровню расходов, с которого начинается страховое покрытие, пациент будет стремиться расходовать как можно больше средств на медицинскую помощь, включая услуги с относительно низкой полезностью, поскольку действительно необходимую медицинскую помощь в дальнейшем он сможет получить «бесплатно». Для защиты от этого эффекта используется установление вычитаемой франшизы на уровне заведомо выше предельного объема МСС.

Таким образом, использование МСС в качестве дополняющего инструмента финансирования при одновременном наличии «катастрофического» медицинского страхования может быть недостаточным для сокращения нерационального потребления медицинских услуг. При низком уровне доверия к накопительной системе финансирования МСС могут провоцировать дополнительные траты, возникающие при параллельной модели – вследствие желания использовать «целевые» средства, недоступные иными путями; при последовательной модели – вследствие желания максимизировать потребление медицинских услуг и перейти к «бесплатному» медицинскому обеспечению.

Кроме того, если пациент не доверяет накопительной системе, он может потратить средства МСС на любые разрешенные услуги независимо от объективной полезности, чтобы избежать потерь, связанных с инфляцией.

Распространенным вариантом создания дополнительной мотивации к рациональному использованию средств МСС является использование механизмов разделения затрат в следующих формах:

• соплатежи из личных средств пациента в виде процента от суммы счета или фиксированного платежа за единицу медицинской помощи или единицу товара;

• вычитаемая франшиза, установленная на уровне, превышающем объем средств МСС (рис. 2).

Соплатежи из личных средств населения в качестве дополнительного механизма ограничения потребления медицинских услуг активно используются в Сингапуре. Вычитаемая франшиза применяется в моделях Китая (рекомендованное значение – 10 % от среднего заработка застрахованного лица) и США (устанавливается страховой компанией с учетом законодательно утвержденного минимума). В Китае, кроме того, применяется ограничение верхнего предела страхового возмещения (рекомендованное значение – 400 % среднего годового заработка в муниципалитете).

Рис. 2. Структура расходов в различных моделях финансирования здравоохранения (А – классическая модель с оплатой медицинской помощи третьей стороной (бюджетная, страховая), Б – модель с использованием разделения затрат; В – модель с использованием МСС и разделения затрат)

Источник: Hanvoravongchai Р. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52. World Health Organization, Geneva, 2002.

Управление МСС могут осуществлять специализированные государственные агентства (Сингапур, Китай) или частные финансовые институты (США, ЮАР). Основными задачами управления средствами являются обеспечение доступности средств МСС для пациента и сохранение покупательной способности средств.

Распространенный способ обеспечения доступности средств – использование дебетовых карт. В обязательных моделях МСС может использоваться собственная электронная система платежей (Сингапур).

В обязательных программах гарантируется минимальная доходность МСС, компенсирующая предполагаемый рост стоимости медицинских услуг (Сингапур) или обеспечивающая доходность, сопоставимую с обычным текущим депозитным счетом (Китай); в частных добровольных программах решение об уровне доходности принимает страховая компания.

Остаток средств на конец года переносится на будущие периоды и может быть объектом наследования. В странах с обязательной программой МСС и в семейных страховых планах добровольных программ МСС наследуемые средства сохраняют целевой характер и перечисляются на аналогичные счета наследников; средства индивидуальных счетов добровольных программ МСС утрачивают особый статус и наследуются как средства простого сберегательного счета.