Акушерство. Глава 2. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО (С. В. Харитонова, 2008)

Зачатие. Оплодотворение. Эмбриональное развитие

Естественное зачатие происходит в результате полового акта между мужчиной и женщиной. В настоящее время разработаны методики искусственного осеменения и даже оплодотворения вне организма женщины, но это проводится только в случае патологии.

Оплодотворением называется процесс слияния мужской и женской половых клеток. Этот процесс происходит в ампулярной части маточной трубы. Каждая из половых клеток, или гамет, имеет по 23 хромосомы. После их слияния образуется зигота с 46 хромосомами.

Строение мужских половых органов, сперматогенез (рис. 19). Мужские половые клетки называются сперматозоидами. Они образуются в извитых канальцах яичка у мужчин, причем начальные этапы сперматогенеза проявляются у 12-летних мальчиков. Но сперматозоиды в этом возрасте незрелые и часто не способны оплодотворить яйцеклетку. Зрелые сперматозоиды появляются обычно к 16-летнему возрасту. Сперматогенез, или период превращения зародышевой клетки в зрелый сперматозоид, происходит в течение 75 дней.

Яичко, в котором образуется сперматозоид, – это парная мужская половая железа, которая находится в мошонке. Размеры яичка взрослого мужчины: длина 4 – 5 см, ширина 2 – 3 см, толщина 3 – 3,5 см, масса яичка 20 – 30 г. Левое яичко расположено в мошонке несколько ниже правого и отделено от него вертикальной перегородкой. Ткань яичка заключена в белочную оболочку, которая, проникая внутрь, делит яичко на 250 – 300 долек, каждая из которых содержит извитые семянные канальцы. Сверху и сзади к яичку прилегает придаток, длина которого 5 – 6 см, ширина 1 – 1,5 см, толщина 0,6 – 0,8 см.

Рис. 19. Мужские половые органы:

1 – семявыносящий проток; 2 – семенной пузырек; 3 – ампула семявыносящего протока; 4 – мочевой пузырь; 5 – брюшина; 6 – лонное сочленение; 7 – мочеиспускательный канал; 8 – кавернозное тело уретры; 9 – кавернозное тело полового члена; 10 – хвост придатка яичка; 11 – головка полового члена; 12 – крайняя плоть; 13 – ладьевидная ямка; 14 – мошонка; 15 – яичко; 16 – придаток яичка; 17 – семянной бугорок; 18 – луковка уретры; 19 – железа Купера; 20 – предстательная железа; 21 – семенной бугорок; 22 – семяизвергающий проток

Функция придатка – в проведении, дозревании и накоплении сперматозоидов, на это уходит 14 дней, во время которых сперматозоиды дозревают. При воздержании старые переродившиеся сперматозоиды разрушаются и высасываются клетками придатка. Далее сперматозоиды поступают в семявыносящий проток, который является продолжением придатка яичка.

Семявыносящий проток проходит в толще семенного канатика вверх, достигает мочевого пузыря, образует расширение в области дна мочевого пузыря, соединяется с семенным пузырьком и переходит в семявыбрасывающий проток. Семенные пузырьки являются парным органом, располагаются над предстательной железой, длина их от 6 до 12 см. Они вырабатывают в семявыбрасывающий проток секрет, составляющий 50 % жидкости, выбрасываемой во время эякулята. Это вязкая, желатиноподобная масса, которая становится более жидкой после эякуляции. Семявыбрасывающий проток проходит через толщу предстательной железы и заканчивается на верхушке семенного бугорка в предстательной части мочеиспускательного канала. Длина семявыносящего протока составляет 40 – 50 см, диаметр 2 – 4 мм, просвет 0,3 – 0,5 мм. Семенной бугорок расположен на задней стенке мочеиспускательного канала, длина его 2 см, ширина и высота 3 – 4 мм. В середине его находится мужская маточка и два устья семявыбрасывающих протоков, а по бокам по 10 – 12 выводных протоков предстательной железы.

Функции семенного бугорка заключаются в обеспечении семяизвержения и восприятии оргазма. Он также препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время семяизвержения. Предстательная железа, или простата, располагается под дном мочевого пузыря, обхватывает мочеиспускательный канал. Передняя ее поверхность располагается позади лобка, а задняя прилегает к прямой кишке. Масса предстательной железы у взрослого здорового мужчины составляет 150 – 280 мг, длина 25 – 45 мм, ширина 22 – 40 мм, толщина 10 – 23 мм. На 75 % ткань предстательной железы состоит из простатических железок, а остальную массу составляют мышечные и эластичные волокна. Железки объединены в 30 – 50 долек, протоки которых соединяются и выливаются в мочеиспускательный канал вблизи семенного бугорка. В дальнейшем сперма проходит через мочеиспускательный канал.

Во время полового акта вследствие семяизвержения (эякуляции) сперма попадает во влагалище. Объем эякулята примерно 3 – 5 мл, сперма имеет щелочную реакцию и состоит из сперматозоидов, разбавленных жидкостью, продуцированной семенными пузырьками и простатической жидкостью. В сперме содержится от 300 до 500 млн сперматозоидов.

Рис. 20. Строение сперматозоида (по: Айламазян Э. К., 2002):

1 – головка; 2 – шейка; 3 – промежуточный отдел; 4 – жгутик (хвост); 5 – акросома

Во влагалище часть сперматозоидов вследствие воздействия кислой среды влагалища погибает, остальные устремляются в цервикальный канал и в матку, щелочная среда которой помогает им выжить. Шейка обращена в область заднего свода, куда обычно и попадает во время полового акта сперма, при половом возбуждении наружный зев раскрывается, слизистая пробка выступает из шейки матки и способствует проникновению спермы внутрь. В дни, соответствующие овуляции, цервикальная слизь становится менее плотной и сперматозоиды проникают в матку легче.

Каждый сперматозоид состоит из головки, шейки и хвостика (рис. 20). Длина сперматозоида 50 – 60 мкм. В головке содержится ядро, окруженное протоплазмой, хвостик способствует движению, благодаря ему сперматозоид может продвигаться со скоростью 2 – 3 мм в минуту. Уже через 2 часа сперматозоиды достигают маточных труб, где могут встретиться с яйцеклеткой. По достоверным наблюдениям, в организме женщины сперматозоиды могут сохранять жизнеспособность 2 – 3 дня, в исключительных случаях – до 5 суток.

Женские половые клетки, или яйцеклетки, образуются в яичнике из фолликулов. После овуляции женская половая клетка попадает в маточную трубу, где в ампулярной части при встрече со сперматозоидом происходит оплодотворение. Только один сперматозоид может проникнуть в яйцеклетку, после чего вокруг нее образуется непроницаемая для прочих сперматозоидов оболочка. Вследствие слияния двух гамет, имеющих по 23 хромосомы, образуется зигота с набором в 46 хромосом.

Рис. 21. Развитие плодного яйца млекопитающих (эмбриогенез). Стадии морулы (а) и бластоцисты (б) (по: Айламазян Э. К., 2002):

1 – трофэктодерма; 2 – внутренняя клеточная масса; 3 – полость бластоцисты

Эмбриогенез. Зигота делится на бластомеры, сначала на 2, потом на 4 и так далее, пока в результате дробления не образуется морула, которая представляет шарообразное скопление бластомеров. Морула преобразуется в бластоцисту. Поверхность ее превращается в трофобласт, а внутри образуется эмбриобласт (рис. 21).

В бластоцисте образуется эктобластический узелок, далее он превращается в пузырек, из которого впоследствии образуется амниотическая полость. Из энтобластического узелка – энтобластический пузырек, который потом превращается в желточный мешок (рис. 22). Между амниотической полостью и желточным пузырьком образуется зачаток зародыша — зародышевый щиток, который сначала состоит из эктобласта и энтобласта, в последствии – из трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и энтодермы).

Период дробления происходит в маточной трубе, при этом плодное яйцо продвигается в сторону матки. Этому способствуют: перистальтические движения мышц трубы (миосальпинкса), воронкообразная форма трубы, ее наклон, движение ворсинок слизистой маточной трубы. Через 6 – 7 дней зародыш попадает в полость матки, где происходит имплантация. Имплантация – процесс внедрения зародыша в слизистую матки, которая к этому моменту должна находиться в стадии секреции. Зародыш погружается в слизистую матки очень медленно (около 40 часов) за счет протеолитических ферментов, вырабатываемых трофобластом. После имплантации происходит утолщение функционального слоя слизистой оболочки, которая превращается в децидуальную оболочку, внутри которой развивается плодное яйцо.

Рис. 22. Схема образования оболочек (по: Каплан А. Л., 1950):

1 – ворсистая оболочка; 2 – экзопелом; 3 – водная оболочка; 4 – зародыш; 5 – аллантоис с брюшной ножкой; 6 – желточный пузырек

Децидуальная оболочка (или видоизмененный функциональный слой слизистой матки) делится на спонгиозный слой и компактный слой. Компактный слой состоит главным образом из децидуальных клеток, богатых гликогеном, белками, мукополисахаридами, микроэлементами и минеральными веществами. В этих клетках происходят фагоцитарные процессы и вырабатываются гормоны (простагландины). Спонгиозный, или губчатый, слой состоит из множества разросшихся желез и сосудов. Яйцо, внедрившись в компактный слой, со всех сторон окружено децидуальной оболочкой. Часть децидуальной оболочки между маткой и плодным яйцом называется базальной; часть, покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки, называется капсулярной, а остальная часть называется париетальной. По мере роста плодного яйца капсулярная и париетальная децидуальные оболочки соединяются, и к четвертому месяцу беременности плодное яйцо занимает всю полость матки. По мере этого процесса децидуальная оболочка истончается, кроме базального отдела, который утолщается, в нем развиваются сосуды, в эту часть врастают ворсины хориона, образующие детскую часть плаценты. В свою очередь, базальный отдел децидуальной оболочки превращается в материнскую часть плаценты.

Между амниотическим пузырьком и трофобластом есть тонкая хорда, по которой из заднего конца зародыша образуется вырост (аллантоис), который проходит по этой хорде в сторону трофобласта (вернее образовавшегося из него хориона). По аллантоису из зародыша сосуды прорастают в сторону хориона.

Желточный мешок в первые два месяца, пока плацента не совсем развита и плод не имеет сформированных систем для обеспечения обмена, выполняет очень важные функции. В нем накапливаются питательные вещества, образуются сосуды, кровяные элементы, т. е. желточный мешок выполняет для плода функции экстракорпорального пищеварения, кровообращения и кроветворения. После формирования плаценты и важнейших систем и органов желточный мешок не нужен, и он входит в состав вартонова студня пуповины.

Развитие оболочек и плаценты

Плодные оболочки: амнион, или водная оболочка, которая находится ближе к плоду, и хорион, или ворсинчатая оболочка, которая находится между маткой и водной оболочкой.

Хорион формируется из трофобласта и мезобласта. Сначала ворсины покрывают всю поверхность плодного яйца, некоторые из них расплавляют ткань децидуальной оболочки, образуя тканевый распад. Полезные вещества из этого распада поступают по сосудам, прорастающим в ворсинки хориона из аллантоиса в плодное яйцо. Затем хорион, прилегающий к базальной части децидуальной оболочки, разрастается и превращается в ветвистый хорион, который составляет детскую часть плаценты.

Рис. 23. Развитие хориона (по: Каплан А. Л., 1950):

1 – ворсистая оболочка; 2 – зачаток пуповины; 3 – экзоцелом; 4 – водная оболочка; 5 – зародыш; 6 – аллантоис; 7 – остаток желточного пузырька

На остальной части хориона ворсины исчезают, и он становится гладким, прилегая к децидуальной оболочке. Таким образом хорион расположен между децидуальной оболочкой и амниотической оболочкой (рис. 23).

Амнион образуется из эктобластического пузырька. Сначала он мал и находится в стороне от зародыша, но постепенно амниотическая полость увеличивается, и постепенно амнион выстилает весь хорион, внутреннюю поверхность плаценты, окружает и покрывает пуповину вместе с желточным мешочком. Амнион – тонкая и очень прочная оболочка – состоит из цилиндрического эпителия и соединительнотканной оболочки, в которой при исследовании можно рассмотреть множество слоев, образованных из мезенхимы: эпителиального, компактного, спонгиозного; базальной мембраны; фибробластов. Толщина оболочек от 0,6 до 1,3 мм.

Оболочки плода выполняют функции: защитную (механическая защита, защита от проникновения инфекции), трофическую, секреторную, резорбционную и др. Плодные оболочки принимают участие в обмене веществ между плодом и матерью. Прочность и эластичность амниона в 5 раз превышает такие же качества хориона.

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, заполняют полость плодного, или амниотического, мешка. Это сложная коллоидно-биологическая среда щелочной реакции (pH =7,5 – 8) с удельным весом 1,002 – 1,023. К концу первого месяца беременности количество околоплодной жидкости составляет 7,5 мл, в конце второго – 40 мл, третьего – 75, четвертого – 150 мл.

В первые месяцы беременности, в образовании околоплодных вод принимают участие трофобласт и ворсины хориона, в более поздние сроки воды являются продуктом секреции эпителия амниотической оболочки, кроме того, во второй половине беременности в обмене околоплодных вод принимают участие плазма матери (фильтрация жидкости из кровеносных сосудов матери), почки и легкие плода. Воды продуцируются постоянно, но даже при целом плодном пузыре постоянно происходит их отток из амниотического пузыря. Обмен вод совершается каждые 3 часа. Реабсорция вод осуществляется через межклеточные канальцы амниона (в том числе и пуповины) и гладкого хориона. В первые месяцы беременности амниотическая жидкость прозрачная, безцветная, но постепенно мутнеет вследствие примеси отделяемого сальных желез кожи, эпидермиса, пушковых волос. В ее состав входят белки, жиры, углеводы, соли (калия, натрия, кальция, магния, фосфора, железа), ферменты, витамины (А, В, С, РР), биологически активные вещества и гормоны (гонадотропины, эстрогены, прогестерон и др.). Околоплодные воды играют большую роль в обмене гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, кортикостероиды, прогестерон, эстрогены, тироксин и др.). Огромное значение для жизнедеятельности плода имеют фосфолипиды, которые входят в состав клеточных мембран и участвуют в образовании сурфактанта, который в свою очередь обеспечивает поверхностное натяжение легочной ткани, предотвращает ее склеивание и образование ателектазов. При исследовании вод определяют содержание фосфолипидов. Для доношенной беременности нормальным является соотношение уровня лецитина и сфингомиелина2:1иболее. Околоплодные воды накапливают иммуноглобулины, активизируют свертываемость крови.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

• защищают плод от неблагоприятных внешних условий (сдавление, перепады температур);

• предохраняют от сдавления пуповину;

• вода является внешней средой, в которой плод совершенствует свои движения;

• заглатывая воды, плод совершенствует функции ЖКТ, мочевыделительной системы;

• ткань легких созревает при помощи веществ, содержащихся в водах;

• бактерицидное действие вод при попадании инфекции;

• защищают матку от активных движений плода;

• участвуют в обмене веществ;

• нижний полюс плодного пузыря участвует в развитии родовой деятельности (вклинивается в область внутреннего зева, способствует его раскрытию);

• нижний полюс плодного пузыря защищает головку плода от травматизации.

Децидуальная оболочка не является плодовой оболочкой, это видоизмененная слизистая матки.

Плацента (placenta), или детское место. Плацента формируется из детской и материнской части. Детская часть образована из сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона, материнская часть образована из базальной части децидуальной оболочки. Диаметр плаценты около 20 см, но может быть меньше. В этом случае увеличивается толщина плаценты, которая обычно бывает 2 – 3 см. При меньшей толщине увеличивается диаметр плаценты. Общая длина всех ворсин достигает 50 км, общая площадь поверхности всех ворсин составляет 10 – 15 м². Структурной единицей плаценты является котиледон – так называют дольку плаценты, образованную ворсиной первого порядка, с отходящими от нее ворсинами второго и третьего порядка (от греч. котиледон – щупальца полипа). По данным разных авторов, таких долек 20 – 70. Между котиледонами находятся перегородки, центральная часть которых образована децидуальной тканью, а периферическая – цитотрофобластом. Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями (decidua basalis) и называются закрепляющими, или якорными. Большинство ворсин располагаются свободно («плавают»), они погружены непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. Поверхность ворсин покрыта двумя слоями эпителия. Самый наружный покров состоит из слоя протоплазматической массы без клеточных оболочек, в которой располагаются ядра; этот слой называется синцитием, или плазмоидотрофобластом. На поверхности синцития располагаются микроворсины, видимые под электронным микроскопом, еще больше увеличивающие резорбционные способности. Синцитий выполняет важнейшие функции по переработке питательных веществ, поступающих из крови матери, выведению продуктов обмена плода; в нем происходит синтез белков и других веществ. Синтиций содержит ферменты (протеолитические, липаза, диастаза, амилаза и др.), которые расплавляют материнские ткани, что обеспечивает процесс имплантации и врастание закрепляющих ворсин в децидуальную оболочку (в ранних стадиях).

Рис. 24. Плодное яйцо с оболочками (по: Айламазян Э. К., 2002):

1 – амниотическая полость; 2 – гладкий хорион; 3 – капсульная часть децидуальной оболочки; 4 – париетальная часть децидуальной оболочки; 5 – ветвистый хорион (будущая плодная часть плаценты); 6 – будущая материнская часть плаценты

Венозная кровь поступает от плода по артерии в плаценту, артериальная кровь поступает в вену и идет в пуповину.

При нормальном течении беременности плацента располагается в верхней части матки, а пуповина прикрепляется к плаценте в ее центральной части (рис. 24).

Функции плаценты:

• обеспечение плода кислородом и продуктами питания;

• выведение продуктов обмена;

• гормональная;

• защитная.

Пуповина, или пупочный канатик, соединяет плод с плацентой. Пуповина образуется на месте аллантоиса. Снаружи она покрыта амниотической оболочкой. Внутри пуповины проходит вена, по которой к плоду идет артериальная кровь и две артерии, по которым венозная кровь поступает от плода в плаценту. Пуповинные сосуды окружены вартоновым студнем – студенистым веществом, которое защищает сосуды от сдавления. Пуповина одним концом прикрепляется в центре плаценты (другие виды прикрепления относятся к видам аномалии), причем амниотическая оболочка пуповины переходит в амниотическую оболочку, покрывающую плаценту. Другой конец пуповины входит в область пупочного кольца в брюшной стенке плода.

Длина пуповины в конце беременности около 50 – 60 см, диаметр – примерно 1,5 см.

Последом называют плаценту вместе с оболочками и пуповиной после того, как они выделяются в завершении родов.

Физиология плода

Эмбриональный, или зародышевый, период продолжается первые 8 недель, после чего наступает фетальный, или плодовый, период, который продолжается до рождения ребенка. Во время эмбрионального периода образуются зачатки всех органов и систем. Повреждающие факторы, воздействующие на организм беременной в это время, могут привести к гибели зародыша или аномалиям в развитии органов.

В фетальном периоде происходит дальнейшее развитие органов и систем, поэтому вредное воздействие нежелательно и после завершения эмбриогенеза, особенно в первой половине беременности (рис. 25).

Сердечно-сосудистая система. Сердце и сосуды образуются из мезодермы. В три недели беременности сердце выглядит как сокращающаяся трубочка,ак8неделям оно по строению напоминает человеческое четырехкамерное сердце. В межпредсердной перегородке остается открытым овальное отверстие для сброса крови из правого в левое предсердие. Это необходимо, так как до рождения ребенка у него не функционирует малый круг кровообращения и кровь не должна поступать в легкие через легочный ствол. Обратный ход крови из левого предсердия в правое невозможно из-за специального клапана. Овальное отверстие зарастает уже после рождения ребенка. Первые сосуды образуются экстракорпорально в желточном мешке в конце 2-й недели, но уже к 5-й неделе сосуды закладываются в каждом органе.

Рис. 25. Развитие плода (по: Бодяжина В. И., 1986)

Частота сердечных сокращений в первые недели составляет 90 – 130 уд/мин. В 7 – 15 недель сердце ускоряет свою работу и частота сокращений составляет 150 – 170 уд/мин, во второй половине беременности и в родах частота сердечных сокращений здорового плода 130 – 145 уд/мин.

Кровообращение плода (рис. 26). Кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, попадает к плоду по вене пуповины. В организме плода пупочная вена направляется к нижней полой вене, от которой отводится ветвь для печени, так как свежая артериальная кровь очень нужна печени, в ней происходят активные процессы, включая кроветворение. Участок пупочной вены от пупочного кольца до нижней полой вены называется аранцевым протоком. Кровь из нижней полой вены, обогащенная кислородом, поступает в правое предсердие, туда же поступает и кровь из верхней полой вены, в которой содержится углекислота. Чтобы эти два потока не смешивались, их разделяет специальная евстахиева заслонка (заслонка нижней полой вены). Благодаря ей кровь из нижней полой вены направляется через межпредсердное овальное отверстие в левое предсердие, затем в левый желудочек и в аорту. Венозная кровь из верхней полой вены поступает в правый желудочек и затем в легочный ствол. Так как в легких внутриутробного плода газообмен не осуществляется, почти вся кровь сбрасывается через баталлов проток в нисходящую аорту. У новорожденного ребенка баталлов проток не должен функционировать. (В случае незаращения баталлова протока требуется хирургическое вмешательство). Восходящая ветвь аорты больше снабжена кислородом, снабжает верхную половину туловища, верхние конечности, голову, которая и развивается более интенсивно. Нисходящая аорта имеет примесь венозной крови, снабжает кровью нижнюю часть туловища и нижние конечности, которые развиваются медленнее. После обмена веществ и газообмена венозная кровь по двум артериям поступает через пуповину в плаценту, чтобы обогатиться вновь кислородом и питательными веществами.

Рис. 26. Схема кровообращения плода (по: Бодяжина В. И., 1986)

Кроветворение. Функции кроветворения до 12 недель выполняет желточный мешок, с 13 до 28 недель элементы крови вырабатываются в селезенке, печени, после чего функции кроветворения на себя берет спинной мозг. Эритроциты появляются в крови в 7 – 8 недель. Фетальный гемоглобин обладает повышенной способностью поглощать кислород.

Дыхательная система плода начинает формироваться рано, хотя она и не функционирует во время беременности, как у новорожденного. Внешнее дыхание внутриутробного плода осуществляется через плаценту. Зачаток дыхательной системы появляется в конце 4-й недели. Месяц за месяцем формируется бронхиальное дерево, которое в основном уже развито к 6 месяцам и совершенствуется до самого рождения.

Легкие плода сначала имеют железистую структуру, содержащую жидкость, избыток ее заглатывается плодом и поступает в околоплодные воды. Легкие совершают дыхательные движения, но при закрытой голосовой щели, чтобы околоплодная жидкость не попадала в легкие. Экскурсии легких способствуют развитию самих легких и дыхательной мускулатуры, облегчают работу сердца.

Эпителий воздухоносных путей продуцирует жидкий секрет, покрывающий бронхи и альвеолы. Для того чтобы легкие могли расправляться, к концу беременности альвеолы покрываются тонкой пленкой липопротеидов, называемых сурфактантом, который способствует нормальной функции легких. Основной компонент этого вещества – лецитин. До 6 месяцев внутриутробного развития сурфактант отсутствует, с 7 месяцев выработка его активизируется, но до 36 недель его количества может быть недостаточно для обеспечения нормального дыхания. Поэтому у недоношенных детей часто возникают пневмонии, при выраженной недоношенности развиваются ателектазы легких, дыхательная недостаточность, которая без специального лечения может привести к гибели. Выработка сурфактанта зависит от функции надпочечников, фосфолипидного обмена. Это вещество содержится в околоплодных водах, из которых и изготавливают искусственный сурфактант для лечения недоношенных детей.

Нервная система формируется из эктодермы. Сначала образуется желобок, потом трубка, в верхней части которой образуются утолщения и изгибы. Из верхней части потом формируется головной мозг. Нервная система развивается и усовершенствуется в течение всей беременности, поэтому вредные воздействия во время беременности на протяжении даже поздних сроков беременности могут привести к патологии нервной системы.

Эндокринная система внутриутробного плода активно работает. Некоторые органы формируются и проявляют себя очень рано – в период эмбриогенеза, другие проявляются ближе к середине внутриутробного возраста. Зачатки желез внутренней секреции образуются уже на 2-м месяце, гормоны начинают синтезироваться уже к середине беременности. На функцию желез внутренней секреции плода влияют гормоны беременной, и, наоборот, гормональная активность плода влияет на обмен матери.

Иммунная система. Иммунные реакции обусловлены деятельностью вилочковой железы, которая образуется на 6 – 7-й неделе беременности. Здесь созревают лимфоидные клетки. Часть лимфоцитов мигрирует в периферические лимфатические структуры (лимфоузлы и селезенку). Иммунологически активные белки образуются в костном мозге с 3 месяцев. Иммуноглобулины синтезируются во время внутриутробного периода, но недостаточно активно. Во второй половине беременности повышается активность селезенки в отношении лейкопоэза, однако активность лейкоцитов, лимфоцитов недостаточная. В ответ на внедрение инфекции воспалительная реакция отсутствует, а сразу проявляются дистрофические изменения. Плоду от матери могут переходить антитела против возбудителей некоторых заболеваний, таким образом формируется пассивный иммунитет. Вилочковая железа достигает максимального развития к концу внутриутробного периода, но после рождения происходит ее инволюция, так как иммунную функцию начинают активно выполнять другие структуры. Активизация иммунитета происходит уже после рождения вследствие влияния экзогенных факторов.

Выделительная система. Выделительную функцию плода обеспечивает, главным образом, плацента, однако и мочевыделительная система плода рано начинает функционировать. Почки начинают формироваться на 2-м месяце беременности, полностью сформированы к 32 – 34 неделям внутриутробного развития. Моча образуется уже в конце первой половины беременности, к концу беременности количество мочи составляет около 50 мл в сутки. Плод заглатывает околоплодную воду, часть жидкости удаляется через плацентарную систему, часть фильтруется почками в виде мочи, которая выделяется в околоплодные воды. Но моча внутриутробного плода не похожа на мочу ребенка, так как выделительная функция в основном обеспечивается плацентой, кроме того, околоплодные воды очищаются за счет деятельности макрофагов водной оболочки и постоянно обновляются.

Пищеварительная система. Питание плода в период раннего эмбриогенеза до имплантации плодного яйца осуществляется за счет внутренних запасов. В дальнейшем через ворсины хориона питательные продукты поступают из запасов слизистой оболочки (из так называемого тканевого распада). Запас питательных веществ накапливается в желточном мешке, который обеспечивает функции внешнего пищеварения, пока не полностью функционируют органы пищеварения и кровобращения. После образования плаценты питание плода осуществляется главным образом за счет поступления питательных веществ через плаценту, продукты обмена удаляются через нее же. Органы желудочно-кишечного тракта образуются из эндодермы. Печень плода очень активно функционирует, участвуя в гемопоэзе, образовании ферментов, желчи, обмене веществ. Плод заглатывает околоплодные воды, жидкая часть в большей степени всасывается, а плотная часть входит в состав мекония. Это способствует совершенствованию функции желудочно-кишечного тракта. Меконий состоит из воды, желчи, пушковых волос, чешуек кожи, жировой смазки, представляет из себя желтовато-зеленоватую слизеобразную массу. Так как обмен веществ обеспечивается плацентой, то внутриутробное заглатывание вод необходимо, главным образом, для тренировки почек и пищеварительного тракта. При недостаточной очистительной функции амниона воды могут иметь зеленоватый цвет.

Половая система. Формирование половых органов начинается в конце 2-го месяца, в конце 3-го месяца заметны различия в половых органах у мальчиков и девочек, окончательное формирование заканчивается к концу 4-го месяца. Гипофиз и половые железы формируются уже в первом триместре, гормональная половая дифференцировка происходит, начиная с 16 недель, в 20 недель уже наблюдается образование зародышевых фолликулов.

Рост и вес плода в разные сроки беременности. Рост и вес плода зависят от генетических данных, необходимо знать, с каким весом и ростом появились на свет родители, у повторнородящих масса плода больше, чем у первородящих. Рост плода зависит от гормона роста. Влияет на массу и рост плода инсулин, оказывая анаболическое действие. При диабете уровень сахара у матери повышен, в связи с этим повышается выработка инсулина у плода, что вызывает его макросомию.

Длина определяется по формуле Гаазе. Длина плода с 1-го по 5-й месяц равняется номеру месяца, возведенному в квадрат, а с 5-го по 10-й месяц равна номеру месяца, умноженному на 5. Зная длину плода, можно рассчитать примерный срок беременности. Например, длина плода 40 см. По обратной формуле Гаазе, разделив 40 на 5, получим 8, т. е. 8 месяцев беременности. Умножив 8 на 4, получим 32 недели беременности.

Это особенно важно в случае, когда женщина не следила за месячными, не обследовалась во время беременности и срок беременности при позднем обращении не очень точно определен (табл. 9). Масса плода к концу I триместра очень мала, около 20 – 25 г. К концу I половины беременности составляет 300 г. Плод достигает массы 1 кг к 28 неделям и 2,5 кг – к 36 неделям.

Таблица 9

Длина и масса плода в зависимости от срока беременности

Диагностика беременности и определение срока беременности

Признаки беременности.

Предположительные или сомнительные признаки:

1. Вкусовые и обонятельные пристрастия. Беременные часто в первые три месяца испытывают повышенную потребность в соленой, острой, кислой или сладкой пище, иногда возникают пристрастия к конкретным продуктам, напиткам. Может быть повышенный или пониженный аппетит. Аналогичным образом возникает пристрастие или отвращение к запахам духов, бензина, табака и др.

2. Психологические странности и причуды: повышенная раздражительность, плаксивость, сонливость, капризы и прочие неадекватные реакции, которые могут привести к семейным конфликтам, изменить отношение к беременности и мужу, поэтому акушерка должна оказать психологическую поддержку беременной и предотвратить необдуманные поступки, особенно необдуманное прерывание беременности.

3. Повышенная сонливость, что очень благоприятно для беременной и помогает преодолеть период дискомфорта, причиняемый беременностью.

4. Тошнота и изредка рвота. При нормально протекающей беременности тошнота, и тем более рвота не должны быть очень сильными, мучительными и не должны вызывать осложнений (потеря веса, снижение давления и т. п.). Рвоту может спровоцировать пища, которую трудно пережевывать и проглатывать, полоскание горла, запахи, эмоции. Патологическая рвота относится к заболеваниям беременности.

Вышеперечисленные признаки могут быть не только при беременности, но их следует учитывать при наличии вероятных признаков беременности.

Вероятные признаки беременности:

1. Задержка месячных. У женщин с регулярными месячными – это очень вероятный признак. Но задержка месячных может быть при гормональных расстройствах. При задержке месячных необходимо провести тест на беременность.

2. Увеличение матки и изменение ее формы и консистенции. (рис. 27).

Признак Снегирева – матка увеличивается в размерах, становится более размягченной и легко возбудимой при пальпации.

Признак Пискачека – неровные контуры матки в связи с тем, что плодное яйцо развивается с одной стороны, матка выравнивается только в более поздние сроки беременности.

Размягчение области перешейка, повышение подвижности матки относительно перешейка называют признаком Горвица – Гегара. Изменения со стороны перешейка отмечали также Губарев, Гаус, Гентер. Последний отмечал также гребневидное утолщение на матке.

Эти признаки выявляются во время бимануального исследования. (Следует учитывать, что увеличение матки и ее неровные контуры могут быть при миоме матки.)

3. Усиление пигментации сосков, наружных половых органов, пигментная полоса на средней линии живота, пигментные пятна на лице. Интенсивность увеличивается постепенно с развитием беременности и постепенно разрешается после родов.

4. Цианоз слизистой влагалища, который выявляется при осмотре на зеркалах.

Рис. 27. Признаки беременности:

а – признак Горвица – Гегара; б – признак Гентера; в – признак Пискачека

5. Увеличение молочных желез и живота. Последние признаки некоторыми авторами относят к сомнительным признакам, однако всегда подозрительно довольно значительное и быстрое по времени увеличение.

6. Появление молозива из молочных желез.

7. Растяжки на коже живота и молочных желез. Такие растяжки называют растяжки беременных (Strii gravidarum). Небольшие растяжки могут быть и следствием быстрой прибавки веса у девушек в период роста.

При совокупности всех вероятных признаков в сочетании с сомнительными диагноз беременности почти не вызывает сомнения, если речь идет о молодой здоровой женщине, у которой раньше или вне беременности таких признаков не было.

Достоверные признаки беременности. Полная уверенность в том, что женщина беременна, может быть только при наличии достоверных признаков:

1. Шевеление плода. Первородящие женщины начинают ощущать активное шевеление плода с 20-й недели, а повторнородящие даже с 18-й недели. Иногда субъективные ощущения женщины могут быть ошибочными, за шевеление может быть принята перистальтика кишечника на ранних неделях беременности, но со второй половины беременности не только сама женщина ощущает постоянное шевеление, но и акушерка визуально наблюдает и пальпаторно ощущает движение плода.

2. Выслушивание сердцебиения плода при помощи акушерского стетоскопа, что возможно только во второй половине беременности, с помощью ультразвуковых приборов – уже в I триместре.

3. Пальпация частей плода.

4. Выявление плодного яйца при помощи УЗИ.

Без дополнительных методов исследования достоверные признаки беременности выявляются только во второй половине беременности.

Продолжительность нормальной беременности 280 дней, 40 недель, или 10 акушерских (лунных) месяцев, в каждом из которых по 28 дней. Правда, роды могут считаться срочными (то есть в срок), если они произошли на 2 – 3 недели раньше или на полторы недели позже.

Диагностика беременности.

При опросе беременной выявляются предположительные признаки беременности, задержка месячных, начало шевеления плода.

При наружном осмотре выявляются увеличение груди, живота, растяжки, усиление пигментации.

При наружном акушерском исследовании при больших сроках определяют увеличение матки, пальпируют части плода, выслушивают сердцебиение плода.

При осмотре на зеркалах отмечают цианоз влагалища.

При бимануальном исследовании отмечают увеличение матки, изменение ее плотности, возбудимость, размягчение шейки. Увеличение матки обычно отмечается с 5 – 6-й недели беременности. При сроке 8 недель матка увеличивается до размера женского кулака, при сроке 12 недель – до размера мужского кулака или головки новорожденного.

Для подтверждения диагноза беременности в ранние сроки беременности после задержки месячных используют тест – анализ мочи на выявление хорионального гонадотропина (ХГ). Такой анализ может провести и сама женщина, купив тест в аптеке. Акушерке следует дать рекомендации. Тест обычно представляет собой полоску бумаги, которую следует опустить в исследуемую мочу. В случае беременности через 5 минут на полоске проступают 2 цветные полоски, если беременности нет – одна. Чтобы моча была более концентрированной и тест проявился при маленьком сроке беременности, рекомендуется накануне вечером ограничить прием жидкости, а для анализа взять утреннюю мочу. В лаборатории проводится контроль крови на ХГ.

Для уточнения диагноза и срока беременности применяется также ультразвуковое исследование (УЗИ).

В научно-исследовательских целях проводят исследование на животных, впрыскивая исследуемую мочу лабораторным животным, после чего изучают, какие изменения произошли в половых органах животного под действием этой мочи:

• реакция Ашгейма – Цондека, когда исследование проводят на самках мышей;

• реакция Фридмана (исследование проводят на самках кроликов);

• реакция Галли – Майнини (исследование на самцах лягушек).

Для изготовления тестов на выявление беременности также нужна кровь лабораторных животных, так как тест представляет собой серологическую реакцию.

Большинство тестов на выявление беременности являются калориметрическими (с использованием цветных индикаторов). Некоторые тесты направлены на постановку реакции агглютинации или торможения агглютинации. Например, в специально приготовленную пробирку наливается исследуемая моча. В результате может проявиться реакция агглютинации или гемолиз. Необходимо внимательно читать аннотацию, рекомендации по проведению и прочтению каждого теста. Женщинам рекомендуется применять простейшие тесты (с полосками), а более сложный анализ делает акушерка или лаборант.

Определение срока беременности. Определить срок беременности можно, отсчитывая дни или недели беременности:

• от первого дня последних месячных;

• от дня начала активного шевеления плода (обычно с 18-й недели у повторнородящих и с 20-й недели у первородящих);

• ото дня первой явки, если это была ранняя явка в I триместре.

При определении срока беременности следует учитывать:

• мнение женщины;

• данные ультразвукового исследования;

• величину матки.

Высота стояния дна матки в зависимости от срока беременности указана на рис. 28. На раннем сроке матку можно пропальпировать при бимануальном исследовании. Размеры ее увеличиваются примерно с 5-й недели, она становится размером с женский кулак к 8-й неделе и мужской кулак или головку новорожденного к 12-й неделе. После 13-й недели дно матки можно определять через брюшную стенку. Оно находится на середине между лобком и пупком в 16 недель, на уровне пупка – в20недель, на середине между пупком и мечевидным отростком – в32недели. Максимальное стояние матки наблюдается в 37 – 38 недель, после чего дно опускается чуть ниже.

Рис. 28. Высота стояния дна матки в разные сроки беременности

Если уже выслушивается сердцебиение плода акушерским стетоскопом, то беременность не менее 22 недель, а если возможно прощупать головку плода, то беременность не менее 24 недель.

Ошибка в определении срока беременности тем больше, чем позже беременная обращается к врачу, поэтому следует способствовать ранней явке в женскую консультацию для взятия на учет.

При ультразвуковом методе исследования определяют срок беременности, ориентируясь на размеры плода (размеры головки, длину конечностей), развитие органов, костной ткани, зрелость плаценты и др.

Физиологические изменения во время беременности

У здоровой женщины при нормально протекающей беременности постоянно происходят изменения в обменных процессах, в каждой системе и практически в каждом органе и в особенности в половых органах, все изменения необходимо учитывать.

Изменения в нервной системе. У здоровой женщины отмечается понижение возбудимости коры головного мозга и повышение активности спинного мозга и подкорковых образований в I триместре беременности и за 2 недели до родов, что защищает женщину от стресса во время стремительных изменений, сопряженных с неприятными для женщины симптомами. При снижении активности коры головного мозга женщина испытывает повышенную потребность во сне, менее чувствительна к боли. Беременные в первые 3 месяца беременности могут быть несколько заторможены, не очень критичны, обидчивы, медленнее воспринимают информацию. Это нужно непременно учитывать, обслуживая беременную женщину. Здоровые женщины редко страдают от тошноты в I триместре и от предвестниковых болей в конце беременности.

Гормональные изменения. Все железы внутренней секреции работают более активно, вырабатывают большее количество гормонов и могут даже увеличиваться в размерах (гипофиз, щитовидная железа, кора надпочечников, яичники). Увеличивается выработка не только гонадотропных и половых гормонов, но и всех прочих, так как активизируются все процессы и все виды обмена. Увеличивается выработка гормона роста, необходимого для роста плода. В связи с этим некоторые женщины немного подрастают во время беременности. У них также может наблюдаться небольшая акромегалия (увеличение размера конечностей, увеличение носа и т. д.). Но эти изменения, как правило, незначительны.

Плацента является временным гормональным органом, так как помимо прочих функций она вырабатывает гормоны.

Если происходит оплодотворение, то образовавшееся на месте разорвавшегося фолликула желтое тело не прекращает через 2 недели своего существования, а продолжает функционировать дальше, особенно в первые три месяца беременности, продуцируя большее количество эстрогенов и прогестерона, и называется желтое тело беременности. Однако того количества женских половых гормонов, которое вырабатывает яичник для нужд беременности, не хватает. Эти гормоны продуцируются фетоплацентарным комплексом.

Плацента обеспечивает выработку многих гормонов. Некоторые гормоны являются специфическими, характерными только для беременности. К таким относятся хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген. Хорионический гонадотропин (ХГ) по своим биологическим свойствам близок к лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза. Этот гормон начинает определяться на 3-й неделе беременности, максимум этого гормона приходится на 12 недель беременности, и потом до самого конца беременности количество его остается приблизительно на этом уровне. Этот гормон способствует прикреплению и активности плодного яйца, плаценты и оболочек. При его недостатке может произойти прерывание беременности, при его избытке может возникнуть перерождение ворсин хориона в пузырный занос (подробнее об этой патологии рассказывается в разделе «Патологическое акушерство»). Тест на определение беременности основан на выявлении содержания ХГ в моче или крови. При правильной постановке теста можно выявить его увеличение уже на 3-й неделе беременности (1-я неделя задержки месячных). Этот гормон способствует поддержанию функции желтого тела, подавлению циклических процессов в матке.

Плацентарный лактоген (ПЛ) определяется с 6 недель беременности и наиболее активно продуцируется накануне родов. Он способствует снижению толерантности к глюкозе благодаря антиинсулиновому действию.

Плацентой синтезируются эстрогены и прогестерон. Прогестерон необходим для сохранения беременности, он способствует понижению возбудимости матки, закрытию шейки, а также росту матки и железистой ткани молочных желез, подготовке их к лактации. Максимальная концентрация прогестерона наблюдается при сроке 36 недель, после чего начинается уменьшение его выработки, что необходимо для стимуляции процессов подготовки матки к родам. Количество эстрогенов во время беременности также увеличивается. Они необходимы для быстрого роста матки, развития эластичных структур полового аппарата. Эстрадиол подготавливает матку к родам, повышая ее возбудимость. Слишком большое количество эстрогеноввIиIIтриместрах может привести к досрочному прерыванию беременности, а недостаток – вызвать нарушения в развитии половых органов, обмене веществ матери и плода. Максимальное увеличение выработки эстрогенов наблюдается к концу беременности и началу родов, причем за время беременности эта концентрация увеличивается в 1000 раз. Плацентой продуцируются гормоны адренокортикотропный (АКТГ), тиреотропный (ТТГ), меланоцитостимулирующий (МСГ), т. е. активизируется функция надпочечников, щитовидной железы и минералкортикоидный обмен.

Обмен веществ. Обмен веществ во время беременности активизируется. Увеличивается потребность организма в кислороде, в белках, так как они необходимы для обеспечения всех интенсивных процессов обмена как у матери, такиуплода. При недостатке белков не будет увеличена выработка гормонов, биологически активных веществ, не будет обеспечена строительная функция (увеличение матки, построение органов плода и т. д.). Углеводный и липоидный обмен активизируется, так как таким образом обеспечиваются растущие энергетические потребности матери и плода.

В организме беременной женщины происходит задержка и накопление многих неорганических веществ, это обеспечивается за счет активизации минералкортикоидного обмена и обусловлено повышенными потребностями обмена матери и плода.

Кальций необходим для построения мышцы матки, мышечной и костной ткани плода. Кальций является фактором свертывания крови. При дифиците кальция могут быть нарушения развития плода, проявления рахита у новорожденного, боли в костях и мышечные судороги у матери, нарушения свертываемости, слабость родовой деятельности и другие нарушения. Если в пище беременной мало кальция, он может вымываться из костей и зубов женщины (поэтому у беременных могут портиться зубы, и необходимо 2 раза за беременность посетить стоматолога). Большое количество кальция содержится в мясной и молочной пище, яйцах, твороге, сыре. Если питание не сбалансировано, необходимо назначать специальные препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция и др.). Особенно необходимо повышенное количество кальция в последнем триместре беременности.

Фосфор необходим для развития нервной системы, особенно головного мозга, скелета, легких плода. Фосфор необходим для расщепления белков, жиров и углеводов, выделения энергии, поддержания рН баланса. Следовательно, дефицит фосфора может привести к нарушению развития плода, патологическим изменениям у беременной (утомление, раздражительность, боли в костях). Фосфор содержится в рыбе, мясе, молоке, яйцах, домашней птице, орехах, бобовых и крупах.

Железо необходимо для нормального кроветворения матери и плода, построения плаценты, структурных изменений в матке во время беременности. При дефиците железа развивается анемия, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия тканей (так как гемоглобин, который образуется при помощи железа, является переносчиком кислорода). Источником железа является в первую очередь белковая пища. Железо содержится в мясе, субпродуктах (особенно в печени), в меньшем количестве – в горохе, бобах, свекле. Учитывая большие потребности железа при снижении гемоглобина во время беременности, рационально применение препаратов железа в таблетках.

Магний является антагонистом кальция. Если кальций нужен для сокращения мышечных тканей, то магний – для расслабления. Дефицит магния вызывает возбудимость матки, сокращение сосудов и может привести к невынашиванию, повышению артериального давления, аритмии. Магний содержится в горохе, бобовых культурах, зерновом хлебе, орехах.

Медь необходима для обеспечения нормальных обменных и иммунных процессов, входит в состав многих ферментов. Этот элемент способствует выработке простагландинов, регулирующих подготовку матки к родам и сократительную активность матки в родах, а также эндорфинов, которые блокируют передачу болевого сигнала по нервной системе. При дефиците меди у беременной женщины возникают: перенашивание беременности, слабость родовой деятельности, особенная болезненность, плохое заживление ран, множество неприятных ощущений, слабость, дискомфорт. Медь содержится в крупах, зерновом хлебе, субпродуктах, горохе, домашней птице, орехах.

Натрий и калий обеспечивают правильное распределение жидкости в организме, поддерживают нормальный рН баланс, работу мышц и другие процессы. Избыток натрия и дефицит калия могут привести к отекам, повышению артериального давления. Недостаток натрия и хлора приводит к обезвоживанию, снижению артериального давления. Патология электролитного обмена может привести к нарушениям сократительной деятельности мышечной и гладкой мускулатуры.

Натрий содержится в поваренной соли. Калий содержится в большом количестве в сухофруктах (инжире, бананах, кураге, изюме), в меньшем количестве – в натуральных соках и фруктах.

Во время беременности происходит накопление жидкости, которая нужна для роста плода, матки, образования околоплодных вод, увеличения объема циркулирующей крови, активизации обменных процессов у матери и плода. Задержке жидкости способствует повышение концентрации натрия и повышенное поступление углеводов. Одним из признаков беременности является изменение вкусовых пристрастий, и в начале беременности женщина ощущает потребность в соленой, острой, сладкой или кислой пище. При этом изменяется концентрация соли или сахара в крови, повышается жажда. В связи с увеличением проницаемости сосудов во время беременности, а также в связи с выработкой бóльшего количества антидиуретического гормона может задерживаться большее количество жидкости, чем до беременности. У здоровой женщины избыток жидкости не приводит к отекам, так как распределяется в тех тканях, органах и полостях, где и должна накапливаться. При нарушенном обмене возникают отеки и развивается гестоз.

Акушерка должна хорошо разбираться в диетологии, для того чтобы давать беременным и родильницам советы по рациональному питанию.

Во время беременности также повышается потребность во всех витаминах, особенно в жирорастворимых витаминах, к которым относятся витамины А, Е и D.

Витамин А влияет на рост плода, синтез белка, улучшает иммунные и обменные процессы. При дефиците этого витамина страдает эластичность кожи, зрение, могут быть боли в костях, наблюдается отставание плода в развитии. Витамин А содержится в печени, масле, моркови и молочных продуктах. Витамин D необходим для полноценного развития скелета, зубов, профилактики рахита у плода, а также нарушений обмена у беременной. Организм человека вырабатывает витамин D только под воздействием ультрафиолета. Дефицит витамина сказывается на отставании в развитии костной системы плода, нарушении пигментного обмена у матери и плода, у беременной возникают боли в костях, портятся зубы. Он содержится в рыбьем жире, тресковой печени, рыбе, молочных продуктах. Витамин Е (токоферол) – наиболее важный витамин для обеспечения всех процессов репродукции. Он способствует оптимизации гормональных, иммунных и обменных процессов у беременных, является антиоксидантом, защищает эритроциты и таким образом способствует лучшему обеспечению организма кислородом. Витамин Е очень часто добавляют в косметические средства, так как он способствует эластичности и регенерации тканей. При дефиците этого витамина могут возникнуть невынашивание, плацентарная недостаточность. Он содержится в орехах, семечках, зеленой фасоли, но в обычных продуктах его количество очень невелико, поэтому беременным с профилактической целью, и тем более при патологии, назначают витамин Е в виде капсул.

Витамины С и группы В относятся к водорастворимым витаминам и участвуют в обеспечении очень важных обменных процессов.

Во время беременности потребность в витамине С увеличивается в 2 – 3 раза. Он способствует образованию соединительных тканей, обладает антибактериальным действием, улучшает иммунные процессы, облегчает усвоение железа, регулирует обмен веществ в печени, является антиоксидантом. При недостатке витамина С увеличивается проницаемость сосудов, повышается вероятность воспаления, кровоточивости. Лучшим источником витамина С являются свежие овощи и фрукты, фруктовые и овощные соки. Витамин С в большом количестве содержится в перце, черной смородине, капусте, апельсинах, лимонах, киви.

Витамин В ₁ (тиамин) является катализатором важнейших биохимических реакций: участвует в расщеплении жиров, белков и углеводов, необходим для нормального функционирования любой клетки нашего организма, а особенно нервных клеток. Во время беременности в связи с интенсивными обменными процессами в организме потребность в этом витамине особенно велика. При его недостатке могут быть нарушения в развитии нервной системы плода, неврологические расстройства у беременной, слабость и болезненность схваток. Витамин В₁ содержится в свинине, арахисе, горохе, рисе, апельсинах, хлебе.

Витамин В ₂ (рибофлавин) способствует расщеплению белков, жиров и углеводов, участвует в образовании эритроцитов, некоторых гормонов, необходим для роста и обновления тканей. При недостатке могут развиться пороки развития плода, наблюдается анемия, ухудшение зрения. Этот витамин лучше усваивается из пищи, содержится в субпродуктах (печень, сердце), мясе птиц, в небольшом количестве в рыбе и некоторых овощах.

Витамин В ₆ (пиридоксин) необходим для биохимических процессов образования аминокислот, гормонов, гемоглобина, выделения энергии. Его дефицит приводит к анемии и снижению иммунитета. Витамин содержится в печени, мясе птиц, рыбе, несколько меньше в капусте и картофеле, кукурузе, орехах.

Витамин В ₉, или фолиевая кислота, необходим беременным для правильного развития плода, для профилактики пороков развития плода и анемии. Фолиевая кислота регулирует процесс деления клеток, иммунные процессы. Больше всего витамина в печени, чечевице, бобах, спарже, фасоли, шпинате и цикории, гораздо меньше в салате и петрушке. Немного фолиевой кислоты вырабатывается в бактериях кишечника. Всем беременным рекомендуется с профилактической целью принимать фолиевую кислоту, а также специально подобранные сбалансированные комплексы витаминов, например «Гендевит» или более современный комплекс «Матерна».

Сердечно-сосудистая система. Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови, особенно во II и III триместрах беременности, происходит увеличение минутного объема сердца и учащается пульс. Артериальное давление (АД) в I триместре может быть несколько ниже обычного, в III триместре имеется тенденция к повышению АД. Однако у здоровой беременной эти изменения не должны выходить за пределы нормы.

Со второй половины беременности и особенно в III триместре наблюдается значительное сдавление нижней полой вены, в связи с чем затруднен венозный отток из нижней половины туловища и нижних конечностей. У здоровых женщин это не приводит к существенным нарушениям, но при выраженном застое могут появиться отеки, варикозное расширение вен, резкое снижение АД в положении на спине. С целью профилактики осложнений рекомендуется ежедневно проводить некоторое время в положении на четвереньках. Очень полезно проведение сеансов абдоминальной декомпрессии. В случае существенных изменений необходима консультация акушера и терапевта.

Кроветворение. Так как во время беременности повышается потребность в кислороде, то как следствие наблюдается компенсаторное увеличение эритропоэза. Однако в связи с увеличением объема циркулирующей крови наблюдается гемодилюция, т. е. разбавление крови. Поэтому у здоровых женщин может быть незначительное снижение гемоглобина. Довольно часто наблюдается истинное снижение гемоглобина – анемия, что объясняется чаще всего недостаточным поступлением железа в организм беременной.

Содержание лейкоцитов повышается до 8 – 9x10⁹ л, особенно за счет нейтрофилов, что объясняется необходимостью защиты организма. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ускорена до 20 – 30 мм/ч. Более выраженные изменения могут быть вызваны уже патологией.

Свертывающая активность увеличивается к концу беременности, что вызвано компенсаторными приготовлениями к родам с целью уменьшения кровопотери во время родов.

Мочевыделительная система. Во время беременности наблюдается несколько учащенное мочеиспускание. Это можно объяснить давлением на мочевой пузырь в первой половине беременности увеличивающейся маткой, а в III триместре – предлежащей частью плода. Однако у здоровой женщины мочеиспускание не должно быть слишком частым и болезненным, последнее уже свидетельствует о признаках воспалительного заболевания органов мочеиспускания.

Нагрузка на мочевыделительную систему увеличивается в связи с интенсивными обменными процессами в организме беременной и особенно у плода. Во время беременности наблюдается увеличение почечных лоханок. При значительном увеличении матки может быть сдавление почек, почечных артерий, рефлюкс мочи.

Нарушение почечного обмена, обострение почечных заболеваний во время беременности происходят довольно часто, поэтому исследование мочи проводится даже у здоровых женщин 1 раз в 2 недели. При каждом осмотре беременной следует интересоваться особенностями мочеиспускания.

Пищеварительная система. В I триместре беременности наблюдаются диспептические явления (тошнота и изредка рвота, которая может быть даже при нормальной беременности), изменяются вкусовые ощущения. Иногда наблюдается изжога в связи с изменением кислотности желудочного сока. Печень испытывает значительные нагрузки в связи с интенсивными обменными процессами.

Довольно часто беременные женщины жалуются на запоры. Это может быть вызвано несколькими причинами: сдавление кишечника растущей маткой, гиподинамия, венозный застой в нижней половине туловища, повышенная концентрация прогестерона, который снижает не только тонус матки, но и понижает моторику кишечника. В связи с этим необходимо давать беременной рекомендации по рациональному питанию, лечебной физкультуре. При каждом консультировании беременной в женской консультации необходимо интересоваться нет ли у нее проблем с дефекацией.

Дыхательная система. Потребность в кислороде во время беременности увеличивается в связи с потребностями плода в кислороде и с интенсивными обменными процессами. Обеспечение происходит за счет активизации эритропоэза и изменения сродства гемоглобина к кислороду. Нижние доли легких в III триместре поджимаются высоко поднятой диафрагмой, для сохранения жизненной емкости легких увеличивается объем грудной клетки. Частота дыхания увеличивается, и за счет этого увеличивается и количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

Кожа. У многих беременных женщин отмечается усиление пигментации околососковых кружков, которые из розовых становятся коричневыми, а из коричневых почти черными. У некоторых проявляется пигментация в виде пятен на лице, вокруг сосков, пупка, в виде продольной полосы по средней линии живота, более темной становится кожа на наружных половых органах. Пигментация более выражена у брюнеток, у женщин, склонных к проявлению «веснушек», загара. Это связано с повышенной активностью минералокортикоидного обмена для лучшего обеспечения обменных процессов во время беременности и с повышенной потребностью пигментообразования для нормального развития плода.

Кожа подвергается большему растяжению, особенно в области живота, груди, начиная со второй половины беременности, в связи с очень быстрым ростом матки и молочных желез. При недостаточной эластичности кожи могут появиться растяжки (striae gravidarum) – чаще всего на животе и на груди. Цвет свежих растяжек розовато-фиолетовый. После родов они немного сокращаются в размерах и становятся белесыми (напоминают папиросную бумагу). Растяжки чаще появляются у юных или инфантильных худеньких женщин, у которых была большая прибавка массы тела. Недостаточная эластичность кожи может быть связана с нехваткой эстрогенов и витаминов.

Увеличение жировой клетчатки во время беременности является компенсаторным фактором. Жировая ткань принимает участие в гормональном обмене, в ней депонируется жидкость. Однако при чрезмерном ожирении или накоплении жидкости (гиперкомпенсация) могут произойти и патологические изменения и развиваться отеки (об этом феномене см. в разделе «Гестозы»).

Опорно-двигательный аппарат. Во время беременности опорно-двигательный аппарат претерпевает значительные изменения. Происходит разрыхление суставных связок, хрящей и синовиальных оболочек лобковых и крестцово-подвздошных сочленений. В связи с этим возможно безболезненное растяжение в области симфиза на 0,5 см. Однако большее напряжение может сопровождаться болевыми ощущениями, растяжение до 1 см и более считается явно патологическим. Таз во время беременности и родов становится хоть и немного, но более емким и функционально подвижным. Женщина чувствует себя более гибкой, она легко выполняет упражнения по лечебной физкультуре и подготовке к родам.

Грудная клетка немного расширяется, что позволяет увеличить экскурсии грудной клетки для обеспечения эффективного дыхания. Это необходимо, так как нижние доли легких при больших размерах матки не могут активно участвовать в дыхании.

В связи с повышением массы тела за счет роста матки, плода, околоплодных вод, клетчатки для приобретения большей устойчивости может увеличиться мышечная и костная масса, размер стопы. Однако, если женщина получает недостаточно кальция, может наблюдаться остеопения, так как необходимый для обмена и для построения органов плода кальций будет вымываться из костей матери. При патологическом течении беременности могут наблюдаться боли в костях, особенно в костях таза.

Иммунная система. Изменения иммунной системы пока недостаточно изучены, так как эти исследования начали проводить сравнительно недавно. Но возможно со временем многие процессы, происходящие во время нормальной и патологической беременности, помогут многое объяснить и помочь организовать профилактику осложнений беременности. Уже сейчас в ведущих клиниках страны проводятся исследования иммунных показателей и их анализ, который показывает, что недостаточность иммунных факторов приводит к невынашиванию, развитию гестозов, послеродовым заболеваниям и к другим осложнениям.

Изменения в половых органах. Наружные половые органы и стенки влагалища становятся более рыхлыми, увеличивается количество клетчатки, более цианотичная окраска подтверждает наличие некоторого венозного застоя. За счет эластичности тканей и наличия складок у здоровой зрелой женщины влагалище и вульварное кольцо в родах расширяются без разрывов до объемов, необходимых для прохождения доношенного плода нормальных размеров.

Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности, и к концу беременности масса ее достигает 1000 – 1200 г. Длина матки при доношенной беременности 37 – 38 см, поперечный и переднезадний размер до 25 см. Объем полости увеличивается в 500 раз. Каждое мышечное волокно увеличивается в длину в 10 – 12 раз и в толщину в 4 – 5 раз, происходит образование новых волокон. В первой половине беременности происходит гипертрофия матки, а во второй половине этот процесс идет менее интенсивно, но зато наблюдается растяжение стенок за счет быстрого роста плода, этому способствует вытяжение спиралевидных мышечных волокон. Слизистая матки преобразуется в децидуальную оболочку, которая утолщается и растет пропорционально увеличению матки, участвует в образовании материнской части плаценты. Децидуальная оболочка прилегает к хориону и препятствует глубокому внедрению ворсин хориона.

Брюшина, покрывающая матку, также растет пропорционально увеличению матки.

Увеличивается длина сосудов матки, особенно вен, сосуды становятся более извитыми, образуются новые сосуды. Начинают функционировать ранее пустующие анастомозы и коллатерали. Кровоснабжение матки возрастает, так как этого требует интенсивный обмен веществ в области плаценты.

Увеличивается количество нервных рецепторов и длина нервных волокон. Связки матки удлиняются (особенно круглые связки) и утолщаются. Яичники немного увеличиваются в размерах, особенно за счет желтого тела беременных, овуляций не наблюдается. Трубы и яичники в связи с ростом матки занимают более высокое положение.

Молочные железы. Во время беременности молочные железы увеличиваются в размерах на 1 – 2 размера. Рост молочных желез во время беременности активизируется за счет повышенной концентрации эстрогенов и прогестерона, а лактация обеспечивается за счет повышенной выработки пролактина и выработки в плаценте плацентарного лактогена.

Железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает, увеличивается число эпителиальных клеток, авих протоплазме образуются жировые капельки. Еще во время беременности в молочных железах образуется молозиво.

Кровоснабжение молочных желез увеличивается, вены становятся более расширенными. Усиливается пигментация сосков, увеличиваются рудиментарные железы околососкового кружка (железы Монтгомери). При раздражении соска он становится большим и напряженным, иногда еще во время беременности выделяется молозиво. Так как наблюдается интенсивный рост молочных желез, появляются растяжки кожи.

Основные акушерские понятия. Обследование беременной

К основным акушерским понятиям относят: положение, предлежание, позицию, вид, вставление, членорасположение плода (рис. 29 – 31).

Положение плода (situs) – отношение продольной оси плода к продольной оси матери. Нормальным является продольное положение плода. Косое и поперечное положение плода делает родоразрешение через естественные родовые пути невозможным.

Рис. 29. Продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид (по: Малиновский М. С., 1974):

а – положение плода; б – вид со стороны выхода таза

Вид плода (visus) – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Оптимальным является передний вид (см. рис. 29, 30). При заднем виде возможны осложнения (см. рис. 31).

Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При повороте спинки влево позиция называется первой, вправо – второй. Знание позиции необходимо для выбора правильных действий и рекомендаций (например, сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны позиции, в родах женщине рекомендуется лежать на стороне позиции). В случае поперечного положения плода позиция определяется по головке плода.

Предлежание плода (praesentatio) – отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Правильным является головное предлежание. Роды через естественные родовые пути возможны и при тазовом предлежании, но возникает больше осложнений для плода. Тазовые предлежания бывают чисто ягодичные, ножные и смешанные (когда предлежат и ягодички, и ножки).

Вставление головки (inclinatio) – отношение стреловидного шва относительно оси таза.

Рис. 30. Продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид (по: Малиновский М. С., 1974)

Рис. 31. Продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, задний вид (по: Малиновский М. С., 1974)

Различают осевое, или синклитическое, вставление головки и внеосевое, или асинклитическое, вставление головки, т. е. отклонение шва от оси кпереди (к симфизу) или кзади (к мысу). Физиологическим считается отклонение стреловидного шва от оси таза в любую сторону на 1 см.

Членорасположение плода (habitus) – отношение конечностей к головке и туловищу. Различают сгибательный тип членорасположения (оптимальный), когда головка наклонена к грудной клетке, туловище согнуто, конечности согнуты и приведены к туловищу. При нормальном сгибательном членорасположении плод вписывается в контур овоида, при головном предлежании затылок обращен ко входу в малый таз. Движения плода имеют место, но не нарушают общего принципа расположения, оно сохраняется и в родах. Роды в этом случае проходят нормально. В случае разгибательного членорасположения, особенно головки, возможны осложнения.

Методы обследования беременных. К общим методам обследования относятся: сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское обследование, осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование (последние три метода относятся также и к гинекологическим методам исследования и подробно рассматриваются в курсе гинекологии).

Кроме того, беременным проводятся лабораторные методы исследования и обследования у специалистов.

К дополнительным акушерским методам обследования относятся: ультразвуковое обследование, кардиотокография, амниоцентез и др.

При первом обращении беременной в женскую консультацию (обычно женщина уже сама подозревает, что у нее беременность) необходимо подтвердить диагноз, установить срок. Очень важно, чтобы женщина обращалась как можно раньше, чтобы можно было начать работу по профилактике вредных воздействий, дать рекомендации. Необходимо склонить женщину к сохранению беременности, убедить ее в правильности и ответственности этого поступка, даже если беременность не была запланирована.

Исключение составляют случаи, когда беременность противопоказана по медицинским показаниям. В этом случае ранняя явка позволит вовремя выявить показания и подготовить женщину к прерыванию беременности.

При желанной беременности во время первой явки назначают обследования, выявляют жалобы, проблемы, факторы риска, проводят осмотр, взятие мазков. Если есть возможность, то сразу же берут женщину на учет по беременности, заполняют 2 индивидуальные карты, дают ей рекомендации, составляют план дальнейшего наблюдения. Но может случиться, что для такого подробного общения нет времени (много неотложных пациентов, сама женщина не располагает временем). Если нет существенных факторов риска, то следующую встречу для подробного общения с беременной назначают на другой день, в который это будет более удобно.

Схема обследования беременной при взятии на учет по беременности в женскую консультацию:

Выяснение основных паспортных данных.

Записываются номер паспорта и страхового свидетельства. Выясняется фамилия, имя, отчество женщины (необходимо выяснить, как женщина хочет, чтобы ее называли, акушерка должна сама представиться женщине, а также представить доктора, который ее будет вести, или это сделает врач). Возраст (к факторам риска относится юный возраст до 18 лет, после 30 для первородящих и более 35 для повторнородящих). Домашний адрес и телефон (прописка и проживание, предпочтительней, чтобы женщина наблюдалась по месту проживания, это удобно для проведения патронажа, однако в современных условиях, учитывая наличие удобных средств связи, возможен и вариант по прописке).

Уточняются жилищные условия, с кем совместно проживает женщина, каковы удобства.

Место работы и профессия (сразу же уточняются условия труда, наличие профессиональных вредностей, в этом случае предоставляется освобождение от выполнения вредных работ).

Данные о муже (Ф. И. О., возраст, место работы и профессия, наличие профвредностей). Необходимо спросить: с кем из родственников можно связаться, кому женщина более всего доверяет, если это будет необходимо.

Все эти сведения должны быть на первой странице. Также на первую страницу выносится в натуральном или закодированном виде наиболее важная информация о факторах риска.

Сбор жалоб. У здоровой беременной может не быть жалоб. Тем не менее необходимо выяснить, нет ли у нее каких-либо неприятных ощущений, болей. При изучении последующих тем будут изучены те жалобы, которые надо выявлять.

Сбор анамнеза. Сведения об условиях труда и быта. Необходимо выяснить характер работы, какова вредность на производстве, а также уточнить какую работу дома выполняет женщина, предупредить об исключении чрезмерной нагрузки, бытовых вредностей, а также выяснить имеются ли дома животные (вероятность инфицирования). Узнать об образовании женщины и ее интересах, что поможет улучшить контакт с ней.

Наследственность. Выявить у беременной наследственную предрасположенность: не было ли у родителей диабета, гипертонической болезни, других эндокринных, генетических заболеваний. Важно знать и наследственность мужа.

Необходимо получить информацию о вредных привычках беременной и ее мужа, дать рекомендации.

Информация о перенесенных заболеваниях: детские инфекции, простудные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни мочевыделительной системы, печени, исходное АД и др. В первую очередь спросить о туберкулезе, краснухе и инфекционном гепатите. Выявить: не вступала ли женщина в последнее время в контакты с туберкулезными и инфекционными больными, нет ли у нее таких больных дома, узнать о ее поездках в эпидемиологически неблагополучные районы в последнее время.

Отдельно спросить об оперативных вмешательствах, было ли переливание крови.

Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений).

С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности.

Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера – отца ребенка).

В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения.

Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет.

Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями.

Наружное акушерское обследование. В ранние сроки беременности оно состоит из измерения окружности живота и пельвиметрии. В поздние сроки беременности, кроме этого, проводят измерение высоты стояния дна матки, пальпацию матки, приемы наружного акушерского исследования Леопольда – Левицкого (рис. 32) и выслушивают сердцебиение плода.

Рис. 32. Приемы Леопольда – Левицкого:

а – первый прием; б – второй прием; в – третий прием; г – четвертый прием

Далее проводят осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, влагалищное и бимануальное исследование.

Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная (в современных условиях предусмотрена одноразовая подкладная). Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором.

Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс-методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало.

Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором (0,02 % р-р перманганата калия или фурацилина).

Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки и взятия мазков зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало (заднее) вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии.

Влагалищное (пальцевое) исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1-й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, 4-й и 5-й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки (длину, форму, консистенцию), состояние наружного зева (его форму, закрыт или пропускает кончик пальца).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемещают в соответствующий свод. После этого пальпируют состояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод.

Рис. 33. Измерение сантиметровой лентой:

а – окружности живота; б – высоты стояния дна матки

В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначаю т обследования. Дают рекомендации.

Измерение окружности живота (рис. 33, а).

Динамика измерения окружности живота у беременной позволяет выявить отклонения от нормального течения беременности. Отсутствие динамики или отрицательная динамика наблюдается при маловодии, гипотрофии или гибели плода. Слишком быстрое увеличение матки наблюдается при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Измерение проводится при каждом посещении беременной женской консультации (т. е. каждые две недели). Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Женщину укладывают на кушетку (на подложенную индивидуальную пеленку). Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1 % раствором хлорамина (лучше, если у каждой беременной будет своя индивидуальная сантиметровая лента). Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином.

Измерение высоты стояния дна матки (рис. 33, б). Обозначается как F (от лат. fundus – дно матки). Проводится начиная с 13 – 14 недель, так как до этого срока дно матки скрывается за лобком. Измерение проводится с той же целью, что и измерение окружности, но позволяет, кроме того, определить срок беременности.

Подготовка женщины та же (см. выше). Начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю симфиза и придерживают левой рукой. Правой рукой протягивают сантиметровую ленту по передней линии живота до дна матки и прикладывают правой рукой к точке максимального стояния.

Для каждого срока беременности характерно нахождение дна матки на определенном уровне по отношению к лобку, пупку и реберной дуге.

При доношенной беременности, перемножив длину окружности и высоту стояния дна матки, получают величину предполагаемой массы плода (метод Жорданиа).

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда – Левицкого (см. рис. 32).

Подготовка женщины и акушерки та же, что и при измерении окружности живота.

Первый прием.Ладони обеих рук сводят вместе, и наружными ребрами контурируют дно матки, определяя уровень стояния дна (и таким образом срок беременности), а также форму матки. Перебирая пальцами в области дна, определяют крупную часть, находящуюся в дне. Можно применить прием баллотирования (периодически постукивают пальцами одной и другой руки в области дна, при этом ощущается перемещение крупной части, особенно головки).

Второй прием.Располагают руки параллельно средней линии на боковых поверхностях матки. Сначала проводят сверху вниз расслабленной рукой, а потом руку округляют и перебирают пальцами, ощущая части плода, гладкие и выпуклые контуры. Этим приемом определяют положение, позицию и вид плода. Со стороны конечностей больше выпуклостей, и больше проявляется шевеление. Со стороны спинки матка более гладкая. При этом приеме определяют также тонус матки, ее возбудимость.

Рис. 34. Аускультация плода (по: Бодяжина В. И., 1986):

а – акушерский стетоскоп; б – ультразвуковой прибор «Малыш» для определения сердечной деятельности плода

Третий прием.Широко расставленные 1-й и 3-й пальцы правой руки погружают как можно глубже в область нижнего сегмента (над лобком параллельно ему). Головка представляется более округлой и плотной. При подвижной головке она легко смещается, находится выше лонной дуги. При полном мочевом пузыре исследование болезненно и нерезультативно.

Третьим приемом выявляют предлежащую часть и ее уровень стояния относительно малого таза.

При первых трех приемах акушерка стоит или сидит справа от беременной лицом к ней.

Четвертым приемом уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния. При этом акушерка стоит, обращаясь лицом к ногам женщины. Ладони рук располагает в области нижнего сегмента, контурируя предлежащую часть, пытается соединить пальцы между головкой и лобком. Если руки сходятся, предлежащая часть находится над входом в малый таз и подвижна. Если руки расходятся, то головка опущена в полость малого таза.

Выслушивание сердцебиения плода (рис. 34). Сердцебиение плода выслушивают при каждой явке беременной в женскую консультацию начиная со второй половины беременности, при помощи акушерского стетоскопа (который после осмотра обрабатывается хлорамином). Тоны выслушиваются лучше всего со стороны позиции плода. При головном предлежании – ниже пупка, при тазовом – выше пупка. Нормальный ритм сердцебиения при доношенной беременности 130 – 150 ударов в минуту. Сердцебиение плода можно выслушать или записать при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ, КТГ, ЭКГ, ФКГ.

Пельвиметрия (см. с. 90).

Наблюдение за беременной в женской консультации

Беременная должна посещать женскую консультацию в среднем каждые 2 недели. Перед самыми родами рационально проводить осмотр и консультации каждую неделю. Строго предписана кратность и методы обследования. Если женщина не посещает ЖК, проводится патронаж. Такая система наблюдения называется диспансеризация. Подробный осмотр с обследованием всех систем и органов проводится только при взятии на учет. В последующие визиты беременной осмотр проводится по следующей схеме:

• Опрос жалоб.

• Взвешивание (вычисление прибавки массы).

• Измерение пульса и артериального давления.

• Пальпация живота и матки.

• Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.

• Проведение приемов наружного акушерского исследования.

• Выслушивание сердцебиения плода.

• Выявление отеков.

• Выяснить характер выделений, мочеиспускания и дефекации.

Выполняют только те исследования, которые можно выполнить при данном сроке беременности, например, применение приемов Леопольда – Левицкого и выслушивание сердцебиения плода проводится со второй половины беременности.

Каждый раз уточняют срок беременности, выявляют проблемы, дают рекомендации, назначают обследования и следующую явку.

Общий анализ мочи назначают каждые 2 недели.

Осмотр наружных половых органов и осмотр на зеркалах вместе со взятием мазков проводится 3 раза за время беременности. Влагалищное исследование проводится только по особенным показаниям.

Во время беременности назначаются следующие лабораторные исследования:

Трижды (1развкаждом триместре):

• мазки из цервикального канала и наружного отверстия уретры на выявление гонореи;

• кровь из вены на выявление сифилиса (реакция Вассермана – RW);

• кровь из пальца на клинический анализ (гемоглобин, лейкоцитоз, СОЭ и др.).

Дважды во время беременности проводится обследование:

• кровь из вены на выявление ВИЧ-инфекции (форма 50);

• кровь из вены на выявление гепатитаВиС.

Однократно исследуется кровь на группу и резус-фактор. Рекомендуется исследовать кровь мужа. При разнице группы и резуса проводится исследование титра антител примерно 1 раз в месяц.

В 17 недель в целях выявления патологии плода берется анализ крови на альфа-фетопротеины.

Во второй половине беременности исследуется мазок из зева на носительство стафилококка, кал – на яйца глистов и кишечные инфекции.

Рационально выявить скрытую инфекцию (токсоплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции и др.).

При опасности невынашивания берется мазок на гормональную угрозу.

При наличии эрозии шейки матки берется мазок на онкоцитологию.

В течение беременности трижды проводится ультразвуковое обследование: в 17 недель, в 30 недельив37недель.

При ультразвуковом обследовании выявляют: размеры плода, правильность развития для данного срока, нет ли внутриутробных пороков развития (ВПР), пол плода, положение и предлежание плода, количество вод, локализацию и состояние плаценты, состояние матки как плодовместилища. Перед ультразвуковым обследованием необходимо напомнить женщине, что нужно выпить перед исследованием около 500 мл жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь. При большом сроке этого не требуется. Во время исследования абдоминальным доступом смазывают брюшную стенку жировой эмульсией, при исследовании вагинальным датчиком на него надевают специальный футляр или презерватив.

Дважды во время беременности женщине необходимо проконсультироваться с терапевтом, окулистом, стоматологом и отоларингологом. Эти специалисты должны быть в женской консультации, по крайней мере терапевт. При необходимости женщина может проконсультироваться с юристом женской консультации.

Медицинская документация. Все данные о беременной, результаты обследования заносятся в индивидуальную карту беременной (2 экземпляра), один экземпляр хранится в кабинете, а другой женщина всегда носит с собой. В каждой обменной карте должны быть следующие страницы:

– титульный лист (паспортные данные и адрес);

– данные анамнеза;

– данные общего осмотра;

– данные акушерского наружного и внутреннего обследований;

– план ведения беременной;

– лист динамических наблюдений (табл. 10);

– лист лабораторных обследований;

– лист заключений специалистов.

Далее следуют записи осмотра, назначений и рекомендаций, которые были даны женщине.

Конец ознакомительного фрагмента.