Надо ли удалять аденоиды
Почему аденоиды увеличиваются
Аденоиды первой степени – это вообще-то норма. С ней к врачам вообще не обращаются. Точнее, пока они не начнут увеличиваться, их вообще никто не замечает. Так почему же они начинают расти?
Мы с вами люди умные, грамотные, поэтому поставим вопрос по-другому: что нужно делать, чтобы аденоиды не увеличились?
Как известно, дети примерно с 2 до 6 лет часто болеют. Считается, что в этом возрасте 75 % детей чаще 6 раз в год болеют респираторными заболеваниями. При этом 95 % респираторных заболеваний – это вирусные насморки, плавно перерастающие в отиты, гаймориты и бронхиты.
Происходит это потому, что у детей иммунная система – незрелая. А поскольку никакой другой иммунной системы у ребенка все равно нет, приходится отбиваться от многочисленных атак микробов и прочих вирусов тем, что имеется в наличии, а заодно и учиться это делать. Так сказать, на рабочем месте.
Если иммунитет не может сразу нейтрализовать очередное вторжение (незрелость иммунной системы – это прежде всего ее низкая скорость), бороться с инфекцией приходится всем миром. Клетки иммунной системы – лейкоциты – собираются со всего организма и по возможности инфекцию блокируют, чтобы она не пошла бы, не дай бог, дальше – в гортань, легкие, полость черепа.
Внешне это выглядит сначала как отек слизистой оболочки носа, потом как отек и обильные выделения из носа, а затем как отек аденоидов.
Именно в аденоидах собирается основная масса лейкоцитов.
Почему именно в аденоидах? Открою вам страшную тайну – они там учатся. Большая часть лейкоцитов, конечно, во время учебы погибает, но единицы остаются жить (причем очень и очень долго). Выжившие лейкоциты становятся крупными специалистами по данной конкретной инфекции. Теми самыми специалистами, которые как раз и организуют отпор, если та же самая инфекция сунется в организм в следующий раз. «Классом» для обучения аденоиды, собственно, и являются. А поскольку этот «класс» оказывается переполненным, аденоиды и увеличиваются.
Впрочем, деятельности этих немногих выживших лейкоцитов мы с вами не заметим еще долго – по крайней мере, пока ребенок не перестанет часто болеть. Что мы точно заметим, так это судьбы тех лейкоцитов, которые погибли в борьбе с инфекцией.
Дело в том, что погибшие лейкоциты – это гной. Нос анатомически устроен таким образом, что пока гной выделяется в небольшом количестве, он вытекает из носа не вперед, а назад. Если вспомнить анатомическое строение аденоидов (дольки, а посередине небольшая лакуна), то окажется, что аденоиды – это то самое место, где этот гной может скапливаться сколько угодно. Ребенок же какое-то время вынужден будет через этот самый гной дышать – разумеется, с большим трудом, помогая себе ртом.
Резюме
Увеличение аденоидов чаще всего происходит на фоне воспаления верхних дыхательных путей. Основными механизмами увеличения аденоидов являются, во-первых, инфильтрация ткани аденоидов лейкоцитами, а во-вторых, скопление на поверхности аденоидов слизи и гноя.
У детей до 2 лет так называемый врожденный иммунитет представлен антителами, полученными от матери во внутриутробном периоде или с молоком (иммуноглобулин класса IgA), клетками-пожирателями (макрофагами – нейтрофилами, моноцитами и эозинофилами) и клетками-киллерами (NK-клетками), которые осуществляют защиту организма от вирусов. Таких клеток очень мало, поэтому организм ребенка практически беззащитен против вирусных инфекций. Иммунитет ребенка моложе 2 лет не способен создавать клетки памяти.
В возрасте 2–5 лет у иммунитета ребенка появляется способность создавать В-клетки, которые могут самостоятельно производить антитела и «запоминать» возбудителей инфекции. Противовирусная защита по-прежнему осуществляется за счет малочисленных NK-клеток и системы интерферона.
Иммунитет у детей 5 лет и старше напоминает иммунитет взрослого человека. В организме детей этого возраста наконец начинают появляться Т-клетки, которые фактически дублируют систему врожденного иммунитета, но осуществляют иммунный ответ на порядок быстрее. Именно в этом возрасте дети начинают болеть реже.
Показания к удалению аденоидов
Врачи, едва увидев аденоиды у ребенка, обычно в один голос заявляют: удалять (некоторые доктора еще добавляют при этом – «срочно!»). Мотив у докторов в общем-то простой: нет аденоидов, нет и проблемы. Точнее можно сказать даже так – мы вам аденоиды удалили, так в чем проблема?
Дело в том, что удаление аденоидов – это полноценная операция, со своими рисками (между прочим, достаточно серьезными) и осложнениями (достаточно тяжелыми). Причем в последние 20 лет эта операция проводится ТОЛЬКО в условиях стационара и все чаще – под общим обезболиванием, то есть под наркозом, который, кстати, сам по себе уже является нешуточным риском.
Поэтому прежде чем говорить, что аденоиды надо удалять срочно, врач в поликлинике (между прочим, сам-то он их удалять не будет) должен взвесить все «за» и «против», а выражаясь медицинским языком, все показания и противопоказания к этой операции у вашего ребенка.
Еще 20 лет назад (когда аденоиды сплошь и рядом удаляли в поликлиниках или дневных стационарах) в графе показания к операции врачи без колебаний писали: «аденоиды второй степени». И этого, представьте себе, было достаточно!
На самом деле, существуют абсолютные показания к операции – ситуации, когда можно только оперировать и по-другому проблему аденоидов решить нельзя никак, и относительные показания, когда можно пытаться лечить аденоиды консервативно, а операцию рассматривать как один из вариантов лечения.
Обычно показаниями к операции в поликлиниках считают гипертрофию аденоидов второй-третьей степени, частые средние отиты и респираторные инфекции (чтобы ребенок не болел, надо удалить аденоиды), экссудативный отит и ночной храп.
От себя добавлю – те же 20–25 лет назад в порядке вещей было удаление аденоидов у детей прямо на фоне острого гайморита. Считалось, что это облегчает лечение и устраняет причину гайморита – ни больше ни меньше.
Таким образом, очень долгое время аденоиды удаляли направо и налево, едва заметив подозрительную тень в носоглотке на рентгене. Как говорила одна моя знакомая доктор про ЛОР-отделение ныне не существующей 12-й детской больницы, «Раньше здесь была бойня – до 30 операций в день делали!»
Кстати сказать, во всем мире было ничуть не лучше – в 90-е годы в США ежегодно выполнялось до 2,5 миллиона аденотонзиллэктомий (одновременных удалений и миндалин и аденоидов) у детей, причем самому младшему ребенку, который прошел через такую вот операцию, было… 1 год 8 месяцев.
Однако при операциях (особенно если они проводятся массово) часто бывают осложнения, а после операций – рецидивы. Что характерно, чаще всего рецидивы наступали в первую очередь у малышей, которым выполняли операцию в возрасте до 3 лет, следом шли дети или часто болеющие, или имеющие хронические инфекции на слизистой оболочке носа или на миндалинах, и на третьем месте по частоте рецидивов шли дети, у которых кроме аденоидов были увеличены еще и миндалины.
Кстати, риск рецидива почему-то всегда выше у девочек, чем у мальчиков. Почему? Ответить на этот вопрос так до сих пор никто и не удосужился.
Абсолютных показаний к удалению аденоидов, например, осталось всего три (это, между прочим, тот самый мировой опыт, на который в последнее время так любят ссылаться наши медицинские светила).
1. Синдром обструктивного апноэ сна (то есть задержки дыхания во сне, вызванные разросшимися аденоидами).
2. Выраженное нарушение развития лицевого скелета (то самое «аденоидное лицо» из учебников прошлого и позапрошлого веков).
3. Подозрение на злокачественное образование в носоглотке (простите, тут я обойдусь без комментариев).
Все остальные показания – рецидивирующие гаймориты, рецидивирующие отиты, наличие воспаления в носоглотке – показания относительные.
То есть в этих ситуациях вариант с удалением аденоидов можно рассматривать только тогда, когда консервативное лечение не дало никакого эффекта.
Так что в подавляющем большинстве случаев можно хотя бы попытаться обойтись без операции.
Как удаляют аденоиды
Наверное, вы сами очень хорошо помните, как у вас удаляли аденоиды. Сначала вас привязали к креслу, потом брызнули в рот или нос невкусную жидкость, от которой все онемело, а затем врач ввел в горло страшный блестящий инструмент, сделал какое-то болезненное движение… Потом повторил еще и еще – почему-то врачам до сих пор рекомендуют повторять выскабливание носоглотки аденотомом трехкратно, а потом…
Конечно, аденоиды так удаляют и сейчас, но хорошо, что все реже и реже. Уже в середине 1990-х годов кое-где в Москве эту операцию стали проводить под наркозом, а потом в руках врачей появились и новые инструменты… С течением времени в медицине все так или иначе меняется, но только медленно. Поэтому мне кажется, что так, как происходит удаление аденоидов сейчас, будет происходить еще много-много десятков лет. Тем более что знаменитый аденотом Бекмана (тот самый блестящий инструмент, которым вам лазили когда-то в горло) не сдает своих позиций и по сию пору. Вот только место его в современной хирургии стало гораздо скромнее.
Все поменялось в самом конце 1980-х годов, когда ЛОР-хирурги начали использовать, во-первых, эндоскоп (тот самый, кстати, при помощи которого вашему ребенку и поставили диагноз аденоидов), а во-вторых, шейвер. Шейвер – это очень хитрый прибор. Он представляет собой своеобразный гибрид бормашины и электроотсоса. Бормашина превращает мягкие ткани в бесструктурную массу, а электроотсос тут же очищает операционное поле от этой массы. Для хирурга, работу которого контролирует эндоскоп, все очень удобно: все отлично видно, а измененные ткани можно убрать с максимальной точностью. Однако и при таком подходе существует несколько неудобств.
Во-первых, шейвер работает не просто медленно, а очень медленно. Например, операция по удалению аденоидов занимает от 20 до 40 минут. Еще хорошо, что ребенок все это время находится под наркозом.
Во-вторых, работать все же не очень удобно – при эндоскопическом удалении аденоидов хирург проводит эндоскоп через одну ноздрю, а инструмент – тот самый шейвер – через другую. При таком способе работы контролировать то, что ты делаешь, крайне трудно. Проблему решил придуманный во Франции в середине 1990-х годов изогнутый шейвер, который начали проводить в носоглотку через рот. И тут же все встало на свои места: хирурги наконец-то стали видеть то, что они делают, при этом врачи снова вспомнили про аденотом Бекмана. Правда, продолжительность операции от этого не сократилась – все те же 20–40 минут на удаление одних только аденоидов!
В наше время в большинстве самых современных клиник операцию по удалению аденоидов выполняют следующим образом. Сначала хирург под контролем эндоскопа срезает основную массу аденоидов тем самым аденотомом Бекмана (известным с конца XIX века), а затем дочищает то, что осталось, при помощи шейвера – или прямого, или изогнутого – тут уж как кому повезет.
Так что если вам все же придется удалять аденоиды, не поленитесь задать хирургу простой вопрос: «Каким же шейвером врач будет удалять аденоиды – прямым или изогнутым?»
Помните, это крайне важно для ребенка – чтобы в носоглотке не осталось ошметков от аденоидов.
Изогнутым шейвером работать проще. Кроме того, в данном случае будет больше гарантий, что все пройдет гладко.
Осложнения при удалении аденоидов
Говорят, удаление аденоидов – самая простая операция. Это, конечно, так и есть, но осложнения от нее все-таки бывают, причем крайне неприятные. Эти осложнения, представьте себе, связаны с применением вовсе не шейвера, а аденотома.
Самым частым осложнением является то, что аденотом задевает одну из костей, которые выходят в носоглотку. Это может быть или сошник (кость, которая является частью перегородки носа), или второй шейный позвонок. В обоих случаях снять с них аденотом крайне трудно, и хирургам приходится идти на большую операцию, чтобы подойти к носоглотке, где аденотом и застрял.
Доктор, а можно без операции?
То, что доктора, едва завидев ребенка с полуоткрытым ртом, требуют от родителей немедленно записаться на удаление аденоидов, – это правда. Но правда не вся. Иногда ЛОР-врач в районной поликлинике, сжалившись над перепуганными родителями, рекомендует им «последнюю разработку» «на основе мирового опыта» – длительный курс гормональных спреев для носа. Десять лет назад «последним достижением» считалось применение препарата «Фликсоназе», сейчас на первый план выходит другой препарат – «Назонекс».
Говорят, что эти препараты действительно помогают и через месяц-полтора применения гормонов у трех-четырехлетнего ребенка аденоиды действительно становятся меньше. Правда, есть и те, кому эти препараты не помогли, – большинство моих пациентов как раз и приходят ко мне в первый раз после того, как им сначала назначили все тот же назонекс на длительное время, после чего врач развел руками и сказал что-то типа: «Ну раз уж и назонекс не помог, тогда что же нам остается…»
Я думаю, что, прежде чем соглашаться на лечение по таким вот «мировым рекомендациям», нам с вами нужно разобраться и в том, что это за препараты, и в том, чего ожидают врачи, назначая их, а самое главное – чего ждать от них на самом деле. Или, может быть, не ждать вовсе, а просто постараться начать лечение, которое действительно поможет, и избавиться от аденоидов, и восстановить свободное дыхание у ребенка.
Препараты типа «Назонекса», «Фликсоназе» (существует еще «Авамис» и некоторые другие) – это гормональные спреи в нос, изначально разрабатываемые «Большой Фармой»[1] для лечения аллергического ринита. Затем кто-то из топ-менеджеров решил, что весьма дорогие лекарственные препараты продаются хуже, чем хотелось бы, и дал команду расширять показания к их применению.
Честно говоря, я видел детей, у которых на фоне интенсивного лечения, правда по совершенно иному поводу, напрочь исчезали и аденоиды, и миндалины. Это были дети с острым лейкозом, которым в рамках курса химиотерапии вводили огромные дозы гормонов – точно такие же, какие входят в состав тех же «Фликсоназе» и «Назонекса».
Ниже представлены три простых факта про гормональные спреи.
1. Гормональные препараты подавляют воспалительные реакции – за счет этого уменьшается отек слизистых оболочек и аденоидов.
2. Гормональные препараты химически сходны с адреналином (его производные входят в состав всех сосудосуживающих капель) – именно поэтому они способны снижать отек слизистой оболочки носа, причем очень надолго.
3. Гормональные препараты подавляют рост лимфоидной ткани и иммунные реакции в месте их применения – это еще один механизм уменьшения аденоидов при их длительном применении.
Таким образом, уменьшение аденоидов и восстановление дыхания при применении гормональных спреев дается слишком уж дорогой ценой. Подавление местного иммунитета у часто болеющего ребенка, знаете ли, чревато… Однако не все так уж плохо – часто эти спреи просто не оказывают никакого действия.
Почему же так происходит?
Все дело в том, что эти препараты считаются «полностью безопасными». И «Назонекс», и «Фликсоназе» устроены так, что их действующие вещества не всасываются в кровь – этому препятствуют так называемые вспомогательные вещества в их составе. Именно поэтому гормоны действуют только на поверхности слизистых оболочек.
Но что будет, если применять их у часто болеющего ребенка с цветущим аденоидитом? Что произойдет, если эти спреи распылять в нос, полный соплей, и носоглотку, до отказа забитую гнойным отделяемым?
Да ничего – гормоны просто не дойдут до слизистых оболочек и, как следствие, так и не начнут действовать. А значит, даже их месячный курс применения не даст никаких результатов.
Безусловно, гормоны при аллергическом рините – это крайне эффективное средство, но, к сожалению или к счастью, не более того. Хронические воспалительные процессы все же лечатся по-другому, и это знает любой студент третьего курса.
Теперь же это знаем и мы с вами.
Перестанет ли ребенок болеть после
Все, что ЛОР может сказать вам хорошего, – это то, что после удаления аденоидов ребенок станет свободно дышать носом и перестанет болеть.
Отчасти доктор конечно прав – будут устранены и препятствие для дыхания, и хронический очаг инфекции в носоглотке, чем очень часто аденоиды и являются.
Существуют несколько простых фактов, которые указывают, что доктор, мягко говоря, не совсем прав.
• Ребенок и после удаления аденоидов будет столь же часто встречаться с инфекциями, а значит, не исключено, что и болеть будет не реже.
• Иммунитет у детей созревает только к 6–8 годам, до этого каждая встреча с инфекцией может обернуться очередной ОРВИ.
• Аденоиды не имеют четкой границы с окружающими тканями (такой соединительнотканной капсулы, какая есть, например, у нёбных миндалин), поэтому до конца их удалить невозможно – хоть что-то обязательно останется.
• Аденоиды – это лимфоидная ткань, которая при известных условиях (частых ОРВИ) способна за несколько месяцев восстановиться до прежних размеров.
Что все это значит?
Таким образом, задача восстановления дыхания через нос и снижения частоты ОРВИ не решается простым удалением аденоидов.
Даже после их удаления вам придется прилагать достаточные усилия, чтобы ребенок не болел бы так часто. Зато справиться с аденоидами можно вовсе без операции.
Как определить самим, можно ли обойтись без вмешательства
Как определить, можно ли вылечить аденоиды без операции? Во многих руководствах для врачей разные авторитетные профессора деликатно пишут, что «вопрос о хирургическом лечении должен решаться после подавления воспалительных явлений». На практике это означает, что в большинстве случаев аденоиды после такого консервативного лечения оперировать вовсе не надо – они сами уменьшаются до нормальных размеров и ребенок начинает и дышать носом, и слышать так, как будто ему никто и не предлагал аденоиды удалить.
Конец ознакомительного фрагмента.